Интенсивная терапия состоит из двух основных и неразрывных разделов – интенсивного наблюдения и собственно лечебных мероприятий. Сведения, получаемые при постоянном наблюдении за больным, находящимся в критическом состоянии, определяют тактику и содержание мероприятий интенсивной терапии. Основные черты интенсивного наблюдения – его непрерывность и использование наиболее информативных приемов и методов.
Существуют следующие приемы и методы интенсивного наблюдения:
1) наблюдение за общим состоянием больного, что включает: оценку сознания и психической сферы; положение в постели; выражение лица; состояние кожных покровов; оценку гидратации; выявление боли, кровотечений и других признаков «неотложности»; уточнение анамнестических данных, имеющих особое значение при проведении мероприятий интенсивной терапии;
2) наблюдение за объективным состоянием сердечнососудистой системы, органов дыхания, функцией почек и водным балансом, состоянием желудочно-кишечного тракта, нервной системы и т.д.;
3) инструментальные методы;
4) лабораторные методы.
Медицинские сестры по роду своей деятельности проводят в непосредственном общении с пациентом и наблюдении за ним больше времени, чем врачи. Вот почему медицинским сестрам в проведении интенсивного наблюдения принадлежит особая роль. Медицинские сестры, непрерывно следя за пациентами, сочетают постоянное наблюдение с выполнением врачебных назначений. Непрерывающийся контакт с пациентами позволяет своевременно выявить грозные симптомы прогрессирующей болезни и, следовательно, быстро осуществить неотложные терапевтические мероприятия. Кроме того, информация, накапливаемая в процессе интенсивного наблюдения, способствует уточнению диагноза, определению особенностей течения заболевания у каждого пациента, построению рациональной индивидуализированной терапии.
В процессе интенсивного наблюдения за пациентами все большее значение приобретают инструментальные и лабораторные методы неотложной диагностики, непрерывное наблюдение существенно облегчается использованием мониторов.
Несмотря на все увеличивающуюся механизацию и автоматизацию интенсивного наблюдения, и сейчас полностью сохраняется значение обычных, визуальных способов контроля. Медицинская сестра получает важные сведения на основании оценки жалоб пациента, его внешнего вида, положения в кровати и поведения, постоянного контроля за состоянием функций его органов и систем. В связи с этим работающим в отделении интенсивной терапии необходимо уметь быстро ориентироваться в обстановке и постоянно развивать профессиональную наблюдательность. Говоря о качествах медика, известный клиницист Ж. Шарко подчеркивал, что «…самой лучшей похвалой для него будет, если его назовут наблюдательным, т.е. человеком, умеющим видеть то, что не замечают другие». Интересно и высказывание Линдсея: «На одну ошибку вследствие незнания приходится десять ошибок вследствие недосмотра».
Осуществляя визуальный контроль за пациентом, медицинская сестра оказывает на него и психотерапевти 
ческое воздействие, что имеет большое значение в процессе интенсивной терапии.
По своему клиническому значению информация, получаемая при интенсивном наблюдении, неоднородна по степени тревоги. С этой точки зрения различают текущие и настораживающие сведения, а также сигналы тревоги.
Текущие сведения обычно не свидетельствуют о существенном изменении состояния пациента и функций его важнейших органов и систем, а потому, как правило, не требуют значительных изменений проводимой интенсивной терапии.
Настораживающие сведения указывают на ухудшение функции тех или иных физиологических систем. Они могут быть предвестниками более тяжелых нарушений, представляющих серьезную опасность для жизни и нередко внезапно и бурно наступающих вслед за появлением настораживающих сведений. Например, при появлении на экране кардиомонитора, применяемого при длительном наблюдении за пациентом острым инфарктом миокарда, частых желудочковых экстрасистол возникает опасность фибрилляции желудочков сердца. Особенно опасны в этом отношении ранние экстрасистолы. К проводимому лечению при этом целесообразно добавить эффективные антиаритмические препараты, ввести в вену панангин или поляризующую смесь. Весьма тревожно также возникновение повторного болевого приступа у пациента с острым инфарктом миокарда. Это может быть проявлением продолжающегося тромбозирования ветви коронарной артерии и потребовать усиления использования антикоагулянтов, обезболивающих и сосудорасширяющих средств.
Сигналы тревоги являются поводом для немедленных энергичных действий, включая применение реанимационных мероприятий.
Сбор анамнеза всегда является важной функцией врача. Однако в условиях неотложной терапии получение достаточно полных анамнестических сведений обычно затруднено, так как пациент бывает не в состоянии давать ответы. Кроме того, на сбор сколько-нибудь полного анамнеза не бывает и времени, потому что требуется проведение неотложных мероприятий. В подобных условиях нередко используется прерывистый сбор анамнеза в промежутках между срочными лечебными мероприятиями из разговора с родственниками или изучения предъявленных медицинских справок, выписок, электрокардиограмм и т.д. В этом деле важную роль играет инициативная, опытная медицинская сестра, которая может оказать врачу действенную помощь в накоплении данных по анамнезу.
Большое значение приобретает аллергологический анамнез. Фармакологический анамнез – это выяснение характера лечения до поступления в отделение интенсивной терапии.
Таким образом, интенсивное наблюдение обеспечивает своевременность проведения соответствующих профилактических и лечебных мероприятий, необходимых для поддержания жизненно важных функций пациента.
Чтобы представить характер работы персонала отделения анестезиологии-реанимации №2, необходимо знать контингент пациентов.
Отделение реанимации является отделением смешанного профиля – хирургического и терапевтического. Хирургический профиль составляют пациенты с урологической, гинекологической и проктологической патологией, а также гнойно-септической инфекцией. Пациенты отделений кардиологии, пульмонологии, ревматологии, гастроэнтерологии составляют терапевтический профиль отделения.
Самый большой процент лечившихся пациентов в отделении анестезиологии и реанимации №2 занимают послеоперационные пациенты. Ниже приведены обобщенная таблица и диаграмма, показывающие работу нашего отделения с этой категорией больных за последние 4 года.
Таблица 4. Количество пролеченных пациентов в ОАР №2 с различной хирургической патологией в 2005–2008 годах
| Профиль клинических отделений | Пролечено пациентов | |||
| Урологическое | ||||
| Гинекологическое | ||||
| Хирургическая инфекция | ||||
| Проктологическое | ||||
| ЧЛХ |
Рис. 7. Количество пролеченных пациентов в ОАР №2 с различной хирургической патологией в 2005–2008 гг.
Рис. 8. Общее количество пролеченных пациентов хирургического профиля в ОАР №2 в 2005–2008 гг.
Таким образом, можно сделать вывод: наибольшее количество пролеченных пациентов приходится на отделения урологического и гинекологического профилей. Причем, если количество пациентов урологического профиля с каждым годом растет, то количество пациентов гинекологического профиля снижается. Стабильным остается количество пациентов с хирургической инфекцией, проктологии и ЧЛХ. Наглядно % количество пролеченных пациентов от общего числа пациентов с хирургической патологией представлено в таблице 5.
Таблица 5. Количество пролеченных пациентов % в ОАР №2 с различной хирургической патологией в 2005–2008 годах
| Профиль клинического отделения | Пролечено пациентов, % | |||
| Урологический | 54,6 | 36,9 | 39,1 | 41,9 |
| Гинекологический | 13,7 | 42,4 | 34,8 | 30,7 |
| Хирургическая инфекция | 6,7 | 5,1 | 3,5 | 5,2 |
| Проктологический | 20,1 | 11,6 | 19,9 | 17,9 |
| ЧЛХ | 4,8 | 13,8 | 2,6 | 4,2 |
| Всего, чел. |
Основной задачей в лечении послеоперационных пациентов является ведение раннего послеоперационного периода, а также профилактика и лечение осложнений, которые могут развиться у пациентов в связи с анестезией и оперативным вмешательством.
Сестринский процесс ухода за послеоперационными пациентами
| Проблемы пациента | Характер сестринских вмешательств |
| Послеоперационная боль | · Обезболивание по назначению врача |
| Проблемы, связанные с мочеиспусканием | · Провести мероприятия, побуждающие к мочеиспусканию · При неэффективности повести катетеризацию мочевого пузыря |
| Тошнота, рвота | · Придать положение, позволяющее избежать аспирации рвотных масс · Применение противорвотных средств по назначению врача · Опорожнить желудок зондом |
| Проблемы, связанные с кишечником | · Введение газоотводной трубки · Постановка клизм · Медикаментозная стимуляция кишечника · Контроль за отхождением газов, стулом |
| Послеоперационное питание | · В первые сутки – голод и ограничение в питье · Соблюдение диеты: постепенный переход от «0» стола к общему столу · Проведение парентерального и зондового питания по назначению врача |
| Состояние повязок, дренажей | · Наблюдение за состоянием повязки · Контроль за функционированием дренажей, не допускать выпадения и перегибания дренажей |
| Физическая активность | · Создавать режим физической активности · Обучить пациента менять положение тела в постели, приподниматься, присаживаться |
Как уже отмечалось выше, одной из проблем может быть послеоперационная боль. Адекватная терапия послеоперационной боли в настоящее время рассматривается в качестве неотъемлемой части хирургического лечения. Купирование послеоперационной боли не только уменьшает страдания пациента, но и снижает частоту послеоперационных осложнений. Оценка боли является важным элементом эффективного послеоперационного обезболивания.
Принципы адекватной оценки боли
· Исследование интенсивности боли осуществляется как в покое, так и при движениях пациента, что позволяет оценить его функциональный статус.
· Эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до, и после назначения каждого анальгетика или метода анальгезии.
· В отделении реанимации, где находятся пациенты с болью высокой интенсивности, ее оценка на начальном этапе лечения осуществляется каждые 15 минут, а затем, по мере снижения интенсивности, каждые 1–2 часа.
· Интенсивность боли, эффективность обезболивания, а также наличие побочных эффектов регистрируется в «Карте интенсивного наблюдения и лечения». Это необходимо для соблюдения преемственности лечения боли, а также контроля его качества.
· Внезапное усиление интенсивности боли, особенно связанное с появлением таких признаков, как гипотензия, тахикардия, лихорадка, требует немедленной клинической оценки состояния пациента, поскольку может быть связано с развитием инфекционных осложнений, тромбозов глубоких вен нижних конечностей т.д.
Для определения интенсивности боли используют специальные шкалы оценки боли. Использование какой-то одной шкалы в пределах отдельной больницы позволяет всему персоналу, занимающемуся обезболиванием, «говорить на одном языке». На рисунке представлены различные варианты шкал самооценки боли.
А. Оценка боли по выражению лица: пиктограмма шести лиц с различной мимикой, отражающей спектр ощущений от улыбки и хорошего настроения до страдания. Эта шкала может быть использована у пациентов, общение с которыми затруднено.
Б. Вербальная рейтинговая шкала: пациента просят оценить боль по одному из пяти критериев: отсутствие боли, слабая, средняя, сильная, невыносимая боль.
В. Цифровая рейтинговая шкала: представляет собой отрезок прямой с цифрами от 0 до 5, где 0 соответствует полному отсутствию боли, а 5 – максимально возможной, невыносимой боли.
Г. Визуально-аналоговая шкала: представляет собой отрезок длиной 10 см, без делений и цифр, начало которого имеет обозначение «боли нет», а окончание – «невыносимая боль». Пациент делает отметку на этом отрезке в точке, которая отражает интенсивность его боли.
Уход за пациентами после оперативного вмешательства на кишечнике, кроме проведения сестринского процесса, включает в себя уход за стомой, который ведется на основании стандарта сестринских манипуляционных технологий «Уход за колостомой, илеостомой».
Стома регулярно осматривается, оценивается ее цвет, целостность линии шва между стомой и кожей. Красный цвет кишки означает ее жизнеспособность, кишка с нарушенным кровообращением выглядит темной.
В зависимости от локализации стомы изменяется характер отделяемого.
Таблица 6
| Локализация | Тип отделяемого, консистенция | Нарушение водного баланса |
| Подвздошная кишка | От жидкого до пастообразного | Наблюдать за признаками обезвоживания при сильном поносе |
| Восходящая кишка | От жидкого до мягкого | Наблюдать за признаками обезвоживания при сильном поносе |
| Поперечно-ободочная кишка | Мягкое | Может возникнуть при поносе |
| Сигмовидная кишка | От жидкого до сформировавшегося стула | Обычно не является проблемой |
После операции основное отличие стомированного пациента от любого другого человека состоит в том, что он лишен возможности управлять деятельностью своего кишечника, осуществлять функцию удержания каловых масс и газов. Однако, выполняя несложные рекомендации и используя современные средства ухода за стомой, можно не только сохранить привычный образ жизни, но и в некоторых случаях вернуться на работу – таких примеров сотни. Поскольку слизистая оболочка чрезвычайно нежна и ранима, уход за стомой – это, прежде всего соблюдение правил гигиены и защита стомы от травм. Тем не менее, даже при самом тщательном уходе из стомы периодически возможно выделение капелек крови. Этого не следует пугаться, никаких особых мер в подобных случаях не требуется. Как правило, стома надежно защищена от травм, находясь в калоприемнике. При его отсутствии рекомендуется использовать густые нейтральные смазки: цинковую мазь, пасту Лассара. Обмывать стому и кожу вокруг следует круговыми спиральными движениями теплой водой с мылом, не забывая смывать его в конце процедуры с помощью мягкой салфетки. Аналогичной салфеткой после мытья промокательными движениями следует обсушить кожу и стому. Это делается перед смазыванием кожи или наклеиванием калоприемника, который наклеивается только на чистую, сухую и ничем не смазанную поверхность).
Пациенты урологического отделения как правило, поступают в ОАР №2 после проведенной им операции аденомэктомии. В этом случае проводится тщательный уход за цистостомой, которая промывается раствором фурациллина 2–3 раза в день. У данной группы пациентов медицинская сестра может диагностировать следующие проблемы:
· расстройство мочеиспускания из-за наличия цистостомы;
· нарушение сна;
· зуд кожи вокруг цистостомы;
· боль в поясничной области;
· слабость в послеоперационный период.
Сестринскими вмешательствами могут быть:
· наблюдение за состоянием пациента;
· перевязка послеоперационной раны;
· организация диетического питания;
· предупреждение развития инфекции мочевыводящих путей;
· уход за цистостомой;
· профилактика и лечение пролежней.
Очень часто пациенты после операции переводятся в отделение реанимации на продленной ИВЛ. Столь же часто встречается и нарушение сознания у больного, выраженное тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры, патологические ритмы дыхания являются показанием для интубации трахеи и перевода больного на управляемую ИВЛ. Продолжительность ИВЛ исчисляется часами, сутками, неделями, иногда месяцами. Столь длительное замещение дыхания предъявляет высокие требования не только к аппаратуре, но и ко всему медперсоналу. Контроль за состоянием пациента в процессе ИВЛ должен быть тщательным. Всегда надо помнить, что больной абсолютно беспомощен и десятки причин могут в любой момент привести к непоправимым последствиям.
Основные требования при проведении ИВЛ
· Обеспечение проходимости дыхательных путей контроль наложения интубационных трубок, своевременная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева, ингаляции муколтических антибактериальных препаратов, вибрационный массаж грудной клетки и т.д.)
· Периодический контроль ДО, пиковых давлений вдоха и выдоха, МОВ, газового состава крови, КОС
· Регулярная регистрация основных показателей функции кровообращения
· Систематический контроль равномерности вентиляции легких
· Регулярная регистрация температуры тела, контроль диуреза, плотности мочи, баланса жидкости
· При длительной ИВЛ – рациональное парентеральное или зондовое питание, контроль деятельности кишечника, профилактика инфекции мочевых путей, пролежней
· Профилактика осложнений, связанных с длительным пребыванием интубационной или трахеостомической трубки в дыхательных путях
· Увлажнение и обогрев дыхательной смеси, что важно для слизистой оболочки трахеи и бронхов
· Своевременный перевод пациента на самостоятельное дыхание при тщательной оценке основных показателей, свидетельствующих об адекватности спонтанности дыхания.
Схема проведения некоторых диагностических и лечебных мероприятий в процессе длительной ИВЛ
| Мероприятия | Периодичность |
| Оценка степени сознания, цвета и влажности кожных покровов | В дневное и ночное время – каждый час |
| Измерение АД, пульса | Каждый час |
| Измерение ЦВД | Постоянно |
| Мониторное наблюдение | Постоянно |
| Контроль параметров ИВЛ | Каждый час |
| Диурез, клинические и биохимические анализы крови и мочи | Ежедневно, при ухудшении состояния чаще |
| Рентгенография легких | В первые 4 – 5 суток ежедневно, затем – по показаниям |
| Цитобактериологические исследования мокроты | Каждые 3 – 4 дня |
| Поворот пациента | В дневное время – каждый час, в ночное – через 2 часа |
| Постуральный дренаж | 3 – 4 раза в сутки на 30 – 40 мин. |
| Аспирация секрета из дыхательных путей, вибрационный массаж грудной клетки | До и после каждого поворота |
| Промывание дыхательных путей, фибробронхоскопия | По показаниям |
| Смена интубационной трубки | По показаниям |
| Кормление пациента, парентеральное питание | До 6 раз в сутки, постоянно |
| Обработка полости рта | 4 – 5 раз в сутки |
| Очистительные клизмы | Через день |
| Промывание мочевого пузыря | 3 – 4 раза в сутки |
| Уход за респиратором | 2 – 3 раза в сутки |
Пациент, которому проводят ИВЛ, не может разговаривать, если даже сознание сохранено. Он выражает жалобы и просьбы знаками или пишет на бумаге. Общение с больным, лишенным речи, испытывающим многочисленные неприятные ощущения и неудобства, требует сочувствия к его страданиям, большого терпения, постоянного внимания. У пациентов, находившихся на ИВЛ короткое время, метод перевода на самостоятельное дыхание не имеет большого значения. После длительной ИВЛ перевод больного на самостоятельное дыхание производится постепенно. Перевод нельзя и затягивать, это грозит усталостью дыхательных мышц. В начале больной дышит самостоятельно через интубационную трубку или через трахеотомическую канюлю по 5–15 минут 2–6 раз в дневное время, затем периоды увеличиваются.
Более продолжительное дыхание через трубку приводят к усталости дыхательных мышц. Больному объясняют процедуру. Изголовье приподнимают на 30–45°. Под рукой должно быть все необходимое для повторной интубации. Тщательно отсасывают мокроту. Манжетку сдувают сначала на половину потом полностью. Извлекают эндотрахеальную трубку, дают увлаженный кислород через маску. Больного просят хорошо откашляться и сделать несколько глубоких вдохов. Определяют АД, ЧСС, ЧД, заносят в карту интенсивного наблюдения.
После окончания работы весь анестезиологический инструментарий, комплектующие детали ИВЛ проходят дезинфекцию высокого уровня при полном погружении в дезинфектант. Далее промываются под проточной водой, сушатся. Съёмные части дыхательного контура стерилизуются в ЦСО.
Клапан вдоха стерилизуют в этиловом спирте 700 – 60 минут.
Корпус аппарата ИВЛ дважды протирают стерильной ветошью смоченной в дезрастворе.
Рис. 14. Аппарат для искусственной вентиляции легких CHIROLOG SV, используемый в ОАР №2
Аппарат полностью собирают, проверяют готовность к работе:
1. Убедится, что все присоединительные элементы хорошо подходят друг к другу.
2. Проверить, что в увлажнитель залита стерильная дистиллированная вода.
3. Убедится, что кислородный шланг присоединен к центральной кислородной системе.
4. Присоединив к адаптеру респиратора дыхательный мешок, убедится, что он раздувается во время вдоха и легко спадается во время выдоха.
Для предотвращения осеменения аппарата микроорганизмами, в дыхательный мешок наливают спиртовой раствор хлоргексидина. Аппарат накрывают чистой пеленкой. Учитывая, что в отделении любой момент может возникнуть ситуация, требующая немедленного начала ИВЛ, аппарат следует постоянно хранить полностью собранным и укомплектованным. Полная комплектность каждого респиратора должна быть обязательным условием работы.
В тех случаях, когда предполагается длительное проведение ИВЛ, показана трахеостомия. Трахеостомию выполняют с соблюдением строжайших правил асептики, как при любой полостной операции. Оперируют в основном в операционной под общим обезболиванием, с добавлением местной анестезии. Канюлю закрепляют, обводя вокруг шеи больного две завязки, продетые в отверстие щитка, и связав их между собой на боковой поверхности шеи легко развязываемым узлом. Недопустимо пришивать щиток канюли к коже. Под щиток подкладывают разрезанную до половины стерильную марлевую салфетку, которую необходимо менять каждые 4–5 часов и по мере загрязнения. Уход за больным после трахеостомии требует большого опыта и внимания.
Показания и противопоказания к трахеостомии
Третье правило реанимации гласит: «Если есть сомнения, надо ли накладывать трахеостому или нет, то, значит, показана операция трахеостомии».
Показания к трахеостомии:
1. Основные показания
а) острый стеноз гортани;
б) нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева;
в) некомпетентность нервно-мышечного аппарата дыхания.
2. а) абсолютные;
б) относительные.
3. а) экстренные;
б) срочные;
в) плановые.
Противопоказания к трахеостомии:
1. Отказ больного и родственников.
2.Трахеохондромаляция.
3.Анатомические трудности в области шеи.
4.Коагулопатия.
5.Ранее выполнявшиеся операции на шее.
Выбор трахеостомической трубки:
1. Металлические
| недостатки: | отсутствие манжеты; невозможность ИВЛ. |
2. Пластиковые с манжетой низкого давления:
| недостатки: | отсутствие сменной внутренней канюли, |
| достоинства: | наличие манжеты; возможность ИВЛ. |
3. Пластиковые трубки со сменной внутренней канюлей и манжетой низкого давления.
| достоинства: | возможность ИВЛ; наличие манжеты. |
4. Трахеостомическая трубка с возможностью надманжеточной аспирацией и обеспечения дренирования накапливающейся в легких мокроты.
| достоинства: | возможность ИВЛ; возможность надманжеточной аспирации. |
Давление в манжете должно измеряться специальным манометром.
Методы трахеостомии
1. Коникотомия.
2. Открытая трахеостомия.
3. Черезкожная дилятационная трахеостомия.
Преимущества трахеостомии перед интубацией
· безопасность дыхательных путей;
· исключение травматизации связочной и голосового аппарата гортани;
· снижение мертвого пространства и сопротивления дыхательных путей;
· простота санации дыхательных путей и ротовой полости;
· возможность перорального питания.
Ранняя трахеостомия или продленная интубация трахеи:
· меньше дней на ИВЛ и в реанимации;
· меньше пневмоний;
· меньше повреждений рта и полости;
· ниже частота случайных экстубаций;
· ниже летальность.
Причины неблагоприятного эффекта и возможные осложнения трахеостомии:
· нарушение физиологии дыхания;
· механическое воздействие трахеостомической трубки;
· осложнения, связанные с выполнением процедуры трахеостомии;
· несоблюдение правил ухода за трахеостомой.