Возникновение свищей возможно как следствие:
Ú акушерской травмы (основная причина);
Ú травмы мочеполовых органов и кишечника во время операций и манипуляций;
Ú аномалий развития;
Ú злокачественных образований в стадии распада;
Ú лучевых повреждений тканей;
Ú прорыва гноя или другого патологического секрета из придатков матки в мочевые органы, влагалище или кишечник;
Ú туберкулезного процесса в нижнем отделе кишечника;
Ú случайных травм с повреждением стенок каждого из прилегающих друг к другу органов.
Какая причина возникновения мочеполовых свищей преобладает?
Среди причин возникновения мочеполовых свищей преобладает акушерская травма. Мочеполовые свищи, (рис. 14.1) как последствия патологических родов, встречаются значительно чаще кишечно-половых вследствие того, что мочеиспускательный канал и перешеек мочевого пузыря расположены за лонной дугой, и легко прижимаются к нему вставившейся в малый таз головкой плода. Сигмовидная и прямая кишка находятся в более благоприятных условиях, так как они защищены от сдавления головкой плода.
ЫВерстка! Вставить рисунок №14.1 из файла «Ris_Гинекология_Радзинского» КИГ Ы
Рис. 14.1. Мочеполовые свищи: a — пузырно-влагалищные; б — пузырно-маточные (шеечные); в — уретровлагалищные; г — мочеточниково-влагалищные
Какова эпидемиология мочеполовых свищей?
На сегодняшний день истинная частота генитальных свищей неизвестна. Это связано с тем, что лечение подобных больных проводят в урологических, общехирургических, проктологических стационарах. Несмотря на то, что в развитых странах распространенность мочеполовых свищей ничтожно мала, в ряде африканских стран даже созданы специализированные клиники для лечения свищей («fistula clinic »). К сожалению, до сих пор в этих странах осложнения в родах — основная причина материнской смертности и инвалидизации женщин (FIGO, 2003).
Какие симптомы вызывают подозрение на мочеполовой или кишечнополовой свищ?
Уже при сборе анамнеза можно заподозрить свищ и предположить его характер, локализацию, размеры. Если непрерывно подтекает моча, но сохранено и самопроизвольное мочеиспускание, следует предполагать мочеточниково-влагалищный или очень маленький влагалищно-пузырный свищ.
Основные симптомами свищей будут:
Ú воспалительные процессы в наружных половых органах, влагалище, мочевом пузыре, в вышележащих отделах мочевой системы — в мочеточнике, почечных лоханках, паренхиме почек;
Ú недержание мочи и кала;
Ú вытекание гноя из отверстий свища между полостью гнойника (пиосальпинкс, абсцесс прямокишечно-маточного углубления и другими) и влагалищем.
Что необходимо рекомендовать хирургу в случаях подозрительной симптоматики?
В случаях подозрительной симптоматики необходимо искать наличие свища.
Какими исследованиями подтверждают наличие свищевого хода?
Свищ большого диаметра обнаруживается и при осмотре при помощи зеркал или двуручном влагалищном исследовании. Можно зондировать свищевой ход через влагалище, провести пробу с наполнением мочевого пузыря. Для этого вводят около 200 мл стерильного, красящего, дезинфицирующего раствора (этакридин 1:1000, метиленовая синь 1:2000, перманганат калия 1:1000). При осмотре влагалища при помощи зеркал обнаруживается вытекание красящей жидкости из свищевого отверстия, таким образом определяют его расположение и размеры. Расположение и размеры свища могут быть определены при помощи цистоскопии и хромоцистоскопии. При комбинированных свищах возможно применение рентгенологического исследования с использованием водорастворимых контрастных веществ (фистулография).
Как лечат свищи?
Лечение свищей только оперативное. Операция проводится не ранее чем через 2–6 месяца после формирования свища. Принцип операции зашивания мочевого свища (рис. 14.2) заключается в отсепаровке свища стенки влагалища от стенки мочевого пузыря и придания ему подвижности. После этого узловыми, отдельными швами соединяют края раны таким образом, чтобы лигатуры проходили поперечно через мышечный слой пузыря. Второй ряд узловых швов накладывают на клетчатку мочевого пузыря, а третий — на стенку влагалища. В послеоперационном периоде назначают постоянный катетер, промывание пузыря растворами антисептиков, антибактериальную терапию.
ЫВерстка! Вставить рисунок №14.2 из файла «Ris_Гинекология_Радзинского» КИГ Ы
Рис. 14.2. Варианты зашивания кишечно-влагалищного свища (1 — наружный зев; 2 — свищ). I — с рассечением наружного зева: а — линия разреза; б — выделена мышечная оболочка; в — первый ряд швов (мышечно-мышечные); г — второй ряд швов (на слизистую оболочку). II — без рассечения наружного зева: а — линия разреза, свищ; б — первый ряд швов (мышечно-мышечные); в — первый ряд швов, перекрытый лоскутом заднего ряда
Каловые свищи ушивают через влагалище: после иссечения краев свищевого отверстия на края свищевого хода накладывают послойные швы, не прокалывая слизистой оболочки кишки.