Классификация травматизма 4 глава

При наличии округлых раневых кожных дефектов площадью более 5 см² возможно использование различных вариантов кожной пластики. Свобод­ная кожная пластика для закрытия обширных раневых поверхностей в на­стоящее время выполняется главным образом в виде дерматомной аутопла­стики перфорированным (сетчатым) лоскутом.

В целом основные принципы хирургической обработки сводятся к широко­му рассечению мышечно-фасциальных футляров, что способствует не толь-

ко хорошему осмотру раны, но и улучшению ее кровоснабжения за счет де­компрессии отечных тканей; щадящему отношению к естественным ткане­вым барьерам, исключающему их дополнительную травматизацию: отказ от грубых лигатур, неумеренной электрокоагуляции, прошивания больших мышечных массивов; устранению по ходу операции замкнутых пространств и полостей, где создаются оптимальные условия для вегетации микробов; созданию естественных барьеров (кожных, мышечных) между внешней сре­дой и тканями, обладающими невысокой устойчивостью к инфекции; адек­ватному гемостазу на всех этапах операции.

В практике современной хирургии осуществляют ПХО как одномомент­ную первично-восстановительную операцию — выполняют восстановитель­ные вмешательства на поврежденных магистральных кровеносных сосудах, костях, сухожилиях и нервах, однако это требует надлежащего оснащения и должной квалификации хирурга.

Рис. 18.7. Ретенционные швы.

а — сквозной; б — внутренний коаптационный; в — прокладки под разгружающие швы.

18.2.7. Инфекционные осложнения ран

Инфекционные осложнения являются обязательным компонентом тяже­лых травм.

Частота таких осложнений зависит от состояния защитных реакций ор­ганизма, с одной стороны, и количеством и вирулентностью внедрившихся в рану возбудителей инфекции — с другой.

Пути попадания микробов в рану различны. Наиболее часто микрофло­ра заносит из окружающей среды в момент ранения — первичное микробное загрязнение раны. Кроме того, микробы-сапрофиты проникают в рану с по­верхности кожи и из ее придатков — сальных и потовых желез, волосяных фолликулов, из просвета поврежденных полых органов, при нарушении правил асептики во время перевязок и операций — это вторичное микробное загрязнение раны. При развитии инфекционного процесса в ране в отличие от бактериального загрязнения, микробы распространяются в глубь жизне­способных тканей и лимфатические и кровеносные пути, после чего прояв­ляется их патогенное воздействие как на течение местного раневого про­цесса, так и организм в целом.

18.2.8. Современные принципы лечения гнойных ран

В комплексе мероприятий, направленных на лечение гнойной раны, важнейшее значение имеют:

• скорейшее очищение раны от погибших и нежизнеспособных тканей, создание благоприятных условий для оттока раневого отделяемого;

• подавление жизнедеятельности раневой микрофлоры и уменьшение степени микробной обсемененности раны;

• устранение факторов, неблагоприятно влияющих на заживление раны, и коррекция нарушений иммунобиологической защиты организма.

Решение этих задач возможно только при рациональном сочетании опе­ративных методов лечения с приемами физической санации ран, использо­ванием современных препаратов для местного медикаментозного лечения ран, комбинированным применением антибиотиков, комплексном общем лечении патологических синдромов, определяющих ход заживления раны.

Для лечения гнойных ран разработан метод активного хирургического лечения, включающий следующие основные компоненты:

• радикальная хирургическая обработка раны с удалением всех нежиз­неспособных тканей и с использованием дополнительных методов об­работки (ультразвук, лазер и др.);

• дренирование ран с промыванием, использование управляемой абак-териальной среды;

• использование мазевых композиций на полиэтиленгликолевой основе;

• раннее закрытие ран с помощью кожной пластики;

• сочетание хирургического лечения с проведением многокомпонент­ной интенсивной терапии, включая регионарную внутриартериальную и(или) внутрилимфатическую инфузию антибактериальных препара­тов.

Ликвидация гнойной раны в большинстве случаев может быть достигну­та только одним способом — радикальной хирургической обработкой.

Под хирургической обработкой гнойной раны понимают широкое ее рассечение с вскрытием карманов и затеков и иссечением всех некротиче­ских, нежизнеспособных и пропитанных гноем и кровью тканей как ос­новного субстрата для развития раневой инфекции. Помимо удаления не­жизнеспособных тканей («питательная среда» для развития микробов), хи­рургическая обработка имеет целью значительное снижение количества микробов в ране.

Хирургическая обработка показана не только в I фазе течения раневого процесса. Показания к хирургической обработке во II фазе определяются также стремлением максимально быстро закрыть раневую поверхность вто­ричными швами или местными тканями. Хирургическое вмешательство часто необходимо и в фазе регенерации в связи с образованием гнойных затеков, потребностью повторного иссечения воспалительно-измененных тканей и гнойных грануляций.

Хирургическая обработка состоит из следующих основных элементов: 1) туалет окружности раны; 2) рассечение раны (доступ); 3) иссечение не­жизнеспособных, загрязненных и имбибированных тканей; 4) применение методов дополнительной обработки раны (промывание пульсирующей струей жидкости, вакуумирование, ультразвук); 5) дренирование; 6) раннее закрытие раны.

Подготовку и обработку операционного поля следует проводить по всем правилам, принятым в общей хирургии. Для туалета раны и ее окружности эффективно мытье кожи и промывание самой раны гексахлорофеновым мылом и стерильными щетками под проточной водой (душ) или пульси­рующий струей раствора антисептиков. Механическая очистка кожи и про­мывание самой раны уменьшают бактериальную обсемененность и создают асептические условия для оперативного вмешательства.

Рассечение рассматривают как оперативный доступ (разрез), необходи­мый для ревизии раны и выполнения основного этапа хирургической обра­ботки — удаления нежизнеспособных тканей. Разрез следует производить с учетом анатомо-топографической характеристики раны, он должен быть достаточным для надежного доступа в глубину раны и ее ревизии, обеспе­чивать возможность полноценного иссечения некротизированных тканей, удаления гематомы и создания хорошего оттока раневого отделяемого.

Затем наступает основной и самый ответственный этап оперативного вмешательства — удаление нежизнеспособных тканей в направлении от по­верхностных слоев к глубоким.

В результате радикальной хирургической обработки, особенно при об­ширном гнойном поражении, нередко образуются значительные дефекты мягких, а иногда и костных тканей. Эти обстоятельства ставят перед хирур­гом следующие задачи: 1) обязательное определение потенциальных или непосредственных возможностей максимально быстрого закрытия раневой поверхности любым доступным способом пластики; 2) обязательное эф­фективное активное дренирование раны после хирургического вмешатель­ства любого объема.

В большинстве случаев при хирургической обработке ран различной этиологии и локализации полное иссечение погибших тканей и удаление всей раневой микрофлоры невозможны. Однако значение критического уровня содержания микробов в ране заставляет стремиться к максималь­ному уменьшению количества их в процессе операции. Повышение техни­ческого уровня оснащения хирургии открыло новые возможности для со­вершенствования техники и улучшения результатов хирургической обра­ботки раны.

Промывание полости раны пульсирующей струей раствора антисептика осуществляется при помощи специальных приборов, которые подают в рану под давлением многократно ритмично прерывающуюся струю жид­кости.

Использование специальных наконечников-распылителей позволяет об­рабатывать слепые полости и затеки, сочетая промывание с кюретажем (выскабливанием) раневой поверхности. В качестве промывных сред ис­пользуются растворы фурацилина, диоксидина. Такое промывание позво­ляет снизить микробную обсемененность раны на 2—3 порядка, создать де­по антисептика в стенках раны за счет его импрегнации в ткани.

Метод вакуумной обработки раны основан на кратковременном создании отрицательного давления на отдельных участках раневой поверхности. С этой целью используют обычный операционный вакуум-отсос. При ваку­умной обработке наконечник плотно прижимают к стенкам раны и, пере­мещая его, производят отсасывание детрита, свободных участков тканей, инородных частиц и микроорганизмов.

В настоящее время широко используют для обработки ран так называе­мые хирургические энергии — все виды хирургического воздействия на ткани с целью рассечения, иссечения, гемостаза, сопоставления краев раны с ис­пользованием ультразвукового, лазерного, плазменного воздействия.

Противопоказанием к проведению полной хирургической обработки гнойного очага является опасность повреждения жизненно важных образо­ваний — нервов, крупных сосудов, сухожилий, суставных сумок. В таких случаях операцию ограничивают широким рассечением гнойной раны и адекватным ее дренированием с иссечением лишь крупных очагов некроза, т. е. выполняют частичную хирургическую обработку.

Обязательным условием успешной хирургической обработки ран являет­ся создание беспрепятственного оттока раневого отделяемого с помощью различных методов дренирования. В зависимости от характера раны, конфи­гурации раневого канала, количества экссудата возможно применение раз­личных способов дренирования.

А Аспирационное дренирование основано на введении в полость раны тру­бок и создании в ней отрицательного давления. Отрицательное давление на периферическом конце дренажной трубки может быть создано посредством присоединения сжатой резиновой груши или специального коллектора, ко­торые, расправляясь, отсасывают жидкость из раны (дренирование по Ре-дону). В качестве аспирационного устройства используют также водоструй­ный отсос, аппарат Боброва, специальные отсосы.

А Промывное дренирование позволяет осуществить механическое удале­ние раневого содержимого вместе с током промывной жидкости.

Промывное дренирование осуществляют посредством перфорированных трубчатых сквозных дренажей, проведенных через всю полость раны. При наличии глубоких полостей используют слепое дренирование при помощи двухпросветного трубчатого дренажа, один канал которого используется для введения жидкости, а второй — для удаления. Перфузатом может быть любой стерильный раствор, обладающий умеренной гипертоничностью и антимикробным действием, а также не оказывающий раздражающего дей­ствия на ткани.

А Аспирационно-промывное дренирование объединяет в себе два вышеука­занных метода и обеспечивается постоянным или периодическим промыва­нием раны при постоянном отсасывании содержимого из ее полости.

Модификацией этого вида является программированное дренирование, ко­торое позволяет автоматически чередовать промывание и аспирацию ране-

вого содержимого, что приводит к более полному очищению полости и обеспечивает определенную экспозицию перфузата-антисептика в ране.

Хирургическую обработку гнойной раны стремятся по возможности превратить в восстановительную операцию, что дает возможность провес­ти ее закрытие. Используют первично-отсроченный шов, ранний вторичный шов, поздний вторичный шов. Их разделяют на несколько этапов: наложе­ние глухих швов в условиях массивной местной и общей антибактериаль­ной терапии; наложение первичных отсроченных и вторичных швов по­сле энзимотерапии гнойной раны; наложение швов в условиях активного дренирования раны. Наложение швов на гнойную рану возможно только при полном ее очищении от погибших и нежизнеспособных тканей. При наличии разнообразных способов принципы наложения шва на гнойную рану являются практически едиными — нельзя оставлять замкнутых по­лостей и недренируемых «карманов», адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной, нежелательно оставлять лигатуры из нерасса-сывающегося материала, запрещается послойное ушивание раны. Обычно используют узловой шов, проведенный через все слои раны. Можно ис­пользовать многостежковой обвивной шов. Хорошее соприкосновение стенок и краев раны обеспечивает шов по Донати. В тех случаях, когда предполагается длительное удерживание краев раны и имеется опасность прорезывания швов, целесообразно наложение вторично-провизорных швов или дополнительно прошивают (на отдельных участках) полость ра­ны чрескожно и затягивают швы на пелоте (марлевые салфетки, полиэти­леновые трубки).

Следующим по значимости и эффекту методом закрытия гнойной раны является кожная пластика главным образом в виде дерматомной аутопла­стики перфорированным (сетчатым) лоскутом.

18.2.9. Местное медикаментозное лечение ран

Местное медикаментозное лечение ран заключается в нанесении раз­личных лекарственных препаратов на поверхность раны, а также введении их различными способами в ткани, окружающие раневую полость. Местное лечение применяется как с профилактической целью до проведения хирур­гической обработки, так и в качестве лечения ран после нее. Местному ме­дикаментозному лечению подлежат практически все раны, которые после хирургической обработки нельзя закрыть первичным швом наглухо.

Лекарственные препараты применяют строго в соответствии с фазой ра­невого процесса в зависимости от задач лечения. Некоторые средства име­ют комплексный механизм действия, однако лекарств, которые можно эф­фективно использовать во всех фазах заживления, в настоящее время не существует.

а В первой фазе раневого процесса для ускорения купирования воспали­тельной реакции местные медикаментозные средства должны обеспечить подавление инфекции, эвакуацию раневого отделяемого, отторжение нек­роза, улучшение трофики тканей раны.

С этой целью применяют следующие препараты.

Антисептики в виде растворов и присыпок используют как для промы­вания раны, так и для аппликации на раневую поверхность вместе с марле­выми повязками. Наиболее широкое распространение получили 0,02 % раствор фурацилина, 0,5 % раствор хлоргексидина, слабый раствор этило­вого спирта, повидон-йода, йодметроксида.

Использование антисептических растворов целесообразно в виде влаж­но-высыхающих повязок на свежие раны до появления в них признаков развития инфекции. При лечении гнойных ран возможно применение ан­тисептических ванн, где антибактериальное действие раствора сочетается с механическим очищением раневой поверхности.

Порошкообразные формы антисептиков создают защитный слой на по­верхности раны, предотвращая дополнительное внедрение патогенной мик­рофлоры. Обычно применяют порошки стрептоцида, ксероформа, присып­ку И. Д. Житнюка (стрептоцид 20,0; борная кислота 5,0; ксероформ 20,0; анестезин 5,0; глюкоза 50,0).

Гипертонические растворы (10 % раствор хлорида натрия, 40 % раствор глюкозы, 20 % раствор мочевины) улучшают дренирующие свойства марле­вой повязки за счет осмотического эффекта, который, однако, уменьшается по мере высыхания повязки и заканчивается через 4—6 ч, что вызывает не­обходимость очередной перевязки.

Мази на основе полиэтиленоксида (водорастворимые мази) — левосин, ле-вомеколь, 5 % диоксидиновая мазь, 10 % мазь мафенид-ацетата, йодмет-риксилен и др. обладают хорошими гидрофильными, антибактериальными и некролитическими свойствами. Применение водорастворимых мазей бы­стро купирует отечность поврежденных тканей, уменьшает раневую экссу­дацию, способствует отторжению омертвевших тканей, оказывает выражен­ный обезболивающий эффект (за счет местного анестетика).

В последние годы разработана новая серия водорастворимых мазей, где в состав комбинированной основы-носителя введен проксанол. Мази «Диоксиколь», «Мирамистин», «Нитацид» сочетают мягкое дегидратаци-онное воздействие на ткани с высоким антибактериальным и некролити-ческим эффектом.

Протеолитические ферменты способствуют очищению ран и оказывают бактерицидное действие. Несмотря на различие в происхождении (живот­ное, растительное, бактериальное), эти препараты обладают протеолитиче-скими, антикоагуляционными, противовоспалительными свойствами, по­вышают чувствительность раневой микрофлоры к антибактериальным средствам. Разжижая раневой экссудат, ферменты способствуют его лучшей эвакуации из полости раны.

Ферменты применяют как в нативном виде (трипсин, химотрипсин, па­пайи), так и в составе различных препаратов (ируксол). Нанесение порош­ка протеолитических ферментов на раневую поверхность или введение в раневую полость пропитанных ими влажных тампонов оказывает воздейст­вие не более 3—4 ч. Постоянное воздействие достигается при помощи фер­ментативного орошения ран (в промывную жидкость, вводимую в рану по дренажам, добавляют протеолитический фермент). Промывание проводят постоянно или дробно, оставляя раствор ферментов в ране на 40—50 мин с последующей аспирацией.

Местное использование сорбентов является целесообразным и патогене­тически обоснованным. Сорбирующие материалы обеспечивают отток с поверхности раны и из тканей воспалительного экссудата, содержащего микробы и их токсины, биологически активные вещества, продукты некро-лиза.

Местное применение в растворе антибиотиков ограничивается их низ­кой эффективностью за счет инактивации в кислой среде воспалительного очага, невысоким эффектом воздействия на живые ткани за счет ограниче­ния их лейкоцитарным пиогенным валом, возможностью местного раздра­жающего воздействия и аллергизации, а также вследствие быстрой генера-

ции антибиотикорезистентных штаммов. Непосредственно вводить в рану можно лишь некоторые специально разработанные антибиотики: полимик-син М, неомицин, грамицидин.

Эффективным оказывается лечение таких ран с использованием коллаге-новой губки с иммобилизованным гентамицином, которую вводят после туалета раны и накладывают асептическую повязку. Перевязку производят в зависимости от вида раны, степени выраженности гнойных выделений 1 раз в сутки; для достижения очищения раны требуется всего 4—5 перевязок.

Введение окситоцин-антибактериалъных комплексов способствует сниже­нию критической массы микроорганизмов в 2—3 раза на 2—3-й день лече­ния.

Значительно шире антибиотики применяют в составе новокаиновых бло­кад, действие которых направлено на улучшение трофики тканей, устране­ние спазма периферических сосудов, прерывание патологической афферент­ной импульсации, исходящей из зоны ранения. Патогенетическое действие новокаиновых блокад усиливается за счет введения в их состав стероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон), ингибиторов проте-аз (контрикал, гордокс, трасилол), а также препаратов, улучшающих микро­циркуляцию (но-шпа, компламин, трентал, реополиглюкин и др.).