2. 2. 2. Методики интраоперационного мониторинга.
Регистрациявнутричерепногодавления (ВЧД). Катетер для измерения внутричерепного давления вводился в передний рог одного либо двух боковых желудочков головного мозга в случае разобщения желудочковой системы (окклюзионная гидроцефалия на уровне отверстия Монро). Катетер фиксировался лигатурами к твердой мозговой оболочке и к коже. Соединялся жесткой полиэтиленовой трубкой длиной 2 метра с регистрирующей установкой. Перед подключением система заполнялась 0,9 % раствором хлорида натрия. Переходные краны позволяли промывать систему в случае ее засорения, проводить инфузионно-нагрузочные тесты, выпускать ликвор в случае необходимости. Регистрирующая установка включала электромеханические датчики, мониторы хирургические системы «Салют» МХ-01 и МХ-03, с выводом данных в виде кривой и цифровой индикации на дисплей в реальном масштабе времени, построением часовых и восьмичасовых графиков, чернильно пишущий регистратор Н – 334. Установка колибровалась перед началом регистрации показателей и 2-3 раза по ходу исследования. Нулевая точка для электромеханических датчиков устанавливалась на уровне наружного слухового прохода, контролировалась водяным уровнем. У 62 больных введение катетера в желудочек (желудочки) мозга осуществлялось на фоне действия премедикации. У этих больных запись исходного (фонового) уровня производилась за 15-20 мин до начала вводного наркоза. В тех случаях, когда катетеризация желудочка производилась после индукции наркоза (68 больных), фоновый уровень регистрировался в условиях проводимой ИВЛ и тотальной миорелаксации, при отсутствии каких-либо манипуляций на больном. Перфузионное давление мозга (ПДМ) рассчитывалось по формуле:
|
|
ПДМ= САД – ВЧД
Регистрацияпараметровцентральнойгемодинамики. В работе использованы результаты применения прямых и непрямых методов измерения показателей гемодинамики. Для прямой регистрации артериального давления до вводного наркоза на фоне действия премедикации и после закапывания в нос дормикума 0,08 – 0,2 мг/ кг производилась катетеризация одной из лучевых артерий чрезкожно пункционно в области лучезапястного сустава апирогенным тефлоновым катетером фирмы «Сriticon», который соединялся с регистрирующей установкой жесткой полиэтиленовой трубкой длиной 50 см. Система переходных кранов позволяла по мере необходимости промывать катетер 0,9 % раствором хлористого натрия, содержащим 1 ЕД гепарина в 1 мл, и забирать пробы артериальной крови для анализов. Перед соединением с катетером система заполнялась этим же раствором. Регистрирующая установка включала ту же систему датчиков и приборов, что при регистрации внутричерепного давления. Среднее артериальное давление (САД) рассчитывалось автоматически мониторами МХ–01 и МХ-03, «Dinamap» «Сriticon», или по формуле: САД = диастолическое давление + 1/3 (Систолическое давление – диастолическое давление) (J. A. Kaplan, 1987). Нулевая точка для электромеханических датчиков устанавливалась на уровне средней подмышечной линии и контролировалась водяным уровнем. Частота сердечных сокращений (ЧСС) регистрировалась по каналу измерения артериального давления или по каналу ЭКГ.
Для измерения центрального венозного давления стандартный катетер диаметром 0,6 мм либо 1 мм в зависимости от возраста вводился в верхнюю полую вену через подключичную. Для регистрации использовался один из каналов хирургического монитора. Техника соединения катетера с регистрирующей системой и условия записи такие же, как и для артериального давления. Данные с экрана монитора фиксировались на фотопленку. Одно из стандартных отведений ЭКГ (выбор определялся конкретными условиями – положением больного на операционном столе, локализацией датчиков для измерения давления и систем для внутривенных инфузий и т.д.) выводилось на каналы хирургического монитора и электроэнцефалографа. В тех случаях, когда прямые методы для регистрации параметров гемодинамики не применялись (часть больных первой, второй, третьей групп, больные четвертой и пятой, шестой групп), для статистического анализа использовались данные, полученные методом Короткова («Dinamap» «Сriticon»). При этом измерения на определенных этапах производились каждые 1 – 5 минут.
|
|
Фотоплетизмограмма (ФПГ) регистрировалась с помощью датчика, в котором чувствительным элементом служил фотодиод ФКД – 3, или применялись датчики, входящие в комплектацию мониторов «МХ-03», «Dinamap». Датчик накладывался на ладонную поверхность среднего или большого пальцев кисти, которая свободна от инфузионной системы или других лечебных диагностических приспособлений и не подвергается сдавлению, у детей до 1 года на тыльную поверхность стопы. Вывод записи ФПГ производился на один из каналов электроэнцефалографа. Скорость движения бумаги 30 мм/сек, при необходимости 15 мм/сек.
|
|
Записьэлектроэнцефалограммы. Для регистрации электроэнцефалограммы использовались 10 игольчатых электродов, соединенных гибкими многожильными проводниками со стандартным штепсельным разъемом. Электроды вводились внутрикожно в передней и задней височных областях и по парасагиттальной линии в лобной, теменной и затылочной областях после обработки головы по правилам подготовки операционного поля. У 48 больных электроды устанавливались до вводного наркоза и фоновая запись проводилась за 10 – 15 минут до начала индукции, у остальных тотчас после индукции. Фоновая запись осуществлялась в условиях проводимой ИВЛ и тотальной миорелаксации. ЭЭГ регистрировалась биполярно со следующей коммутацией электродов: передний висок – задний висок; лоб – темя; темя – затылок в каждом полушарии. Регистрация ЭЭГ производилась параллельно с записью одного из отведений ЭКГ и ФПГ на электроэнцефалографах «Медикор» и «Nichon Cohden».
Напряжение газов крови и кислотно-основного состояния.
Пробы крови брались из катетеров, введенных в артерию (артериальная кровь) и в верхнюю полую вену (смешанная венозная кровь). При заборе артериальной и венозной крови использовался десятимиллилитровый шприц, мертвое пространство которого заполнялось гепарином. Исследования выполнялись немедленно в экспресс-биохимической лаборатории на аппарате АМЕ – 33 «Radiometr».
При анализе материала в работе используется термин «податливость мозга». Была выработана следующая шкала оценки податливости мозга: удовлетворительная – мозг хорошо передает сосудистую пульсацию, диастаз между ТМО и поверхностью мозга не менее 1 см, возможно приподнимание шпателем различных отделов мозга без усилий и тенденции к «прорезыванию вещества мозга на шпателе, доступ к базальным отделам не представляет технических трудностей. Неудовлетворительная – мозг плохо передает сосудистую пульсацию, напряжен, приподнимание шпателем ограничено тенденцией к прорезыванию, доступ к базальным отделам представляет существенные технические трудности.
Статистическаяобработка. Обработку полученных результатов производили с помощью методов вариационной статистики. Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента (p < 0,05).
Глава 3.
СИСТЕМА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ДЕТЕЙ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
Поддержание определенного уровня интегративной деятельности ЦНС и максимально возможное ограничение участия мозговых структур, подвергающихся в ходе оперативного вмешательства прямому многофакторному воздействию, в формировании эфферентных сигналов и регуляции организменными реакциями являются важными задачами анестезиологического обеспечения операций на головном мозге. Физиологическая согласованность между изменениями различных функциональных показателей является при этом одним из основных критериев адекватности анестезиологического обеспечения и физиологической дозволенности хирургических манипуляций на головном мозге.
В данной главе мы остановимся подробно на анализе интраоперационного периода и выхода из состояния наркоза у 189 больных, оперированных по поводу опухоли головного мозга, из них 70 пациентов с опухолью больших полушарий, 69 – с новообразованием средней линии мозга, 50 – - с неоплазмой субтенториальной локализации. Большинство операций было выполнено ограниченным количеством операционных бригад. Продолжительность операций и анестезии у пациентов с опухолью головного мозга показана в таблице I0. Объем проведенного оперативного вмешательства отражен в таблице 11.
Таблица I0. Продолжительность операций и анестезии (ч) у больных с опухолью головного мозга (I группа)
| Кол-во б-х (n), локализация опухоли | Операции | Наркоз |
| Полушарные опухоли (n = 70) | от 4,5 до 7,2 | от 5,1 до 7,3 |
| Опухоли средней линии мозга (n = 69) | от 4,9 до 9,4 | от 5,3 до 9,6 |
| Опухоли субтенториальной локализации (n = 50) | от 4,7 до 9,2 | от 5,0 до 9,5 |
Таблица 11. Объем оперативного вмешательства при операциях на головном мозге
| Локализация опухоли | Объем оперативного вмешательства | ||||||
| Удален. опухоли | Частичн. удален. опухоли | Опорож нение кисты | ВЦС* | ВПС* | Биопсия | Декомп. трепанация, ревизия | |
| Полушарные опухоли | – | - | |||||
| Опухоли средней линии мозга | – | ||||||
| Опухоли субтентор. локализации | – | ||||||
| Всего |
ВЦС* - вентрикулоцисцерностомия;
ВПС* - вентрикулоперитонеостомия.
3. I. Полушарные опухоли.
Средний возраст оперированных пациентов составил 8,5±0,7 (от 3 лет 3 мес. до 15 лет), средняя масса тела - 47,7±2,5 кг (от 14 до 63 кг). Все больные подвергались плановым вмешательствам. 59 пациентов соответствовали III степени по классификации ASA, остальные - II степени. У 22 из 70 больных имелись начальные застойные диски зрительных нервов, т.е. начальные проявления ВЧГ. Гистологическая структура опухолей головного мозга приведена в таблице 12.
Таблица 12. Гистологическая структура опухолей головного мозга.
Кол-во больных
1. Опухоли глиального ряда:
a/ астроцитомы полушарные 18
б/ астроцитома прозрачной перегородки 1
в/ глиомы полушарные 8
г/ глиобластомы 7
д/ эпендимомы бокового желудочка 14
е/ астроцитомы бокового желудочка 19
2. Менингиомы 2
3. Липома мозолистого тела 1
Всего: 70
Премедикация вечером накануне операции детям до 7 лет не назначалась. Исключение составили возбужденные пациенты, которые часто вспоминали о доме, плакали. В этих случаях (3 ребенка в возрасте 4, 5 и 6 лет) на ночь назначалось барбитуратовое снотворное (барбамил) однократно в дозе от 0,01 до 0,2 мг. Ребенку старше 8 лет назначалось снотворное (барбамил в дозе 0,1-0,2 мг), анксиолитик (седуксен 4-10 мг, нозепам 2,5-10 мг), антигистаминный препарат (димедрол 2-20 мг). Снотворные препараты являлись важным элементом премедикации, так как вызывали спокойный сон накануне операции и в сочетании с атарактическими препаратами обеспечивали наиболее эффективную премедикацию. Дети после приема барбитуратового снотворного вечером накануне операции быстро засыпали и просыпались утром отдохнувшими без чувства вялости, тяжести. В этой связи хотелось бы напомнить непреходящую актуальность высказывания американского анестезиолога Дж. Стетсона: "Каждый анестезиолог имеет собственное мнение и стремится получить различные результаты от назначенной премедикации. Нет идеального больного, врача или лекарственного средства. Трое, двое людей и один препарат должны объединиться вместе на основе профессионализма и симпатии" ("Принципы премедикации у детей", 1962). Если до операции ребенок получал барбитураты или другие антиконвульсанты с целью профилактики развития судорожного синдрома, прием препаратов продолжался до последнего предоперационного дня.
В день операции за 30-40 мин до поступления в операционную ребенку внутримышечно вводился атропин (0,1 мг/год жизни), промедол (1 – 20 мг) при отсутствии нарушения сознания, димедрол (6-10 мг). Дозировки препаратов определялись возрастом, массой тела, состоянием больного и назначались по принятым в педиатрической анестезиологии правилам.
При поступлении в операционную оценивалась эффективность премедикации, психоэмоциональное состояние ребенка. Перед пункцией и катетеризацией периферической либо центральной вены 12 больным в возрасте от 3-х до 7 лет интраназально закапывали водорастворимый бензодиазепин короткого действия дормикум (мидазолам) в дозе 0,08-0,2 мг/ кг, 9 пациентам ректально вводили 1% раствор бриетала в дозе 22 мг/кг. Эти неинвазивные методы премедикации в операционной и устанавливаемый далее неинвазивный гемодинамический мониторинг (датчики и электроды для регистрации ЭКГ, ФПГ, SpO2, АД по методу Короткова - "Dinamap" Criticon) позволяли избежать психомоторного беспокойства у детей младшего возраста в ответ на пункцию и катетеризацию периферической либо центральной вены, а следовательно, и резких подъемов ВЧД, что было показано в проведенных нами ранее исследованиях, так как крик, плач, двигательное возбуждение оказывают более выраженное и клинически более значимое влияние на динамику ВЧД во время индукции наркоза, чем фармакологические препараты. Детям старше 7 лет (49 пациентов) дормикум вводился внутримышечно в дозе 0,08-0,2 мг/ кг.
Вводный наркоз проводился на основании принципа "упреждающей анальгезии" по двум схемам:
1. Пациенты, получившие в премедикации дормикум.
Антидеполяризующий миорелаксант (аллоферин, павулон) - диприван 2-4 мг/ кг - фентанил (3,0 мкг/ кг - клофелиновая (1,45 мкг/ кг) смесь - интубация трахеи.
2. Пациенты, получившие в премедикации бриетал per rectum.
Антидеполяризующий миорелаксант (аллоферин 0,2 мг/ кг) - бриетал 0,5-1,0 мг/ кг - фентанил (3,0 мкг/ кг) - клофелиновая (1,45 мкг/ кг) смесь - интубация трахеи.
Суть упреждающей анальгезии состоит в том, что еще до какого-либо воздействия на организм больного достигается глубина наркоза (или уровень нейровегетативной стабилизации организма, антиноцицептивной защиты), предотвращающая появление каких-либо реакций организма на это воздействие и обеспечивающая хорошее обезболивание в послеоперационном периоде. Предотвращение ноцицептивной афферентации в ЦНС устраняет своеобразную "сенсибилизацию" мозга к болевым стимулам. Теоретические и практические предпосылки методики вводного наркоза с использованием относительно повышенных доз опиоидных анальгетиков заложены в работах Ю.Н. Шанина (1982 г.) В нейрохирургии целесообразность использования упреждающей анальгезии убедительно обоснована в работах А.Н. Кондратьева, хотя автор и не применяет этот термин по отношению к предлагаемой им методике обезболивания. Основное физиологическое обоснование упреждающей анальгезии в нейрохирургии, на наш взгляд, заключается в том, что во время вводного наркоза мозг максимально защищается от афферентной импульсации и, следовательно, от дополнительной гиперемии и повышения ВЧД. Кроме того, как уже было показано, анестетики вызывают разнообразные перестройки кровообращения в головном мозге, что в свою очередь сказывается на периферических системах и органах. Особенно ярко это проявляется у больных с выраженным нарушением мозговых функций. Поэтому изначальное использование одной, но оптимальной комбинации препаратов, с максимально возможным ограничением введения дополнительных медикаментов, предотвращает изменения функционального состояния после вводного наркоза в ходе оперативного вмешательства. Это благоприятно сказывается и на стабилизации вегетативных функций организма больного.
Смесь для индукции наркоза "фентанил+клофелин" готовят непосредственно перед вводным наркозом, препараты химически совместимы. В шприц набирают 0,005% раствор фентанила из расчета 3,0-3,5 мкг/ кг и 0,01% раствор клофелина из расчета 1,45 мкг/ кг массы тела. Применяют миорелаксант антидеполяризующего типа действия аллоферин 0,2 мг/кг либо павулон 0,01 мг/кг массы тела. Схема индукции наркоза с использованием фентанил-клофелиновой смеси и дипривана приведена в таблице 13.
Таблица 13. Схема индукции наркоза с использованием фентанил-клофелиновой смеси и дипривана у нейрохирургических больных детского возраста с опухолью головного мозга
· - интраназальное или внутримышечное введение дормикума
- 0,08-0,2 мг/кг;
· - установка датчиков и электродов для осуществления
- электрофизиологического контроля
- (пульсоксиметрия, ЭКГ, ЧСС, ФПГ);
· - преоксигенация;
· - введение антидеполяризующего миорелаксанта;
· - введение гипнотика дипривана 2-4 мг/кг
- болюсно в/в медленно;
· - контролируемая вентиляция (PaCO2 30-35 мм.рт.ст.);
· - введение расчетной дозы фентанил-клофелиновой смеси;
· - прямая ларингоскопия и интубация трахеи.
__________________________________________________________
Диприван вводят крайне медленно в чистом шприце без разведения. Дозу дипривана, необходимую для выключения сознания, определяют эмпирически на основании исчезнования словесного контакта с ребенком. Засыпание у всех больных происходит быстро, без предшествующего беспокойства.
Введение каждой фракции препаратов осуществляют за 1 минуту. Адекватная масочная вентиляция легких возможна после введения расчетной дозы миорелаксанта и гипнотика дипривана. Окончательная дозировка препаратов зависит от состояния больного и определяется появлением признаков первого уровня 3-й стадии наркоза по классификации Гведела. На каждого пациента в анестезиологическую карту мы вносили дополнительную информацию об особенностях вводного наркоза диприваном (табл.14).
Таблица 14. Особенности вводного наркоза диприваном у больного К., 11 лет, ИБ № 1491/ 98 г.
| Особенности | Да | Нет |
| 1. Доза дипривана (мг/кг) | 3,3 мг/кг | |
| 2. Использование инфузомата для введения дипривана · шприцивое болюсное введение | + | + |
| 3. Использование 1% р-ра дипривана с 0,5% либо 1% р-ром лидокаина (20:1) | + | |
| 4. Боль по ходу вены | + | |
| 5. Развитие апноэ (на какой минуте вводного и на какой дозе дипривана) с необходимостью проведения ВИВЛ маской | на 2-й | |
| 6. Гемодинамические эффекты: · гипотензия (в % от исходного уровня); · брадикардия | 20 % | + |
| 7. Спонтанная двигательная активность: · хаотические движения верхних и нижних конечностей; · движения головой; · психомоторное возбуждение; · сексуальное растормаживание | + + + + | |
| 8. Эпиприпадок с описанием его структуры | + | |
| 9. Изменение цвета мочи (при исключении других причин) с указанием цвета | + | |
| 10. Исходное состояние больного по ASA: · уровень ВЧГ; · уровень нарушения сознания; Заболевания: · сердечно-сосудистой системы; · органов дыхания; · печень-почки; · ЖКТ; · Эпилепсия | III | N + + + + + + |
Таблица 15. Изменения АД и ЧСС после индукции наркоза диприваном, фентанилом и клофелином у детей в возрасте от 3-х до 7 лет.
| Локализация опухоли | Пациенты от 3 до 7 лет | ||||||||
| До индукции | После расчетной дозы дипривана | После фентанил-клофелиновой смеси | |||||||
| АД сист | АД диаст | ЧСС | АД сист | АД диаст | ЧСС | АД сист | АД диаст | ЧСС | |
| Полушарные опухоли | 118,6± 4,1 | ± 3,8 | ± 6,6 | ± 5,2* | ± 6,1 | ± 4,2 | ±6,2* | 58 ±2,9* | ±2,1* |
| Опухоли средней линии мозга | 92,16 ±5,2 | ± 3,9 | ± 5,8 | 70,2 ±4,6* | 42,12 ±3,2 | 85,3 ±3,9 | 78,6 ±5,16* | 45,72 ±4,8* | 71,6 ±5,2 |
| Опухоли субтентор. локализации | 98,2 ±5,6 | ±5,8 | ±6,3 | 70,9 ±5,6* | 41,26 ±3,4 | 86,4 ±6,7 | 71,2 ±4,8 | 48,7 ±4,2 | 79,2 ±4,9 |
* - различие достоверно в сравнении с уровнем до индукции
АД сист – АД систолическое
АД диастол – АД диастолическое
Таблица 16. Изменения АД и ЧСС после индукции наркоза диприваном, фентанилом и клофелином у детей в возрасте от 7 до 15 лет
| Локализация опухоли | Пациенты от 7 до 15 лет | ||||||||
| До индукции | После расчетной дозы дипривана | После фентанил-клофелиновой смеси | |||||||
| АД сист | АД диаст | ЧСС | АД сист | АД диаст | ЧСС | АД сист | АД диаст | ЧСС | |
| Полушарные опухоли | ± 9,8 | ± 7,1 | 95,6 ± 7,41 | 96,8 ± 7,62* | 69,2 ± 8,51 | ± 4,0 | 101,42 ±6,39* | ±4,89* | ±3,9* |
| Опухоли средней линии мозга | ± 7,3 | 68,3 ± 6,2 | 97,5 ± 6,9 | 75,3 ± 6,8* | 52,4 ± 3,46 | 70,1 ± 3,8 | 82,0 ±3,16* | 53,17 ±5,14* | 69,4 ±5,3* |
| Опухоли субтентор. локализации | 99,5 ± 6,8 | 65,6 ± 5,3 | 93,4 ± 7,32 | 73,42 ± 5,4* | 54,28 ± 4,9 | 72,3 ± 4,64 | 74,28 ±6,9* | 54,63 ±6,82* | 70,45 ±6,38* |
* - различие достоверно в сравнении с уровнем до индукции;
АД сист – АД систолическое;
АД диаст – АД диастолическое
Таблица 17. Изменения АД и ЧСС после индукции наркоза диприваном, фентанилом и клофелином у детей в возрасте от 1 до 3 лет с опухолью субтенториальной локализации.
| Локализация опухоли | Пациенты от 1 до 3 лет | ||||||||
| До индукции | После расчетной дозы дипривана | После фентанил-клофелиновой смеси | |||||||
| АДсист | АДдиаст | ЧСС | АДсист | АДдиаст | ЧСС | АДсист | АДдиаст | ЧСС | |
| Опухоли ЗЧЯ | ± 4,3 | 50,1 ± 3,9 | ± 7,9 | 56,4 ±5,3* | 39,9 ± 6,4 | ± 7,5 | 59,8 ±6,6* | 42,3 ±5,4* | 91,4 ±4,5* |
* - различие достоверно в сравнении с уровнем индукции;
ЗЧЯ – опухоли задней черепной ямки;
АД сист – АД систолическое;
АД диаст – АД диастолическое.
Таким образом, в период индукции наркоза отмечается снижение АД на 10-20% от исходного уровня сразу после введения дипривана, а также урежение пульса на 10-12% от исходных показателей, возможна депрессия зубца R по данным ЭКГ-мониторинга. После введения смеси фентанила и клофелина уровень гемодинамических показателей выше, чем после расчетной дозы дипривана, т.е. фентанил в сочетании с клофелином устраняют гипотензивный эффект дипривана в каждой возрастной группе (от 1 до 3-х лет; от 3-х до 7 лет; от 7 до 15 лет).
На рис. 4, 5, 6 показаны наиболее характерные изменения ЭЭГ у больного с полушарной опухолью, оперированного по поводу……….. после индукции диприваном, фентанилом и клофелином. Очевидно, что диприван оказывает дозозависимое влияние на ЭЭГ: низкие дозы препарата вызывают преходящую активацию ЭЭГ, высокие – депрессию. При индукции анестезии через 15-30 секунд после начала введения увеличиваются число и амплитуда бета-колебаний. Затем бета-активность уменьшается и появляются медленные сигма- и тета-волны. После этого периодически возникают билатеральные диффузные острые волны и пароксизмальные генерализованные разряды в альфа- и тета-диапазонах, их количество и амплитуда нарастают. По мнению профессора Ю.В.Дубикайтиса, «мишенью» действия дипривана является каудальный отдел ствола головного мозга. Этим можно объяснить быстро развивающийся депрессивный дыхательный эффект, требующий проведения вспомогательной ИВЛ, и гипотензивный гемодинамический эффект параллельно угнетению дыхания в сочетании с характерными перестройками биоэлектрической активности головного мозга.
После введения смеси фентанила и клофелина формируется десинхронизированный тип ЭЭГ. Преобладает быстрая низкоамплитудная активность, сглаживаются признаки ирритации ствола мозга. На наш взгляд, это является доказательством физиологичности данной методики анестезии.
В таблице 18 представлены данные о влиянии фентанил-клофелиновой методики в сочетании с бриеталом на этапе индукции наркоза на АД и ЧСС у 9 больных с опухолью больших полушарий в возрасте от 3-х до 7 лет. На рис. 7, 8, 9 показаны изменения ЭЭГ у больной с полушарной опухолью, оперированной по поводу ………… после индукции наркоза бриеталом, фентанилом и клофелином.
Таблица 18. Изменения АД и ЧСС после индукции наркоза бриеталом, фентанилом и клофелином у детей в возрасте от 3 до 7 лет с полушарными опухолями.
| Локализация опухоли | Пациенты от 3 до 7 лет (n = 9) | ||||||||
| До индукции | После расчетной дозы бриетала** | После фентанил-клофелиновой смеси | |||||||
| АД сист | АД диаст | ЧСС | АД сист | АД диаст | ЧСС | АД сист | АД диаст | ЧСС | |
| Полушарные опухоли | 115,42 ±5,6 | 63,2 ± 4,1 | ± 7,2 | 59,3 ± 5,2* | 40,1 ± 2,4 | ± 9,6 | 68,72 ± 7,3 | 49,5 ± 4,8 | ± 3* |
*- различие достоверно в сравнении с уровнем до индукции
** - после полной дозы бриетала (per rectum, внутривенно)
АД сист – АД систолическое
АД диаст – АД диастолическое
На этапе поддержания анестезии детям, получившим в премедикации и в качестве гипнотика на вводном наркозе бриетал, внутривенно капельно вводили 1% раствор бриетала 1мг/кг. Фентанил-клофелиновая смесь использовалась в тех же дозировках, что и при ТВВА с диприваном (табл. 26).
На этапе декомпрессии мозга реакции системной гемодинамики на приподнимание костного лоскута и рассечение твердой мозговой оболочки у больных в условиях ТВВА бриеталом, фентанилом и клофелином отражены в таблице 19.
Таблица 19. Реакция системной гемодинамики на приподнимание костного лоскута и рассечение ТМО у пациентов с полушарными опухолями в условиях ТВВА бриеталом, фентанилом и клофелином (M±m)
| Показатель | Дети от 3-х до 7 лет (n = 9) | |||
| АД систол мм.рт.ст. | 84,3±4,6 | 84,9±5,4 | 76,2±5,1* | 74,6±4,4* |
| АД диастол мм.рт.ст. | 53,3±6,1 | 53,0±3,7 | 47±3,2* | 45,3±5,7* |
| ЧСС (уд.в 1 мин) | 82±5,5 | 79±4,6 | 83,2±4,8 | 82,3±3,9 |
1 – на фоне ИВЛ до разреза кожи;
2 – на фоне ИВЛ после разреза кожи;
3 – после приподнимания костного лоскута;
4 – после рассечения ТМО;
*- p<0,05 в сравнении с первым этапом
Очевидно, что при сравнении гемодинамических реакций на декомпрессию мозга у детей одной возрастной группы анестезия бриетал+фентанил-клофелиновая смесь вызывала достоверное более резкое снижение систолического и диастолического АД, чем анестезия диприван+фентанил-клофелиновая смесь. Интраоперационное состояние мозга характеризовалось как удовлетворительное.