Энтеральное питание имеет ряд преимуществ перед питанием парентеральным:
· Энтеральное питание более физиологично.
· Энтеральное питание более экономично.
· Энтеральное питание практически не вызывает опасных для жизни осложнений, не требует соблюдения условий строгой стерильности.
· Энтеральное питание позволяет в большей степени обеспечить организм необходимыми субстратами.
· Энтеральное питание предотвращает развитие атрофических процессов в желудочно-кишечном тракте.
Показания к энтеральному питанию
Показаниями к проведению энтерального питания, являются практически все ситуации, когда пациенту с функционирующим желудочно-кишечным трактом невозможно обеспечить потребности в белке и энергии обычным, пероральным путем.
Общемировой тенденцией является применение энтерального питания во всех случаях, когда это возможно хотя бы потому, что стоимость его значительно ниже, чем парентерального, а эффективность выше.
Впервые показания для энтерального питания были четко сформулированы A. Wretlind, A. Shenkin:
· Энтеральное питание показано, когда пациент не может есть пищу.
· Энтеральное питание показано, когда пациент не должен есть пищу.
· Энтеральное питание показано, когда пациент не хочет есть пищу.
· Энтеральное питание показано, когда обычное питание не адекватно потребностям.
Согласно «Инструкции по организации энтерального питания…» МЗ РФ выделяют следующие нозологические показания к применению энтерального питания:
· Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов естественным пероральным путем.
· Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка.
· Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса.
· Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.
· Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей.
· Питание в пред- и раннем послеоперационном периодах.
· Травма, ожоги, острые отравления.
· Осложнения послеоперационного периода.
· Инфекционные заболевания.
· Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия.
· Острые и хронические радиационные поражения.
Абсолютные противопоказания к энтеральному питанию:
· Клинически выраженный шок.
· Ишемия кишечника.
· Полная кишечная непроходимость.
· Отказ больного или его опекуна от проведения энтерального питания.
· Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.
Относительные противопоказания к энтеральному питанию:
· Частичная обструкция кишечника.
· Тяжелая неукротимая диарея.
· Наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 500 мл/сут.
· Острый панкреатит и киста поджелудочной железы. Однако, есть указания, что энтеральное питание возможно даже у больных с острым панкреатитом при дистальном положении зонда и использовании элементных диет, хотя по этому вопросу и нет единого мнения.
· Относительным противопоказанием также является наличие больших остаточных объемов пищевых масс в кишечнике.
Общие рекомендации по проведению энтерального питания
Сформулированы простые и ясные рекомендации проведения энтерального питания:
· Энтеральное питание следует проводить так рано, как это только возможно. Проводить питание через назогастральный зонд, если нет к этому противопоказаний.
· Начинать энтеральное питание следует со скоростью 30 мл/час.
· Необходимо определить остаточный объем как 3 мл/кг.
· Необходимо аспирировать содержимое зонда каждые 4 часа и если остаточный объем не превышает 3 мл/час, то постепенно увеличить скорость питания до достижения рассчетной. В случаях, если остаточный объем превышает 3 мл/кг, то следует назначить лечение прокинетиками.
· Если через 24–48 часов из-за высоких остаточных объемов еще нет возможности кормить больного адекватно, то следует провести зонд в подвздошную кишку слепым методом.
Выбор доступа для энтерального питания
Выбор точки приложения энтеральной поддержки обусловливается в основном следующими факторами:
· Технической возможностью осуществить доступ.
· Риском аспирации желудочного содержимого.
· Предполагаемой продолжительностью энтерального питания.
Существуют различные виды доступа в желудочно-кишечный тракт:
Доступ на уровне желудка. Наиболее простой и физиологичный доступ на уровне желудка позволяет уменьшить риск неаспирационных осложнений и осуществить декомпрессию, но требует, чтобы пациент находился в сознании и не имел нарушений моторной функции желудка.
Доступ в проксимальные отделы тонкой кишки. Доступ в проксимальные отделы тонкой кишки снижает риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси, может применяться при нарушениях сознания, парезе желудка.
Назогастральный или назоеюнальный доступы. Для краткосрочного энтерального питания в сроки до 3 недель обычно используются назогастральный или назоеюнальный доступы.
Доступ через гастро-, дуоденостому. При проведении нутриционной поддержки средней продолжительности или длительной принято использовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуоденостомию или хирургическую гастро- или еюностомию.
Виды зондов для энтерального питания
Для введения питательных веществ используются назогастральные и перкутанные зонды. Как правило, все зонды являются рентгеноконтрастными.
Назогастральные и назоэнтеральные зонды. В настоящее время преимущественно используются тонкие пластиковые зонды. Они могут несколько различаться по конструкции: иметь разноуровневые отверстия, отводы, быть одно- или двух- или трехпросветными, снабжаться оливами или утяжелителями, которые способствуют их введению. При отсутствии промышленно выпускаемого зонда возможно использование пластиковой трубки соответствующего диаметра. Применение толстых упругих желудочных зондов оправдано лишь как временный доступ, поскольку эти зонды быстро вызывают развитие пролежней.
Перкутанные зонды. Перкутанные зонды используются при доступах, создаваемых оперативным путем: фарингостомии, шейной эзофагостомии, гастростомии, еюностомии. Наиболее популярным и безопасным методом последние годы является перкутанная эндоскопически контролируемая гастростомия. Она выполняется с помощью разовых хирургических наборов.
Способы введения питательных смесей в зонд
Существует два основных способа введения питательных смесей в зонд: пассивный и активный. При пассивном методе непрерывное вливание через зонд осуществляется через стандартные инфузионные системы и регулируется дозатором. Ручной метод подразумевает дробное введение питательной смеси с помощью шприцев.
Наиболее эффективно введение смесей с помощью насосов-инфузоров, обеспечивающих автоматическую подачу смеси непрерывным, капельным или болюсным путем.
Режимы энтерального питания
Выбор режима питания определяется состоянием больного, основной и сопутствующей патологией и возможностями лечебного учреждения. Выбор метода, объема и скорости ЭП определяются индивидуально для каждого больного.
Питание с постоянной скоростью. Питание через желудочный зонд начинают с изотонических смесей со скоростью 40–60 мл/ч. При хорошей переносимости скорость питания можно увеличивать на 25 мл/ч каждые 8–12 часов до достижения желаемой скорости. При питании через еюностомическую трубку начальная скорость введения смеси должна составлять 20–30 мл/ч, особенно в ближайшем послеоперационном периоде. При тошноте, рвоте, судорогах или диарее требуется уменьшить скорость введения или концентрацию раствора. При этом следует избегать одновременного изменения скорости питания и концентрации питательной смеси.
Цикличное питание. Непрерывное капельное введение постепенно «сжимают» до 10–12-часового ночного периода. Такое питание, удобное для больного, можно проводить через гастростому.
Периодическое, или сеансовое питание. Питание сеансами по 4–6 часов проводят только при отсутствии в анамнезе диареи, операций на желудочно-кишечном тракте.
Болюсное питание. Имитирует обычный прием пищи, поэтому обеспечивает более естественное функционирование гастроинтестинального тракта. Проводится только при чрезжелудочных доступах. Смесь вводят капельно или шприцем со скоростью не более 240 мл за 30 мин 3–5 раз в день. Первоначальный болюс не должен превышать 100 мл. При хорошей переносимости вводимый объем ежедневно увеличивают на 50 мл. На фоне болюсного кормления чаще развивается диарея.
Обычно если больной не получал питания в течение нескольких дней, постоянное капельное введение смесей предпочтительнее периодического. Непрерывное 24-часовое питание лучше применять и в случаях, когда есть сомнения относительно сохранности функций переваривания и всасывания.
Осложнения энтерального питания
Высокая частота осложнений энтерального питания является одним из основных лимитирующих факторов его широкого применения у критических больных. Наличие осложнений ведет к частому прекращению энтерального питания. Для столь высокой частоты осложнений энтерального питания имеются вполне объективные причины:
· Энтеральное питание проводится у тяжелой категории больных, с поражением всех органов и систем организма, в том числе жедудочно-кишечного тракта.
· Энтеральное питание необходимо лишь тем больным, у которых уже есть интолерантность к естественному питанию по различным причинам.
· Энтеральное питание – это не естественное питание, а искусственное, специально приготовленными смесями.