После выяснения жалоб и сбора анамнеза переходят к общему осмотру больной с последующим гинекологическим осмотром:
Ú осмотр шейки матки при помощи зеркал (выделения из цервикального канала, цианоз или гиперемия слизистой влагалища и шейки матки);
Ú бимануальное исследование (консистенция шейки матки, болезненность тракций за нее, состояние наружного зева, размеры матки и придатков, их подвижность, болезненность, наличие патологических образований в области придатков, состояние влагалищных сводов).
Каковы особенности двуручного влагалищного исследования у больных с клиникой «острого живота»?
При пельвиоперитоните и особенно при разлитом перитоните, а также при наличии крови в брюшной полости пальпация матки и придатков, как правило, невозможна — что требует инструментальных методов обследования.
Болезненность при смещении шейки матки, а также укорочение и болезненность влагалищных сводов характерны для всех групп перечисленных острых заболеваний.
При наличии резко болезненного образования в стороне от матки (в области придатков) можно заподозрить перекрут ножки опухоли яичника или субсерозного миоматозного узла.
Какие первоочередные вопросы нужно решить?
· Является ли заболевание острым, требующим неотложной хирургической помощи?
· Является ли заболевание гинекологическим или экстрагенитальным?
· Каков план обследования (последовательность дополнительных методов исследования)?
При затруднениях, связанных с ответом на второй вопрос, необходимо привлечь для консультации хирурга. Основные дифференциальные критерии представлены в табл. 16.1.
Таблица16.1. Дифференциальная диагностика при «остром животе»
| Жалобы и общие симптомы | Внематочная беременность | Апоплексия яичника | Перекрут ножки опухоли | Острое гнойное воспаление придатков матки | Острый аппендицит | Кишечная непроходимость | Разлитой хирургический перитонит |
| Задержка менструации | + | — | — | — | — | — | — |
| Начало заболевания в середине МЦ | — | + | — | — | — | — | — |
| Начало заболевания в конце менструации | — | — | — | + | — | — | — |
| Постоянные боли | — | + | + | + | + | — | + |
| Приступообразные боли | + | — | — | — | — | — | — |
| Схваткообразные боли | — | — | — | — | — | + | — |
| Боли в эпигастрии | + | — | — | — | — | — | — |
| Боли в пахово-подвздошной области | + | + | + | + | + | — | — |
| Боли разлитые | — | — | + | + | — | + | + |
| Иррадиация в прямую кишку | + | + | — | + | — | — | — |
| Френикус-симптом | + | + | — | — | — | — | — |
| Тошнота, рвота | — | — | + | + | + | + | + |
| Субфебрильная температура | — | — | + | — | + | + | |
| Высокая температура | — | — | — | + | — | — | + |
| Нормальная температура | + | + | + | — | — | — | — |
| Головокружение, обморок | + | + | + | — | — | — | — |
| Субъективные признаки беременности | + | — | — | — | — | — | — |
| Гипотония | + | + | + | — | — | — | — |
| Бледность кожных покровов | + | + | + | — | — | — | — |
| Тахикардия | + | + | + | + | + | + | + |
| Сухой обложенный язык | — | — | + | + | + | + | + |
| Неотхождение газов | — | — | — | — | — | + | + |
| Задержка стула | — | — | — | — | — | + | + |
| Жидкий стул | — | — | — | + | + | — | + |
| Лейкоцитоз | — | — | + | + | + | + | + |
| Анемия | + | + | — | — | — | — | — |
| Увеличение СОЭ | — | — | — | + | — | — | + |
| Локальные симптомы | |||||||
| Вздутие живота | + | + | + | + | + | + | + |
| Асимметрия живота | — | — | + | — | — | + | — |
| Отставание живота от дыхательной экскурсии | + | + | + | + | + | + | + |
| Напряжение мышц | — | — | + | + | + | + | + |
| Болезненность брюшной стенки | + | — | + | + | + | + | + |
| Симптом Щеткина–Блюмберга | — | — | + | + | + | + | + |
| Симптом Куленкампфа | + | + | — | — | — | — | — |
| Притупление в отлогих местах | + | + | + | + | — | — | + |
| Тимпанит | — | — | — | — | — | + | — |
| Отсутствие перистальтики | — | — | — | — | — | + | + |
| Данные гинекологического исследования | |||||||
| Цианоз слизистой влагалища и шейки матки | + | — | — | — | — | — | — |
| Увеличение матки | + | — | — | — | — | — | — |
| Кровянистые выделения | + | — | — | — | — | — | — |
| Гнойные выделения | — | — | — | + | — | — | — |
| Нависание сводов | + | + | — | + | — | — | + |
| Болезненные смещения шейки матки | + | + | + | + | — | — | + |
| Увеличение придатков матки | + | + | + | + | — | — | — |
| Матка и придатки не определяются вследствие болезненности | + | — | — | + | — | — | + |
Методичное, последовательное объективное обследование позволяет выявить отдельные симптомы заболевания. Однако для диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько выявление их в комплексе с другими признаками.
Какие дополнительные методы исследования применяются в диагностике «острого живота»?
В ургентной гинекологии диагностика основывается на применении общеклинических и специальных методов: серологического определения b-ХГЧ, УЗИ и эндоскопических методах. Использование дополнительных методов обследования целесообразно в определенной последовательности и в оптимальные сроки.