Компрессионная травма мягких тканей

Период компрессии

Период декомпрессии на фоне шоко-подобного состояния

 

«Шокоподобное», как правило, обратимое состояние

 

Шоковые изменения гемодина­мики		Олиго-анурия		«Шоковые» почка, лег­кие, печень		Признаки эндоток- сикоза

Постишемический токсикоз

охлаждение

 

общая

Гипергидратация

местная

легкие мозг отек

 

вторичная гипоксия

Обезболивание

Ощелачивание, инфузия корректоров КЩС и вод­но-солевого обмена

Блок артериального при­тока и венозного оттока (жгут)

Условные обозначения:

профилактические мероприятия

патогенетические компоненты

включение конеч­ности в кровоток в

щадящем режиме

эластическое бин­тование

иммобилизация

включение в экстракорпо­ральную систему с забо­ром крови из вены трав­мированной конечности до снятия бинта

ограничение всасывания

протекторы клеточ­ных мембран

охлаждение

включение конеч­ности в кровоток в щадящем режиме

развития ДВС-синдрома. Генерализованная и массивная микроэмболия ве­дет к периферическому коллапсу и угнетению работы сердца.

В клиническом течении компрессионной травмы мягких тканей выделя­ют период компрессии и посткомпрессионный период, патофизиологиче­ская характеристика которых резко отличается друг от друга. В свою оче­редь в посткомпрессионном периоде выделяют еще 3 периода: ранний — первые 3 сут после устранения сдавления; промежуточный — от 4 до 18 сут; поздний (восстановительный) — свыше 18 сут после устранения компрессии.

Прежде всего изменения в компрессионный период касаются психиче­ского состояния пострадавших. У большинства людей сохраняется созна­ние, но нередко развивается депрессия, которая выражается в заторможен­ности, апатии или сонливости. У некоторых отмечается спутанность или даже потеря сознания. Особенности клинического течения в этот период зависят от локализации и тяжести травмы.

Время раннего посткомпрессионного периода ограничено 72 ч после высвобождения пострадавшего от сдавления, который можно охарактеризо­вать как период локальных изменений и эндогенной интоксикации.

После освобождения от сдавления пострадавшие предъявляют жалобы на боли в поврежденных частях тела, общую слабость, головокружение, тошноту, жажду. Кожа покрывается холодным потом, движения в конечно­стях ограничены из-за болей.

При осмотре поврежденной конечности или других частей тела, под­вергшихся сдавлению, определяются цианотичная окраска или мраморный вид кожных покровов, которые несколько выбухают над неизмененными участками кожи; нередко на коже имеются кровоизлияния, ссадины, маце­рации, гематомы и отпечатки давящих на тело предметов; в местах наи­большего сдавления мягких тканей происходит отслойка эпидермиса с об­разованием фликтен, заполненных серозной или геморрагической жидко­стью. В зависимости от степени повреждения тканей под эпидермисом мо­жет обнажаться влажная поверхность бледно-розового, темно-красного или черного оттенков; нередко на конечностях определяются плотные, резко болезненные при пальпации инфильтраты.

При нарастании отека кожа становится бледной, холодной, блестя­щей, участки вмятин сглаживаются. Сдавленные конечности быстро и значительно увеличиваются в объеме, порой на 10 см и более в окруж­ности. Ткани становятся напряженными, плотноэластичными, местами деревянистой консистенции, иногда приобретают стеклянный вид. Паль­пация поврежденных тканей вызывает сильную боль из-за резкого на­пряжения фасциальных футляров, обусловленного увеличением объема мышц, заключенных в них. Отек циркулярно охватывает всю конечность или только часть ее, непосредственно подвергшуюся сдавлению, и быст­ро распространяется на ягодицу и живот в случае повреждения нижней конечности.

При дальнейшем нарастании отека и напряжения мягких тканей усили­ваются гемо-, лимфатические и неврологические расстройства. Ограничены или полностью отсутствуют движения в суставах поврежденных конечно­стей из-за сильных болей, обусловленных сдавлением нервных стволов и развитием ишемического неврита.

Интоксикация проявляется недомоганием, вялостью, заторможенно­стью, тошнотой, повторной рвотой, сухостью во рту, повышением темпера­туры тела до 38,5 °С и выше, тахикардией, одышкой, ослаблением тонов сердца, подъемом АД у некоторых пострадавших.

С самого начала посткомпрессионного периода количество выделяемой мочи резко уменьшается. Она приобретает лаково-красную окраску, обу­словленную выделением гемоглобина и миоглобина, имеет высокую отно­сительную плотность, выраженный сдвиг в кислую сторону. Позднее моча становится темно-бурой, в ней определяется большое количество белка, лейкоцитов, эритроцитов, а в осадке — цилиндров. Признаком тяжелой эн­догенной интоксикации является присутствие в моче зернистых цилиндров в первые сутки посткомпрессионного периода (зернистость обусловлена белковыми частицами или капельками жира).

В зависимости от длительности компрессии, масштаба, локализации, глубины повреждения сдавленных мягких тканей и индивидуальной реак­ции организма формируются особенности местных и общих изменений, среди которых выделяют 3 степени тяжести течения компрессионной травмы мягких тканей.

▲ Легкая степень проявляется при небольших по площади и глубине повреждениях участков тела (голень, предплечье, голова) пострадавших, находящихся под сдавлением в течение 4—6 ч. При этом в основном пре­обладают местные изменения в поврежденных тканях; общие клинические проявления эндогенной интоксикации выражены незначительно; моча имеет красно-бурый или бурый цвет, быстро освобождается от миоглобина и приобретает обычный цвет; к 4—6-му дню на фоне проводимой соответ­ствующей интенсивной терапии исчезают боли и отеки, восстанавливается чувствительность в поврежденных тканях, нормализуется температура тела и диурез; комплексная интенсивная терапия, как правило, предупреждает развитие тяжелых осложнений.

▲ Средняя степень развивается при более обширных по масштабу по­вреждениях мягких тканей и их сдавлении в течение не менее 6 ч. Клини­ческие признаки эндогенной интоксикации выражены умеренно; миогло-бинурия и олигурия сохраняются в течение 3—5 сут; отмечается умеренное увеличение в крови содержания остаточного азота, мочевины и креатини-на; снижается клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция воды; в крови — выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вле­во. Несвоевременное или недостаточно квалифицированное оказание меди­цинской помощи на месте происшествия и проведение последующей интен­сивной инфузионной терапии может привести к быстрому прогрессированию острой почечной недостаточности (О ПН) и развитию тяжелых инфекцион­ных осложнений.

▲ Тяжелая степень развивается при обширных по масштабу поврежде­ниях мягких тканей, находившихся под сдавлением более 6 ч. Эндогенная интоксикация быстро нарастает и приводит к развитию тяжелых осложне­ний вплоть до летального исхода; развитию клинических признаков ОПН. Несвоевременное оказание медицинской помощи и недостаточно эффек­тивная терапия гемодинамических расстройств приводят к прогрессивному ухудшению состояния пострадавших, значительная часть которых умирают в 1—2 сут после компрессионной травмы.

Промежуточный период компрессионной травмы мягких тканей длится от 4 до 18 сут после травмы и характеризуется прежде всего развитием ОПН. В этот период большую опасность для жизни пострадавших пред­ставляют быстро прогрессирующие гипергидратация и гипопротеинемия (анемия), продолжают нарастать дегенеративно-некротические изменения в месте приложения сдавливающего агента, осложняющиеся развитием местной инфекции. Прогрессирование локальных изменений мягких тка­ней обусловливает тяжесть эндогенной интоксикации и выраженность

проявлений ОПН. Клиническая картина ОПН в промежуточном периоде развивается следующим образом. После некоторого улучшения самочувст­вия, которое наблюдается обычно на 2—3-й день после травмы, состоя­ние пострадавшего вновь ухудшается. Появляется головная боль, усилива­ются адинамия, заторможенность, в тяжелых случаях наступает коматоз­ное состояние, появляются судороги, тахикардия или, наоборот, бради-кардия.

Пострадавших беспокоят тошнота, частая рвота, жажда. Иногда развива­ется интоксикационный парез кишечника с перитонеальными явлениями, что может послужить причиной проведения необоснованной операции. Продолжает снижаться функция почек с развитием олигурии. В крови на­растает содержание остаточного азота, мочевины, креатинина. Постепенно олигурия в ряде случаев переходит в анурию.

Олигурическая фаза ОПН обычно длится 2—3 нед и при адекватном ле­чении постепенно сменяется фазой полиурии. Однако при легкой и сред­ней степени тяжести ОПН полиурическая фаза может начаться даже на 3— 5-и сутки олигурического периода, нередко с довольно быстрым нараста­нием диуреза.

Полиурия, как правило, сопровождается уменьшением массы тела, ис­чезновением периферических отеков и свободной жидкости в полостях, нормализацией АД, уменьшением интоксикации, улучшением общего со­стояния и самочувствия.

В восстановительный период происходит постепенная нормализация функций пораженных органов. При благоприятном течении процесса под влиянием лечения отеки и боли уменьшаются и постепенно восстанавлива­ются функции конечностей.

Лечение компрессионной травмы мягких тканей. Лечебно-профилактиче­ские мероприятия направлены на устранение или уменьшение воздействия болевого фактора и эмоционального стресса; сохранение жизнеспособно­сти ишемизированных тканей и профилактику развития синдрома рецирку­ляции; борьбу с плазмопотерей и гиповолемией; устранение или уменьше­ние эндогенной интоксикации; профилактику и лечение синдрома полиор­ганной недостаточности; профилактику развития иммунодепрессии; преду­преждение развития и лечение инфекционных осложнений.

Если травма относится к прогностически тяжелой (длительное сдавление большой массы мягких тканей в периоде компрессии), то лечебные меро­приятия следует начинать с профилактики ишемического токсикоза, а не с освобождения пострадавшего от сдавления, которое чревато реперфузион-ным цитолизом, влекущим за собой ишемический токсикоз. Эти меро­приятия достаточно просты: обезболивание анальгетиками, ощелачивание организма либо кровезаменителями внутривенно, либо через рот щелочны­ми растворами (например, 4 % бикарбонатом натрия), наложением жгута проксимальнее сдавления. Только после этого проводят освобождение мяг­ких тканей от сдавления и выносят пострадавшего в безопасную зону. За­тем проводят бинтование конечности с целью ограничить возобновление кровотока в «нормальном» режиме, который не выдерживают длительно ишемизированные мягкие ткани. Снимают жгут, конечность охлаждают, проводят ее транспортную иммобилизацию и направляют пострадавшего в токсикологическое или реаниматологическое отделение для проведения эфферентной терапии.

Проведенное на догоспитальном этапе бинтование эластичным бинтом освобожденных от сдавления конечностей и их охлаждение (пузыри со льдом) существенно повышают эффективность проводимого затем лечения.

При прогностически легкой травме (компрессия малой массы мягких тканей, независимо от длительности сдавления) ишемическии токсикоз пострадавшему не угрожает, поэтому его в первую очередь освобождают от сдавления, проводят обезболивание, если надо — иммобилизацию травмированной конечности и направляют либо к хирургу, либо к травматологу в поликлинику или стацио­нар в зависимости от необходимости хирургического лечения.

18.8. Переломы

Перелом кости — полное нарушение целостности кости и окружающих мягких тканей, возникшее в результате действия внешнего механического фактора, превышающего пределы ее прочности или вследствие патологиче­ского процесса в самой кости.

В практической работе используют следующую классификацию перело­мов (табл. 18.6).

Травматические переломы возникают от сгибания, сдвига, скручивания, сжатия и вследствие отрыва; патологические — вследствие истончения кос­ти после операции, при наличии опухоли, киста, миеломной, Педжета или Гоше болезней, остеопороза, остеомиелита, сифилиса, туберкулеза.

Переломы у детей имеют свои особенности: они могут быть поднадкост-ничными по типу «зеленой ветки», когда отломки кости удерживаются хо­рошо развитой эластичной надкостницей; и по линии зоны роста, когда происходит травматическое разъединение кости в области эпифиза, так на­зываемые эпифизеолизы.

В мирное время переломы костей составляют 6—7 % всех травм, при этом подавляющее большинство из них (84,9 %) — закрытые переломы. При боевых действиях особое значение приобретают огнестрельные пере­ломы (открытые).

Повреждение окружающих кость мягких тканей ведет к образованию ге­матомы вокруг перелома. При повреждении кожи или слизистой оболочки (ротовая полость, прямая кишка, мочевой пузырь) переломы становятся открытыми для микробного загрязнения.

Кроме того, переломы подразделяют на внутрисуставные и внесустав-ные, т. е. эпифизарные, метафизарные и диафизарные. Перелом диафиза кости может быть в верхней, средней и нижней трети. По линии излома кости различают переломы поперечные, косые, винтообразные, продоль­ные и оскольчатые.

В зависимости от характера травмирующей силы и тракции мышц от­ломки могут смещаться по отношению друг к другу по ширине, длине, под углом или по оси, ротационно или по периферии.

В клинической картине перелома отмечают вероятные признаки: локаль­ную болезненность, подкожные гематомы, нарушение звуковой проводи­мости, болезненную осевую нагрузку, нарушение функции, наличие ране­вого канала, и безусловные признаки: наличие костных отломков в ране, па­тологическую подвижность, деформацию сегмента конечности, крепита­цию отломков, и, наконец, данные рентгенографии. При открытых перело­мах возникает кровотечение из раны, а при тяжелой травме может развить­ся шок и(или) жировая эмболия.

Заживление перелома протекает в несколько стадий: первичное «склеи­вание» — в течение первых 3—10 дней; мягкую мозоль — 10—15 дней; кост­ное сращение отломков — 30—90 дней; функциональную перестройку кост­ной мозоли — в течение года и более.

Таблица 18.6. Классификация переломов

 

Классификационный признак	Характер перелома
По причине возникно-	Травматические
вения	Патологические
В зависимости от нали-	Закрытые
чия связи костной раны	Открытые
с внешней средой
По виду травмирующе-	Огнестрельные (пулевые, осколочные, взрывные)
го агента	Неогнестрельные
По характеру перелома	Полные
кости	Неполные (трещины, поднадкостничные, дырчатые,
	краевые переломы)
По локализации	Эпифизарные
	Метафизарные
	Диафизарные (верхняя, средняя, нижняя треть)
	Внутрисуставные
По виду перелома	Поперечные
	Продольные
	Косые
	Компрессионные
	Вколоченные
	Винтообразные
	Отрывные
	Оскольчатые
	Раздробленные
	Отдельные виды: эпифизиолиз, Т-образные, Y-образные
По числу повреждений	Единичные
	Множественные
	Сочетанные
По характеру сопутст-	Мягкие ткани (ограниченные, обширные, травматиче-
вующих повреждений	ская отслойка)
	Магистральные сосуды: с повреждением или без; с ком-
	пенсированной, субкомпенсированной или декомпенси-
	рованной ишемией конечности
	С повреждением или без повреждения нервных стволов
	С повреждением или без повреждения внутренних орга­нов
	С повреждением или без повреждения суставов
По характеру смещения	Со смещением: по ширине, по длине, по оси (под уг-
отломков	лом), по периферии (ротация)
	Без смещения

Общие принципы лечения переломов костей основаны на общих и мест­ных факторах: возрасте пострадавшего (чем моложе возраст, тем быстрее и полнее наступает консолидация перелома); наличии болезней обмена, ави­таминоза, хронических заболеваний, беременности, гипопротеинемии и выраженной анемии.

В большинстве случаев несращение переломов зависит от местных фак­торов: чем больше повреждены мягкие ткани, тем медленнее срастается пе­релом. На сроки заживления перелома влияет и тип перелома: косые сра­стаются быстрее поперечных; медленнее срастаются открытые переломы. Средние сроки иммобилизации некоторых переломов костей представлены в табл. 18.7.

Таблица 18.7. Средние сроки иммобилизации при переломах костей

 

Локализация перелома	Средние сроки иммобилизации
Перелом ключицы		4 нед
Перелом хирургической шейки	вколоченный	3 нед
	невколоченный	5 нед
Отрывной перелом большого бугорка		4 нед
Перелом диафиза плеча		2,5—3 мес
Перелом локтевого отростка		1 мес
Перелом диафиза костей предплечья		2,5—3 мес
Перелом лучевой кости в типичном		4—5 нед
месте
Перелом пястных костей		4—5 нед
Перелом фаланг пальцев кисти		4 нед
Перелом шейки бедра:	медиальный	6 мес
	латеральный	3 мес
Перелом диафиза бедра		3,5—4 мес
Перелом надколенника		3—4 нед
Перелом диафиза костей голени		3—4 мес
Перелом лодыжек:	наружной	3 нед
	внутренней	1—5 мес
	пронационный	6 нед
	супинационный	6 нед
Перелом таранной кости		3—4 мес
Перелом пяточной кости		3—4 мес
Перелом плюсневой кости		5—6 нед
Перелом фаланг пальцев стопы		3—4 нед
Внутрисуставные переломы:	головки плечевой кости	1 мес
	мыщелка плечевой кости	1 мес
	мыщелков бедра и голени	1 — 1,5 мес

Оказание медицинской помощи при переломах должно строиться по принципу неотложной помощи.

Первая врачебная помощь при переломах заключается в следующем:

• при наличии открытого перелома производят временную остановку кровотечения наложением жгута, давящей повязки или другим спосо­бом;

• выполняют местную анестезию (в область перелома, проводниковая, поперечного сечения, футлярная блокада по Вишневскому) в сочета­нии с общим обезболиванием (внутримышечно наркотические или ненаркотические анальгетики);

• с целью профилактики гнойных осложнений при открытых переломах накладывают защитную асептическую повязку;

• внутримышечно вводят антибиотики;

• осуществляют транспортную иммобилизацию табельными или под­ручными средствами.

Транспортная иммобилизация является важным средством профилактики шока и жировой эмболии, ранних инфекционных осложнений и вторичных кровотечений.

Следует помнить, что обезболивание и иммобилизация дают выражен­ный психотерапевтический эффект. Транспортную иммобилизацию повре-

жденных конечностей осуществляют или подручными средствами, или спе­циальными транспортными шинами.

Правила транспортной иммобилизации:

• максимально сокращать срок от момента получения травмы до нало­жения транспортных шин, по возможности выполнять иммобилиза­цию непосредственно на месте травмы;

• наложению транспортных шин должно предшествовать введение обез­боливающих средств;

• транспортные шины накладывают поверх обуви и одежды;

• раны защищают асептической повязкой до фиксации транспортной шиной;

• при артериальном кровотечении из раны кровоостанавливающий жгут накладывают непосредственно выше раны, после чего транспортные шины фиксируют так, чтобы, во-первых, жгут был хорошо виден и, во-вторых, при необходимости его можно было снять, не нарушая им­мобилизации конечности;

• шину перед наложением подгоняют по размеру и форме поврежден­ной конечности и моделируют так, чтобы конечность была фиксиро­вана в среднефизиологическом положении, обеспечивающем макси­мальное расслабление мышц;

• проволочную лестничную или фанерную шину перед применением выстилают заранее приготовленной ватно-марлевой прокладкой или используют траву, сено и др. Это предотвратит сдавление мягких тка­ней и образование пролежней, а в холодное время года — контактные отморожения. Между шиной и костными выступами (лодыжки, мы­щелки, гребни подвздошных костей) помещают ватно-марлевые по-дышечки или другие мягкие прокладки;

• при осуществлении транспортной иммобилизации следует обездвижи­вать по крайней мере 2 смежных сустава, а при переломах бедренной и плечевой костей — 3 сустава;

• транспортные шины фиксируют к поврежденной конечности равно­мерными турами марлевого или бязевого бинта, но бинтование не должно быть тугим, чтобы не нарушить кровообращение в конечно­сти. В местах, где бинт может сползти, перекресты туров бинта следу­ет крепить швами или булавками;

• в холодное время года иммобилизированную конечность следует утеп­лить.

 

▲Транспортную иммобилизацию при переломах шейного отдела позво­ночника осуществляют наложением ватно-марлевой повязки или двумя предварительно отмоделированными лестничными шинами. При перело­мах грудного и поясничного отделов позвоночника пострадавшего укладыва­ют для транспортировки на щит, который прикрывают любой мягкой тканью.

▲При переломах костей таза транспортную иммобилизацию осуществ­ляют так же, как и при переломах грудного и поясничного отделов позво­ночника, но пострадавшему придают положение «лягушки»: сгибание в ко­ленных и тазобедренных суставах; для этого под коленные суставы подкла-дывают валик (любую туго свернутую ткань).

а Для иммобилизации верхней конечности используют лестничные, фа­нерные шины, косынки. При переломах ключицы, лопатки осуществляют наложение марлевой повязки Дезо. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяют длинную лестничную ши-

ну, которую накладывают от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава и фиксируют к туловищу бинтом, косынкой или рем­нем. Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммобилизуют короткой лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча; при повреждениях кисти используют фанерную шину до локте­вого сустава. В этих случаях верхнюю конечность подвешивают на бин­те или ремне. При транспортной иммобилизации верхней конечности плечо должно быть приведено к туловищу, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье — в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть — в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в ладонь раненого (см. гл. 14, рис. 14.23).

▲ При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленно­
го сустава иммобилизацию осуществляют шиной Дитерихса (см. рис. 14.24)
или 3 длинными лестничными шинами (см. рис. 14.23): по задней поверх­
ности от пальцев стопы до середины спины, по внутренней — до промеж­
ности и по наружной поверхности поврежденной конечности до подмы­
шечной впадины.

18.8.1. Лечение переломов

В зависимости от показаний и противопоказаний применяют консерва­тивный или оперативный методы лечения.

▲ К консервативным методам относятся: закрытая репозиция отломков
с последующей фиксацией гипсовой повязкой или лонгетой; скелетное вы­
тяжение с последующей гипсовой иммобилизацией отломков; репозиция и
фиксация отломков с помощью спиц с упорными площадками; репозиция
и фиксация отломков на специальных аппаратах.

• Репозицию отломков осуществляют в стационарных условиях или в
специально оборудованном травматологическом пункте. Обезболивание пе­
релома достигается путем введения в гематому 1—2 % раствора новокаина в
количестве 20—30 мл; внутрикостной анестезией; футлярной новокаиновой
блокадой конечности; проводниковой анестезией; шейной вагосимпатиче-
ской блокадой при переломе ребер.

Репозиция отломков различной локализации имеет особенности, но есть одно правило для всех переломов: периферический отломок сопоставляют по центральному.

• Закрытую репозицию отломков с последующим наложением гипсовой повязки производят при диафизарных, околосуставных и внутрисуставных закрытых и открытых переломах костей конечностей, со смещением отлом­ков, при компрессионных переломах тел позвонков, а также при некоторых оскольчатых диафизарных переломах. Репозицию производят ручным спо­собом или с помощью аппаратов.

• Иммобилизация гипсовой повязкой или лонгетой без репозиции отломков применяется при закрытых или открытых трещинах костей, при переломах без существенного смещения отломков, при вколоченных переломах.

Достигнутое положение отломков необходимо удержать гипсовой иммо­билизацией или с помощью постоянного скелетного или клеевого вытяже­ния. Правильно наложенная гипсовая повязка надежно фиксирует сопос­тавленные отломки. На еще не высохшую гипсовую повязку наносят (хи­мическим карандашом) маркировку: схематическое изображение перелома, дату травмы, дату наложения гипсовой повязки, дату снятия повязки и фа­милию врача, наложившего повязку.

Рис. 18.11. Репозиционно-фиксирующий аппарат Волкова—Оганесяна: внешний вид (а); наложенный на плечевую кость (б); бедро (в); голень (г).

Скелетное вытяжение чаще всего накладывают тогда, когда с помощью гипсовых фиксаций удержать отломки в репонированном положении не уда­ется. Спицу проводят в операционной под местным обезболиванием при строжайшем соблюдении правил асептики. Спицу, выступающую над ко­жей, покрывают марлевым шариком, пропитанным спиртом, и 6—8-слой-ным стерильным бинтом. Затем конечность укладывают на шину, а к скобе подвешивают груз. При переломе бедра определение величины груза произ­водят из следующего расчета: 15 % массы тела больного + 1 кг на каждый сантиметр смещения отломков по длине. Из них ²/₃ подвешивают на бедро и '/з — на голень с помощью накожного вытяжения. Когда больной находит-

Рис. 18.12. Аппараты для чрескостного остеосинтеза: Илизарова (а); Калнберза (б); «Синтез» (в); Демьянова (г).

Рис. 18.12. Продолжением- Гудушаури; е — Сиваша.

ся в палате и скелетное вытяжение полностью налажено, а действие обезбо­ливания еще не закончилось, производят ручную репозицию отломков.

Для репозиции и фиксации отломков используют специальные аппараты (рис. 18.11).

Независимо от того, каким способом производят репозицию и фикса­цию отломков — спицами с упорными площадками или с помощью специ­альных аппаратов, усилия должны быть направлены на создание благопри­ятных условий для костной регенерации. Следует избегать чрезмерного взаимодавления отломков, поскольку репаративная регенерация костной ткани зависит не от компрессии, а от степени репозиции, протяженности контакта и устойчивой неподвижности между отломками.

В тех случаях, когда двукратная репозиция не приводит к успеху или ко­гда ни фиксационный, ни экстензионный методы не удерживают отломки в нужном положении, прибегают к операции — остеосинтезу.

Существуют два вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный (аппаратами). Внутренним остеосинтезом называют метод соединения ко­стных отломков путем их оперативного обнажения и фиксации различны­ми материалами (металл, пластические массы, костные трансплантаты, синтетические материалы).

При наружном чрескостном остеосинтезе применяют внешние аппара­ты, соединенные с костями спицами, гвоздями, винтами или другими при­способлениями.

Устройство аппаратов внешней чрескостной фиксации обеспечивает обездвиживание костей, их сдавление (компрессию), растяжение (дистрак-цию), стабилизацию, а также коррекцию положения отломков. В большин­стве аппаратов используют спицы и только в некоторых — стержни или винты (рис. 18.12).

К вспомогательно-восстановительным методам лечения, применяемым в послеоперационном периоде или при консервативном лечении переломов, относятся лечебная гимнастика и массаж, механотерапия, физиотерапия и курортное лечение, разгрузочные и фиксирующие аппараты.

18.8.2. Осложнения травматических переломов

Осложнения травматических переломов характеризуются сложностью и мно­гообразием: шок, острая кровопотеря, жировая эмболия и общая инфекция.

Отправной точкой для развития шока в большинстве случаев тяжелых травм служит острая кровопотеря, патологическое влияние которой каж­дый раз развертывается на фоне нервно-болевой импульсации. Для ликви­дации боли применяют разнообразные фармакологические средства: аналь­гетики, гипнотики, транквилизаторы, седативные как в изолированном ви­де, так и в сочетании друг с другом. Наиболее эффективными средствами для устранения боли являются анальгетики наркотического ряда. Однако самые сильные из них на фоне шока вызывают выраженное угнетение ды­хания, брадикардию и гипотензию. В связи с этим введение морфина, пан­топона, омнопона при тяжелых травмах рекомендуется лишь только моло­дым, физически крепким субъектам, когда боль достигает значительной си­лы, и предстоит длительная транспортировка. Нейролептаналгезия (НЛА) как метод обезболивания предполагает одновременное применение двух препаратов — нейролептика дроперидола и анальгетика фентанила. В ре­зультате сочетанного влияния подавляется как боль, так и психоэмоцио­нальная лабильность. Обезболивание закисью азота с кислородом (1:1) че­рез маску наркозного аппарата возможно на всех этапах лечения тяжелых травм.

Разнообразные блокады костных переломов с применением местных анестетиков весьма эффективны при травмах опорно-двигательного ап­парата. Для эффективного обезболивания местный анестетик вводят не­посредственно в гематому в зоне перелома или в область крупных нерв­ных проводников, или в один или несколько костно-фасциальных фут­ляров («футлярная» блокада или блокада типа «поперечного сечения»). На нижних конечностях продлить анальгетический эффект блокад любого типа удается с помощью одновременного введения 0,5 % раствора ново­каина в область прохождения магистральных нервов («проводниковые» блокады).

В основе критического состояния пострадавшего, обозначаемое тер­мином «шок», лежит не только болевой синдром, но и массивная потеря крови.

Из-за повреждения многих тканей и выхода в кровь большого количе­ства тканевого тромбопластина особенностью такой массивной кровопоте-ри является практически обязательное развитие полиорганной недостаточ­ности, которая существенно осложняет лечение; ее предупреждение — од­на из основных задач хирурга (травматолога), анестезиолога-реаниматоло­га и трансфузиолога, чья совместная работа определяет судьбу пострадав­шего.

Жировая эмболия (ЖЭ) — множественная закупорка кровеносных сосу­дов каплями жира — является одним из тяжелых осложнений раннего пе­риода травматической болезни. Чаще возникает при тяжелых скелетных травмах, сопровождающихся переломами костей, особенно при сочетанных повреждениях, чаще переломах длинных костей (бедро и голень) и при ор­топедических операциях (преимущественно во время или после интраме-дуллярного остеосинтеза), а также при травматическом шоке и обширном размозжении жировой клетчатки.

В основе патогенеза травматической ЖЭ лежат механический (капли жира из мест повреждения попадают в просвет вен и далее с током крови в сосуды легких), ферментативный (образование жировых глобул из липидов крови), коллоидно-химический (посттравматическая дислипидемическая коагулопатия) и другие механизмы.

Чем быстрее жировые глобулы попали в артериальное русло и органы, тем тяжелее течение жировой эмболии.

Жировую эмболию разделяют на молниеносную, которая приводит к смерти больного в течение нескольких минут; острую, развивающуюся в пер­вые часы после травмы; подострую — с латентным периодом от 12 до 72 ч; субклиническую (симптомы неотчетливы или отсутствуют).

При диагностике жировой эмболии классической триадой являются: на­рушения функции ЦНС, дыхательные расстройства и петехиальные высы­пания на коже.

К специфическим лабораторным исследованиям относят выявление жи­ровой гиперглобулемии.

Важнейший метод профилактики ЖЭ — надежная фиксация мест перело­мов и максимально ранняя операция.

Лечение больного с ЖЭ включает постоянную оксигенотерапию, респи­раторную терапию, назначение супердоз метилпреднизолона, возможно бо­лее быстрое восстановление ОЦК, инфузия солевых растворов, альбумина и гидроксиэтилкрахмала.

Коррекция нарушений микроциркуляции достигается применением среднемолекулярных коллоидных растворов, трентала, курантила, эуфилли-на, аспизола.

Важную роль играет введение гепарина (от 25 000 ЕД и более по показа­ниям), который наряду с антикоагулянтными и дезагрегантными свойства­ми обладает способностью активировать липопротеиды плазмы и ускорять ферментативные реакции гидролиза триглицеридов.