Возникновение свищей возможно как следствие:
Ú акушерской травмы (основная причина);
Ú травмы мочеполовых органов и кишечника во время операций и манипуляций;
Ú аномалий развития;
Ú злокачественных образований в стадии распада;
Ú лучевых повреждений тканей;
Ú прорыва гноя или другого патологического секрета из придатков матки в мочевые органы, влагалище или кишечник;
Ú туберкулезного процесса в нижнем отделе кишечника;
Ú случайных травм с повреждением стенок каждого из прилегающих друг к другу органов.
Какая причина возникновения мочеполовых свищей преобладает?
Среди причин возникновения мочеполовых свищей преобладает акушерская травма. Мочеполовые свищи, (рис. 14.1) как последствия патологических родов, встречаются значительно чаще кишечно-половых вследствие того, что мочеиспускательный канал и перешеек мочевого пузыря расположены за лонной дугой, и легко прижимаются к нему вставившейся в малый таз головкой плода. Сигмовидная и прямая кишка находятся в более благоприятных условиях, так как они защищены от сдавления головкой плода.
ЫВерстка! Вставить рисунок №14.1 из файла «Ris_Гинекология_Радзинского» КИГ Ы
Рис. 14.1. Мочеполовые свищи: a — пузырно-влагалищные; б — пузырно-маточные (шеечные); в — уретровлагалищные; г — мочеточниково-влагалищные
Какова эпидемиология мочеполовых свищей?
На сегодняшний день истинная частота генитальных свищей неизвестна. Это связано с тем, что лечение подобных больных проводят в урологических, общехирургических, проктологических стационарах. Несмотря на то, что в развитых странах распространенность мочеполовых свищей ничтожно мала, в ряде африканских стран даже созданы специализированные клиники для лечения свищей («fistula clinic »). К сожалению, до сих пор в этих странах осложнения в родах — основная причина материнской смертности и инвалидизации женщин (FIGO, 2003).
|
|
Какие симптомы вызывают подозрение на мочеполовой или кишечнополовой свищ?
Уже при сборе анамнеза можно заподозрить свищ и предположить его характер, локализацию, размеры. Если непрерывно подтекает моча, но сохранено и самопроизвольное мочеиспускание, следует предполагать мочеточниково-влагалищный или очень маленький влагалищно-пузырный свищ.
Основные симптомами свищей будут:
Ú воспалительные процессы в наружных половых органах, влагалище, мочевом пузыре, в вышележащих отделах мочевой системы — в мочеточнике, почечных лоханках, паренхиме почек;
Ú недержание мочи и кала;
Ú вытекание гноя из отверстий свища между полостью гнойника (пиосальпинкс, абсцесс прямокишечно-маточного углубления и другими) и влагалищем.
Что необходимо рекомендовать хирургу в случаях подозрительной симптоматики?
В случаях подозрительной симптоматики необходимо искать наличие свища.
Какими исследованиями подтверждают наличие свищевого хода?
Свищ большого диаметра обнаруживается и при осмотре при помощи зеркал или двуручном влагалищном исследовании. Можно зондировать свищевой ход через влагалище, провести пробу с наполнением мочевого пузыря. Для этого вводят около 200 мл стерильного, красящего, дезинфицирующего раствора (этакридин 1:1000, метиленовая синь 1:2000, перманганат калия 1:1000). При осмотре влагалища при помощи зеркал обнаруживается вытекание красящей жидкости из свищевого отверстия, таким образом определяют его расположение и размеры. Расположение и размеры свища могут быть определены при помощи цистоскопии и хромоцистоскопии. При комбинированных свищах возможно применение рентгенологического исследования с использованием водорастворимых контрастных веществ (фистулография).
|
|
Как лечат свищи?
Лечение свищей только оперативное. Операция проводится не ранее чем через 2–6 месяца после формирования свища. Принцип операции зашивания мочевого свища (рис. 14.2) заключается в отсепаровке свища стенки влагалища от стенки мочевого пузыря и придания ему подвижности. После этого узловыми, отдельными швами соединяют края раны таким образом, чтобы лигатуры проходили поперечно через мышечный слой пузыря. Второй ряд узловых швов накладывают на клетчатку мочевого пузыря, а третий — на стенку влагалища. В послеоперационном периоде назначают постоянный катетер, промывание пузыря растворами антисептиков, антибактериальную терапию.
ЫВерстка! Вставить рисунок №14.2 из файла «Ris_Гинекология_Радзинского» КИГ Ы
Рис. 14.2. Варианты зашивания кишечно-влагалищного свища (1 — наружный зев; 2 — свищ). I — с рассечением наружного зева: а — линия разреза; б — выделена мышечная оболочка; в — первый ряд швов (мышечно-мышечные); г — второй ряд швов (на слизистую оболочку). II — без рассечения наружного зева: а — линия разреза, свищ; б — первый ряд швов (мышечно-мышечные); в — первый ряд швов, перекрытый лоскутом заднего ряда
Каловые свищи ушивают через влагалище: после иссечения краев свищевого отверстия на края свищевого хода накладывают послойные швы, не прокалывая слизистой оболочки кишки.