На 3—4-е сутки после ранения начинается II фаза раневого процесса (пролиферация), характеризующаяся развитием грануляционной ткани, постепенно заполняющей раневой дефект. Новообразованная ткань, заполняющая рану, представляет собой тканевой комплекс, состоящий из соединительнотканного, сосудистого и эпителиального компонентов. Главное значение в этот период приобретают эндотелий капилляров и фибробласты.
Фибробласты представляют собой полиморфные клетки с удлиненной формой и продолговатым ядром, другие — овальной или неправильной формы. Фибробласты относятся к клеткам, активно связанным с продукцией соединительнотканной матрицы.
Источником фибробластов являются малодифференцированные клетки, располагающиеся в основном по ходу капилляров и продвигающиеся с врастающими в грануляционную ткань сосудами.
Функции фибробластов в процессе заживления раны сложны и многообразны. Количество фибробластов в ране особенно сильно возрастает в первые 48—72 ч.
На заключительных этапах заживления раны количество фибробластов, вытесняемое коллагеновыми волокнами, постепенно уменьшается, претерпевая деградацию и превращение в фиброциты. В продуктивной фазе заживления фибробласты синтезируют липиды, белки и углеводы, мукополи-сахариды, протеиновые предшественники коллагена, гиалуроновую кислоту, хондроитинсульфаты, гликопротеины, эластин, а также играют роль в стабилизирующем механизме для молекул коллагена.
Существенную роль в процессе заживления раны играет основное вещество, заполняющее внеклеточное и внесосудистое пространства соединительной ткани.
Новообразование соединительной ткани начинается с синтеза основного вещества, затем следует синтез коллагена.
|
|
Почти одновременно с образованием основного вещества в фибробла-стическом синцитии появляются первые волокнистые структуры — аргиро-фильные преколлагеновые волокна.
Синтез коллагена при заживлении раны происходит только в фибробла-стах и отражает общие закономерности синтеза белков.
По мере того как фибробласты синтезируют коллаген и белковополиса-харидные комплексы соединительнотканного матрикса заживающей раны, начинается образование множества мелких кровеносных сосудов. Новообразованные тонкостенные сосуды с окружающими их клетками представляют собой как бы основу, на которой (и из которой) постоянно развивается грануляционная ткань.
Восстановление сосудистой сети в ране является основной частью процесса ее заживления. На ранних стадиях заживления раны эта сеть сосудов обеспечивает доставку сравнительно большого количества кислорода, необходимого для клеток, активно синтезирующих белок в ране. Новообразованные капилляры в числе прочих факторов способствуют повышению ферментативной активности грануляционной ткани.
Механизм развития кровеносных сосудов в значительной степени зависит от характера раны и ее заживления. Формирование сосудистой сети при заживлении раны первичным натяжением происходит следующим образом. В течение 1 —2 сут среди волокон фибрина, склеивающего рану, появляются тяжи из фибробластов и щели, которые в дальнейшем выстилаются эндотелием, пролиферирующим из перерезанных травмированных сосудов. В дальнейшем из сосудистых щелей при первичном натяжении формируются мелкие вены и артерии; собственно капилляров немного, они не соприкасаются с внешней средой, следовательно, не выделяют и не всасывают, т. е. не выполняют функций, характерных для истинной грануляционной ткани.
|
|
Основным способом формирования сосудистой сети при заживлении раны вторичным натяжением является почкование капилляров. Когда образование соединительной ткани в основном завершается, новообразованные капилляры претерпевают обратное развитие, большинство из них регрессирует и исчезает.
Таким образом, в ране происходит превращение ткани, богатой кровеносными сосудами и активно делящимися клетками, в ткань, называемую соединительнотканным рубцом.
По мере того как соединительная ткань восполняет раневой дефект, эпидермальные клетки начинают закрывать поверхность раны. Процесс эпителизации раны осуществляется в результате амебовидного движения клеток, пролиферации эпителия, появления митозов. Прочная эпителиза-ция раны осуществляется только при нарастании эпителия на грануляционную ткань; в других случаях эпителий погибает. В чистых резаных ранах рост и наползание эпителия начинаются через 24 ч, полная эпителизация наступает через 3—5 сут. В ранах, заживающих вторичным натяжением, через 3—5 сут этот процесс только начинается.
Вследствие увеличения массы коллагеновых волокон грануляционная ткань становится все более плотной: наступает последний III период раневого процесса — реорганизация.
Данная фаза представляет собой завершающий этап заживления раны, заключающийся в преобразовании молодой соединительной ткани не просто в обычную ткань, аналогичную утерянной, а в новую — рубцовую, ткань, заменяющую первоначальную. Рубцовая ткань является продуктом
|
|
репаративнои регенерации и образуется в тех случаях, когда организм не может возместить потерю за счет восстановления той ткани, которая первоначально была повреждена.
Процесс формирования рубца в значительной степени зависит от характера заживления раны. Так, если рана заживает первичным натяжением, образуется минимальное количество молодой соединительной ткани, трансформирующейся в рубец. Результатом заживления вторичным натяжением является рубец, структура и физические свойства которого зависят от размеров бывшей раны, продолжительности нагноения, длительности заживления.
С закрытием раны эпителиальным покровом формирование рубца не заканчивается — в нем происходят явления, связанные с перестройкой его структуры.
Формирование рубца при естественном течении процесса происходит в четыре стадии:
1 — эпителизация начинается с момента окончания гранулирования. Рубец в это время покрывается очень тонкой пленкой, состоящей из неокрепших молодых клеток плоского эпителия. Через 7—10 сут рубец начинает грубеть, слегка уплотняется, цвет его из розоватого становится более бледным. В таком состоянии рубец находится 2—2,5 нед;
2 — набухание: рубец краснеет, объем его увеличивается, он начинает возвышаться над уровнем окружающей кожи, становится болезненным при прикосновении. Через 3—4 нед болезненность уменьшается, но покраснение еще более усиливается, приобретая цианотичный оттенок;
3 — уплотнение: рубец начинает уплотняться на всем протяжении, местами покрываясь плотными бляшками; становится бугристым, напоминает келоид, цианотический оттенок сохраняется;
4 — размягчение: постепенно рубец становится более плоским, окраска его бледнеет, а болезненность уменьшается. Через 3—4 нед он делается мягким, безболезненным, подвижным, отличается от окружающей кожи некоторой пигментацией.
Иногда нормальное развитие рубца нарушается. Он приобретает свойства гипертрофического, увеличивается в объеме и выступает над уровнем окружающей кожи. Такие рубцы нередко вызывают значительные обезображивания и различные функциональные расстройства.
Своеобразной разновидностью рубца является келоид, представляющий собой рубцеобразную изолированную опухоль, обладающую способностью распространяться в окружающие ткани и давать ответвления. Микроскопически келоиды состоят из большого количества фиброзной ткани, которая быстро подвергается гиалиновому перерождению, поэтому келоид считают плотной фибромой. Келоиды могут возникать после самой незначительной травмы. В основе образования келоида лежит системное поражение соединительной ткани.
Важнейшим условием нормального хода заживления раны является строгая синхронизация процесса эпителизации, с одной стороны, и созревания грануляционной ткани — с другой. Равновесие между созреванием, рассасыванием грануляций и рубцовой ткани лежит в основе феномена раневой контракции — равномерного концентрического сокращения краев и стенок раны.
Важную роль в процессах сокращения, уменьшения размеров раны играет так называемый вставочный рост — процесс разрастания кожи вокруг раны, направленный на восполнение утраченной массы кожи. Площадь кожи, вовлекаемой во внераневой вставочный рост, зависит от величины на-
носимого ранения: чем больше дефект, тем большая площадь интактной кожи включается в этот процесс.
Прямое отношение к процессам сокращения раны имеет так называемая сила натяжения ран. Она не увеличивается в первые 3—4 сут (так называемый латентный период), заметно нарастает в период образования коллагена, а в поздний период заживления, в фазе дифференциации коллагеновых волокон, изменяется вне зависимости от увеличения содержания коллагена.
Важное значение для скорости сокращения раны имеет так называемый феномен вторичной раны, т. е. наличие второй раны значительно ускоряет заживление и сокращение первоначальной раны, так как образование коллагена в ранах, раскрытых и повторно закрытых швами выше, чем в свежих ранах; соответственно выше и сила натяжения.
Особенности описанных вариантов заживления относятся к количественным, а не качественным различиям: во всех случаях в процессе участвуют одни и те же клеточные элементы, обеспечивающие принципиально сходную общую динамику раневого процесса (воспаление, пролиферация соединительной ткани, рубцевание и эпителизация).
18.2.3. Клинические особенности различных видов ран
Значительную роль в диагностике ран играют общеклинические методы обследования, которые складываются из выявления местных и общих симптомов.
Местными симптомами являются боль, кровотечение, зияние раны, степень гиперемии, характер раневого отделяемого, которые на практике оцениваются субъективно.
Боль в момент ранения возникает вследствие повреждения рецепторов и нервных стволов. Ее интенсивность зависит от количества нервных элементов в зоне повреждения. Раны в области лица, кисти, промежности и половых органов в силу богатой иннервации наиболее болезненные. Раневая боль обычно имеет характер жгучей, интенсивность ее возрастает и уменьшается синхронно с частотой ударов пульса («пульсирующая боль»). При страхе, ожидании травмы болевые ощущения сильнее. При возвышенном и спокойном положении поврежденной области раневая боль уменьшается.
Кровотечение зависит от характера и количества поврежденных сосудов. Чем острее инструмент, разделяющий ткани, тем сильнее кровоточит рана. При размозженных ранах кровотечение из сосудов менее значительное. При колотых и неосложненных огнестрельных ранениях мягких тканей без повреждения крупных сосудов кровотечение возникает лишь из капилляров поврежденных тканей. Кровотечение из паренхиматозных органов чаще имеют характер капиллярного. Капиллярное кровотечение со временем может повлечь за собой значительную кровопотерю, величина которой нередко недооценивается. Не всегда при ранении кровотечение бывает наружным. Выход крови из сосудов может осуществляться в ткани и приводить к образованию распространенных гематом.
Зияющая рана бывает в тех случаях, когда линия разреза идет поперек кожных линий или под углом к ним. Раны, расположенные поперек направления эластических волокон, отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им.
При поверхностном, тангенциальном действии оружия возникают лоску-тообразные раны с дефектом тканей.
При огнестрельных ранах размеры и форма выходного отверстия являются очень важными показателями при определении тяжести повреждения тканей в области раневого канала.
Раны, которые возникают вследствие воздействия взрывной волны, не имеют раневого канала и представляют собой обширный дефект кожи разнообразной конфигурации с разрушением подлежащих тканей, массивной отслойкой мышечных групп и обнажением кости на большом протяжении.
Резаные раны возникают в результате непосредственного воздействия острого оружия (нож, бритва, осколки стекла) на поверхность кожи. Они отличаются минимальным разрушением тканей по ходу раневого канала. В такой ране имеются хорошие условия для эвакуации отделяемого из раневой полости. Одновременно могут повреждаться сосуды, нервы, мышцы и сухожилия.
Рубленые раны образуются при опускании тяжелого острого оружия (топор, шашка) на кожу под углом. Края раны разошедшиеся и зазубренные с кровоизлияниями вокруг. Возможны сильное кровотечение, повреждение костей, ушиб окружающих тканей.
Колотая рана — результат глубокого проникновения острого тонкого инструмента (шило, штык, нож типа «стилет») при небольшом повреждении покровов. Возможно ранение полостей или суставов. Вследствие небольшого поперечника ранящего орудия и малого диаметра раневого канала края раны быстро склеиваются. Эти особенности колотых ран обусловливают трудности диагностики нарушения целостности глубжележащих структур и высокий риск инфекционных осложнений вследствие затруднения оттока раневого отделяемого.
Ушибленные раны возникают в том случае, если какая-нибудь часть тела вступает в контакт с жестким препятствием и имеется твердая опора в виде костей черепа или другой кости. Они имеют неправильную форму, окружающие ткани размозжены, вокруг раны — выраженные кровоизлияния, гематомы. Жизнеспособность тканей нарушена, и в последующем они подвергаются некрозу.
Раздавленные, размозженные (рваные) раны образуются вследствие воздействия тупого орудия с широкой поверхностью при противопоставлении твердой опоры. Эти раны, как правило, имеют рваные зазубренные края, неправильную форму; отмечаются массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах. Обычно рана заполнена сгустками крови, кровоточит умеренно. При попадании кожи между жесткими поверхностями происходит ее сильное повреждение, возникает некроз.
Если рана образовалась с полным или почти полным отделением лоскута кожи, то она называется скальпированной.
Вследствие укуса животных или человека возникают укушенные раны, в которые могут поступать высоковирулентные возбудители раневой инфекции. На этом основании не следует пренебрегать даже небольшими укушенными ранами. Крысы, мыши, куницы, белки и кошки являются переносчиками болезни укуса крыс (содоку) и бешенства (собаки и лисицы). Змеиные укусы, несмотря на небольшие размеры раны, из-за возможного развития параличей (нейротоксин) и гемолитических осложнений особенно опасны. Укусы насекомых вызывают местный отек, покраснение и центральный некроз в месте укуса. Иногда возникает воспаление с абсцедиро-ванием.
Хирургические раны образуются при каждой операции, когда происходит разъединение тканей. При асептических условиях после окончания вмешательства края операционной раны могут быть адаптированы без оставления
просветов, на них накладывают швы. Главное отличие операционных ран — их стерильность, что, впрочем, бывает далеко не всегда.
Внешний вид раны в I фазе раневого процесса определяется проявлением воспаления — гиперемией и отеком кожи в окружности раны, инфильтрацией ее стенок, болезненностью при пальпации зоны раны. На стенках раны обнаруживают участки некротизированных тканей, плотные фибринозные наложения. В раневой полости содержится раневой экссудат либо гной. Ткани при обработке раны кровоточат слабо.
Клинически процессы заживления во II фазе проявляются уменьшением гиперемии и воспалительного отека в окружности раны, уменьшением количества гнойного отделяемого. Поверхность раны постепенно очищается от некротических масс. Фибринозный налет истончается и легко отходит от раневой поверхности, которая заполняется сочными, легко кровоточащими розово-красными грануляциями.
Наступление III фазы заживления характеризуется уменьшением размеров раны, отсутствием отделяемого с раневой поверхности. Эпителий нарастает на поверхность грануляций в виде голубовато-белой каймы, которая в итоге закрывает всю раневую поверхность, завершая ее заживление.
Диагностика. При осмотре раны формируется представление о зоне повреждения, соотношении внутренних органов, костей и нервов с раневым каналом, внешнем виде тканей, консистенции и запахе раневого отделяемого. Пальпаторно определяют пульсацию магистральных и периферических сосудов в зоне раны, кожную температуру, отечность тканей и наличие жидкости в полости раны, подкожную и костную крепитацию. При ау-скультации можно выявить пульсацию гематомы или посттравматический стеноз магистрального сосуда. Дополнительно используют зондовое исследование раневого канала, при котором уточняют направление и характер раневого канала, определяют наличие инородных тел. С этой же целью широко используют рентгенографию и ангиографию, дающие информацию об объеме повреждения тканей, целостности костных структур, признаках проникающих повреждений, наличии контрастных инородных тел.
Точную информацию может дать вульнерография — рентгеноконтраст-ное исследование полости раны.
Использование компьютерной томографии, ультрасонографии существенно расширяет диагностические возможности при ранениях.
Методики, применяемые для оценки течения раневого процесса, подразделяют на 3 группы:
А методики, отражающие состояние тканей, образующих стенки раны и параметры раневого содержимого. С их помощью оценивают характер магистрального и капиллярного кровотока (биомикроскопия, фотоклеточная оксигемометрия, окклюзионная плетизмография, ультразвуковая допплерография, прижизненное окрашивание тканей красителями и флюорохромами). Особенности обмена веществ в тканях характеризуют полярография и редоксметрия. Выраженность воспалительной реакции в определенной степени отражает динамика электропотенциалов в области раны. Возможно также исследование отдельных физико-химических параметров раневого отделяемого: рН, про-теинограммы, электролитного состава, показателей системы гемостаза;
А методики, характеризующие качественно и количественно микрофлору раны. Качественное бактериологическое исследование состоит из трех этапов: выделение микроорганизмов; идентификация микроорга-
низмов; определение их чувствительности к антибиотикам и химио-препаратам. Основным показателем количества микроорганизмов в ране является уровень обсемененности на 1 г ткани раны; А методики, определяющие состояние местной и общей резистентности и иммунитета: разнообразные внутрикожные пробы с красителями, сыворотками, аутолимфоцитами, изучение бактерицидности кожных покровов и сыворотки крови и др. Для оценки системы иммунитета исследуют уровни иммуноглобулинов в крови, свойства субпопуляций иммунокомпетентных клеток и др.
Наиболее перспективным считают комплекс методов оценки раневого процесса, включающий: электроимпедансометрию тканей в области раны, редоксметрию раневой полости и поверхности, дающую раннюю достоверную информацию об особенностях метаболизма раневой микрофлоры и направлении течения раневого процесса; качественное и количественное исследование микрофлоры раны, в том числе и анаэробов, характеризующее динамику очищения раны в процессе лечения; иммунологические методы.
18.2.4. Виды заживления ран
Выделяют 3 вида заживления ран.
Первичное натяжение представляет собой процесс организации (т. е. замещения соединительной тканью) содержимого раневого канала (сгустков крови, отчасти некротических масс, не подвергшихся распаду). При небольшом объеме поражения, в частности при линейном разрезе ткани, края раны как бы слипаются, тонкая фибринная пленка, образующаяся между ними, быстро прорастает фибробластами и подвергается организации с образованием узкого, часто едва заметного рубца. Первичным натяжением заживают, например, стянутые швами разрезы после хирургических вмешательств. При заживлении раны первичным натяжением все процессы репа-ративной регенерации совершаются в глубине раны, т. е. ниже уровня ее краев, что также отличает первичное натяжение от заживления вторичным натяжением.
Вариантом заживления первичным натяжением может быть инкапсуляция. В том случае, когда в ране присутствует небольшое инородное тело (осколок ранящего снаряда, лигатура), не несущее на себе патогенной микрофлоры, вокруг него возникает область асептического воспаления, не влияющего на общий характер заживления раны. Исходом такого воспаления является образование соединительнотканной рубцовой капсулы, отграничивающей инородное тело от окружающих тканей. Однако инкапсулированные тела могут быть источником «дремлющей» инфекции, которая может проявиться даже через несколько лет после заживления раны и служить причиной гнойных свищей и других инфекционных осложнений.
Вторичное натяжение представляет собой заживление раны путем выполнения раневого дефекта грануляционной тканью, в связи с чем процесс именуют также «заживлением посредством гранулирования». Заживление вторичным натяжением происходит, если ткани, составляющие стенки раны, нежизнеспособны (большая зона повреждения) или имеется большой зияющей раневой дефект. Кроме того, при любом состоянии тканей и любой степени зияния рана заживает вторичным натяжением, если в нее внесены вещества, резко усиливающие раздражение рецепторного аппарата и
патогенную импульсацию из раны, а тем более непосредственно вызывающие гибель клеток и тканей в ране. Агентами такого рода могут быть многие вещества, химически активные или радиоактивные, но особенно часто — продукты жизнедеятельности патогенных микробов, возбудителей раневой инфекции. Заживление раны осуществляется через ее воспаление (нагноение), формирование хорошо выраженной грануляционной ткани и последующее ее фиброзирование с образованием глубокого рубца.
Заживление раны вторичным натяжением характеризуется выраженностью и значительной продолжительностью всех фаз раневого процесса. Сроки заживления при этом могут колебаться от 10—15 сут до нескольких месяцев.
Выделяют еще так называемое заживление под струпом, когда дефект ткани покрыт корочкой из свернувшегося и подсохшего секрета, крови и некротических масс. Регенерирующий эпидермис постепенно продвигается под струпом с краев раны, ложась на молодую соединительную ткань, восполняющую образовавшийся дефект. После того как последний покроется тонким слоем молодого эпителия, струп отпадает.
18.2.5, Принципы оказания первой медицинской помощи
при ранениях
Первая помощь при ранениях предполагает туалет раны, наложение защитной асептической повязки, временную остановку наружного кровотечения, иммобилизацию зоны ранения и введение анальгетиков. При возможности проводят профилактическое введение противостолбнячного анатоксина и сыворотки, назначают антибактериальные средства. Этими мерами обычно ограничивается объем помощи при ранениях, не требующих первичной хирургической обработки. К таким ранениям относятся: сквозные ранения мягких тканей при отсутствии признаков повреждения крупных сосудов, костей; поверхностные ранения (включая касательные и слепые мелкоосколочные), не проникающие глубже подкожной клетчатки.
18.2.6. Хирургическая обработка ран мягких тканей
В системе комплексного лечения ран ведущее место принадлежит первичной хирургической обработке (ПХО), целью которой являются профилактика раневой инфекции, остановка кровотечения, полное обследование раневого канала для определения степени повреждений анатомических структур, удаление очагов первичного травматического некроза, адекватное дренирование раневой полости и создание условий для благоприятного заживления. В идеальном варианте ПХО должна быть ранней, одномоментной и по возможности радикальной. По срокам выполнения различают три вида ПХО: ранняя, отсроченная, поздняя, которая нередко несет в себе элементы повторной и вторичной.
Повторная хирургическая обработка направлена на удаление вновь образовавшихся участков вторичного некроза до возникновения в ране инфекционных осложнений. Как правило, повторная хирургическая обработка выполняется в сроки до 3—5 сут после произведенной ПХО.
Вторичная хирургическая обработка осуществляется в ране, в которой возникли инфекционные осложнения. Цель ее — наиболее полное очищение раны от некротического субстрата и гнойного экссудата, уменьшении
Рис. 18.2. Первичная хирургическая обработка (рассечение раны).
микробной обсемененности тканей и противодействие дальнейшему распространению инфекционного агента.
Показаниями к такой операции служат: наличие в ране участков некро-тизированных или инфильтрированных гноем тканей; обнаружение не дренированных раневых карманов и гнойных полостей; распространение ин-фекционно-воспалительного процесса за пределы раны в виде затеков, околораневой флегмоны, часто сопровождающихся регионарными лимфангитом, лимфаденитом, тромбофлебитом и сепсисом; возникновение арро-зивного кровотечения из раны.
При выполнении ПХО выделяют следующие этапы: 1 — рассечение раны с удалением инородных тел и остановкой кровотечения; 2 — иссечение краев раны с удалением нежизнеспособных тканей; 3 — проведение восстановительных и реконструктивных элементов вмешательства.
А Рассечение раны должно быть таким, чтобы позволить визуально обследовать ее и удалить все, что способствует развитию инфекции и будет препятствовать заживлению раны (рис. 18.2).
Это прежде всего кровяные сгустки и скопление жидкой крови, инородные тела, особенно обрывки обуви, одежды, куски земли, полностью отделенные участки тканей и обрывки их, висящие на ножке, не содержащей сосудов, или же имеющиеся в ней сосуды раздавлены или размозжены ранящим агентом, что делает питаемые с помощью этих сосудов ткани обреченными на неминуемую гибель. Начинают с рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Рассечение обычно производят вдоль оси конечности. Если раны множественные, но не очень глубокие и располагаются близко друг от друга, то следует соединить их одним разрезом. Если же раны глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую из них обрабатывают отдельно. На фасции делают Z-образные разрезы (рис. 18.3).
Рассечение фасции и апоневроза, в особенности на бедре, с добавлением боковых разрезов в нижнем и верхнем углу раны, обеспечивает не только достаточную экспозицию всех тканей, но и предупреждает возможное сдавление мышц, способствует быстрейшему спадению отека и нормализации микроциркуляции в поврежденных тканях.
Рис. 18.3. Первичная хирургическая обработка (Z-образное рассечение апоневроза).
А Иссечение преследует цель удалить некротизированные и нежизнеспособные ткани (рис. 18.4).
Иссечение погибших и плохо кровоснабжаемых тканей без вреда для раненого часто требует исключительно точного хирургического решения и здравого смысла, особенно при хирургической обработке ран кисти, лица, половых органов, предплечья, где удаление потенциально жизнеспособных тканей может создать реальную угрозу утраты формы и функции поврежденной части тела. Поэтому удалению при хирургической обработке раны подлежат только те ткани, утрата жизнеспособности которых не вызывает сомнений. Если же жизнеспособность поврежденных тканей или ее сохранение в дальнейшем сомнительны, то такие ткани должны быть оставлены на месте для тщательного наблюдения за ними в последующем и удаления их в случае некроза или развития инфекционного процесса при повторной хирургической обработке раны. Наиболее надежными критериями необра-
Рис. 18.4. Первичная хирургическая обработка (иссечение нежизнеспособных тканей).
|
Рис. 18.5. Дренирование раны.
а — однослойное; б — послойное.
тимой гибели мышечной ткани являются утрата его способности отвечать сокращением на механическое раздражение и отсутствие активного кровотечения из краев мышечной раны. Менее надежна оценка жизнеспособности мышц по их цвету, так как последний во многом зависит от состояния кровообращения в исследуемой мышце, нарушения которого могут быть как функциональной (часто обратимые), так и органической (как правило, необратимой) природы. Проще оценить жизнеспособность кожи, где линия демаркации отчетливо определяется уже через 24 ч после травмы. В более ранние сроки в определении жизнеспособности кожных покровов могут быть использованы феномен «белого пятна», кожная термометрия, наличие или отсутствие кровотечения из дистального края кожной раны. В настоящее время определение границ нежизнеспособности ткани облегчается лишь путем планируемой повторной хирургической обработки раны на 3—5-е сутки после ранения.
Определенную осторожность следует проявлять при хирургической обработке поврежденных сухожилий. Рекомендуется производить тангенциальные иссечения поврежденных тканей сухожилий. При больших повреждениях сухожилия в момент первичной обработки ран их не восстанавливают. При удалении нежизнеспособных тканей важно сохранить проходящие нервы и неповрежденные сосуды. Проходимость крупных сосудов должна быть восстановлена с помощью временного протезирования или сосудистого шва.