Классификация травматизма 7 глава

При изолированных закрытых повреждениях почек показано консерватив­ное лечение при удовлетворительном общем состоянии, отсутствии сим­птомов внутреннего кровотечения, профузной гематурии или признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации. Назначают строгий по­стельный режим в течение 3—5 сут, холод на поясничную область, гемоста-тические и болеутоляющие средства, антибиотики. Обычно через несколь­ко дней (7—10) боль исчезает, при этом одновременно рассасывается око­лопочечная гематома. В оперативном лечении нуждаются приблизительно 30 % пострадавших с закрытой травмой почек. Срочное оперативное вме­шательство показано при нарастании внутреннего кровотечения, интенсив­ной и продолжительной гематурии, ухудшении состояния пострадавшего, прорыве гематомы в брюшную полость, а также при сочетании поврежде­ния почек и органов брюшной полости.

При изолированных повреждениях почек применяют люмботомию, а при подозрении на сочетанное повреждение почек и органов брюшной по­лости — срединную лапаротомию, позволяющую выполнить операцию как на органах брюшной полости, так и на почке. Лапаротомия показана так­же, когда отсутствуют данные о функции другой почки. Наилучшим мето­дом при значительных повреждениях полюсов почки является резекция ее. При повреждениях средней (центральной) части почки выполняют ее хи­рургическую обработку. Показаниями к органосохраняющим операциям являются разрыв и отрыв одного из полюсов почки, одиночные трещины и разрывы тела почки, повреждение единственной почки, одновременное по­вреждение обеих почек. Применяют следующие органосохраняющие опера­ции: тампонаду раны почки, резекцию верхнего или нижнего полюса поч­ки. Тампонируют рану почки мышечной аутотканью, жировой тканью, фасцией, сальником. При этом методе не требуется смены тампонов, так как кровотечение хорошо останавливается и можно наложить швы на фиб-

розную капсулу. Швы на рану накладывают, захватывая все корковое веще­ство почки и большую часть мозгового. По окончании операции рану в по­ясничной области независимо от характера оперативного вмешательства ушивают и обязательно оставляют дренаж (полиэтиленовая трубка) в око­лопочечном пространстве. Если операция выполнена через срединный ла-паротомный разрез, дренирование околопочечной клетчатки производят через контрапертуру в поясничной области. Заднюю париетальную брюши­ну над оперированной почкой зашивают и брюшную стенку ушивают на­глухо. Во всех случаях органосохраняющих операций на почке, особенно при раневой инфекции, необходимо произвести дренирование лоханки пу­тем наложения нефростомы.

Проводят также декомпрессию тонкой кишки, туалет брюшной полости, закрытие и дренирование раны.

18.6. Инородные тела в желудочно-кишечном тракте

Инородные тела могут быть различными по характеру и происхожде­нию: случайные инородные тела; безоары желудка; нерассасывающийся шовный материал; «потерянные» дренажи общего желчного протока; желч­ные камни и инородные тела «слепого мешка» после супрадуоденальной холед оходуоденостомии.

Случайные инородные тела — самые разнообразные.

Дети чаще всего проглатывают пуговицы, монеты, металлические и пласт­массовые шарики, фруктовые косточки. У взрослых попадание инородных тел нередко происходит во время еды (зубные протезы, косточки, зубочист­ки) или связано с вредной привычкой держать во рту иголки, булавки, гвозди во время работы. Разнообразные инородные тела, нередко крупные и опасные, умышленно проглатывают, как правило, психически больные люди. Все инородные тела, находящиеся в том или ином отделе желудоч­но-кишечного тракта, подлежат извлечению, так как при длительном их нахождении могут развиться смертельные осложнения: перфорация полого органа, медиастинит или перитонит, пролежни сосудистой стенки и мас­сивное желудочно-кишечное кровотечение.

Прежде чем решиться на хирургическую операцию для извлечения ино­родного тела, у всех больных должна быть предпринята попытка удалить его с помощью эндоскопической техники. Появление эндоскопов с воло­конной оптикой и инструментальным каналом сделало возможным удале­ние случайно или умышленно проглоченных инородных тел из желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки.

В зависимости от вида инородного тела применяют различные приемы.

Общие требования при удалении инородных тел:

• все манипуляции следует производить под постоянным визуальным контролем;

• извлекать инородное тело безопаснее при постоянной подаче воздуха для расправления складок и увеличения просвета органа;

• захватывание инородного тела должно быть прочным, а извлечение плавным, без насилия и форсирования, особенно в местах физиологи­ческих сужений, где легко повредить стенки пищевода;

• после извлечения инородного тела необходимо немедленно произве­сти диагностическую эзофагоскопию, чтобы исключить повреждения стенок пищеварительного тракта.

Безоарами называются особого рода инородные тела, образующиеся в желудочно-кишечном тракте из клетчатки фруктов и овощей, косточек раз­личных плодов, волос, шерсти, некоторых видов жиров, смол, красящих веществ, сгустков крови. У человека наиболее часто встречаются фитобе-зоары, которые формируются из растительных волокон фруктов, овощей, ягод, орехов, косточек плодов, чаще всего после употребления незрелой хурмы.

Смолистые вещества, содержащиеся в хурме, способствуют склеиванию непереваривающихся волокон и косточек в компактную массу, которая со временем приобретает плотную консистенцию, превращаясь в настоящий камень.

Очень редко безоары желудка протекают бессимптомно. У большинства больных имеется клиническая симптоматика в виде тупых болей и чувстве тяжести в эпигастральной области, быстрого насыщения, снижения аппе­тита, похудания. В ряде случаев безоары могут быть причиной возникнове­ния острой ситуации: перфорации желудка, пилородуоденальной или ки­шечной непроходимости, желудочно-кишечного кровотечения, механиче­ской желтухи. Нередко наблюдается сочетание безоаров с язвой желудка, в возникновении которой длительно существующее в желудке плотное ино­родное тело может играть немаловажную роль.

При безоарах желудка лечение целесообразно начинать с консерватив­ной терапии, включающей прием растворов соды, папаина, целлюлозы или других аналогичных препаратов. Даже если этот вид лечения и не приведет к полному эффекту, он способствует размягчению камней растительного происхождения, что облегчает последующее эндоскопическое вмешатель­ство.

Мелкие безоары обычно фиксированы к слизистой оболочке желудка непрочно, они могут быть легко отделены и смещены из тех зон, где обра­зовались с помощью биопсийных щипцов и экстракторов. Нет необходи­мости обязательно извлекать безоар, размеры которого не превышают 1,5— 2,0 см. Если безоар имеет плотную консистенцию и его не удается захва­тить щипцами или другими приспособлениями (корзинкой), то можно ос­тавить его в желудке или перевести концом эндоскопа в двенадцатиперст­ную кишку. Будучи нефиксированным, безоар выйдет самостоятельно есте­ственным путем.

Крупные безоары (более 5 см) извлечь с помощью эндоскопа обычно не удается. Их удаляют после дробления на несколько частей. Наиболее легко разрушаются фито- и трихобезоары. Для этой цели применяют полипэкто-мические петли, иногда в сочетании с диатермокоагуляцией. Безоары мож­но разрушать с помощью мощных щипцов, последовательно откусывая от них кусочки. Фрагменты безоара удаляют с помощью петель, захватываю­щих корзинок или проведя их (в основном небольшого размера) в двена­дцатиперстную кишку. Дробление и удаление безоаров — довольно дли­тельная процедура, требующая большого терпения как эндоскописта, так и больного. В промежутках между сеансами лечебной эндоскопии консерва­тивную терапию следует продолжать. При уже частично разрушенных безо­арах она оказывает более выраженное терапевтическое действие.

Хирургическое вмешательство при безоарах показано при отсутствии эффекта от настойчиво консервативного и эндоскопического лечения и в случаях, когда имеются сопутствующие поражения верхних отделов желу­дочно-кишечного тракта (хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, стеноз пилоробульбарного отдела, полипоз желудка), требующие и без того оперативного лечения.

Нерассасывающийся шовный материал (шелк, капрон, дакрон) широко применяется при оперативных вмешательствах на желудочно-кишечном тракте. В ряде случаев он является причиной возникновения местных пато­логических процессов: анастомозита, гранулем, изъязвлений. Удаление ли­гатур — технически несложная манипуляция, выполнить которую можно без дополнительных анестезиологических пособий как в стационаре, так и в ам­булаторных условиях. Извлекают лигатуры с помощью биопсийных щипцов или цапок с прочным захватом. Если лигатура имеет форму петли (чаще при наложении непрерывного обвивного шва), прочно фиксирована к тканям, не отделяется при значительном усилии и тракции за нее вызывают боль, то лигатуру следует пересечь ножницами или электрокоагулятором. Выдерги­вать нить из тканей следует осторожно, иногда в несколько этапов. После удаления прочно фиксированной лигатуры почти всегда наблюдается уме­ренное кровотечение, которое обычно останавливается самостоятельно и не требует проведения дополнительных лечебных манипуляций.

«Потерянные дренажи» общего желчного протока применяют при выпол­нении реконструктивных вмешательств на желчных путях и при значитель­ном повреждении общего желчного протока. Обычно хирург рассчитывает на его спонтанное отхождение в послеоперационном периоде. Однако ино­гда выполнившая свою функцию дренажная трубка остается на месте, про­свет ее заполняется замазкообразной массой, и она превращается в инород­ное тело, играющее только отрицательную роль (развивается механическая желтуха, гнойный холангит, папиллит, хронический панкреатит, выражен­ный дуоденит). Удаление «потерянного» дренажа с помощью эндоскопа — высокоэффективная лечебная манипуляция, которая должна полностью за­менить хирургический метод удаления дренажей из желчных путей.

Инородные тела в так называемом «слепом мешке» после супрадуоде-нальной холедоходуоденостомии не является редкостью. При резко выра­женном стенозе терминального отдела общего желчного протока в подана-стомозной части последнего застаивается желчь, сюда могут попадать и длительно задерживаться кусочки пищи, нити шовного материала, что слу­жит благоприятным фоном для возникновения воспалительного процесса и образования желчных камней. При длительном течении заболевания ино­родные тела, замазкообразная масса и формирующиеся конкременты «сле­пого мешка» могут полностью закрыть просвет холедоходуоденоанастомоза, что приведет к развитию механической желтухи и холангита. Радикальным лечением инородных тел и конкрементов «слепого мешка» является ликви­дация самого «слепого мешка» путем хирургической или эндоскопической папиллосфинктеротомии или трансдуоденальной супрапапиллярной холе­доходуоденостомии.

18.7. Повреждения мягких тканей, сухожилий и суставов

К повреждениям мягких тканей опорно-двигательного аппарата относят ушибы, сдавления, растяжения, разрывы и ранения.

Ушиб (contusio) — закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения их анатомической целостности и повреждения ко­жи и слизистых покровов. Вследствие таких повреждений нередко развива­ется отек тканей. К ушибу могут привести падение с высоты или удар ту­пым предметом. Тяжесть развившегося повреждения зависит от характера травмирующего агента (резиновая дубинка или деревянная палка), продол-

жительности воздействия, кинетической энергии повреждающего предмета, а также определяется видом и физиологическим состоянием травмирован­ных тканей. В клинической картине характерными симптомами ушиба яв­ляются боль, внутрикожные точечные кровоизлияния, припухлость и огра­ничение функции.

Растяжение и разрыв. Повреждение тканей с неполным разрывом их при сохранении анатомической целости называется растяжением. К такой травме приводит растягивание тканей в противоположных направлениях двумя силами или одной в одном направлении при фиксированном теле. Наиболее часто растяжение происходит при поднятии тяжести, беге, чрез­мерном сгибании и разгибании. Примером такого повреждения является растяжение связок суставов. При превышении действующей силой способ­ности ткани к растяжению наступает разрыв связок, фасций, мышц, нер­вов. При разрыве связок сустава появляется «болтающийся (разболтанный) сустав». Разрыв фасции, покрывающей мышцу, ведет к образованию «мы­шечной грыжи», когда через дефект фасции выбухает участок мышцы при ее напряжении. При полном разрыве самой мышцы происходит расхожде­ние ее фрагментов, легко определяемых пальпаторно. Разрывы нервов встречаются при переломах костей и вывихах суставов. Клинически растя­жение и разрыв тканей проявляется возникновением сильных болей, огра­ничением движений, развитием отека, припухлости, а также наличием кро­воизлияния.

Сдавление — повреждение органов или тканей, возникающее в результа­те сжатия между двумя твердыми предметами. При длительной компрес­сии нарушается кровоснабжение прежде всего на уровне микрососудов, образуются некрозы кожи, подкожной клетчатки и мышц. Примером та­кого сдавления может служить появление пролежней в области крестца, на пятках, в области суставов в результате неподвижного положения тела или давления на выступающие части тела (гипсовой повязкой). Наиболее яр­кая и тяжелая клиническая картина развивается при синдроме длительного сдавления.

Повреждения связок суставов возникают, как правило, при внезапном, резком движении в суставе, переходящем границы нормальной подвижно­сти. Чаще других травмируется голеностопный сустав, при этом происхо­дит не «растяжение» связок, а повреждение их волокон различной степе­ни: надрывы, частичные и полные разрывы. Поэтому при постановке ди­агноза повреждений связок голеностопного сустава целесообразно пользо­ваться следующими определениями: легкое повреждение связок, когда предполагается надрыв единичных волокон; повреждение связок средней тяжести, когда определяется частичный разрыв связок; тяжелое поврежде­ние связок, когда отмечается разрыв связок латеральной или медиальной группы. Повреждение связок сопровождается разрывом мелких сосудов, что ведет к различной степени кровоизлияниям в мягкие ткани в месте разрыва или в полость сустава. Диагноз повреждения связок ставится на основании анамнеза и клинических данных: подвернулась стопа или го­лень, был слышен хруст и возникла резчайшая боль в суставе. Клиниче­ски определяется локальная болезненность на уровне суставной щели, отечность, кровоподтек, неустойчивость в суставе. При окончательной по­становке диагноза необходимо исключить повреждение кости путем кон­трольной рентгенографии.

Повреждение связок коленного сустава отличают те же классические при­знаки: боль, припухлость, кровоподтек, нарушение функции, однако для ка­ждой связки при ее повреждении характерен особый клинико-диагностиче-

ский признак: так, при повреждении внутренней боковой связки коленного сустава отмечается излишняя наружнобоковая подвижность голени; при по­вреждении крестовидных связок — симптом «выдвижного ящика».

Сухожилия повреждаются чаще всего при ранении; иногда происходят и закрытые (подкожные) их разрывы. При повреждении сухожилия наруша­ется функция сгибания или разгибания в зависимости от вида сухожилия (пальцев, кисти, длинной головки двуглавой мышцы плеча и др.).

К повреждениям мышц относятся разрывы, которые сопровождаются по­вреждением фасции и образованием гематомы. На месте полного разрыва мышцы образуется впадина, при частичном — углубление. Имеет место на­рушение функций конечности. Чаще повреждаются двуглавая мышца пле­ча, икроножная и четырехглавая мышцы бедра.

18.7.1. Первая медицинская помощь и лечение закрытых травм мягких тканей

Лечение ушибов состоит в создании покоя, наложении давящей повязки, придании возвышенного положения, применении холода в течение первых 12—24 ч. В последующие дни назначают терапию, направленную на расса­сывание кровоизлияний (тепло, физиотерапевтические процедуры). При наличии обширной гематомы, гемартроза производят пункцию для удале­ния излившейся крови. При выздоровлении на месте повреждения види­мых наружных изменений обычно не возникает, функция пострадавшего органа восстанавливается полностью или частично.

Лечение растяжений и разрывов в основном аналогично таковому при лечении ушибов — покой, обезболивание, наложение давящей и иммоби-лизирующей повязки, применение холода в первые сутки и тепловых про­цедур в последующем. Осторожные активные движения начинают на 3-й неделе, прошедшей с момента травмы. После рассасывания кровоизлия­ний используют физиотерапевтические процедуры и ЛФК. При разрыве мышц, сухожилий и нервов применяют оперативное лечение. Исходом ле­чения растяжений и разрывов является образование рубца на месте дефек­та тканей.

Выбор способа лечения зависит от степени повреждения связок. При легком повреждении связок голеностопного сустава, когда функция стра­дает мало и болезненность незначительная, достаточно бывает произвести орошение хлорэтилом болезненного участка и наложить на сустав марле­вую восьмиобразную повязку. При повреждении средней тяжести, харак­теризующейся ограничением функции голеностопного сустава из-за болей, хромотой, припухлостью и кровоподтеком, необходимо произвести блока­ду болезненного участка 10 мл новокаино-спиртовой смесью (9 мл 1% рас­твора новокаина и 4 мл 96° спирта). На сустав накладывают давящую по­вязку. Через 5—7 сут начинают тепловые процедуры и массаж. При тяже­лом повреждении, обусловленном потерей функции вследствие отрыва связки, резкой болезненностью, деформацией сустава, производят ново-каино-спиртовую блокаду, вводят ферменты или гидрокортизон и накла­дывают гипсовую лонгету на 30 сут. По снятии лонгеты назначают тепло­вые процедуры, лечебную физкультуру и массаж, в последующем — дли­тельное ношение эластического тутора. В дальнейшем при неустойчивости в голеностопном суставе рекомендуют ношение ортопедической обуви (по­жилым людям) или оперативное лечение, направленное на восстановление связок сустава.

Больные с повреждением связок коленного сустава подлежат стационар­ному лечению. Первая помощь при повреждении ограничивается ороше­нием хлорэтилом и иммобилизацией сустава транспортной шиной. В стационаре после контрольной рентгенографии производят пункцию сустава, эвакуируют излившуюся в сустав кровь, вводят раствор новокаи­на с ферментами и накладывают циркулярную гипсовую повязку на 4— 5 нед. Затем назначают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтиче­ские процедуры и ношение эластического тутора. Если по снятии гипсо­вой повязки обнаруживается неустойчивость в коленном суставе, произво­дят операцию, направленную на восстановление или пластику поврежден­ных связок.

Неотложная помощь при открытом повреждении сухожилий заключается в остановке кровотечения и наложении асептической повязки. Лечение должно быть направлено на восстановление целостности сухожилия. Если рана размозжена и загрязнена, то сшивание сухожилия переносят на пери­од после заживления раны (через 1—1,5 мес), а в остальных случаях сухо­жилие сшивают во время хирургической обработки раны. Производят пер­вичную хирургическую обработку раны и, если с момента ранения прошло не более 10 ч, накладывают первичный сухожильный шов. Чаще применя­ют шелковый шов по Кюнео с фиксирующим швом на центральный конец сухожилия по Беннелу—Долецкому.

При повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти сшивают только сухожилие глубокого сгибателя. Сухожилие поверхностного сгибателя иссе­кают. Обязательна иммобилизация гипсовой лонгетой на 3 нед в положе­нии, уменьшающем натяжение сухожилия. Движения пальцев: активные — через 2 нед, пассивные — через 3 нед после операции. Гипсовую лонгету снимают через 3 нед.

В случае свежего разрыва мышцы производят операцию — сшивание концов мышцы матрацными швами.

При неполном разрыве мышцы конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении максимального расслабления поврежденной мышцы на 2—3 нед. Затем назначают массаж и лечебную физкультуру.

18.7.2. Компрессионная травма мягких тканей

Сдавление мягких тканей с последующим их освобождением от сдавле-ния могут вызвать общую реакцию организма и поврежденных тканей, обу­словленную их временной ишемизацией, которую называют компрессион­ной травмой мягких тканей.

Компрессионная травма мягких тканей встречается в двух вариантах:

• при катастрофах — землетрясениях, обвалах на шахтах, обвалах зданий при терактах и других разрушениях. При этом мягкие ткани постра­давших оказываются сдавленными обвалившимися предметами боль­шой тяжести, когда самостоятельно освободиться от давления пора­женный не может и ждет помощи извне;

• при длительном пребывании пострадавшего в неизменной позе вслед­ствие разных причин, когда наступает самосдавление мягких тканей тяжестью собственного тела. Чаще всего причиной является потеря сознания вследствие отравления, переохлаждения, реже — травмы, длительного пребывания под наркозом, приступа эпилепсии.

Различают два варианта повреждения мышц при компрессионной трав­ме: раздавливание и сдавление.

▲ При раздавливании преобладает механическое повреждение мышц на ограниченном участке, после которого микроциркуляция в них не восста­навливается, развивается некроз, кроме этого, на месте раздавливания есть рана кожных покровов, требующая первичной хирургической обработки. Пострадавшему с раздавливанием мягких тканей больше грозит не ишеми-ческий токсикоз, а осложнение раневой инфекции.

• При сдавлении мягких тканей механического повреждения не проис­ходит, но развивается ишемия. Микроциркуляция после декомпрессии практически восстанавливается, и развивается реперфузионное поврежде­ние мягких тканей, включая и мышцы: отек с асептическим некрозом час­ти мышечных волокон.

Различают тяжелую и легкую компрессионную травму мягких тканей. Под тяжелой подразумевают компрессию большой массы мягких тканей (более, чем кисть с предплечьем) в течение длительного времени (более 2 ч); освобождение сдавленных тканей чревато ишемическим токсикозом. Легкая компрессия возникает при длительном или кратковременном сдавлении ма­лой массы (кисть, предплечье) мягких тканей.

Различают компрессионную травму в компрессионном периоде, когда по­страдавший еще не освобожден от сдавления, и ишемический токсикоз, источником которого являются поврежденные ткани, еще не успевает раз­виться. Компрессионная травма в декомпрессионном периоде развивается по­сле освобождения пострадавших, когда (при несоблюдении правил освобо­ждения) развивается ишемический токсикоз.

В момент компрессии в организме возникают процессы, с которых на­чинает формироваться своеобразное патологическое состояние, имеющие в основе ишемию различного генеза (схема 18.4).

Выраженность последней зависит от длительности сдавления и массы травмированных тканей. Восстановление в них гемоциркуляции приводит к развитию типичных для данной патологии осложнений: нарушению цен­тральной гемодинамики и микроциркуляции, повышению сосудистой и клеточной проницаемости, плазмопотере, резкому отеку травмированных тканей, миоглобинурии, острой почечной и печеночной недостаточности. Пусковым механизмом необратимых поражений жизненно важных органов и систем при тяжелой компрессионной травме является именно реперфу-зия после декомпрессии и постишемический эндотоксикоз.

Состояние, возникающее после реперфузии большой массы длительно ишемизированной мышечной ткани, относят к «ишемическому шоку», со­провождаемому болью. Особенно мучительна боль при компрессии конеч­ностей в связи с раздражением многочисленных нервных рецепторов кожи, скелетных мышц, надкостницы.

Отличительной чертой компрессионной травмы мягких тканей является развитие плазмопотери и эндотоксемии за счет накопления молекул сред­ней массы, оказывающих угнетающее действие на основные физиологиче­ские процессы, а также миоглобина, выделяющегося из разрушенных мы­шечных волокон.

Особое значение в патогенезе компрессионной травмы мягких тканей придают нарушению сосудистой проницаемости, в результате которого происходит массивная плазмопотеря, нередко являющаяся причиной смер­ти пострадавших. При освобождении тканей от компрессии в крови нарас­тает концентрация высокомолекулярных белков, фибриногена, способст­вующих повышению активности свертывающей системы; возникает риск

^ Схема 18.4. Основные патогенетические компоненты компрессионной травмы мягких тканей и лечебные мероприятия, направлен-⁰⁴ ные на профилактику и купирование ее осложнений