Таким образом, можно считать очевидным, что головной мозг обладает запрограммированными универсальными механизмами защиты как от экстремальных, так и от обычных физиологических водействий. Включение этих программ определяется интенсивностью воздействия и функциональным состоянием мозга. Трудно не заметить, что стволовой уровень регуляции формирует состояние, многие компоненты которого являются целью современного анестезиологического пособия: вегетативная стабильность при сохранности физиологической сопряженности гомеостазирующих реакций, снижение мышечной активности, повышение устойчивости функциональных систем к внешним воздействиям. С определенными допущениями клиническую картину хирургической стадии наркоза так же можно рассматривать как преобладание стволового уровня регуляции (12, 18, 63).
С нашей точки зрения, приведенные выше сведения дают основания полагать, что оптимальные условия для функциональной стабильности головного мозга можно обеспечить путем формирования стволового уровня регуляции уже во время вводного наркоза. Встает вопрос: существуют ли доступные анестезиологу способы воздействия на ствол головного мозга, с помощью которых можно сформировать стволовой уровень регуляции, реализующийся в клиническую картину хирургической стадии наркоза? Очевидно, что обязательным условием успеха в контексте вышеприведенных рассуждений будет использование препаратов направленного рецепторного действия (129, 290) на определенные структуры ствола. Для того, чтобы ответить на эти вопросы, необходимо рассмотреть некоторые механизмы функционирования ствола головного мозга.
1.4. Механизмы реализации функций ствола
головного мозга.
Механизмы, с помощью которых ствол головного мозга выполняет свои функции, можно разделить на три функциональные группы: рефлекторный, включающий моторные и сенсорные системы, их интернейрональный аппарат; интегративный, представленный ретикулярной формацией, структурами крыши среднего мозга, черной субстанцией, красным ядром, парабрахиальными и вестибулярными ядрами; нейрорегуляторный, объединяющий многочисленные амин- и пептидергические системы (10, 11, 48, 83, 112). Учитывая морфологическую, нейрохимическую и функциональную неоднородность рефлекторного механизма реализации функций ствола, направленное фармакологическое воздействие на него с целью формирования состояния наркоза практически невозможно (290).
Ретикулярная формация является наиболее изученной и наиболее интересной с точки зрения анестезиологии частью интегративной функциональной группы ствола мозга. В настоящее время накоплено большое количество экспериментальных доказательств того, что ретикулярная формация является строго упорядоченной системой и осуществляет интегративные функции. Так, ретикулярная формация контролирует передачу сенсорных потоков, регулирует возбудимость нейронов, принадлежащих различным структурным образованиям головного и спинного мозга, участвует в деятельности функциональных систем, управляющих скелетной и гладкой мускулатурой, дыханием, кровообращением, пищеварением и др. процессами (83, 86, 303). Участие ретикулярной формации в развитии состояния наркоза не вызывает сомнений у большинства исследователей (6, 58, 63). Можно безошибочно утверждать, что действие всех наркотических препаратов тем или иным образом опосредовано через изменения активности ретикулярной формации ствола головного мозга (6, 54).
Нейрорегуляторные системы ствола головного мозга играют ведущую роль в приспособлении организма к условиям изменяющейся внешней среды и внутренним потребностям. Большинство этих систем образованы амино- и пептидсодержащими группами нейронов (3, 83, 98). Амины и пептиды, выделяемые терминалями нейрорегуляторных систем, могут выполнять в ЦНС функции как нейротрансмиттеров, так и нейрорегуляторов (9, 10, 39, 83, 112). Нейроны, мембрана которых подверглась действию аминов или пептидов, временно утрачивают способность реагировать на действие нейротрансмиттеров, вызывающих обычный постсинаптический эффект. При этом, по данным многих авторов, проводимость мембраны у этих нейронов почти не изменяется, а происходит изменение метаболической активности нервных клеток (10, 86). К нейронам нейрорегуляторной системы направляется большое количество волокон от интегративных структур ствола мозга и ядер сенсорных систем. Эти нейроны также тесно взаимосвязаны между собой. Ю.П. Лиманский (86) подчеркивает, что нейрорегуляторные системы не предназначены для передачи детальной информации. Их главной задачей является одновременное изменение функционального состояния отдельных нервных структур, отдельных групп нейронов и даже различных участков одного и того же нейрона, приспосабливая их к выполнению необходимых звеньев общих адаптивных и регуляторных реакций. Любая, даже самая простая рефлекторная реакция, находится под контролем нейрорегуляторных систем (83, 86). В интактном мозге отдельные рефлексы ствола мозга с помощью интегративной системы объединяются в сложные рефлекторные акты, развитие и протекание которых управляется нейрорегуляторными системами (86).
Составной частью нейрорегуляторных систем ствола головного мозга являются опиоидная и адренергическая антиноцицептивные системы. Эти системы достаточно хорошо изучены, имеют высоко дифференцированный рецепторный аппарат, верифицированные лиганды. Именно воздействие на нейрорегуляторные системы и, в частности, на опиоидную и адренергическую, представляет большой теоретический и практический интерес для нейроанестезиологии.
В работах А.Н. Кондратьева (49, 55, 56, 62, 63, 78) и академика В.А.Неговского было убедительно показано, что эффективность использования опиоидных анальгетиков и альфа 2-адреноагонистов для решения таких задач, как стабилизация перфузионного давления мозга, улучшение мозгового кровотока и метаболизма у взрослых больных не вызывает сомнений. Поскольку у новорожденного ствол головного мозга является наиболее зрелым в функциональном отношении в сравнении с другими отделами ЦНС, а морфофункциональные структуры, обеспечивающие реализацию фармакологических эффектов опиоидных анальгетиков и центральных адреноагонистов, присутствуют уже к моменту рождения человека, есть все основания полагать, что применение опиатных и опиоидных анальгетиков, центральных адреноагонистов в педиатрической нейроанестезиологии целесообразно и обосновано.
1.5. Состояние опиоидной и адренергической нейрорегуляторных систем ствола головного мозга к моменту рождения.
Обзор нейроанатомических, нейрофизиологических и нейрохимических исследований ноцицептивных проводящих путей в ЦНС человеческого плода и новорожденного показывает, что структурные и функциональные механизмы, необходимые для ощущения боли и развития стресс-ответов, функционируют уже во время родов (153). С ростом и развитием в период младенчества и детства ноцицептивные проводящие пути и анатомические субстраты для передачи боли совершенствуются, становятся более избирательными и высокодифференцированными в восприятии сенсорных сигналов, формируются внутрикортикальные связи (197). Опиоидная и адренергическая системы в ЦНС (желатинозная субстанция в спинном мозге, ядра и структуры ствола головного мозга, лимбическая система, нейрогипофиз, ольфакторные нейронные зоны и neocortex) в настоящее время хорошо изучены (98, 209), имеют высокодифференцированный рецепторный аппарат и верифицированные лиганды (63, 108).
1.6. Клинико-физиологические аспекты функционирования
адренергической и опиоидной антиноцицептивных систем
у детей.
В последние годы интенсивно изучается роль адренергических механизмов в регуляции болевой чувствительности (371, 393, 394). Активация центральных адренергических структур адренопозитивными препаратами сопровождается болеутоляющим эффектом, проявляющимся торможением поведенческих и гемодинамических проявлений боли (132). Авторы полагают, что супрасегментарные адренергические системы преимущественно регулируют гемодинамические проявления боли, а сегментарные - поведенческие. В ряде работ было показано, что реализация адренергических механизмов антиноцицептивной защиты осуществляется через структуры ствола головного мозга и, в частности, ядра солитарного тракта, ядра вентромедиального отдела, ядра вентролатерального отдела (129, 324, 371). Было высказано предположение о функциональной неоднородности структур вентральных отделов продолговатого мозга, участвующих в контроле артериального давления и о наличии в их ростральной части тонически активных нейронов, имеющих прямые проекции к симпатическим преганглионарным нейронам (142, 371). Дискутируется воможность соматотопического представительства сосудистого русла в структурах вентрального отдела продолговатого мозга (26). Эти сведения чрезвычайно интересны с точки зрения центральной регуляции регионарным кровотоком в различных условиях. К центральным адренергическим структурам ствола головного мозга относится голубое пятно - locus coeruleus. Доказано участие этого образования ретикулярной формации в процессах, связанных с морфофункциональной пластичностью головного мозга (11), в реализации адаптационных реакций на стресс и в поддержании устойчивости молодых и врослых животных к запредельным водействиям (11, 32, 165). Ю.Н. Квитницкий-Рыжов (47) приводит сведения о том, что голубое пятно принимает участие в интеграции процессов, связанных со стабилиацией объема и вязкостно-эластических свойств мозга. Важная роль голубого пятна в регуляции мозгового кровотока показана многими авторами (11, 81, 83, 85, 100, 132, 139, 324). Есть все основания полагать, что в процессах адаптации мозгового и системного кровообращения на стрессовые воздействия адренергические структуры мозга играют ведущую роль (106, 115, 123, 130, 132, 141).
В настоящее время известно более 3-х десятков опиоидных пептидов, и число их продолжает расти (98, 108, 209). Большинство из них - предшественники или метаболиты бета-эндорфина, мет-энкефалина и лей-энкефалина. Описано несколько опиоидергических нейрорегуляторных систем: энкефалинергическая, эндорфинергическая, опиокортинергическая и динорфинергическая. Однако их полная структурно-функциональная организация пока не ясна. На мембранах центральных и периферических нейронов открыто существование по крайней мере шести типов опиоидных рецепторов, способных специфически связываться с раличными опиоидными пептидами (108).
Многочисленные данные литературы доказывают, что опиоидергическая нейрорегуляторная система участвует в регуляции раличных функций органима. Эндогенные опиоидные пептиды и их рецепторы составляют систему величайшей важности для функции мозга и некоторых периферических органов (41, 101, 110). Эта система способствует функциональной интеграции многочисленных механизмов компенсации, адаптации и саногенеза при патологическом воздействии на организм, оказывает благотворное влияние на метаболизм, процессы регенерации, иммунной защиты и некоторые другие (3, 17, 18, 112, 145, 209).
А.Н. Кондратьев указывает (50, 55, 63), что эти данные соответствуют представлению о боли как об интегративной реакции организма, мобилизующей разнообразные функциональные системы при воздействии повреждающих факторов (120, 144).
Воздействуя на различные группы опиатных рецепторов, можно получить эффекты, обеспечивающие надежную защиту от боли, гипорефлексию, снижение мышечного тонуса, стабилизацию мозговой и системной гемодинамики, снижение потребности мозга в кислороде и т.д. и при этом сохранить основные адаптивные реакции.
Современные достижения в области анатомии, биохимии и физиологии рецепторов позволяют заключить, что многотипные опиоидные рецепторы взаимодействуют с многотипными лигандами как часть одной и той же макромолекулярной группы (209). Начало, пик интенсивности и длительность действия опиоидов параллельны повышению и падению опиоидных концентраций у рецепторных мест (248, 249). Estafanous F.G. (209) утверждает, что испольование мю-, сигма-, каппа- агонистов для лечения боли открывает новые перспективы в клинической анестезиологии (380).
Последние открытия в области фармакологии рецепторов позволили синтезировать препараты, обладающие высокой эффективностью и большой терапевтической широтой (209, 236, 239). В табл. 1 нами обобщены данные о подтипах опиатных рецепторов и взаимодействующих с ними фармакологических агентах, реализующих определенный физиологический эффект (159, 168, 179, 236, 243, 244, 248, 249, 316).
В данной работе мы считаем целесообразным привести некоторые клинико-экспериментальные данные об эффективности опиоидов в ограничении и стабилизации стресс-реакций у детей.
1.6.I. Клинико-экспериментальные данные об эффективности опиоидов в ограничении и стабилизации стресс-реакций
у детей.
Последние данные литературы свидетельствуют о том, что у новорожденных и младенцев подтверждены реально существующие кардиоваскулярные, гуморальные, метаболические и поведенческие ответы на болевую и стрессорную стимуляцию (153, 209). По данным, обобщенным Smith R. M. (357), наблюдаются существенные различия в ответах ЦНС на раздражение между младенцами, детьми и подростками. Полученные клиницистами многочисленные данные показали, что дети с периода новорожденности нуждаются в контроле стресс-ответов и адекватной анестезии в интраоперационном периоде (321).
Снижение в SaO2 и повышение в уровнях плазменного кортизола наблюдаются в ходе даже такой малой хирургической процедуры, как обрезание у новорожденных и неанестезированных младенцев (362, 363). При больших операциях (торакотомия) гормональные и метаболические ответы даже у недоношенных детей длятся после операции несколько дней.
У новорожденных, которым проводилась операция на сердце, изменения содержания в крови бета-эндорфинов, катехоламинов, гормона роста, кортизола, глюкагона и инсулина, характерные для стрессовых реакций, возникали интраоперационно и длились в течение 24 часов в послеоперационном периоде (152, 153).
Таблица 1. Подтипы опиатных рецепторов, прототипные препараты и их действие.
| Подтип опиатного рецептора | Прототипные препараты | Физиологический эффект действия препарата |
| μ 1 | опиаты и большинство опиоидных пептидов | выброс пролактина каталепсия супраспинальная анальгезия, включая периводопроводное серое вещество, большое ядро шва и голубое пятно |
| μ2 | морфина сульфат | респираторная депрессия снижение моторики желудочно-кишечного тракта большинство кардиоваскулярных эффектов |
| κ | кетоциклазол динорфин | спинальная анальгезия снижение выброса антидиуретического гормона седация отсутствие респираторной депрессии уменьшение постишмических нейрональных повреждений |
| δ | энкефалины | спинальная анальгезия обмен допамина в мозге |
| ε, β | эндорфины | |
| σ | N-allylnormetazocine | психомиметические эффекты |
Эти гормональные ответы результировались в изменения потребления кислорода и колебания уровня глюкозы крови, лактата, пирувата, тканевых уровней гликогена и белкового метаболизма. Во время и после большой хирургической процедуры величина стресс-ответов у новорожденных и детей младшего возраста может достигать патологического уровня, результируясь в распад белка и отрицательный азотистый баланс, ослабленный иммунный ответ и плохую тканевую перфузию. Являясь результатом хирургического стресса, повышение ЧСС и АД, ВЧД, большие осмотические нагрузки из-за высокого уровня глюкозы крови рассматриваются как причина внутричерепного кровоизлияния у новорожденных (209). Анестезия и стресс-контроль для новорожденных и младенцев обязательны, особенно при большой хирургии, когда ожидаются самые значительные физиологические расстройства (153). Анестезиологическая литература наполнена утверждениями, что младенцы "чувствительны к наркотикам". Эта концепция исходит частично от более ранних работ, утверждающих, что эффекты опиоидов были более выражены у младенцев, чем у взрослых. В эксперименте H. G. Kupferberg и E.L. Way (272) показали, что средняя летальная доза (LD50) морфина была ниже у новорожденных крыс, чем у взрослых особей. Дальнейшие исследования продемонстрировали, что при одинаковых дозах морфина (мг/кг) плазменные концентрации у новорожденных и взрослых крыс были похожи, но тканевые мозговые уровни были более высокие у новорожденных (272). В исследовании с новорожденными, которым выполнялось обрезание, W.L.Way с соавторами (389) заметил, что те, кто получил морфин внутримышечно, имели более выраженную депрессию дыхания, чем без морфина, и что морфин, введенный внутримышечно, угнетал водителя ритма дыхания больше, чем эквипотенциальные дозы меперидина (389). На основании этих двух исследований был сделан вывод, что младенцы чрезвычайно чувствительны к опиоидам, и что эта чувствительность, вероятно, обусловлена водной растворимостью морфина и незрелостью гемато-энцефалического барьера у новорожденных (272, 389). Более поздние исследования опиатных рецепторных зон в мозгу у крыс (399) позволили сделать заключение, что изменения в онтогенезе рецепторов могут быть другим важным фактором, ответственным за респираторную депрессию и анальгетические эффекты, наблюдаемые у новорожденных.
Zhang A.Z. и его коллеги (399) продемонстрировали, что оба вида опиатных рецепторов - с низким сродством и с высоким сродством - присутствуют у крыс. Рецепторы с низким сродством связаны с респираторной депрессией, в то время как рецепторы с высоким сродством связаны с анальгезией. На модели крыс было показано, что рецепторы с низким сродством присутствуют в большом количестве при рождении, и численность рецепторных мест остается постоянной с I до I8 дней жизни. Напротив, рецепторы с высоким сродством скудны при рождении и не достигают значительных пропорций (50% от величины взрослой особи) до I5 дней жизни. Таким образом, респираторная депрессия и отсутствие анальгезии опиоидами у новорожденных крыс может быть функцией незрелых изменений в опиатных рецепторах (399).
Эти исследования Kuferberg и Way, Way с соавторами, Zhang с коллегами (272, 389, 399) часто становились отправными пунктами, базой для настороженного отношения к опиоидам у новорожденных детей. Так было до I98I года, когда S. Robinson и G.A. Gregory продемонстрировали, что фентанил - опиоид, превосходящий по силе действия морфин в I00 раз, был безопасным и эффективным анестетическим агентом для недоношенных младенцев, которым перевязывали открытый артериальный проток. С этого времени роль опиоидов в педиатрической анестезиологической практике начала изменяться (198). Это было первое сообщение о введении высоких доз опиоидов детям. Интересно, что статья S. Robinson и G.A. Gregory появилась через I2 лет после первой публикации об использовании высоких доз опиоидной анестезии у взрослых (197). С ее появлением другие авторы доложили о безопасности, эффективности и гемодинамической стабильности высоких доз опиоидной анестезии у младенцев и маленьких детей, оперированных по поводу комбинированных пороков сердца (164, 241, 396, 397).
K.J.S. Anand (152) с коллегами доложили данные, касающиеся оценки биохимических маркеров и вариантов течения раннего послеоперационного периода, которые подтверждали важность адекватной анестезии у новорожденных. Авторами сравнивались гормональный стресс-ответ и ранний послеоперационный период у недоношенных младенцев, анестезированных смесью закиси азота с кислородом в сочетании с фентанилом и миорелаксацией d-тубокурарином, и у новорожденных, получивших подобный режим анестезии без фентанила. K.J.S. Anand и его коллеги заметили, что младенцы, не получившие никакого опиоидного анальгетика, имели более высокий процент послеоперационной брадикардии, апноэ и сниженной перфузии (152), чем новорожденные, анестезированные фентанилом, у которых наблюдали слабые гормональные изменения и снижение белкового катаболизма в интраоперационном периоде.
Синтетические опиоиды: фентанил, суфентанил, альфентанил, - все более широко используются в педиатрической анестезиологии из-за их мощности, широких границ безопасности, отсутствия гемодинамических эффектов и короткого действия (228). Исследования этих опиоидов у детей сейчас создали прочную базу для их клинического использования (222, 227, 241, 294, 396, 397), хотя эти же исследования также показали потенциальные недостатки применения опиоидных анальгетиков у детей: продленную респираторную депрессию, мышечную ригидность, эпизоды брадикардии и гипотензии. Однако когда мощные опиоиды вводятся постепенно в комбинации с соответствующим миорелаксантом и со знанием фармакокинетики этих наркотиков у детей, подобные побочные эффекты - редкая проблема (209). Высокие дозы мощных опиоидов эффективны в стабилизации стресс-реакции у новорожденных и детей младшего возраста в условиях большой хирургии (152, 153). Противоречивы мнения авторов (396) о количестве опиоидов, необходимых для максимального подавления стресса у маленьких детей и величине опиоидных доз и интервала введения.
Фармакокинетические данные из ряда клиник предполагают, что суфентанил и фентанил могут иметь заметно продолжительное и вариабельное течение действия у новорожденных из-за сниженного клиренса (228, 262, 292). Это действительно верно у недоношенных младенцев. Клиренс мощных опиоидов потом быстро изменяется в течение I месяца жизни. Очевидно, что в возрасте I месяца способность метаболизировать суфентанил и фентанил значительно повышается. В этом возрасте длительность действия суфентанила и фентанила существенно короче у младенцев, чем у детей старшего возраста и у взрослых (197, 198, 228, 352).
Таким образом, младенцы и маленькие дети нуждаются в более частых дозах и большей скорости инфузии суфентанила и других синтетических опиоидов, чем дети старшего возраста и взрослые пациенты. R.E.Hertzka с соавторами (240) отмечает, что вентиляционная депрессия, вызванная опиоидным анальгетиком, у младенцев, детей и взрослых повышается с возрастом. Они пришли к выводу, что фентанил- индуцированное угнетение вентиляции у младенцев похоже на депрессию дыхания фентанилом у детей младшего возраста и подростков, но вопрос об опиоидной чувствительности у маленьких детей в возрасте до 3 месяцев жизни еще не разрешен (240).
P.J. Davis пишет о том (197), что анестезия опиоидами обеспечивает надежную гемодинамическую стабильность у новорожденных, но в первые несколько дней жизни нарушения в распределении препаратов и их элиминации обычно результируются в продленный полупериод выведения и в угнетение спонтанной вентиляции. P.R. Hickey c коллегами (241) убедительно показали, что фентанил блокирует стресс-реакции на эндотрахеальную санацию в легочном кровотоке у младенцев. В послеоперационном периоде критические гемодинамические подъемы могут быть обусловлены неадекватным обезболиванием (240). Контроль боли и стресса опиоидами в послеоперационном периоде может мощно предупредить возникновение опасных гемодинамических реакций, ведущих к смерти после хирургического вмешательства, - резюмирует P.R. Hickey в главе "Опиоиды и послеоперационный выход в детской хирургии" (209).
В педиатрической анестезиологии в настоящее время широко используются различные способы введения опиоидов младенцам и детям младшего и старшего возраста (211, 224, 237, 238). Наряду с традиционными рутинными методами: фракционные болюсные инъекции внутривенно и внутримышечно, постоянная внутривенная инфузия наркотиков, - предложены новые техники: оральный трансмукозный фентанил цитрат (ОТФЦ), назальный трансмукозный суфентанил (НТС). Поиски новых путей введения опиоидных препаратов в педиатрической анестезиологии полностью соответствуют цели, поставленной неизвестным французским врачом XV века: "Лечить иногда, облегчать часто, создавать комфорт всегда".
Для лечения послеоперационной боли в педиатрической анестезиологии используются спинальные опиоиды и контролируемая пациентом анальгезия (363). В настоящее время (247, 248, 249) в анестезиологии существует два способа для поддержания концентрации опиоидных анальгетиков, достаточной для адекватной анестезии:
I) методы с постоянной скоростью введения - применимы к более чем 90-95% популяции пациентов;
2) методы титрования - в соответствии с признаками адекватной/ неадекватной анестезии у каждого индивидуального пациента - включают 2 вида: мануальное титрование и с помощью компьютера.
I.7. Влияние медикаментозных и немедикаментозных факторов анестезиологического обеспечения на центральную нервную систему у детей с нейрохирургическими заболеваниями.
К настоящему времени накоплено огромное количество сведений о влиянии используемых в анестезиологии технических приемов, фармакологических препаратов и их комбинаций на мозговой кровоток и метаболизм, на внутричерепное давление и вязкостно-эластические свойства мозга, на электрогенез, на ликвороциркуляцию. Каждый новый анестетик подвергается многоплановым исследованиям для выяснения возможности его использования при операциях на головном мозге. Практическими результатами таких исследований являются конкретные методики анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций.
Работы по педиатрической нейроанестезиологии С.М. Капустина (46) и Н.Ф. Николаевой (103), выполненные в 70-е годы, посвящены проблемам выбора методик наркоза, наиболее рационального анестетика, дополнительных методов для снижения внутричерепного давления, способов выявления и расшифровки значимости патофизиологических реакций во время нейрохирургических операций у детей, своевременному и адекватному восполнению кровопотери.
Большинство операций в педиатрической нейрохирургии выполняется под комбинированным эндотрахеальным наркозом азеотропной смесью (46, 103) с автоматической ИВЛ, газо-наркотической смесью N2O:O2 в сочетании с нейролептанальгезией (88, 89).
Дальнейшее совершенствование нейрохирургической техники, внедрение микрохирургии поставило новые задачи перед анестезиологическим обеспечением нейрохирургических операций у детей. Снижение травматичности оперативных вмешательств сопровождается значительным увеличением их длительности, возрастанием степени их радикальности. На первый план анестезиологического обеспечения выходят такие проблемы, как определение границ физиологической дозволенности, стабильное состояние мозгового кровотока, ликвороциркуляции, метаболизма, стабильность объема и удовлетворительная податливость мозга, сохранность локальных и системных гомеостатических реакций во время многочасовых операций на открытом мозге, своевременная коррекция кровопотери.
I.7.I. Влияние на головной мозг используемых в педиатрической
анестезиологии лекарственных препаратов.
При выборе оптимальных для анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций препаратов определяющим фактором остается их влияние на мозговой кровоток и метаболизм (63, 88, 223, 311, 351). V.A. Goat (223) обобщила требования к "идеальному" для нейроанестезиологии анестетику следующим образом: препарат должен снижать уровень мозгового метаболизма, поддерживая адекватный мозговой кровоток; сохранять ауторегуляцию мозгового кровотока при изменениях системной гемодинамики и уровня PaCO2; не должен вызывать судорожной активности. Препарату должны быть присущи такие "неспецифические" качества, как легкость введения, позволяющая провести гладкую индукцию наркоза, стабильность сердечно-сосудистой системы в ходе операции и во время интубации трахеи; отсутствие депрессивного действия на сердечно-сосудистую систему; возможность раннего восстановления спонтанного дыхания; отсутствие при его применении психо-физического беспокойства, мышечной дрожи, рвоты в периоде выхода из наркоза (40, 82, 94, 113, 119, 149, 188, 189, 190, 223, 295).
Неадекватный подбор препаратов может привести не только к ухудшению условий оперативного вмешательства, но и оказать прямое отрицательное влияние на исход операции за счет дополнительного повреждающего воздействия на измененный патологическим процессом мозг.
Последние годы ряд авторов (56, 130, 131) рассматривают в качестве резерва для дальнейшего развития нейроанестезиологии и интенсивной терапии направленное воздействие на эндогенные антиноцицептивные стресслимитирующие компенсаторные и адаптационные механизмы (68, 70). Рассмотрим с этих позиций современные внутривенные анестетики, используемые во взрослой нейроанестезиологии и в общей педиатрической анестезиологии, на пептидергической модели мозга с учетом проведенных рассуждений в вышеизложенных разделах I главы.
1.7.1.1. Опиатные и опиоидные анальгетики, практические
аспекты их использования в педиатрической и взрослой
нейрохирургии.
В описаниях различных физиологических эффектов опиоидных анальгетиков можно найти практически все компоненты традиционной схемы многокомпонентного наркоза: анальгезию, гипорефлексию, вегетативную стабилизацию, миорелаксацию (10, 17, 18, 21, 41, 173).
Интерес анестезиологов к препаратам этой группы не ослабевает (12, 50, 52, 69), напротив, Sebel P.S. и Bovill J.G. (169) cчитают дальнейшее совершенствование способов наркоза, основанных на использовании опиоидных анальгетиков, одним из наиболее перспективных направлений в анестезиологии. Многочисленные данные отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что за последние 25 лет отношение к опиоидам в медицине глубоко изменилось (149, 197). Появились опиоиды с улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими профилями (209). Lowenstein E. (209), размышляя о клинических перспективах опиоидной анестезии, считает, что опиоиды должны явиться интегралом в клинической практике анестезиологии. Опиоидные анальгетики используются в нейроанестезиологии в различных схемах многокомпонентного наркоза и в больших дозах в качестве основного препарата (50, 55, 74, 78, 89, 116, 189, 190, 194, 212, 264, 265, 269, 270, 350).