ОГЛАВЛЕНИЕ
| Введение……………………………………….……………… Глава 1. Теоретическое обоснование целесообразности создания системы анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств на центральной нервной системе у детей (Обзор литературы) 1.1. Неравномерность функционального созревания структур головного мозга у детей…………………………….. 1.2. Дезинтегрирующее воздействие патологического процесса на развивающийся мозг в постнатальном периоде у детей с нейрохирургическими заболеваниями………………………………………………..…….…. 1.3. Роль ствола в организации жизнедеятельности мозга в условиях экстремального воздействия……...………..… 1.4. Механизмы реализации функций ствола головного мозга……………………………….……………….…….. 1.5. Состояние нейрорегуляторных опиоидной и адренергической систем ствола головного мозга к моменту рождения………………………………………….….….. 1.6. Клинико-физиологические аспекты функционирования опиоидной и адренергической антиноцицептивных систем у детей……………………….…..…………. 1.6.1.Клинико-экспериментальные данные об эффективности опиоидов в ограничении и стабилизации стресс-реакций у детей…………………….……………………. 1.7. Влияние медикаментозных и немедикаментозных факторов анестезиологического обеспечения на ЦНС у детей с нейрохирургическими заболеваниями………………………………….……………………... 1.7.1. Влияние на головной мозг используемых в педиатрической анестезиологии лекарственных препаратов…………………………………………………….….. 1.7.1.1. Опиатные и опиоидные анальгетики……………….. 1.7.1.2. Центральные адреноагонисты…………………….… 1.7.1.3. Пропофол (диприван)………………………….……. 1.7.1.4. Бензодиазепины……………………………..……….. 1.7.1.5. Барбитураты………………….………………………. 1.7.1.6. Этомидат, кетамин……………………………..……. 1.7.1.7. Ингаляционные анестетики………………….……… 1.7.1.8. Особенности выбора миорелаксантов…………...…. 1.7.1.9. Искусственные коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилкрахмала...…………. 1.7.2. Немедикаментозные факторы, оказывающие существенное воздействие на состояние мозга и его перфузионное давлен ие……………………………..………… Глава 2. Характеристика клинического материала, методика и техника обследования больных………………………………………………….……. 2.1. Основные критерии отбора больных в исследуемые группы…………………………………………...…..…… 2.1.1. Принципы выбора методов обследования больных и анализа полученной информации………..……….……. 2.1.2. Общая характеристика больных в группах………….. 2.1.3. Характеристика методов анестезиологического обеспечения, использованных в работе………….……. 2.2. Методика и техника обследования больных…………... 2.2.1. Предоперационное обследование…………………..… 2.2.2. Методики интраоперационного мониторинга……….. Глава 3. Система анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций у детей с опухолями головного мозга………………………….……………….... 3.1. Полушарные опухоли………………………..………….. 3.2. Опухоли средней линии мозга……..…………………… 3.3. Опухоли субтенториальной локализации……………… 3.4. Некоторые особенности клинико-неврологического обследования больных после нейрохирургических операций по поводу опухоли головного мозга…………………………………….…………………… Глава 4. Анестезиологическое обеспечение открытых и эндоваскулярных хирургических вмешательств у детей с патологией церебральных сосудов…….………… 4.1. Анестезиологическое обеспечение открытых операций у больных с церебральными артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями….……… 4.2. Методики анестезии при эндоваскулярных хирургических вмешательствах у больных с артериовенозными мальформациями и каротидно-кавернозным соустьем. Глава 5. Анестезиологическое обеспечение ликворошунтирующих операций у детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом……………….…..………. Глава 6. Виды анестезии, применяемые при нейрохирургических операциях у детей с патологией позвоночника, спинного мозга, периферической нервной системы………………………….………………….………….. Глава 7. Анестезиологическое обеспечение нейрохирургических операций у детей с эпилепсией и цереброорганическим синдромом………………………………… Глава 8. Анестезиологическое обеспечение нейрохирургических диагностических процедур у детей: церебральной ангиографии, компьютерной томографии головного мозга, магнитно-резонансной томографии, позитронноэмисионной томографии……………….…. Заключение………………………...…………………………. Практические рекомендации…………………..…………….. Выводы………………………………………….…………….. Литература…………………………………….……………… |
Список сокращений
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
Ps - пульс
АД – артериальное давление
САД – среднее артериальное давление
АДсист. – систолическое артериальное давление
АДдиастол. – диастолическое артериальное давление
ОЦК – объем циркулирующей крови
ЭКГ – электрокардиограмма
ФПГ – фотоплетизмограмма
SpO2 – напряжение кислорода в артериальной крови
PaCO2 – напряжение углекислого газа в артериальной крови
ВЧД – внутричерепное давление
ВЧГ – внутричерепная гипертензия
ПДМ – перфузионное давление мозга
МК – мозговой кровоток
РАСК – регуляция агрегатного состояния крови
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ВИВЛ – вспомогательная искусственная вентиляция легких
ПМВЛ – принудительная масочная вентиляция легких
МАК – минимальная альвеолярная концентрация
pCO2 – напряжение углекислого газа во вдыхаемой смеси
ТЭНТ – трансплантация эмбриональной нервной ткани
СМЖ – спинномозговая жидкость
ТВВА – тотальная внутривенная анестезия
ЭФК – электрофизиологический контроль
ЦНС – центральная нервная система
Актуальность темы.
Цель работы. Повысить эффективность интраоперационного ведения и безопасность проведения диагностических процедур педиатрических пациентов путем разработки и внедрения в практику системы анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств на центральном и периферическом отделах нервной системы, нейрорентгенологических методов исследования, основанной на направленном фармакологическом воздействии на опиоидную, адренергическую, бензодиазепиновую, ГАМКергическую стресслимитирующие нейрорегуляторные системы головного мозга; систему, блокирующую токсическое действие возбуждающих аминокислот, и этим способствовать улучшению результатов лечения нейрохирургических больных детского возраста.
Задачи исследования.
1. На основе результатов проведенных клинических исследований разработать эффективную и доступную для широкого использования систему анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций на центральном и периферическом отделах нервной системы, нейрорентгенологических методов диагностики и лечения у детей, основанную на фармакологическом воздействии на стресслимитирующие нейрорегуляторные системы: опиоидную, адренергическую, бензодиазепиновую, ГАМК-ергическую; систему, блокирующую токсическое действие возбуждающих аминокислот (глутамата) посредством NMDA-рецепторов.
2. Изучить взаимосвязь динамики внутричерепного давления, показателей системной гемодинамики, перфузионного давления мозга, электрофизиологических и некоторых других данных и провести их сравнительный анализ на основных этапах анестезиологического пособия и оперативного вмешательства по поводу опухоли головного мозга, патологии церебральных сосудов, эпилепсии в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) диприваном, фентанилом и клофелином.
3. Обосновать целесообразность использования гипнотика дипривана в сочетании с опиоидным анальгетиком фентанилом и альфа 2- адреноагонистом клофелином в комплексе анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций на головном мозге у детей различных возрастных групп.
4. Изучить условия проведения электрофизиологического контроля и возможности определения критериев физиологической дозволенности хирургических манипуляций в ходе удаления опухолей головного мозга, эпилептического очага и трансплантации эмбриональной нервной ткани (ТЭНТ) при ТВВА диприваном, фентанилом и клофелином у детей различных возрастных групп.
5. Разработать клинико-физиологическое обоснование на базе изучения взаимосвязи центральной и церебральной гемодинамики с динамикой внутричерепного давления и паттернами изменений биоэлектрической активности головного мозга для выбора методики ТВВА с использованием гипнотиков дипривана, бриетала и мидазолама в сочетании с опиоидными анальгетиками у детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом в ходе ликворошунтирующих операций.
Научная новизна. В работе впервые рассматриваются опиоидные анальгетики и альфа 2- адреноагонисты как препараты, способствующие улучшению согласованной деятельности функциональных систем при оперативном вмешательстве на головном мозге у детей различных возрастных групп. Впервые сформулировано обоснованное положение о том, что морфо-функциональные структуры, участвующие в реализации фармакологических эффектов опиоидов и центральных адреноагонистов, существуют уже к моменту раждения ребенка. Впервые обоснована целесообразность использования в детской нейроанестезиологии эндогенных защитных механизмов головного мозга с предложением способа фармакологического воздействия на эти механизмы посредством рецепторного вовлечения нейрорегуляторных стресслимитирующих антиноцицептивных систем: опиоидной, адренергической, ГАМКергической, бензодиазепиновой; системы, блокирующей токсическое действие возбуждающих аминокислот в центральной нервной системе. Осуществлено теоретическое и клиническое обоснование введения опиоидного анальгетика фентанила в сочетании с альфа 2-адреноагонистом клофелином и гипнотиком диприваном для индукции и поддержания наркоза у детей различных возрастных групп с опухолями головного мозга, патологией церебральных сосудов, эпилепсией и цереброорганическим синдромом. В клинических исследованиях показано, что комбинация фентанила и клофелина в дозах, обеспечивающих нейровегетативную стабилизацию, достаточную для удаления опухоли головного мозга любой локализации, сохраняет адекватными постуральные реакции кровообращения у детей в возрасте от 3-х лет и старше. Впервые обоснована целесообразность методики ТВВА на основе опиоидного анальгетика (фентанила) и водорастворимого бензодиазепина мидазолама и его антагониста флумазенила у детей с патологией церебральных сосудов при эндоваскулярных операциях, позволяющей оценивать неврологический статус пациента на любом этапе оперативного вмешательства. Клинически обосновано преимущество ТВВА диприваном и фентанилом в ходе ликворошунтирующих операций у педиатрических пациентов с различным уровнем внутричерепного давления. Впервые для выполнения нейрорентгенологических методов диагностики предложены методики анестезии. выбор которых определяется уровнем внутричерепного давления (гипертензия либо нормотензия) у детей от 1 месяца до 15 лет.
Практическое значение результатов. Основные положения, выводы и рекомендации диссертации способствуют возможности применения более эффективного анестезиологического обеспечения хирургических операций на центральном и периферическом отделах нервной системы у детей. Разработана и внедрена в практику система анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций по поводу опухоли головного мозга, патологии церебральных сосудов, эпилепсии, церебро-органического и гипертензионно-гидроцефального синдромов, патологии спинного мозга и позвоночника, периферических нервов. В основе созданной системы лежит направленное фармакологическое воздействие на нейрорегуляторные стресслимитирующие антиноцицептивные системы головного мозга: опиоидную, адренергическую, ГАМКергическую, бензодиазепиновую; систему, блокирующую токсическое действие возбуждающих аминокислот. Предложенная и обоснованная система анестезиологического обеспечения характеризуется простотой реализации, надежной нейровегетативной стабилизацией, снижением числа осложнений и нежелательных реакций, уменьшением количества дополнительных препаратов, используемых во время операции и вспомогательных нейрорентгенологических методов диагностики у детей различных возрастных групп. Рекомендации и методики, сделанные на основании проведенного исследования, используются в ряде лечебных учреждений: нейрохирургической клинике института“ Мозг человека” РАН, детской городской больнице № 19 им.Раухфуса г.Санкт-Петербурга, детской инфекционной больнице №5 г.Санкт-Петербурга, детских городской и областной больницах г.Воронежа, детской областной больнице г.Калининграда. Основные положения используются в преподавании на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, нервных болезней с курсом нейрохирургии: Cанкт-Петербургская Педиатрическая академия, Медицинская академия последипломного образования г.Санкт-Петербург, Краснодарский медицинский институт.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Направленное фармакологическое воздействие препаратами рецепторного действия на опиоидную и адренергическую антиноцицептивные системы способно обеспечить уровень нейровегетативной стабилизации, достаточный для удаления опухоли головного мозга любой локализации, эпилептического очага, проведения оперативного вмешательства на церебральных сосудах при сохранности основных гомеостатических реакций у детей различных возрастных групп.
2. Морфофункциональные структуры, участвующие в реализации фармакологических эффектов опиоидных анальгетиков и центральных адреноагонистов, существуют к моменту рождения ребенка.
3. Система анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций на центральном и периферическом отделах нервной системы и нейрорентгенологических методов диагностики и лечения, основанная на фармакологическом воздействии на стресслимитирующие нейрорегуляторные антиноцицептивные системы (опиоидную, ГАМКергическую, адренергическую, бензодиазепиновую; систему, блокирующую токсическое действие возбуждающих аминокислот), обеспечивает реализацию компенсаторных реакций на основных этапах наркоза и оперативного вмешательства у детей в возрасте от 1 месяца до 16 лет.
4. Электрофизиологический мониторинг (ЭЭГ, ЭКГ, ФПГ) в условиях ТВВА диприваном, фентанилом и клофелином позволяет своевременно выявлять признаки превышения физиологической дозволенности хирургических манипуляций в ходе удаления опухолей головного мозга у детей различных возрастных групп.
5. Методика ТВВА, основанная на сочетанном использовании опиоидного анальгетика фентанила и гипнотика дипривана, обеспечивает оптимальный уровень перфузионного давления мозга в ходе ликворошунтирующих операций у детей с внутричерепной гипертензией и с нормальным уровнем внутричерепного давления.
Апробация. Результаты проведенного исследования обсуждены на заседаниях Ученого Совета РНХИ им.проф.А.Л.Поленова в 1997, 1998 годах. Материалы доложены на: научно-практической конференции «Современные японские медикаменты, зарегистрированные в России» (Санкт-Петербург, 1995); совещании главных нейрохирургов Северо-Западного межобластного нейрохирургического центра (Мурманск,1995); научно-практической конференции «Настоящее и будущее анестезиологии и реаниматологии» (Санкт-Петербург,1997); научной конференции «Актуальные проблемы педиатрической анестезиологии и реаниматологии» (Санкт-Петербург,1998); I Российском съезде нейрохирургов (Екатеринбург, 1996); II Российском съезде нейрохирургов (Нижний Новгород, 1998); II cъезде нейрохирургов Украины (Одесса, 1998); VII съезде нейрохирургов стран Балтии (Вильнюс, 1997); 11-м Всемирном конгрессе анестезиологов (Сидней, 1996); 10-м Европейском конгрессе анестезиологов (Франкфурт, 1998); научно-практическом семинаре «Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии» (Петрозаводск, 1998); итоговой научной конференции по результатам исследований за 1996-1998 годы РНХИ им.проф.А.Л.Поленова (Санкт-Петербург, 1999); научно-практической конференции «Инфузионная терапия: настоящее и будущее» (Москва, 1999); Австрийском международном конгрессе «Анестезия и интенсивная медицина» (Вена, 1999). Результаты исследования обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов (1998 г., № 513), YII Пленуме Правления ассоциации нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 1999), Санкт-Петербургском обществе анестезиологов и реаниматологов (1999 г., № 431).
Публикации. По теме диссертации опубликована 31 печатная работа. Из них 2 методические рекомендации, 1 пособие для врачей, 16 – в материалах международных конгрессов и съездов.
Объем и структура. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация изложена на страницах. Основной текст диссертации занимает страниц. Работа содержит рисунков и таблиц. В указателе литературы приводится 400 источников: 146 отечественных и 254 иностранных.
Глава 1.
Теоретическое обоснование целесообразности создания системы
анестезиологического обеспечения нейрохирургических
вмешательств на центральной нервной системе у детей.
(Обзор литературы)
Современные представления об анатомо-физиологических особенностях детского организма и неравномерности функционального созревания структур головного мозга у детей легли в основу создания предлагаемых в данной работе методик анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций на центральной нервной системе у больных детского возраста для решения специфических задач в ходе нейрохирургического вмешательства: управление внутричерепным давлением, поддержание адекватного соотношения между мозговым кровотоком и метаболизмом, коррекция специфических реакций на раздражение, сохранение функции гемато-энцефалического барьера, а также поддержание определенного уровня интегративно-аналитической деятельности центральной нервной системы.
1.1. Неравномерность функционального созревания
структур головного мозга у детей.
К моменту рождения человека формирование нервной системы еще не закончено, и наиболее зрелым в функциональном отношении является ствол головного мозга. Мозг новорожденного относительно большой, составляет 1/8 часть массы тела, в то время как у взрослого - 1/40 (96).
Строение мозговой коры у новорожденных в отличие от взрослых характеризуется меньшей степенью дифференцировки и меньшей величиной клеток. Большинство из них имеют эмбриональный характер; аксоны клеток лишены миелиновых оболочек; дендриты недостаточно развиты; нейроны расположены близко друг от друга; нет четкой границы между серым и белым веществом (96).
Морфологическое и функциональное созревание нервной системы, высокая биохимическая активность, связанная с образованием белков и липидов, а также формированием ферментных систем, нуждаются в интенсивном энергетическом обеспечении, в связи с чем развивающийся мозг чрезвычайно чувствителен к недостатку кислорода и питательных субстратов.
Высокая судорожная готовность у детей связана с более интенсивным обменом и повышенным содержанием воды в мозговой ткани. По мере созревания нервной системы ребенка параллельно с нарастанием миелинизации происходит уменьшение количества воды в головном мозге. Наиболее заметное уменьшение гидрофильности мозговой ткани отмечается в первые 2 года жизни, затем этот процесс замедляется.
Головной мозг в детском возрасте характеризуется богатой васкуляризацией, обилием сосудистых анастамозов, что свидетельствует о значительной интенсивности обменных процессов в мозговой ткани. Существование повышенной проницаемости гемато-энцефалического барьера у новорожденных детей подтверждается рядом авторов (35, 88, 94, 95, 136, 357).
С функциональной точки зрения неполное развитие мозга и сам процесс созревания характеризуются недостаточностью контроля дыхания, мышечного тонуса, терморегуляции. Непостоянство и "неадекватность" неврологических функций у ребенка являются результатом неполного анатомического развития нервных проводящих путей и отсутствием опыта в нейромышечной координации (95, 197, 281, 312, 357).
Доказано, что быстрое истощение нервного ответа - характеристика общей реакции организма ребенка. Этим можно объяснить короткие вспышки активности, повышенную потребность детей во сне и снижение толерантности к респираторной обструкции.
Процесс созревания нервных клеток в разных отделах головного мозга происходит неравномерно: раньше созревают более старые в онто- и филогенетическом отношении участки мозга, ответственные за регуляцию жизненно важных функций организма - дыхания, кровообращения, сосания. Созревание идет в направлении от продолговатого мозга через ганглии ствола и средний мозг к коре больших полушарий. В том же направлении происходит и миелинизация нервных волокон, отражающая степень функциональной зрелости нервной системы ребенка. Миелинизация сенсорных нервных трактов позвоночного столба полная у новорожденных, тогда как у ребенка до 2-х лет моторные нервные тракты миелинизированы не полностью (357). При рождении спинной мозг расположен в дуральной оболочке до уровня L3, а у ребенка в возрасте 1 года мозг приобретает свою постоянную позицию, заканчиваясь у L1 (8, 24, 109).
У детей первых месяцев жизни подкорковые отделы лучше миелинизированы и являются более зрелыми по сравнению с корой головного мозга. В связи с этим нижележащие структуры характеризуются повышенной функциональной активностью, а кора головного мозга - пониженной возбудимостью и быстрой утомляемостью. Незрелость корковых клеток и недостаточное развитие ретикулярной формации у детей обусловливают более легкое отключение сознания. Кортико-таламические связи скудно развиты у новорожденных, и они, вероятно, симулируют лоботомизированных пациентов, кто может утверждать, что чувствует боль, но показать не может. Слабо выраженная дифференцирующая способность коры головного мозга, склонность к широкой генерализации нервных процессов ведут к тому, что у детей, особенно новорожденных, ответная реакция на различные экзогенные и эндогенные воздействия часто носит бурный, гиперергический характер, клинически проявляясь в виде судорожного синдрома, нарушения дыхания, кровообращения и т.д. (88, 93, 96, 277).
В противоположность центральной нервной системе, автономная нервная система младенцев хорошо развита при рождении. Как замечено R.M. Smith (357), "на первый день жизни младенец может зевать, чихать и кашлять так же хорошо, как коллегия взрослых".
Становление нервной системы у детей продолжается практически до пубертатного периода. Рост и дифференцировка клеточных элементов мозговой коры наиболее интенсивно происходят в последние месяцы внутриутробной жизни и в первые месяцы после рождения. Развитие клеточных структур больших полушарий в основном завершается к 10-12 годам; становление гипоталамуса заканчивается в пубертатном возрасте, но совершенствование морфологических структур продолжается вплоть до окончания роста человека (146).
Таким образом, постнатальное развитие мозга в основном заключается в дальнейшем созревании теленцефалических структур и в совершенствовании взаимодействия этих образований со стволом головного мозга.
1.2. Дезинтегрирующее воздействие патологического
процесса на развивающийся мозг в постнатальном периоде
у детей нейрохирургическими заболеваниями.
У нейрохирургических больных - взрослых и детей - интегративная деятельность ЦНС в той или иной степени исходно нарушена. Особенности реакций организма больного - как взрослого, так и ребенка - на операционную травму и фармакологические препараты во многом зависят от степени нарушений интегративно-аналитической деятельности мозга. Эти нарушения центральной регуляции у нейрохирургических взрослых больных нередко определяют клинические проявления, динамику наркоза и формирование ответных реакций функциональных систем на разнообразные воздействия (120), что было показано ранее в работах А.Н. Кондратьева (50, 53, 54, 57, 58, 59, 64, 65, 76, 79).
Находящийся в периоде созревания головной мозг у детей с нейрохирургической патологией подвергается дезинтегрирующему воздействию патологического процесса (опухоль, мальформация, эпилептический очаг, киста, гематома и др.) на центральную нервную систему.
Оперативное вмешательство на головном мозге в условиях общей анестезии является дополнительным дезинтегрирующим фактором.
1.3. Роль ствола в организации жизнедеятельности мозга в
условиях экстремального воздействия.
Из всего многообразия концепций и теорий, посвященных различным аспектам функционирования и жизнедеятельности головного мозга, мы сочли необходимым остановиться на 3-х, на наш взгляд, имеющих непосредственное отношение к принципам построения наркоза при операциях на головном мозге.
В работе Moruzzi (303) была обоснована концепция о трех уровнях активности ретикулярной формации, согласно которой устанавливается взаимосвязь между объемом потока афферентной информации и частотой разрядов ретикулярной формации. Следующие положения этой концепции представляют интерес для нейроанестезиологии: ствол головного мозга обладает возможностью оказывать мощное регулирующее и дифференцирующее воздействие на эффекторные системы; при необходимости ствол мозга обеспечивает решение наиболее важной для организма задачи, формируя доминирующий регуляторный уровень за счет выключения несущественных для выполнения этой задачи уровней регуляции.
Концепция Moruzzi находит подтверждение и дальнейшее развитие в работах, посвященных изучению жизнедеятельности ЦНС в экстремальных условиях. О.С. Насонкин и Э.В. Пашковский показали, что в ЦНС имеются программы защиты, развертывание которых происходит при острых тяжелых патологических процессах (102). Конечной целью этих программ является вначале сохранение дееспособности, а при углублении патологии – жизнеспособности мозга. Авторы выделяют два уровня в реализации защитных программ: филогенетический и онтогенетический. Первый уровень эволюционно более древний, передается с генетической информацией, с момента рождения заложен в генетическом аппарате нервных клеток ствола головного мозга, в подкорковых структурах и в спинном мозге. Этот уровень отличается жесткими характеристиками, срабатывает в ответ на сильное раздражение, формирует и реализует адаптационные сдвиги организма как биологической особи, поддерживает адекватный изменяющимся условиям гомеостаз. Онтогенетический уровень закладывается в процессе индивидуального развития, главным носителем его является кора головного мозга. Полноценное функционирование организма возможно только при постоянном взаимодействии этих уровней, разделение сфер влияния которых в обычных условиях весьма проблематично. Экспериментальные и клинические исследования показывают, что переход при остром сильном воздействии с одного уровня регуляции на другой характеризуется вегетативной нестабильностью, разнообразными нарушениями сознания. Важно, что переход мозга на уровень регуляции, обеспечивающий только его жизнеспособность, происходит при снижении артериального давления ниже 50-40 мм. рт. ст. Этот процесс характеризуется быстротой, дискретностью и одновременностью во всех важнейших структурах. По мнению О.С. Насонкина и Э.В. Пашковского (102), не только гипоксия, но и активное, программированное торможение восходящих стимулирующих влияний лимбико-ретикулярного комплекса формируют этот уровень регуляции. Приспособительное значение такой перестройки, мгновенно переводящей многие центры на минимальный уровень жизнедеятельности, сомнений не вызывает. Эта реакция имеет место при самых разнообразных воздействиях, ставящих мозг в критическое положение (6, 17, 39, 106, 114, 115, 142, 400).
В экспериментах на кошках контролировалась функциональная активность различных структур мозга в процессе повышения внутричерепного давления вплоть до развития дислокации мозга и гибели животного. Авторы наблюдали поэтапное переключение функциональной активности мозговых структур. Это переключение происходило дискретно, при достижении определенного уровня внутричерепного давления. При этом структуры ствола мозга, в частности голубое пятно, сохраняли контролирующее влияние на мозговой кровоток вплоть до гибели животного (11, 85, 141, 400). Эти результаты подтверждают данные О.С. Насонкина и др. Следующие положения, сформулированные А.Н.Кондратьевым, можно выделить как представляющие практический интерес для нейроанестезиологии: головной мозг практически до развития терминального состояния функционирует как интегративная система; ствол мозга в процессе интенсивного воздействия на органим постоянно увеличивает свое влияние на стабилизацию функционирования жизненно важных систем за счет выключения менее важных уровней регуляции, формирование каждого нового регуляторного уровня происходит поэтапно и сопровождается нарушением качества регулирования рефлексов, что клинически проявляется вегетативной нестабильностью; наибольшую вегетативную стабильность обеспечивает филогенетический уровень регуляции, реализующийся через структуры ствола головного мозга; этот уровень создает оптимальные условия для поддержания гомеостаза в экстремальных условиях (63).
Характерно, что и в физиологических условиях в организме наблюдаются состояния, когда стволовой уровень регуляции является преобладающим. Поверхностный сон занимает 70-80 % времени ночного сна. Он характеризуется высокоамплитудной медленной активностью биопотенциалов и веретенами на ЭЭГ. Эта фаза сна связана с преимущественным торможением ростральных отделов мозга – межуточного и конечного. Более короткая парадоксальная фаза сна на ЭЭГ проявляется быстрой низкоамплитудной активностью, однофазными пиковыми потенциалами в таламусе, движениями глаз, отсутствием активности шейных мышц и более глубоким торможением всех структур мозга (6, 104). Физиологический сон у человека имеет поведенческие и электроэнцефалографические проявления, сходные с признаками сна у других млекопитающих. Парадоксальная фаза сна обусловлена включением тормозных механизмов в области моста и среднего мозга. В связи с этим различают теленцефалический и ромбэнцефалический механизмы сна (6). По-видимому, в происхождении парадоксального сна большую роль играют тормозящие воздействия ретикулярной формации. В этой стадии сна полностью исчезает тоническая мышечная активность и децеребеллярная ригидность, а также колебания сердечного и дыхательного ритмов. При этом происходит торможение не только восходящих, но и нисходящих облегчающих влияний ретикулярной формации, т.е. оба вида активирующих влияний в парадоксальной фазе сна угнетаются синхронно. В эту синхронизацию включаются и вегетативные сдвиги (брадикардия, сужение зрачков, мышечная гипотония). Парадоксальная фаза сна рассматривается как филогенетически более древняя, примитивная. Угнетающее влияние коры переднего мозга и стриопаллидарных ганглиев на межуточный и задний мозг являются более новым и сложным механизмом сонного торможения (6).