АД диастол – АД диастолическое 3 глава




McFherson R.W. и Feldman M.A. (209), обобщая большой клинический и экспериментальный материал, утверждают, что в нейроанестезиологии синтетические опиоиды имеют теоретическое преимущество над барбитуратами и бенодиазепинами из-за легкости, с которой их эффекты на уровень сознания могут быть устранены с помощью опиоидных антагонистов (234).

Таблица 2. Пептидергическая модель мозга.

 

Нейротрансмиттеры Типы рецепторов

стресслимитирующих

систем

Опиаты и опиоиды опиатные и опиоидные

рецепторы

 

Альфа 2-адреноагонисты

(клофелин, клонидин, адренергические рецепторы

дексмедетомидин,

мивазерол)

 

Пропофол,

кетамин N- methyl-D-aspartate

(NMDA)- рецепторы

 

Барбитураты ГАМКергические рецепторы

(тиопентал Na,

бриетал)

 

Дормикум, бензодиазепиновые рецепторы

анексат

 

Атаракс cеротониновые рецепторы

 

? дофаминергические рецепторы

 

 

Синтетические опиоиды (фентанил, альфентанил, суфентанил) более предпочтительны в нейроанестезиологии, чем летучие анестетики, так как у них отсутствуют неблагоприятные эффекты на верхние и нижние пределы мозговой ауторегуляции (209, 295). A. Bristow с соавторами (173) обнаружили, что инфузия опиоида (фентанила I,0 мкг/rкг.ч; cуфентанила 0,I мкг/кг.ч) повысила податливость ("релаксацию") мозга и уменьшила необходимость ретракции мозга. Многими авторами (194, 209, 295, 303) указывается на важный момент: воздействие опиоидов на моговой кровоток и метаболизм есть сумма прямых и непрямых эффектов. Наиболее важный опосредованный эффект - мозговая гиперемия и повышенное внутричерепное давление из- за задержки CO2. PaCO2 - мощный регулятор тонуса церебральных сосудов (40, 63, 96, 114, 123, 136, 137, 161, 188), поэтому такой опосредованный эффект опиоидных анальгетиков может завуалировать прямые эффекты в пред- и послеоперационном периоде из-за дыхательной депрессии у пациентов со спонтанным дыханием (60, 209). Tabatabai M. с соавторами (1989) доказано, что фентанил прямо воздействует на функцию респираторных нейронов ствола мозга (209), поэтому пациенты с повреждениями ствола мозга могут быть очень чувствительны в послеоперационном периоде к эффектам опиоидных анальгетиков, используемых в ходе операции. Интубация и искусственная вентиляция предотвращают дыхательную депрессию и "открывают" прямые эффекты опиоидов на мозговое кровообращение (209). По мнению D.S. Warner (387), опиоиды нейтральны по влиянию на внутричерепное давление так долго, пока контролируется вентиляция. В литературе имеются многочисленные сведения о том, что опиоидные анальгетики (фентанил, альфентанил, суфентанил, меперидин, морфин) вызывают параллельные и дозозависимые снижения в церебральном мозговом кровотоке и потреблении мозгом кислорода (149, 178, 194, 209, 283, 287, 295, 346, 347, 396). Из опиоидов короткого действия наиболее полно изучен фентанил. По мнению R.F.Cucchiara (194), фентанил полезен в нейроанестезиологии, так как он снижает внутричерепное давление через уменьшение мозгового кровотока и обеспечивает поддержание стабильных показателей гемодинамики (ЧСС, АД) при хирургических стимулах. Отмечается эффективность добавления опиоидов для уменьшения прессорного ответа на интубацию у нейрохирургических пациентов (209, 266).

На модели крыс показано (159), что снижение мозгового кровотока и потребления мозгом кислорода, обусловленное фентанилом, более выражено у молодых крыс, чем у взрослых особей. У маленьких крыс фентанил снижал мозговой кровоток на 49% и величину потребления мозгом кислорода на 39%, в то время как у старых особей та же доза фентанила угнетала мозговой кровоток только на 37% (p< 0,05) и величину потребления мозгом кислорода на 34% (p<0,05). Введенный внутривенно налоксон возвращал как величину мозгового кровотока, так и значение потребления мозгом кислорода к контрольным уровням. Снижение в локальном мозговом кровотоке было схожим как в стволе мозга, так и в полушарных зонах. Эти исследования внесли большую ясность в дискуссионный вопрос об эффекте фентанила на мозговое кровообращение (283). Также не было обнаружено никакой корреляции между судорожной активностью на ЭЭГ и изменениями величин мозгового кровотока и потребления мозгом кислорода при высоких дозах фентанила и суфентанила (209, 289).

Исследования E. Freye и J.O. Arndt (217) четко продемонстрировали, что глубокие гемодинамические изменения продуцируются ЦНС-эффектами фентанила. В этом исследовании фентанил вводился через церебро-вентрикулярную систему у бодрствующих собак. Вентрикулярная перфузия снизила ЧСС на 43% и угнетала рефлекторный ответ на пережатие сонной артерии. АД снизилось только на I4%. Эти изменения были связаны с изменениями на ЭЭГ от бодрствующей бета-активности до синхронизации с дельта-активностью. Подобные эффекты возникали только при инфузии IV желудочка. Необходимо иметь в виду, что появление гемодинамических эффектов опиоидов может быть обусловлено введением других препаратов вместе с наркотическими анальгетиками.

B.D. Spiess с соавторами в 1986 г. доложили 4 пациентов, у которых развилась внезапная гипотензия на индукцию анестезии суфентанилом (8-23 мкг/кг). Трое из этих пациентов получили в премедикации бензодиазепины. Такое снижение значения среднего АД могло привести к церебральной гипоперфузии при наличии внутричерепной гипертензии. E. Moss с коллегами (304) вводил фентанил (200 мкг внутривенно болюсно) анестезированным пациентам в условиях умеренной гипервентиляции. Они обнаружили, что внутричерепное давление не повышалось, но величины среднего АД и перфузионного давления мозга снизились параллельно. Церебральное перфузионное давление является важнейшим показателем адекватности перфузии мозга.

 

ПДМ= САД - ВЧД

 

Нормальное перфузионное давление мозга колеблется в пределах 90-I00 мм. рт. ст. Пока ПДМ снижается до 50 мм. рт. ст., глобальный мозговой кровоток остается постоянным, и метод, которым ПДМ снижается, не столь существенен (149). Взаимосвязь между повышением мозгового кровотока и ВЧД у больных с внутричерепной гипертензией такова, что даже умеренное увеличение кровотока может привести к неконтролируемому подъему ВЧД со всеми вытекающими последствиями (123, 161, 245, 297, 346, 347).

После рассечения твердой мозговой оболочки и декомпрессии мозга кровенаполнение во многом определяет податливость мозга, а стабильность кровотока напрямую связана со стабильностью объема мозга (62, 66, 189, 190, 267). Tiznado E. с соавторами в 1986 г. обнаружил, что введение фентанила (72 мкг/ кг более чем за I ч) не вызвало дальнейшего повышения ВЧД у пациентов с исходной внутричерепной гипертензией, а также фентанил не увеличивал отек мозга даже в присутствии отек-продуцирующего повреждения. Ряд авторов отмечают повышение ВЧД при введении опиоидных анальгетиков в том случае, если развитие мышечной ригидности не предупреждается предварительной миорелаксацией (163, 311).

Доказано, что инфузия фентанила не изменяет скорости ликворопродукции (157, 209). Marx V. с соавторами (287) заключили, что фентанил - предпочитаемый опиоидный анальгетик у пациентов с компромитированным внутричерепным комплаенсом. N.T. Smith и его коллеги, сравнивая эффекты фентанила, альфентанила и суфентанила на ЭЭГ, заключили, что все вышеперечисленные опиоидные анальгетики вызывают усиление мощности медленно частотных колебаний, снижают синхронизацию на ЭЭГ.

Н.А.Осипова (1988 г.) считает, что фентанил повышает функциональную активность коры головного мозга, и в действии фентанила на мозг следует разграничивать "наркотический", проявляющийся в больших дозах, и "возбуждающий" компоненты действия. А.Н. Кондратьев, P.S. Sebel и J.G. Bovill (63, 68, 69, 70, 343) заключают, что опиоид-индуцированные изменения паттернов ЭЭГ и структуры ВП носят дозозависимый пороговый характер. В определенном диапазоне увеличение дозировки не сопровождается изменениями этих показателей, при достижении определенного уровня происходит быстрая, одномоментная смена паттерна ЭЭГ и структуры вызванного потенциала. Эффекты наркотиков на динамику ЭЭГ необходимо учитывать для надежного, достоверного интраоперационного электрофизиологического мониторинга. Электрофизиологический интраоперационный мониторинг широко используется для снижения риска неврологических повреждений (69, 124, 125, 188, 247, 248, 249, 295, 311, 347). Постоянная регистрация ЭЭГ и визуальный анализ имеют важное значение для распознавания и предупреждения чрезмерного воздействия на мозг, что способствует снижению неврологического дефицита в послеоперационном периоде (69, 70, 75, 302).

Адекватность опиоидной анестезии может объективно контролироваться мониторингом реактивности мускулатуры лица, устойчивой к действию релаксантов (209). В зарубежных клиниках используются транскраниальные магнетические моторные вызванные потенциалы (ТкММВП) (209, 247). Мощный магнит вызывает электрическую деполяризацию в моторной коре, которая результируется в движение конечностей. Таким образом, неожиданное движение может означать неадекватную анестезию раньше, чем недостаточная релаксация (247).

Польза фациальной электромиографии (ФЭМГ) - высокочувствительного мониторинга для оценки эффектов опиоидов и адекватности анестезии - продемонстрирована и в клиниках, и в лабораториях (209). Почти полное угнетение спонтанной тонической ФЭМГ - активности сопутствует анальгетическим эффектам субанестетических доз морфина, фентанила и буторфанола тартрата. В клиниках также применяется другой вид мониторинга для контроля адекватности опиоидной анестезии - повышенная спонтанная сократительная активность нижних отделов пищевода, на которую не действуют миорелаксанты. ЭЭГ и ВП лидируют в оценке адекватности опиоидной анестезии (209), так как оценка этих данных позволит индивидуализировать титрование опиоидов, что поможет не превышать дозу без необходимости со всеми опасными очевидными осложнениями (глубокая респираторная депрессия с продленной ИВЛ у μ-агонистов и т.д.) (209).

Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что идеальное ведение нейроанестезии требует поддержания ПДМ, контроля регуляции тонуса церебральных сосудов и ВЧД, достоверного электрофизиологического мониторинга и быстрого восстановления сознания для неврологического осмотра. Наличие синтетических опиоидов делает эти цели реальными, а синтез новых препаратов дает перспективу дальнейшего совершенствования (209).

В проведенных нами ранее исследованиях, посвященных изучению влияния опиоидных анальгетиков на динамику ВЧД у пациентов детского возраста, мы пришли к следующему заключению:

I. Способ наркоза, основанный на дифференцированном использовании опиоидных анальгетиков, обеспечивает адекватный уровень нейровегетативной стабилизации при операциях на центральном и периферическом отделах нервной системы;

2. Опиоидный анальгетик фентанил в дозе 0,0I мг/кг вызывает существенное снижение (на 33 %) внутричерепного давления во время индукции наркоза у нейрохирургических пациентов с различным уровнем внутричерепной гипертензии при колебаниях уровня напряжения углекислого газа в капиллярной крови в диапазоне от 3I мм. рт. ст. до 46 мм. рт. ст.;

3. При оперативных вмешательствах по поводу спинно-мозговых грыж, объемных образований спинного мозга и аномалии развития позвонков, повреждений периферических нервов надежный уровень нейровегетативной стабилизации достигается изолированным применением агониста-антагониста буторфанола тартрата;

4. Электрофизиологический мониторинг (ЭКГ, ЭЭГ, ФПГ) в условиях анестезии опиоидными анальгетиками фентанилом и буторфанолом тартратом позволяет своевременно выявлять признаки превышения физиологической дозволенности хирургических манипуляций на структурах головного мозга у детей.

 

I.7. I. 2. Применение ά2-адреноагонистов для периоперационной адренергической блокады.

 

ά2-адреноагонисты центрального действия относительно недавно вошли в повседневную анестезиологическую практику. В настоящее время клонидин (клофелин) применяется и как препарат для премедикации, и в ходе оперативного вмешательства, и в послеоперационном периоде. Используются различные пути введения препарата у детей и взрослых: энтеральный, внутримышечный, внутривенный, в перидуральное пространство и даже ректальный (14, 62, 63, 78, 82, 116, 121, 122, 176, 206, 226, 266, 269). Количество исследований, посвященных различным аспектам воздействия ά2-адреноагонистов на организм, в настоящее время велико и работы в этом направлении продолжаются. Несомненно, что препараты этой группы оказывают комплексное влияние на многие адаптационные процессы организма у млекопитающих. Вероятно, это естественно для препаратов, реализующих свои клинические эффекты через одну из основных регуляторных систем организма - адренергическую (158, 371). Опубликованы положительные результаты применения клонидина у больных - подростков и взрослых - с острой ЧМТ. В качестве основного благоприятного клинического эффекта клонидина у этой категории больных авторы выделяют устранения чрезмерной активации адренергической системы (122). Внутривенное введение клофелина снижает ВЧД (63, 122). В работах А.Н. Кондратьева клинически и экспериментально обосновано применение клофелина в анестезиологическом обеспечении хирургических операций у больных опухолями головного мозга (63, 78). Автор показал, что у этой категории больных сочетанное введение клофелина и фентанила во время вводного наркоза сохраняет стабильное ПДМ (62, 78). Одним из механизмов реализации адренолитического действия клофелина является уменьшение секреции адреналина и норадреналина из пресинаптических окончаний симпатических нервов (81, 83, 84, 122). Снижение центральной и периферической симпатической активности вызывает артериальную гипотензию, седацию и анальгезию (251). Введение ά2-адреноагониста до вводного наркоза снижает потребность в барбитуратах и изофлюране у взрослых, в галотане - у детей (14). У анестезированных барбитуратами кошек введение клонидина снижает мозговой кровоток на 37%. Авторы также показали, что клонидин не меняет ауторегуляцию мозгового кровотока при диапазоне колебаний АД от 60 до 80 мм рт. ст. На фоне действия барбитуратов авторы не наблюдали снижения мозгового кровотока (МК) после введения клофелина. Снижение МК происходило только на фоне изофлюрана и галотана. Независимо от используемого анестетика потребность мозга в кислороде не изменялась, но ишемия (на фоне снижения МК) также не развивалась. На основании этих данных авторы пришли к выводу, что клонидин снижает только избыточный кровоток, связанный с вазодилятацией, вызываемой ингаляционными анестетиками, и таким образом приводит в физиологическое соответствие соотношение МК и метаболизма. По данным этих авторов (208), клонидин устраняет отрицательное воздействие ингаляционных анестетиков на МК. При использовании ингаляционных анестетиков введение ά2-адреноагониста сохраняет реактивность мозговых сосудов на PaCO2, но без этого препарата реактивность снижается более, чем на 50 % (22, 208). В экспериментах на собаках с субарахноидальным кровоизлиянием показано, что ά2-адреноагонисты снижают ВЧД. Авторы связали этот эффект с констрикторным действием препаратов как на артериальную, так и венозную часть сосудистого русла, что приводит к уменьшению внутричерепного объема крови (100, 245). В то же время в экспериментах на кроликах как с высокой, так и с низкой эластичностью цереброспинальной системы не было обнаружено гипотензивное действие альфа 2-адреноагонистов на ВЧД (257). Очевидно, что для окончательных выводов требуются дальнейшие исследования. В работах А.Н. Кондратьева (264, 265, 266) показано, что сочетанное введение клофелина и фентанила снижает ВЧД у больных опухолями головного мозга. Можно считать хорошо доказанным, что периоперативное применение альфа 2-адреноагонистов снижает количество и тяжесть кардиальных осложнений (ишемия миокарда, инфаркт миокарда, аритмии) у разных категорий больных. Это снижение отмечается как в ходе оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде (34, 71, 72, 180, 214, 215, 325). Результаты исследований фармакологов и физиологов показывают, что клофелин обладает выраженным анальгетическим эффектом, не связанным с воздействием на опиатные рецепторы. Этот препарат повышает устойчивость сердечно-сосудистой системы к ноцицептивным воздействиям в большей степени, чем опиаты.

Закономерно, что введение клофелина вызывает множество физиологических эффектов, не имеющих прямой связи с его анальгетическим и гемодинамическим действием. Так, показано, что у децеребрированных животных с сохраненным голубым пятном клофелин изменяет тоническую активность мочевого пузыря и его сфинктеров (219). Помимо нейрогенных влияний, клофелин оказывает гуморальное воздействие, изменяя продукцию регулирующих нейропептидов в структурах ЦНС. С этим связывают диуретический эффект препарата (219). Обсуждается влияние клофелина на половое поведение, репродуктивную функцию и половую дифференцировку (182, 261). Показан положительный эффект клофелина при лечении болезни Альцгеймера, нарушений ритма сердца, некоторых форм эпилептогенной активности, нарушений сна, печеночного кровообращения при циррозе, фантомно-болевого синдрома (101, 104, 176, 180, 301, 336, 337). В настоящее время опубликованы работы, в которых анализируются результаты использования клофелина в детской анестезиологии. Включение клофелина в премедикацию у детей способствует стабилизации гемодинамики в периоде индукции наркоза, снижает интенсивность гемодинамических реакций на ларингоскопию и интубацию трахеи, уменьшает потребность практически всех используемых в периоде поддержания наркоза препаратов (325, 342). При этом одинаково эффективны прием препарата через рот, внутримышечное и ректальное введение (14). В периоде поддержания наркоза клофелин вводится как препарат, усиливающий анальгетическое и вегетостабилизирующее действие основного анестетика (121, 122, 208, 323, 325). Помимо стабильности гемодинамических показателей подчеркивают стабильность гормонального фона, отсутствие выраженных интраоперационных изменений уровня катехоламинов, ренина, ангиотензина (121, 122, 251, 323, 325). Оральный клонидин, включенный в премедикацию у детей, может изменять плазменные уровни глюкозы и липидный гомеостаз, модулируя эндокринные ответы на хирургический стресс, не изменяет концентраций инсулина в ответ на инфузию глюкозы. Слабое повышение плазменного уровня гормона роста отмечают некоторые авторы после оральной премедикации у детей (323), которым осуществлялись "малые" хирургические вмешательства. Единичный болюс клонидина может быть использован, по мнению некоторых авторов, как гормон роста (ГР)-релизинг тест у детей в эндокринологии (323). Пациенты, получившие клонидин в премедикации, имеют меньший отрицательный азотистый баланс (323, 388).

Показана эффективность клофелина при введении его в перидуральное пространство (206, 226).

В детской анестезиологии при операциях по поводу цирроза печени как один из вариантов тотальной внутривенной анестезии (ТВВА) предложена внутривенная индукция клофелина, диазепама и кетамина. Отсутствие гипердинамической реакции кровообращения у детей от 5 до I4 лет авторы связывают с нивелированием этой реакции при ТВВА в результате воздействия клофелина (84).

Доказана эффективность оральной премедикации клонидином, введенным детям от 4 до I2 лет для предупреждения развития гипертензивных кардиоваскулярных реакций в ответ на интубацию трахеи в общей хирургии (342), в амбулаторной хирургической практике (14). Зарубежные коллеги достаточно широко применяют клонидин для периоперационной адренергической блокады у детей с 3-х летнего возраста, оперированных в срочном и плановом порядке на брюшной полости, отмечая стабильность гемодинамического профиля и отсутствие периоперационной гипотензии, а также гипертензии и брадикардии (84). Клонидин у детей целесообразно назначать в премедикацию с высоким риском развития сердечных аритмий и осложнений со стороны сосудов головного мозга (14). Эффект клонидина на дыхание у детей значительно меньший, чем у опиоидов (99).Двойным слепым методом доказано, что оральный клонидин в дозе 4 мкг/кг, включенный в премедикацию у детей от 5 до I2 лет, обеспечивает выраженный седативный эффект до операции и снижает болевые ощущения в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, несомненные положительные качества и клинические эффекты ά2-адреноагонистов для анестезиологии делают эту группу препаратов чрезвычайно интересной и для детской нейроанестезиологии. Мы считаем, что основным преимуществом этих препаратов является то, что их главные клинические эффекты реализуются ядрами ствола головного мозга, в функциональном и анатомическом отношении наиболее зрелым отделом ЦНС у детей с периода новорожденности и в более старшем возрасте.

 

I. 7. I. 3. Пропофол (диприван).

 

Учитывая высокую липофильность и чрезвычайно высокую скорость метаболизации, пропофол в настоящее время является самым адекватным гипнотиком для проведения тотальной внутривенной анестезии (15, 90, 91, 278, 326, 338, 355, 369). Эффект пропофола на церебральное потребление кислорода и мозговой кровоток является близким к таковому у барбитуратов (344). В эксперименте на обезьянах пропофол вызывал дозозависимое снижение мозгового кровотока и потребления кислорода, сопровождавшиеся характерными изменениями на ЭЭГ (242, 375). В ранних исследованиях у человека было также показано, что пропофол снижает МК и потребление мозгом кислорода (151). У пострадавших с ЧМТ пропофол снижал ПДМ, ВЧД и МК (320). Сохранность реактивности МК к CO2 в условиях пропофоловой анестезии подтверждена в исследовании у больных (334, 360). МК под действием пропофола снижается вследствие и параллельно угнетению метаболизма мозга. Показано, что пропофол снижает МК независимо от уровня АД (334, 377, 390). Влияние пропофола на метаболизм мозга и МК носит дозозависимый характер (275, 329). Выраженность угнетения метаболизма мозга и МК при воздействии пропофола анатомически убывает следующим образом: конечный мозг> промежуточный мозг> средний мозг> продолговатый мозг. Влияние пропофола на различные области коры тоже неравномерно, максимальное подавление метаболической активности обнаружено в поясной извилине (361).

Снижение разовой дозировки препарата и увеличение продолжительности введения позволяет избежать существенного снижения САД (следовательно, и ПДМ) во время вводного наркоза (135, 149, 189). Использование пропофола в периоде поддержания наркоза обеспечивает хороший гемодинамический профиль операции и адекватное состояние больного во время выхода из наркоза (133, 149, 189, 200, 204, 385). Есть данные о том, что пропофол обладает антагонистическими свойствами по отношению к основному возбуждающему медиатору ЦНС - глутамату - на N- methyl- D - aspartate (NMDA) рецепторах. Это снижает интенсивность токсического действия возбуждающих аминокислот в головном мозге и является составной частью церебропротекторного действия пропофола (370).

Пропофол оказывает дозозависимое влияние на ЭЭГ: низкие дозы препарата вызывают преходящую активацию ЭЭГ, высокие – депрессию (356). При индукции анестезии через I5-30 сек после начала введения увеличиваются число и амплитуда бета-колебаний. Затем бета-активность уменьшается и появляются медленные сигма- и тета-волны. После этого периодически возникают билатеральные диффузные острые волны и пароксизмальные генерализованные разряды в альфа- и тета-диапазонах, их количество и амплитуда нарастают. По достижении пика концентрации пропофола в крови количество и амплитуда острых потенциалов снижаются, вспышки острых потенциалов перемежаются периодами подавления активности (332).

В настоящее время не существует никаких доказательств того, что пропофол вызывает судорожную активность у больных без эпилепсии в анамнезе. Спонтанные движения при индукции наркоза пропофолом носят дистонический характер и имеют подкорковое происхождение (они обусловлены исчезновением ингибирующих влияний коры) (166). Ряд клинических исследований позволяют утверждать, что индукция наркоза пропофолом в дозе 2,85 мг/кг у взрослых и детей не вызывает выраженных изменений интериктальной эпилептиформной активности у нейрохирургических больных с эпилепсией и не индуцирует клинически значимых эпилептиформных проявлений на ЭЭГ у больных без эпилепсии в отсутствие противосудорожной премедикации бензодиазепинами, в связи с чем достоверность результатов представляется достаточно высокой (134, 148, 181, 203, 205, 210, 309, 341, 358, 384). Интересные данные опубликованы из Университета Палермо об удачных случаях лечения эпилептического статуса пропофолом: диазепам и тиопентал, вводимые пациентке в течение 48 ч, не дали клинического эффекта, но I00 мг пропофола прервали эпистатус с появлением на ЭЭГ паттернов сна (150, 210). Ряд исследователей пришли к выводу, что диприван не вызывает повышения ВЧД у пациентов с внутричерепной гипертензией (ВЧГ) и может быть использован для индукции наркоза (135, 189), в ходе транспортировки нейрохирургических больных с ВЧГ для проведения КТ, МРТ исследований (156, 171, 174, 187, 258, 275, 327, 378). Также в литературе существует мнение о том, что постоянная инфузия дипривана не вызывает повышения давления цереброспинальной жидкости или САД в ходе краниотомии (333, 374).

Диприван широко применяется в нейрохирургии при удалении опухолей головного мозга (133, 149, 188, 189, 190, 250, 295 373), при этом отмечается положительный эффект пропофола на ВЧД и ПДМ (133, 135, 149, 189).

Некоторые авторы считают пропофол замечательной альтернативой фентанилу для седации больных с тяжелой ЧМТ, исходя из положительного влияния гипнотика на САД, ВЧД и ПДМ, а также его церебропротекторных свойств (320).

На сегодняшний день имеется большой опыт применения пропофола во всех областях детской хирургии (30, 231, 362, 376, 388). Фармакокинетика и метаболизм пропофола в детском возрасте имеют некоторые особенности. Они обусловлены относительно большим объемом высокоперфузируемых тканей у детей. После одной болюсной дозы пропофола объем распределения у детей в возрасте от 4 до 7 лет составляет 0,72 л/кг, тогда как у взрослых эта величина равна 0,42 л/кг (200). Метаболический клиренс у детей протекает быстрее, чем у взрослых. Этими фармакологическими особенностями обусловлено увеличение необходимой для индукции и поддержания анестезии дозы пропофола у детей. Одни авторы считают, что премедикация наркотическими анальгетиками не отражается на индукционной дозе пропофола, тогда как другие придерживаются мнения об уменьшении необходимой для индукции дозы препарата при включении в схему премедикации тримепразина. Эти результаты иллюстрируют необходимость титрования дозы пропофола в соответствии с клинической реакцией пациента. Дети младшего возраста нуждаются в больших дозах пропофола для индукции. Например, M. Rochette показал, что средняя индукционная доза для детей в возрасте 4 лет составляет 5,9 мг/кг; P.J. Dru установил линейную корреляцию между возрастом пациента и индукционной дозой пропофола, которая может быть представлена в виде формулы:

Доза пропофола (в мг/кг)= 5,2 - (0,I52 х возраст, годы).

 

Диприван (пропофол) с успехом может использоваться в анестезиологическом обеспечении ангиографических методов диагностики и рентгеноэндоваскулярных способов лечения у детей (97). Фармакокинетические свойства пропофола делают его идеальным анестетиком для проведения КТ, МРТ исследований у детей в возрасте от I года до 7 лет во избежание двигательной активности в процессе сканнирования (216). Необходимая доза пропофола при этом составляет I00 мкг/ кг/мин. Восстановление (выход из наркоза) при этом виде анестезии быстрый и не сопровождается рвотой и тошнотой (167, 229, 260). Включение пропофола в схему ТВВА у детей, подлежащих амбулаторной хирургии, снижает частоту эпизодов рвоты после суфентанила (360). Сочетание дипривана с локорегиональной анестезией у детей старше 3-х лет позволяет добиться адекватной анестезии без риска депрессии дыхания, быстрого пробуждения после операции и отсутствие болевого дискомфорта в "малой" хирургии (147, 170). Пропофол считают идеальным средством для использования ларингеальной маски - современного средства выбора поддержания проходимости дыхательных путей, как в условиях самостоятельного дыхания, так и ИВЛ, - за счет подавления глоточных и гортанных рефлексов на фоне индукции (92, 225, 246), хотя действие анестетика на тонус произвольной мускулатуры отсутствует.

Пропофол не вызывает супрессию стероидогенеза и не оказывает ингибирующего влияния на выработку адреналина (82). Задержка синтеза кортизола наблюдается при введении доз, превышающих клинические (82). Диприван не оказывает существенного влияния на содержание липидов крови (33). Более того, его применение может способствовать нормализации жирового обмена (33). Очень редки такие побочные эффекты пропофола, как бронхоспазм, эритема и гипотензия (82). Большинство этих реакций являются неиммунными, так как пропофол практически не вызывает выброса гистамина (82).

Проблема возникновения боли при введении пропофола приобретает особое значение в детском возрасте, и применение лидокаина I% раствора с диприваном для индукции позволяет резко снизить (до 6 -7%) возможность возникновения осложнения. Применение в премедикации фентанила или альфентанила также снижает частоту возникновения инъекционной боли.

Тромбоз и флебит при введении пропофола наблюдаются крайне редко. При применении дипривана не возникает нарушений функции печени и почек (204), а также не изменяются гематологические параметры.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2023-01-02 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: