В разделе инфузионной терапии нам хотелось бы упомянуть о проводимой нами периоперационной профилактике гнойно-септических осложнений. Согласно правилу “стерильного кровяного сгустка”, всем пациентам после постановки катетера в периферическую вену внутривенно капельно в разведении на 200,0 физиологического раствора NaCl до кожного разреза вводили цефалоспорин III – IV поколения, проникающий через гемато-энцефалический барьер (роцефин, цефобид и т.д.) в возрастной дозировке. Следующее введение антибиотика осуществлялось в отделении реанимации и интенсивной терапии в I послеоперационные сутки.
Таблица 27. Значение нормального и допустимых колебаний гематокрита (Ht) в ходе операции у педиатрических пациентов
| Возраст | Нормальный Ht | Допустимые колебания Ht | |
| среднее | границы | ||
| Новорожденные | 54 – 65 | 30 – 35 | |
| 3 мес | 30 – 42 | ||
| 1 год | 34 – 42 | 20 – 25 | |
| 6 лет | 35 - 43 | 20 – 25 |
Если показатель гематокрита ниже допустимого (2-й столбец табл. 27), следует решать вопрос о гемотрансфузии в ранние сроки – в начале операции.
Таблица 28. Восполнение ОЦК в интраоперационном периоде у педиатрических пациентов
| Кровопотеря (% от ОЦК) | Восполнение кровопотери |
| Кристалоиды 3 – 4 мл/мл кровопотери | |
| 5 – 10 | Кристалоиды 3 – 4 мл/мл кровопотери или коллоиды 1 мл/мл кровопотери |
| 10 - 15 | Эритроцитарная масса + коллоиды 1 мл/мл кровопотери |
Необходимо помнить, что у маленьких детей (до трех лет) уровень АД адекватно отражает объем циркулирующей крови.
Следует воздержаться от интраоперационного введения растворов глюкозы, так как это может привести к ишемическому поражению мозга. После операции, когда опаность гипоксии и церебральной ишемии сводится к минимуму, можно проводить инфузию растворов глюкозы.
Предпочтение в ходе операции из кристалоидных растворов мы отдаем физиологическому раствору (0,9% раствор хлорида натрия).
Адекватность легочной вентиляции и метаболический компонент КОС желательно контролировать на основных этапах операции. Количество 4% раствора, необходимое для коррекции метаболического ацидоза, расчитывается по следующей формуле:
0,3 х масса тела (кг) х дефицит оснований,
где коэффициент 0,3 заменяется на 0,4 у новорожденных и детей первых шести месяцев жизни.
Для расчета объема и скорости инфузионной терапии в ходе оперативного вмешательства мы пользуемся следующей формулой:
Объем жидкости (мл/час) = 2,5 х масса тела (кг) + 10,0
+ 2 мл/кг∙ч – малая хирургическая процедура;
+ 4 мл/кг∙ч – лапаротомия и торакотомия;
+ 6 мл/кг∙ч – “большая” хирургия (нейрохирургические,
торакоабдоминальные операции).
Объем циркулирующей крови у новорожденных составляет 90 мл/кг массы тела, у детей дошкольного возраста – 80 мл/кг массы тела, у подростков – 65 мл/кг массы тела. Расчет кровопотери базируется на показателях гематокрита.
Схемы расчета объема и скорости инфузионной терапии в ходе
оперативного вмешательства у детей.
Детям до 3-х лет:
1. Первый час: кристаллоидные растворы 25 мл/кг массы + восполнение кровопотери кровью или кристаллоидами в соотношении 3: 1.
2. Последующие часы: базисный почасовой объем + восполнение кровопотери кровью или кристаллоидами в соотношении 3: 1.
Поддержание + травма = базисный почасовой объем.
Поддерживающий объем = 4 мл/кг массы тела ∙ час
4 мл/кг∙ час + легкая травма (2 мл/кг) = 6 мл/кг∙ час
4 мл/кг∙ час + умеренная травма (4 мл/кг) = 8 мл/кг∙ час
4 мл/кг∙ час + сильная травма (6 мл/кг) = 10 мл/кг∙ час
Детям старше 4-х лет:
1. Первый час: кристаллоидные растворы 15 мл/кг массы + восполнение кровопотери кровью или кристаллоидами в соотношении 3: 1.
2. Последующие часы: базисный почасовой объем + восполнение кровопотери кровью или кристаллоидами в соотношении 3: 1.
Поддержание + травма = базисный почасовой объем.
Поддерживающий объем = 4 мл/кг массы тела ∙ час
4 мл/кг∙ час + легкая травма (2 мл/кг) = 6 мл/кг∙ час
4 мл/кг∙ час + умеренная травма (4 мл/кг) = 8 мл/кг∙ час
4 мл/кг∙ час + сильная травма (6 мл/кг) = 10 мл/кг∙ час
Нормоволемия в сочетании с умеренной гемодилюцией (38, 45)– оптимальные интраоперационные условия в ходе многочасовых вмешательств на головном мозге у детей – достигается при использовании коллоидных плазмозамещающих растворов на основе гидроксиэтилкрахмала – ХАЕС-стерила 6 % и 10 %, рефортана, стабизола. Введение препарата осуществляется внутривенно капельно в дозе 10 – 15 мл/кг∙час. ХАЕС-стерил коррегирует реологические свойства крови (снижает гематокрит всего лишь на 4 – 6 %, снижает вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и гиперкоагуляционные свойства плазмы, таким образом улучшая микро- и макроциркуляцию и перфузию органов. На наш взгляд, ХАЕС-стерил, восстанавливая объем циркулирующей крови (ОЦК), оказывает благоприятный эффект на всех уровнях кровообращения и тканевой перфузии, обеспечивая адекватный режим доставки и потребления кислорода тканями.
Во время удаления опухоли головного мозга преобладающим является комплекс реакций без обычного афферентного звена. Это “центрогенные” реакции (укороченные рефлексы), возникновение которых обусловлено прямым многофакторным воздействием оперативного вмешательства на вещество головного мозга. Прямое многофакторное воздействие – это давление шпателей, изменения пространственных соотношений между различными отделами мозга, температура и химический состав используемых для орашения мозга растворов и т.д. на вещество головного мозга. Как правило, вызываемые такими центрогенными реакциями функциональные изменения нуждаются в коррекции.
Исходя из вышесказанного, одним из основных критериев адекватности наркоза при удалении опухолей головного мозга целесообразно считать устойчивость структур мозга к прямому воздействию, снижение диапазона их лабильности и влияния на системные реакции. Поддержание определенного уровняинтегративной деятельности ЦНС необходимо рассматривать как важнейшую задачу анестезиологического обеспечения таких операций.
Другой специфической проблемой этапа удаления опухоли в детской нейроанестезиологии является определение границ физиологической дозволенности оперативного вмешательства на головном мозге, так как своевременная информация нейрохирурга о границах физиологической дозволенности манипуляций может существенно влиять на судьбу больного.
В отделе анестезиологии и интенсивной терапии РНХИ им. проф. А.Л.Поленова разработаны критерии физиологической дозволенности оперативного вмешательства на структурах головного мозга в условиях фентанил-клофелинового наркоза, активирующего опиоидную и адренергическую нейрорегуляторные системы ствола головного мозга у взрослых больных. Наш опыт показал, что эти критерии применимы и в детской нейроонкологии в условиях опиоидной анестезии.
Интраоперационный мониторинг педиатрических пациентов с опухолью головного мозга выявил следующие закономерности, соотносящиеся с ранее полученными выводами для взрослых больных: если во время наркоза появляется комплекс вегетативных реакций, связанных с манипуляциями на стволе мозга: бради- и тахиаритмии, артериальная гипо- и гипертензия, а изменения ЭЭГ отсутствуют, то эти реакции, как правило, не нуждаются в дополнительной коррекции и купируются спонтанно. Если этим реакциям сопутствует изменение ЭЭГ (дистантная синхронизация в медленноволновом диапазоне), то это, как правило, является симптомом превышения границ физиологической дозволенности операции, что является основанием для изменения тактики операции вплоть до разделения ее на два этапа. Если острые реакции кровообращения с сопутствующимивышеуказанными изменениями ЭЭГ возникают при работе на телэнцефалических структурах, не связанных непосредственно с регуляцией вегетативных функций, бывает достаточно приостановить оперативное вмешательство, провести тщательный гемостаз мелких сосудов, коррекцию положения мозговых шпателей и т.д., чтобы эти реакции купировались. Но недооценка реакций этого типа, как правило, через некоторое время приводит к ухудшению вязкостно-эластических свойств мозга, что усложняет проведение операции и требует дополнительной коррекции.
По нашим наблюдениям, стремление нейрохирургов к более радикальному удалению опухоли в большей мере оправдано в педиатрической нейрохирургии, чем у взрослых, и нестабильность физиологических показателей в ходе операции не всегда чревата для маленьких пациентов появлением грубых выпадений функций мозговых структур в послеоперационном периоде.
Детский организм характеризуется высокой пластичностью, сосуды ребенка отличаются по своему строению, реактивности от таковых у взрослых. Поэтому перестройки кровообращения, связанные с удалением опухоли головного мозга у ребенка, в том числе и околостволовой локализации, могут реализоваться не в глубокие функциональные выпадения, в некоторых случаях несовместимые с жизнью больного, а в стабильное с определенным уровнем неврологического дефицита состояние, не угрожающее жизни пациента.
При работе на полушариях головного мозга гемодинамика стабильна. Отклонений от уровня, установившегося после декомпрессии головного мозга, практически нет. Рассмотрим подробно особенности анестезии у пациентов с опухолью средней линии мозга.
3.2. Опухоли средней линии мозга.
69 детей в возрасте от 3-х до 15 лет были оперированы по поводу опухоли средней линии мозга. У 17 из них были клинические признаки выраженной ВЧГ. Распределение больных по полу и возрасту, в зависимости от локализации опухоли представлено в табл. 29 и 30 соответственно.
Таблица 29. Распределение больных с опухолью средней линии мозга по полу и возрасту.
| Возраст | Пол | Всего | |
| ж | м | ||
| 3 – 7 лет | |||
| 7 – 15 лет | |||
Таблица 30. Распределение больных с опухолью средней линии мозга в зависимости от локализации патологического процесса.
| Локализация опухоли | Количество больных |
| Опухоли ХСО* Опухоли III желудочка Опухолизрительного бугра Опухоли шишковидной железы Абсцесс ХСО Порэнцефалическая киста зрительного бугра Коллоидная киста III желудочка Хиазмальный арахноидит | |
| Всего |
* - хиазмально-селлярная область
Больные этой группы были оперированы в 3-х положениях: на спине, лежа на боку и сидя, что отражено в таблице 31.
Таблица 31. Распределение больных в зависимости от локализации патологического процесса и операционного положения.
| Локализация опухоли | Количество больных | Операционное положение | ||
| лежа на спине | лежа на боку | сидя | ||
| Опухоль ХСО, абсцесс, хиазмальный арахноидит | – | – | ||
| Опухоль зрительного бугра, порэнцефалич. киста зрит. бугра | – | – | ||
| Опухоль шишков. железы | – | – | ||
| Опухоль, киста III желудочка | – | |||
| ВСЕГО |
При поступлении в операционную всем больным, так же как и пациентам с опухолью больших полушарий, интраназально либо внутримышечно вводился дормикум 0,08 – 0,2 мг/кг в зависимости от возраста ребенка.
Вводный наркоз проводился диприваном, фентанилом и клофелином по схеме, указанной на стр. …в табл.13 в положении лежа на спине. Прямой метод регистрации ВЧД у больных этой группы не использовался. После вводного наркоза в указанных дозировках мы отмечали при непрямой регистрации АД (“Dinamap” “Criticon”) те же закономерности, что и в группе больных с полушарными опухолями: отсутствие гипертензивных реакций на прямую ларингоскопию и интубацию трахеи, нивелирование гипотензивного эффекта дипривана после введения фентанил-клофелиновой смеси как у детей с нормальным ВЧД, так и у пациентов с клиническими признаками выраженной ВЧГ (табл. 15 и 16 соответствено на стр …). Для поддержания анестезии применялись дозы дипривана, фентанила и клофелина, указанные в табл 26. После откидывания костного лоскута только у одного пациента с ВЧГ твердая мозговая оболочка была напряжена и не передавала пульсацию мозга. Мы связали это с чрезмерным приведением подбородка к грудине – выбор операционной позиции по настоянию хирурга – и затруднением оттока венозной крови из полости черепа по яремным венам из-за их неполного пережатия. После изменения положения головы через 7 минут ТМО стала ненапряженной и хирурги приступили к ее вскрытию. Состояние мозга у всех больных этой группы характеризовалось как удовлетворительное (табл. 25, стр…).
При переводе больного в операционное положение на бок (25 детей) и в положение сидя (17 детей) после начала ИВЛ мы наблюдали изменения некоторых параметров гемодинамики, приведенные в табл. 32 Коррекция гиповолемии, если она имела место, проводилась до индукции наркоза и до перевода пациента в операционную позицию на основании данных о величине ЦВД после катетеризации центральной (подключичной) вены.
Во избежание нежелательных постуральных реакций кровообращения (365) сразу после вводного наркоза желательно введение коллоидного плазмозаменителя ХАЕС-стерила 6 % либо 10 % раствора 10 – 15 мл/кг массы тела в центральную (подключичную) вену, дополнительная катетеризация второй периферической вены до изменения положения тела пациента в операционную позицию (на бок, в положение “сидя”).
Как видно из таблицы, при переводе ребенка в положение на бок и сидя на фоне ТВВА диприваном, фентанилом и клофелином САД практически не изменялось, наблюдалась тенденция к умеренному повышению систолического давления. ЦВД снижалось при усадке больного на 13 %. ЧСС увеличивалось на 10 % от исходных данных. При переводе больных в положение на бок САД не изменялось, ЦВД снижалось на 5 % при повороте на левый бок и не изменялось при повороте на правый бок, ЧСС практически не изменялась.
Таблица 32. Изменения некоторых показателей гемодинамики при переводе больных в операционное положение на боку и сидя (изменения в % от исходного уровня).
| Показатель | Пациенты с опухолью средней линии мозга | |
| В положении на боку (n = 25) | В положении сидя (n = 17) | |
| Среднее артериальное давление | Не изменилось | Не изменилось |
| Центральное венозное давление | (–) 5 % | (–) 13 % |
| Частота сердечных сокращений | Не изменялась | (+) 10 % |
Таким образом, при постуральных реакциях комбинация фентанил–клофелин с диприваном обеспечивает практически полную сохранность компенсаторных механизмов, и согласованность компенсаторных реакций кровообращения остается близкой к физиологическим условиям.
Постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЭЭГ в ходе удаления опухоли головного мозга показал, что соблюдение простого правила: никакая последующая манипуляция не должна производиться, пока не купированы реакции, вызванные предыдущей манипуляцией. Это избавляет больного от воздействия неоправданных фармакологических вмешательств, способствует поддержанию адекватных условий для удаления опухоли головного мозга и оказывает положительное влияние на состояние больного после окончания операции.
Теоретической основой такого положения к последовательности выполнения хирургических манипуляций являются представления о центрогенных реакциях (укороченных рефлексах).
Действительно, если отклонения функциональных параметров, вызываемые этим типом реакций, являются афферентной информацией, на основании которой происходит коррекция этих отклонений, то, очевидно, что наслоение новых потоков центрогенных реакций на процесс компенсации отклонений, вызванных предыдущими воздействиями, существенно затрудняет интегративную деятельность ЦНС. Это является потенциальной основой для грубых дисрегуляторных нарушений.
Клинический пример: Больной И., 16 лет, и/б №80-98, поступил в детское отделение 16.01.98 с диагнозом: объемное образование (краниофарингиома) с супра- и ретроселлярным распространением, умеренным сдавлением III желудочка. Гидроцефалия.
Болен на протяжении года, когда впервые возник эпизод острой головной боли, сопровождавшийся многократной рвотой. Лечился амбулаторно. В декабре 1997 года обследован в НХО г. Вильнюса, на МРТ выявлено объемное образование в области III желудочка.
Объективно на момент обследования состояние компенсированное. В неврологическом статусе очаговой симптоматики нет. Патологии органа зрения и зрительного пути не обнаружено. Данные ЭЭГ указывали на вовлечение в патологический процесс медиобазальных структур лобно-височных отделов, а также образований III желудочка. На краниограммах костно-деструктивных изменений не выявлено,размеры турецкого седла не увеличены, отмечено расширение входа в турецкое седло. На МРТ области турецкого седла определяется патологическое образование в супра- и ретроселлярной области, вдающееся в III желудочек. Новообразование имело неоднородную структуру, боковые желудочки расширены. Признаков гипопитуитаризма не было.
Обзор ротоглотки – I ст. по классификации ASA. Подвижность в атлантоокципитальном сочленении удовлетворительная. Риск анестезии и операции как для больных с IV ст. тяжести состояния по шкале ASA.
Предоперационный диагноз: опухоль супра- ретроселлярной локализации, вдающаяся в III желудочек (краниофарингиома).
9.02.98 произведена операция: бифронтальная КПТЧ, ревизия опухоли супра- ретроселлярной локализации (глиомы стебля гипофиза, кистозно измененной, распространяющейся на дно III желудочка).
Вводный наркоз: диприван 120 мг → аллоферин 10 мг → фентанил 200 мкг + клофелин 100 мкг → аллоферин 5 мг → фентанил 200 мкг + клофелин 100 мкг. Произведена интубация трахеи. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции кислородо-воздушной смесью.
Поддержание анестезии: диприван – внутривенно капельно; фентанил + клофелин – внутривенно капельно; аллоферин – внутривенно болюсно.
После эвакуации бесцветного прозрачного ликвора из базальных цистерн обнаружен резко увеличенный в объеме стебель гипофиза, который оказался спаянным с диафрагмой турецкого седла и представлял собой единый опухолеподобный конгломерат, распространяющийся на дно III желудочка. Произведена пункция опухолевой кисты. Получена прозрачная жидкость с легким желтоватым оттенком в большом количестве.
На этапе ревизии хиазмы, манипуляциях в области стебля гипофиза на ЭКГ регистрировались признаки острой коронарной недостаточности в области перегородки и верхушки сердца. В связи с этим операцию решено завершить на этом этапе. На рис.13 представлена динамика изменений ЭКГ у больного И. на этапе ревизии хиазмально-селлярной области.
Рис.13. Динамика изменений ЭКГ у больного И. на этапе ревизии хиазмально-селлярной области. Обращает на себя внимание элевация сегмента ST.
Схема регуляции коронарного кровотока представлена на рис. 14. Вероятно, у пациента И. острая коронарная недостаточность развилась как результат прямого многофакторного хирургического воздействия на гипоталамо-гипофизарную область. С прекращением хирургических манипуляций признаки коронарной недостаточности регрессировали.
Рис.14. Схема регуляции коронарного кровотока (по С.Теплову, 1962).
3.3. Опухоли субтенториальной локализации.
50 детей в возрасте от 1 года до 15 лет были оперированы по поводу опухоли задней черепной ямки. Гистоструктура опухолей субтенториальной локализации и распределение больных по полу и возрасту представлены в табл 33 и 34 соответственно.
Таблица 33 Гистологическая структура опухолей субтенториальной локализации.
Кол-во б-х
Глиома ствола 4
Медуллобластома продолговатого мозга 4
Медуллобластома червя мозжечка 10
Астроцитома мозжечка 24
Хордома Блюменбахова ската 1
Эпендимома дна IV желудочка 2
Астроцитома дна IV желудочка 1
Менингиома намета мозжечка 1
Менингосаркома ЗЧЯ 1
Киста ЗЧЯ 1
Множественные фиброматозные узлы
мостомозжечкового угла 1
Всего: 50
Объем проведенного оперативного вмешательства, продолжительность операций и анестезии отражены в таблицах 11 и 10 соответственно. У 30 детей были клинические признаки выраженной ВЧГ.
Таблица 34. Распределение больных по полу и возрасту в группе больных с опухолью ЗЧЯ.
| Возраст | Пол | Количество больных | |
| М | Ж | ||
| 1 год – 3 года | |||
| 3 года – 7 лет | |||
| 7 лет – 15 лет | |||
| Всего |
46 пациентов были оперированы в положении лежа на боку, 4 – сидя (в 5,5; 6; 7 и 11-летнем возрасте).
Премедикация в операционной включала мидазолам: детям до 7 лет – интраназально 0,08 – 0,2 мг/кг, старше 7 лет – внутримышечно в той же дозировке. Всем пациентам до вводного наркоза катетеризировалась одна периферическая и центральная (подключичная) вена. 5 пациентам осуществлялся прямой метод регистрации АД путем чрезкожной пункции и катетеризации лучевой артерии. Этим детям внутримышечно в премедикации в операционной добавляли фентанил 3 – 5 мкг/кг.
В случае гиповолемии ОЦК коррегировался до вводного наркоза внутривенным капельным введением 0,9% раствора NaCl и коллоидного 6% раствора на основе гидроксиэтилкрахмала – рефортана либо ХАЕС-стерила в соответствии с правилами педиатрической анестезиологии. Вводный наркоз всем больным проводился по схеме: антидаполяризующий миорелаксант → диприван 2 –4 мг/кг → фентанил (3,0 мкг/кг)-клофелиновая (1,45 мкг/кг) смесь → интубация трахеи (см. табл. 26 на стр….). Этим детям внутримышечно в премедикации в операционной добавляли фентанил 3 – 5 мкг/кг.
Динамика изменений уровней АД иЧСС на этапе индукции наркоза у детей различных возрастных групп с опухолью ЗЧЯ представлена в табл. 15, 16 и 17 соответственно.
Изменение гемодинамических параметров на этапе вводного наркоза у больных с опухолью ЗЧЯ заключались в снижении систолического и диастолического АД на 10 – 20 % от исходного уровня после полной дозы дипривана, урежении пульса на 10 – 20 % от исходных показателей. После введения фентанила и клофелина гипотензивный эффект, вызванный диприваном, нивелировался, а дальнейшее урежение ЧСС на фоне интубации трахеи и начала ИВЛ нарастало.
Перевод пациента в операционную позицию на бок (46 детей) и сидя (4 ребенка) в условиях ТВВА диприваном, фентанилом и клофелином у детей от 3-х до 7 лет и от 5 до 11 лет сопровождался незначительным снижением ЦВД (6 % для положения на боку и на 15,2 % в положении сидя) и возрастанием ЧСС для детей, оперированных в сидячем положении (см. табл. 35 на стр…) на 13 %.
Подобные изменения мы наблюдали и у больных с опухолью средней линии мозга (см. табл 32 на стр …).
Таблица 35. Изменение некотороых показателей гемодинамики при переводе больных в операционное положение на боку и сидя (изменения в % от исходного уровня)
| Показатель | Пациенты с опухолью ЗЧЯ | |||
| В положении на боку (n = 46) | В положении сидя (n = 4) – от 5,5 до 11 лет | |||
| от 1 до 3 лет (n = 3) | от 3 до 7 лет (n = 25) | от 7 до 15 лет (n = 18) | ||
| Среднее артериальное давление | снизилось на 6,8 % | не изменилось | не изменилось | не изменилось |
| Центральное венозное давление | (–) 5 % | (–) 6 % | (–) 6 % | (–) 15,2 % |
| Частота сердечных сокращений | (+) 4,8 % | не изменилось | не изменилось | (+) 13 % |
Как видно из табл. 35, развитие постуральных реакций кровообращения у детей младшего возраста – от 1 года до 3-х лет – сопровождалось более значительными отклонениями от показателей, сформировавшихся после вводного наркоза. Это явление можно объяснить незрелостью компенсаторных механизмов ауторегуляции системы кровообращения в этой возрастной группе. У детей в возрасте от 3-х до 7 лет и от 7 до 15 лет согласованность компенсаторных реакций кровообращения остается близкой к физиологическим условиям.
Инфузионная терапия в операционном положении сидя осуществлялась, как правило, в 2 периферические и центральную (подключичную) вены в режиме гиперволемической гемодилюции 105 растворами гидроксиэтилкрахмала – ХАЕС-стерил 10%, Рефортан плюс – из расчета детям до 10 лет – 15 мл/кг масс (0,25 мл/кг·мин), детям старше 10 лет – 20 мл/кг массы. Гемотрансфузия, предпочтительно эритроцитарной массы, проводилась при показателе Ht<0,21.
Выбранный качественный и количественный состав, а также темп инфузионной терапии определялись рядом обстоятельств: 1) депонированием крови в нижней части туловища; 2) профилактикой развития воздушной эмболии через церебральные вены и синусы.
Стабильность гемодинамики у больных в ходе удаления опухоли ЗЧЯ, не связанной интимно со стволом, проявлялась отсутствием симптомов нарушения микроциркуляции. В таблице 36 представлены результаты измерения артерио-венозной разницы напряжения кислорода. Пробы крови для исследований забирались в наиболее травматичные моменты операции. Достаточно высокая артерио-венозная разница по кислороду как у детей от 3 до 7 лет, так и в группе от 7 до 15 лет является свидетельством отсутствия шунтирования крови в системе микроциркуляции на этом этапе операции.
Таблица 36. Артериовенозная разница напряжения кислорода и рН артериальной крови в наиболее травматичные моменты удаления опухоли ЗЧЯ у больных в возрасте от 3-х до 7 лет и от 7 до 15 лет. (M ± m).
| Показатель | Дети от 3-х до 7 лет (n = 27) | Дети от 7 до 15 лет (n = 16) |
| Артериовенозная разница напряжения кислорода (%) | 31 ± 0,9 | 30,2 ± 1,2 |
| рН (мм рт.ст.) | 7,349 ± 0,016 | 7,327 ± 0,039 |
Гемодинамический профиль и картина ЭЭГ у больных с опухолями ЗЧЯ, не имеющей непосредственной связи со стволом мозга, формировались практически во время вводного наркоза и оставались стабильными весь остальной период операции.
При удалении опухолей, непосредственно связанных со стволом головного мозга, реакции кровообращения и изменения в этой группе больных возникают достаточно часто и имеют высокую степень воспроизводимости.
Клинический пример:
Больной М., 6 лет и/б 728/95. Диагноз: медуллобластома червя мозжечка с прорастанием в IV желудочек.
Из анамнеза:болен с сентября 1994 года, когда ухудшился аппетит, появилась шаткость походки, косоглазие. В январе 1995 года при КТ-исследовании выявлено объемное образование задней черепной ямки. 27.03.95 в связи с окклюзионной гидроцефалией, окклюзией ликворопроводящих путей на уровне сильвиева водопровода выполнена операция – вентрикулоперитонеостомия справа. Улучшения состояния после операции не отмечено.
Объективно:окружность головы – 51 см. Паралич взора в стороны. При взгляде вверх отмечается вертикальный нистагм. Сглажена левая носогубная складка. Глоточные рефлексы отсутствуют. Брюшные рефлексы отсутствуют. Мозжечковая атаксия.
По данным КТ от 4.05.95 – объемное образование пониженной плотности, без четких контуров, распространяется на область ствола мозга и супраселлярно, компримируя параселлярные цистерны. Размеры 55 х 62 мм. Компримированы цистерны ЗЧЯ и тенториальной вырезки, каудальные отделы III желудочка. IV желудочек не дифференцируется, III и боковые незначительно расширены.
ЭЭГ от 26.04.95: вовлечение в патологический процесс мезенцефальных структур головного мозга.
17.05.95 произведена операция: резекционная трепанация задней черепной ямки. Частичное удаление медуллобластомы.
Вводный наркоз: диприван 40 мг → фентанил 50 мкг → аллоферин 4 мг. Течение вводного наркоза гладкое. После введения дипривана отмечено снижение мышечного тонуса, начата вспомогательная вентиляция маской. Интубация трахеи без особенностей с первой попытки.
Основной наркоз: диприван внутривенно капельно, фентанил внутривенно капельно, миорелаксант аллоферин – фракционно. ИВЛ аппаратом "РО-6-03" кислородно-воздушной смесью под контролем показателей КЩС. Дыхательный объем – 150 мл, минутный объем вентиляции – 4,5 л/мин.
Перевод больного в операционное положение сидя прошел гладко, показатели гемодинамики сохранялись стабильными. На этапе удаления опухоли у больного появились выраженные нарушения гемодинамики: артериальная гипертензия до 150/90 мм рт. ст, эпизоды брадикардии. Указанные изменения не сопровождались изменениями ЭЭГ, быстро проходили, однако затем развилась устойчивая артериальная гипертензия до 180/100 мм рт. ст., тахикардия до 150 в минуту с нарастающими по частоте предсердными и желудочковыми экстрасистолами. Появились изменения на ЭКГ – элевация сегмента ST.
Для нормализации показателей гемодинамики внутривенно было введено 150 мг корданума. Примерно через 20 минут появилась тенденция к гипотензии до 60/30 мм рт. ст., синусовая брадикардия. АД – 60/30 мм рт. ст., пульс – 70 в минуту, ритмичный. После прекращения хирургических манипуляций в области дна IY желудочка гемодинамика стабилизировалась, на фоне введения глюкокортикоидов и адекватного поддержания ОЦК коллоидными растворами и свежезамороженной плазмой состоялся удовлетворительный гемостаз на цифрах АД 90/60 мм рт.ст. После окончания операции больного перевели для дальнейшего лечения в отделение реанимации на ИВЛ. Гемодинамический профиль операции представлен на рис.15.
Рис.15. Карта течения анестезии больного М. Обращает на себя внимание нестабильность гемодинамических показателей на этапе удаления медуллобластомы червя мозжечка (порции опухоли, прорастающей дно IY желудочка).
На этапе декомпрессии мозга у 11% больных ТМО после приподнимания костного лоскута была напряжена (см. табл 25 на стр…). Мы связывали это после обсуждения с оперирующим нейрохирургом с большим объемом опухолевого образования. После вскрытия ТМО опухоль пролабировала в операционную рану, мозг пульсировал, оставался стабильным в объеме. У 3-х пациентов с медулобластомой червя мозжечка после рассечения ТМО мозжечок был отечен, опухоль – чрезвычайно кровоточива и по ходу ее удаления нарастала отечность полушарий мозжечка, что потребовало введения глюкокортикоидов (329) – солу-медрола внутривенно капельно в дозе 15-20 мг./кг и препарата транексановой кислоты – трансамина. Гемостаз в этих случаях был длительный и сопровождался выраженной кровоточивостью из мозговой раны – развитием локального ДВС-синдрома, о профилактике и терапии которого у нейрохирургических пациентов опубликовано ряд исследований и методических рекомендаций А.Н.Кондратьевым с соавторами (4, 51, 67, 77, 268).
3.4. Некоторые особенности клинико-неврологического обследования больных после нейрохирургических операций по поводу опухоли головного мозга.
Период окончания операции и выход из наркоза.
После окончания операции мозг переходит на иной, чем сформированный введением наркотических препаратов, уровень функциональной активности. После удаления опухоли в ЦНС происходят морфофункциональные перестройки, обусловленные удалением длительно существовавшего и оказывающего прямое воздействие на мозг, дополнительного внутричерепного объема. Системообразующим фактором, по мнению А.Н. Кондратьева, для деятельности интегративных механизмов становится обеспечение согласованности местных (мозговых) компенсаторных, адаптационных и саногенетических процессов с системными реакциями организма. Иными словами, морфофункциональное восстановление мозга после нанесенной ему оперативным вмешательством травмы происходит в условиях функциональной активности мозга, связанной с необходимостью управления системными реакциями организма.
Оснавная задача этого этапа оперативного вмешательства – обеспечение возможно более гладкого выхода больного из наркоза.
Диагностика осложнений в раннем послеоперационном периоде и их своевременное и точное лечение остаются во многом нерешенными проблемами детской нейрохирургии. Изменение реактивности организма и специфические отклонения неврологического статуса, связанные с остаточным действием препаратов, используемых анестезиологом в ходе оперативного вмешательства, существенно затрудняют дифференциальную диагностику осложнений, требующих срочного хирургического вмешательства, интенсивной терапии или выжидательной тактики с симптоматической коррекцией. В условиях многокомпонентного наркоза возникают дополнительные трудности, так как увеличивается количество факторов оперативного вмешательства, оказывающих существенное влияние на больного, и в послеоперационном периоде ребенок до некоторой степени становится “уравнением со многими неизвестными” для клинической диагностики.
Общепризнано, что раннее пробуждение больного и возможность элементарного контакта сразу после окончания операции является важнейшим условием адекватной диагностики и лечения послеоперационных осложнений. Прежде всего это относится к послеоперационным гематомам. Нарушения сознания являются основным признаком развития этого осложнения. Неврологическая симптоматика считается малоинформативной. При лечении этого осложнения предпочтение отдается активной хирургической тактике, наиболее хорошие результаты получают в случаях, когда правильный диагноз бал поставлен еще до появления грубой очаговой симптоматики (H.Shapiro, M.Albin).
Мы проанализировали выход из наркоза у всех пациентов с опухолью головного мозга различной локализации. С наложением последних швов на кожу инфузию дипривана прекращали. ИВЛ проводили в режиме нормовентиляции. В качестве основных критериев использовали взаимосвязь между уровнем сознания больного и возможностью адекватного спонтанного дыхания, стабильностью показателей гемодинамики. Обращали внимание на наличие мышечной дрожи и другие нарушения мышечного тонуса, ретроградную амнезию операционного периода, тошноту и рвоту, время появления признаков реакции на боль в послеоперационной ране. В табл.37 представлены показатели, характеризующие состояние больных после окончания операции по поводу опухоли головного мозга.
Следует остановиться на условиях, обеспечивающих сравнимость результатов неврологического обследования в послеоперационном периоде:
1) адекватные гемодинамика и газообмен;
2) отсутствие грубых метаболических нарушений (КОС, осмолярность, электролиты, сахар крови и т.д.)
3) градация обследуемых по возрастным группам, так как у детей нервная система и в норме находится в состоянии перестройки, дифференцирования. Известно, до какой степени отличаетс<