Каковы принципы лечения?




Основной метод лечения рака яичников на начальных стадиях — хирургический (табл. 8.5). Объем оперативного вмешательства определяется стадией заболевания, характером гистологического строения опухоли и степенью ее дифференцировки, а также возрастом больной. Циторедуктивная операция считается стандартным методом на первом этапе лечения местнораспространенного рака яичников. Практически при всех опухолях яичников следует производить срединную лапаротомию. Только этот доступ позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, способствует морфологической верификации диагноза, позволяет удалить опухолевую ткань целиком или частично. При злокачественных опухолях яичников операцией выбора считают экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника.

Таблица 8.5. Лечение рака яичников (по схеме РОНЦ РАМН)

Стадия Объем операции Адъювантная химиотерапия
I А Экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника Полихимиотерапия после операции, 4‑5 курсов по схеме CAF*, CAP*, CP*. Интервал между курсами 3‑4 мес
I B Одностороннее удаление придатков допустимо при муцинозной цистаденокарциноме с высокой или средней степенью дифференцировки опухоли у женщин молодого возраста при желании иметь детей и возможности постоянного диспансерного наблюдения.
I C, II Экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками, резекция большого сальника Полихимиотерапия, 6‑7 курсов по схеме CAF*, CAP*, CP* с интервалом 3 нед
III–IV При технической возможности выполнения операции показана экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками, удаление большого сальника. При ее отсутствии необходимо выполнить любой доступный объем операции: удаление опухоли, резекция большого сальника, удаление части опухоли Полихимиотерапия до полной ремиссии, контрольная лапароскопия после получения ремиссии

* С — циклофосфан, А — адриамицин, F — фторурацил, P — цисплатин.

При высокодифференцированных опухолях IA и IB стадий обычно выполняют экстирпацию матки с придатками, удаление большого сальника, биопсию брюшины (не менее 10 образцов, особенно из области малого таза и поддиафрагмальной поверхности), смывы из брюшной полости. В случае подтверждения IA стадии серозного высокодифференцированного рака у женщин, желающих сохранить детородную функцию, можно выполнить одностороннюю аднексэктомию, биопсию контралатерального яичника, резекцию большого сальника, ревизию забрюшинных лимфатических узлов. Щадящий объем операции накладывает на хирурга большую ответственность, поскольку частота диагностических ошибок на всех этапах наблюдения за больной достаточно велика. В связи с этим необходимо обеспечить постоянный строгий контроль за больной.

Всем больным с умереннодифференцированными и низкодифференцированными опухолями IA, IB, IC и II стадий показана операция (экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника).

При III–IV стадиях рака яичников вариант «операция + химиотерапия» улучшает выживаемость больных при сравнении с вариантом, когда на первом этапе было проведено лекарственное лечение.

Данное утверждение можно обосновать теоретически:

Ú неэффективность фармакологических препаратов снимается удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком;

Ú эффективность химиопрепаратов связана с высокой митотической активностью малых опухолей;

Úнаименьшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм;

Ú удаление основных опухолевых масс приводит к относительной нормализации иммунной системы больной;

Ú по возможности, удаляются фенотипически резистентные опухолевые клетки.

Для солидных новообразований характерен сравнительно бедный кровоток, что снижает концентрацию фармакологического препарата в опухолевых тканях и, соответственно, эффективность проводимого лечения. Особенно это выражается в центральных областях опухоли, где часто возникают обширные некрозы, связанные с нарушением трофики тканей. К некротическим участкам примыкают кровоснабжаемые из мелких сосудов многочисленные, особенно жизнеспособные, участки злокачественных тканей.

Целью хирургического лечения считают удаление максимально возможного объема первичной опухоли и ее метастазов. Если полное удаление опухоли невозможно, удаляют большую ее часть. Показано, что выживаемость больных в значительной степени коррелирует с размером оставшихся после операции метастазов. Так, при размерах остаточной опухоли, не превышающих 5 мм, средняя продолжительность жизни соответствует 40 мес, при размерах до 1,5 см — 18 мес, а в группе больных с метастазами более 1,5 см — 6 мес.

Первичная циторедуктивная операция предусматривает удаление максимально возможного объема опухоли и метастазов перед началом лекарственной терапии. Первичную циторедуктивную операцию считают стандартом при распространенном раке яичников, особенно при III стадии заболевания. Целью циторедуктивной операции должно быть полное или максимальное удаление опухоли. Неоадъювантную химиотерапию считают приемлемой альтернативой циторедуктивной операции при IV стадии заболевания или при технических трудностях хирургического лечения.

Промежуточную циторедуктивную операцию выполняют после короткого курса индукционной химиотерапии (обычно 2–3 курса). Выполнение операции на данном этапе выступает приемлемым подходом в терапии больных, у которых первая операция была либо пробной, либо малоуспешной.

Операция «second-look » — диагностическая лапаротомия, которую выполняют для оценки остаточной опухоли у больных без клинических проявлений заболевания после курсов химиотерапии. Однако данную тактику в настоящее время широко не используют, поскольку в результате она не приводит к улучшению выживаемости.

Вторичная циторедуктивная операция. Большинство вторичных циторедуктивных операций выполняют при локализованных рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Чаще всего это опухоли, которые рецидивируют спустя год и более после завершения первичного лечения и адекватно отвечают на проводимую ранее химиотерапию.

Паллиативные операции в основном производят для облегчения состояния больной, например при кишечной непроходимости на фоне спаечного процесса или прогрессировании заболевания.

Цитостатическая терапия у больных раком яичников проводится также на любой из стадий. Применяются цитостатики — производные платины (цисплатин, карбоплатин). Учитывая, что производные платины играют ведущую роль в лекарственном лечении этого заболевания, чрезвычайно интересным и перспективным выступает платиновое производное третьего поколения — оксалиплатин. Препарат уже показал свою активность как в монотерапии, так и в комбинациях. Стандартным объемом химиотерапии считают 6 курсов цитостатиков. Индивидуально возможно сокращение числа лечебных курсов до 3. Полихимиотерапия, содержащая несколько препаратов (цисплатин и циклофосфамид, паклитаксел и цисплатин, паклитаксел и карбоплатин) более эффективны, чем применение только одного препарата (5-летняя выживаемость на 15% выше).

Результаты каждого из курсов химиотерапии правильно оценивать не ранее, чем через 4 нед. Несмотря на исчезновение всех признаков заболевания, у большинства больных в первые 2‑3 года после окончания химиотерапии первой линии следует ожидать прогрессирования заболевания за счет появления внутрибрюшных метастазов. Все эти больные будут нуждаться в химиотерапии второй линии.

Кроме системной полихимиотерапии на поздних стадиях рака яичников эффективно применение внутрибрюшного введения цитостатиков во время хирургического вмешательства. И даже обсуждается возможность релапаротомии или лапароскопии second-look для контроля эффективности и повторного внутрибрюшного введения цитостатиков, но рутинной такая тактика быть не может из-за тяжелого состояния этих пациенток.

Лучевая терапия при раке яичников почти не применяется. Стандартной она может быть только в сочетании с оперативным лечением как альтернатива химиотерапии на стадиях IIB и IIC.

Эффективность проводимого лечения оценивают при помощи инструментальных методов — УЗИ малого таза и брюшной полости, рентгенологического исследования и определения уровня опухолевого маркера (CA-125). Рост уровня маркера, подтвержденный, как минимум, дважды и появление опухолевых очагов, а также рентгенологические признаки кишечной непроходимости и обнаружение свободной жидкости в брюшной полости должны расцениваться как рецидив опухоли. Продолжительность регрессии (ремиссия) отсчитывают от даты, когда она впервые зарегистрирована, до даты, когда отмечено прогрессирование болезни.

Принципы лечения на каждой из стадий рака яичников обобщены в табл. 8.5.

Каков прогноз?

Пятилетняя выживаемость при I‑II морфологических стадиях достигает 80‑100% и зависит от степени дифференцировки опухоли. При IIIA стадии этот показатель составляет 30‑40%, при IIIB — 20%, при IIIC‑IV стадиях — лишь 5%.

При высокодифференцированном раке яичников, 5-летняя выживаемость независимо от стадии заболевания достигает 40%, при умереннодифференцированном — 20%, при низкодифференцированном — 5‑10%.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-08-04 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: