Классификация травматизма 6 глава

Непрерывные колебания внутриплеврального давления сопровождаются колебаниями средостения («флотирование»), что сопровождается наруше­ниями функции его органов. «Парадоксальное дыхание» приводит к разви­тию еще одного осложнения — легкое на стороне повреждения, как мы уже указывали, в момент вдоха спадается и отработанный воздух встречается в трахее с вдыхаемым воздухом и через бифуркацию трахеи попадает в здоро­вое легкое, неся с собой инфекцию, раневой детрит, кровяные сгустки. Это сопровождается развитием инфекционных осложнений на стороне, противо­положной повреждению (феномен называется «маятникообразный воздух»).

• Клапанный (напряженный) пневмоторакс отличается значительной тя­жестью функциональных сдвигов. Развитие его связано с повреждением одной из ветвей бронхиального дерева при отсутствии широкого раневого отверстия в грудной стенке, через которое скапливающийся под давлением воздух в плевральной полости мог бы найти выход наружу, или при закры­той травме груди с повреждением фрагментами ребер легкого, а также при спонтанном разрыве легочной паренхимы. Более редко клапанный пневмо­торакс возникает при «сосущих ранах» грудной стенки, узкий раневой ход которых в момент вдоха раскрывается и засасывается внешний воздух, а в момент выдоха — закрывается. Через малое раневое отверстие, сообщаю­щееся с бронхом, при каждом вдохе в плевральную полость поступает не­большое количество воздуха, которое не находит выхода при выдохе. В свя­зи с этим внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы средостения смещаются в противоположную сторону, легкое (если оно сво­бодно от сращений) приходит в состояние резкого коллапса и сжимается к корню — развивается тотальный пневмоторакс. Так как обычно при этих

видах повреждений целость париетальной плевры нарушена, воздух прони­кает через небольшие дефекты в ней и пропитывает мягкие ткани грудной клетки, то возникает подкожная эмфизема. Опасна эмфизема средостения, которая возникает при проникновении воздуха из плевральной полости че­рез дефекты в медиастинальной плевре в клетчатку средостения, а также при разрыве бифуркации трахеи или главных бронхов.

При обследовании пострадавшего с клапанным пневмотораксом наряду с признаками гипоксии и гемодинамических расстройств бросается в глаза резко выраженная нарастающая подкожная эмфизема грудной стенки, час­то распространяющаяся на шею, голову, конечности, живот. Рентгенологи­чески выявляется коллапс легкого, опущение купола диафрагмы и резкое смещение средостения в неповрежденную сторону. Всем пациентам с кла­панным пневмотораксом необходима неотложная хирургическая помощь, без которой они быстро погибают в связи с прогрессированием дыхатель­ных и сердечно-сосудистых расстройств.

Современные принципы лечения пневмоторакса сводятся к раннему и полноценному удалению воздуха из плевральной полости, расправлению

Рис. 18.9. Торакоцентез троакаром.

а — проведение троакара по верхнему краю ребра в плевральную полость; б — введение через троакар в плевральную полость перфорированной трубки; в — фиксация трубки к коже швами (к наружному концу трубки прикреплен лепестковый клапан из перчаточной резины).

легкого, устранению причин возникновения последних, проведении интен­сивной инфузионно-трансфузионной терапии.

Малый пневмоторакс самостоятельно резорбируется довольно быстро; лишь иногда для эвакуации воздуха прибегают к пункции плевральной по­лости. Для лечения пневмоторакса большой и средней величины необходи­мо неотложное дренирование плевральной полости в режиме аспирации. Замедляющийся темп поступления воздуха, его выделение только во время кашля свидетельствуют о благоприятной динамике, т. е. самостоятельном закрытии легочно-бронхиальных дефектов. Значительное «пузырение» на вдохе и выдохе — показатель больших разрывов трахеи, бронхов. При не­уменьшающемся потоке воздуха в течение 3—5 сут показано оперативное вмешательство (торакотомия, видеоторакоскопия).

Удаление воздуха и крови из плевральной полости осуществляют путем пункций ее или дренированием. Для выполнения плевральной пункции по­страдавшему по возможности придают возвышенное положение. Чтобы эвакуировать воздух, обычно избирают второе межреберье по среднеклю-чичной линии. При невозможности посадить пострадавшего рекомендуется производить пункцию по заднеподмышечной линии. Для плевральных пункций пользуются специальным шприцем повышенной емкости (50 мл), подключенным к игле через трехходовой кран; в этом случае аспирацию можно проводить, не снимая шприца. Дренирование плевральной полости осуществляют троакаром (рис. 18.9).

При открытом пневмотораксе из-за невозможности создать полный по­кой грудной клетке, участвующей в акте дыхания, все указанные выше на­рушения продолжаются до тех пор, пока не удается достигнуть герметиза­ции раневого отверстия грудной стенки и таким образом закрыть доступ внешнему воздуху в плевральную полость. В качестве первой помощи это достигается наложением плотной повязки. Наиболее распространенной операцией при открытом пневмотораксе является ушивание раны грудной стенки.

18.4.2. Гемоторакс

Гемоторакс, или кровоизлияние в одну либо обе плевральные полости, является одним из самых частых осложнений, сопутствующих повреждени­ям груди. Источником внутриплеврального кровотечения нередко являются повреждения крупных сосудов, сердца, разрывы легкого. По объему крови, изливающейся в плевральную полость, различают малый (заполнение кро­вью реберно-диафрагмального синуса), большой (уровень крови до угла ло­патки) и тотальный (до уровня ключицы).

• Малый гемоторакс проявляется незначительными клиническими при­знаками. Нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем минимальны и кратковременны или вообще отсутствуют.

• При среднем и особенно большом гемотораксе клиническая картина бо­лее тяжелая. Пострадавшие жалуются на общую слабость, сильную боль в груди, одышку. Объективным исследованием выявляют признаки дыхатель­ной недостаточности и гемодинамических расстройств (цианоз, бледность кожных покровов, холодный пот, учащение дыхания, малый и частый пульс, падение АД). При перкуссии обнаруживают признаки скопления жидкости в соответствующей плевральной полости. Рентгенологически оп­ределяется коллапс легкого, горизонтальный уровень жидкости и смещение средостения в противоположную от ранения сторону.

Современные принципы лечения гемоторакса сводятся к раннему и пол­ноценному удалению крови из плевральной полости, расправлению легко­го, устранению причин возникновения последнего, проведении интенсив­ной инфузионно-трансфузионной терапии.

Удаление крови из плевральной полости осуществляют путем пункций ее или дренированием.

Характер и объем неотложной помощи при тяжелых повреждениях груди в первую очередь зависит от места и условий ее оказания. Если пострадав­ший находится на улице или в помещении недалеко от лечебного учрежде­ния, то прибывшие по вызову на место происшествия медицинские работ­ники обычно ограничиваются наложением давящей повязки (при открытых ранениях груди), подачей кислорода, введением кордиамина, реже — глю­козы с сердечными гликозидами и в срочном порядке доставляют постра­давшего в стационар. Если же пострадавший сразу попадает в больницу, не приспособленную к оказанию полноценной хирургической помощи, или на место происшествия прибывают специализированные бригады «Скорой помощи», то круг неотложных мероприятий расширяется вплоть до выпол­нения по сугубо жизненным показаниям некоторых операций. В особо бла­гоприятных условиях дальней транспортировки такие мероприятия могут быть продолжены.

• При транспортировке пострадавшему необходимо создать оптималь­ные условия. Его должны сопровождать квалифицированные и надлежа­щим образом проинструктированные медицинские работники. Больного укладывают на носилках в удобной позе, на мягком матраце и подушке. Чаще всего удобно положение со слегка поднятым головным концом, од­нако многие предпочитают лежать на поврежденном боку. Известное об­легчение больные получают при упоре в края носилок. Такая поза способ­ствует фиксации грудной клетки и включению вспомогательной дыхатель­ной мускулатуры. Все больные с тяжелыми повреждениями груди транс­портировку переносят плохо.

Для оказания квалифицированного пособия при тяжелых травмах груди имеется набор, включающий ларингоскоп с набором клинков, интубаци-онные трубки, воздуховоды, катетеры для отсасывания продуктов аспира­ции и секреции, дыхательный мешок типа Амбу, набор масок, хотя бы один из портативных аппаратов искусственного дыхания, электроаспира­тор, аппарат для лечебного наркоза при транспортировке, толстую иглу с трубкой для пункции плевральной полости и полости перикарда, наборы для трахеостомии, венесекции, стерильную систему для внутривенных ин~ фузий, воздуховод для искусственного дыхания изо рта в рот и изо рта в нос.

Используя эти инструменты и аппаратуру в догоспитальных условиях, врач не должен забывать, что все проводимые мероприятия следует выпол­нять лишь по строго обоснованным показаниям. Произвольное расшире­ние их объема может привести только к замедлению доставки пострадавше­го в стационар и тем самым уменьшить шансы на его спасение.

При тяжелых травмах груди на всем протяжении догоспитального пе­риода главнейшими угрожающими жизни нарушениями, требующими не­отложной помощи, являются дыхательная недостаточность, кровопотеря, а также тесно взаимосвязанные с ними сердечно-сосудистая недостаточность и шок. На преодоление этих нарушений в первую очередь и должны быть направлены усилия лиц, оказывающих первичную помощь.

18.5. Травма живота

Пострадавшие с повреждением живота в мирное время составляют от 4 до 5 % среди всех травм; преобладают закрытые повреждения. Изолирован­ные повреждения органов живота наблюдаются в настоящее время реже, чем множественные и сочетанные. Классификация закрытых повреждений живота представлена на схеме 18.3.

Диагностика повреждений органов живота. В большом многообразии симптомов при повреждении органов живота достаточно четко прослежи­ваются некоторые особенности:

• наличие четко выраженного синдрома взаимного отягощения, обу­словленного травмой паренхиматозных и полых органов на фоне кро-вопотери, при котором множество повреждений, не представляющих в отдельности риска для жизни пострадавшего, суммируясь и отяго­щая течение одного другим, приводят к тяжелому состоянию;

• травма является не суммой различных изолированных повреждений с традиционной симптоматикой, а качественно новой единицей со своеобразным патогенезом, варьирующим в зависимости от того, ка­кой орган поврежден и какова степень тяжести кровопотери;

Схема 18.3. Классификация закрытой травмы органов живота

Повреждения живота

 

		Т-
1	Г		'	Г			Г		1'
Изолированные		Множественные		Сочетанные		Комбинированные

Без повреждения внутрен­них органов

С повреждением внутрен­них органов

 

Ушибы, разры­вы брюшной стенки

Повреждение брыжейки, сальника

Полых

Паренхиматозных

 

 

Гематомы

Неполные разрывы

Полные разрывы

Тяжесть повреждений

I степени

II степени

III степени

IV степени

• у пострадавших нередко на первый план выступают симптомы менее тяжелых повреждений (полых органов), но с более выраженным боле­вым синдромом, которые «затушевывают» симптоматику основного повреждения (продолжающееся кровотечение в забрюшинное про­странство), требующего срочного оперативного вмешательства. Эта особенность дезориентирует хирурга и заставляет заниматься второ­степенными повреждениями, упуская время, драгоценное в такой си­туации.

В первые часы после травмы общее состояние пострадавших часто не соответствует характеру повреждений. Тяжесть состояния нередко маскиру­ется алкогольным опьянением. При сохранении сознания и адекватности пострадавшего возможен сбор анамнеза, оценка объективных данных и тя­жести клинических проявлений. Отсутствие сознания у пострадавшего в момент поступления исключает сбор анамнеза, крайне затрудняет интер­претацию данных осмотра. Симптомы повреждения полых и паренхиматоз­ных органов (рвота, бледность кожных покровов, снижение АД, боль в жи­воте, напряжение мышц, вздутие живота, притупление в отлогих местах, симптомы раздражения брюшины) крайне разнообразны, что вызывает значительные диагностические трудности.

При травмах живота выделяют 3 группы преобладающих синдромов: развивающийся перитонит (при повреждении полых органов), внутри-брюшная кровопотеря (при повреждении паренхиматозных органов, боль­шого сальника, брыжейки тонкой кишки), кровопотеря и развивающийся перитонит.

Клиническая симптоматика перитонита: притупление в отлогих местах брюшной полости, отсутствие или ослабление шумов кишечной перисталь-ники, отставание живота в дыхательных экскурсиях или слабое его участие, общее напряжение живота, местное напряжение живота, асимметрия живо­та, вздутие живота, положительный симптом Щетки на—Блюмберга и др., нависание стенки прямой кишки с флюктуацией.

Картине перитонита сопутствует недостаточность гемодинамики, блед­ность кожных покровов, цианоз видимых слизистых, дыхательная недоста­точность, спутанное сознание или отсутствие его.

Для диагностики геморрагического синдрома используют ряд показателей (табл. 18.5).

Таблица 18.5. Диагностика геморрагического синдрома у пострадавших с повреждени­ем органов живота

 

 

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
легкая	средняя	тяжелая	крайне тяжелая
Количество эритроцитов, • 1012/л Уровень гемоглобина, г/л Гематокритное число, % Дефицит ОЦК, % от должного Дефицит ГО, % от должного Частота пульса, мин-1 Систолическое АД, мм рт.ст. ЦВД, мм вод.ст.	>3,5 >100 >30 До 10 До 20 От 80 >100 >60	2,5-3,5 80-90 25-30 10-20 20-30 80-100 80-90 40-50	2,5-2,0 60-70 2-25 21-40 40-50 100-120 60-70 30-40	<2,0 <50 <20 >41 >60 >140 <50 <30

Естественной реакцией организма на проявления интоксикации являют­ся изменения лейкоцитарной формулы крови. В 1941 г. врач-терапевт Я. Я. Кальф-Калиф предложил лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), определяемый по следующей формуле:

(4 мц + Зю + 2п + с) • (пл.кл. + 1)
ЛИИ - _{(мон + лим}ф) • (_э + 1)

где мц. — миелоциты, ю. — юные, п. — палочкоядерные, с. — сегментоядер-ные, пл.кл. — плазматические клетки, мон. — моноциты, лимф. — лимфо­циты, э. — эозинофилы.

В норме ЛИИ 0,3—1,5. Увеличение индекса до 3,0 свидетельствует о преимущественно ограниченном характере воспалительного процесса в брюшной полости. Повышение ЛИИ до 4,0 и более указывает на распро­страненный характер воспаления брюшины и выраженную эндогенную ин­токсикацию организма.

Лейкоцитоз крови не всегда является достаточным критерием тяжести повреждений полых органов живота, поэтому следует обращать внимание на морфологическое и биохимическое исследования лейкоцитов, которые позволяют правильнее оценить состояние пострадавшего. К этим методам относится определение степени регенеративного сдвига форм нейтрофилов (РСН), который рассчитывают по формуле:

_ миелоциты + юные + палочкоядерные сегментоядерные

В норме показатель равен 0,05—0,08. При тяжелых формах перитонита индекс достигает 1—2.

Гематологический показатель интоксикации вычисляют по формуле:

ГПИ = ЛИИ • Кл • Кс,

где ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации; Кл — поправочный ко­эффициент на лейкоцитоз; Кс — поправочный коэффициент на СОЭ. В норме показатель равен 0,5—2,0.

При стертой клинической симптоматике предпринимают дополнитель­ные исследования.

Рутинное рентгенологическое исследование позволяет выявить костные по­вреждения, переломы таза, позвонков и их отростков, объясняет ложнопо-ложительную картину «острого живота» за счет сопутствующей забрюшин-ной гематомы. Перелом нижних ребер слева указывает на весьма вероятное повреждение селезенки. Выхождение газа за пределы поврежденной кишки обозначает ее внутреннюю и наружную стенки («симптом двойного конту­ра»). Обнаружение воздуха в забрюшинном пространстве является рентге­нологическим признаком разрыва двенадцатиперстной или прямой кишки. Исчезновение четкого контура большой поясничной мышцы свидетельству­ет о накоплении крови в забрюшинном пространстве. Кроме того, в области поврежденного полого органа обнаруживается вздутие какой-либо одной петли тонкой кишки (симптом «дежурной петли»), а скопление отдельных пузырьков газа встречаются при разрывах забрюшинно расположенных ор­ганов (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная). К косвенным признакам наличия свободной жидкости в брюшной полости относят: высокое положение и ограничение подвижности купола диафраг­мы; реактивный выпот в плевральной полости; дисковидные ателектазы в нижних отделах легких; «потерю» нормальной толщины мышц и неровность

линий предбрюшинного жира; увеличение расстояния между боковой стен­кой брюшной полости и восходящей ободочной кишкой; прогрессирующее вздутие кишечных петель и «всплытие» их на поверхность; расширение межпетлевых промежутков (картина звездчатых тканей в центральных об­ластях и лентовидных — в проекции боковых каналов). «Расширение тени» печени, почек, селезенки указывает на субкапсулярную гематому в этих ор­ганах или кровотечение в зоне их расположения; при разрыве селезенки тень желудка оказывается смещенной кнутри. Рентгенологическое исследо­вание, проведенное с водорастворимым контрастом, может обнаружить раз­рыв двенадцатиперстной кишки, цистография — нарушение целости моче­вого пузыря, внутривенная пиелография — почек.

При травмах живота применяют специальные методы рентгенологиче­ского исследования. К их числу относится контрастная ангиография, кото­рая информативна при повреждениях печени, почек, селезенки, поджелу­дочной железы, магистральных сосудов (селективная ангиография). Арте-риографическим подтверждением нарушения целости внутренних органов и магистральных сосудов живота служит экстравазация контрастирующего вещества в местах гематом либо выявление артериовенозного шунтирова­ния сразу после его введения.

С целью дифференцировки проникающего ранения от непроникающего используют другую специальную рентгенологическую методику — контра­стирование раневого канала (вульнерографию). Водорастворимое контрасти­рующее вещество вводят непосредственно в раневой канал. Через катетер вводят до 10 мл контрастирующего вещества и производят рентгенографию в двух основных проекциях. Растекание контрастирующего вещества в по­лости брюшины свидетельствует о проникающем характере ранения, а ско­пление в подкожной клетчатке, мышечной ткани — о целости париеталь­ной брюшины.

Высокоинформативным неинвазивным методом исследования, который применяют в острый период травмы живота, является ультразвуковое иссле­дование. По изменению размеров и конфигурации (неровность контуров и деформация), нарушений однородности структуры, отсутствие характерной УЗИ-картины в этой области, наличии ан- и гипоэхогенных образований, характерных для подкапсульных гематом, зон повышенной эхогенности можно судить о характере повреждений паренхиматозных органов.

Большие возможности в срочной диагностике внутрибрюшных повреж­дений открыла компьютерная томография. С ее помощью можно непосред­ственно увидеть повреждение паренхиматозного органа (нарушение конту­ра), а на усиленных томограммах — кровотечение в брюшную полость.

Лапароцентез является простым, быстрым, достоверным и щадящим ме­тодом обнаружения патологического содержимого в брюшной полости. Для определения возможного поступления крови из забрюшинного пространст­ва используют методику сравнительного определения гематокрита в кровя­нистом содержимом брюшной полости и на периферии, основанную на том, что при забрюшинных гематомах в брюшную полость в основном по­ступает плазма, а форменные элементы крови задерживаются в забрюшин-ной клетчатке.

Ургентная видеолапароскопия при травмах органов живота позволяет в кратчайшие сроки диагностировать повреждения, сократить время предопе­рационного обследования, избежать диагностических лапаротомий, избрать правильную лечебную тактику, выбрать адекватный конкретной ситуации способ лечения и оптимальный доступ; решить вопрос о возможности завер­шения диагностического вмешательства лечебной видеолапароскопией.

Рис. 18.10. Диагностическая видеолапароскопия: гематома области ворот печени (а); разрыв капсулы печени (б); разрыв серозного покрова тонкой кишки и ее бры­жейки (в); разрыв большого сальника (г).

Возможности диагностической видеолапароскопии демонстрирует рис. 18.10.

Задачи первой помощи и принципы хирургического лечения. Первая медицинская помощь пострадавшим с травмой живота состоит в нало­жении асептической повязки при наличии раны, при этом строго запре­щается вправлять выпавшие наружу внутренние органы, а также поить пострадавших. При наличии кровотечения необходимо введение крове­заменителей.

В настоящее время при обезболивании методом выбора является эндо-трахеальный наркоз с миорелаксантами. Недостаток сил и средств может заставить предпринимать операцию под местной анестезией. Однако после­довательность действий следует соблюдать неизменно:

А выбор доступа в брюшную полость (срединная лапаротомия, исполь­зование видеолапароскопической техники);

А поиск источника кровотечения и остановка его;

А восполнение кровопотери (инфузионно-трансфузионная терапия, ре-инфузия крови);

А тщательная ревизия органов брюшной полости и выявление повреж­дений; новокаиновые блокады рефлексогенных зон;

А устранение обнаруженных повреждений;

А туалет брюшной полости и закрытие ее.

Операции выполняют по возможности самые щадящие. 566

Повреждение желудка, проникающее в его просвет, ушивают двухрядны­ми швами. При обширных повреждениях органа, когда возникает необхо­димость в удалении очень больших участков, лишенных жизнеспособности, показана типовая резекция желудка в масштабах, определяемых границами повреждения.

Небольшие травматические дефекты всех отделов двенадцатиперстной кишки подлежат ушиванию отдельными вворачивающими (1-й этаж) и се­ро-серозными (2-й этаж) швами в поперечном направлении. При больших дефектах, когда ушивание приводит к стенозированию просвета кишки, не­обходимо наложить гастроеюноанастомоз, который уменьшает нагрузку на поврежденную кишку и предупреждает развитие непроходимости. Однако более целесообразно в подобной ситуации полностью пересечь поврежден­ную двенадцатиперстную кишку на уровне дефекта, наглухо ушить оба ее конца и наложить гастроеюноанастомоз.

Рациональным признается ушивание дефектов, начиная с дистальных отделов тонкой кишки. Резекцию поврежденного сегмента тонкой кишки предпринимают по следующим показаниям: выраженное сужение просвета кишки после ушивания травматического дефекта; большие размеры и не­правильная форма раневого дефекта; продольные разрывы и раны большой протяженности; множественные разрывы на протяжении ограниченного участка кишки; локализация дефектов и обширных гематом у брыжеечного края кишки; обширные интрамуральные гематомы; отрывы брыжейки от края кишки и разрывы брыжейки в поперечном направлении. Восстановле­ние просвета тонкой кишки после ее резекции производят наложением анастомоза «конец в конец» и «бок в бок». При резекции тонкой кишки позднее 6 ч с момента травмы дополнительно формируют Y-образную де-компрессионную стому.

При повреждениях толстой кишки используют несколько типов опера­ций. Первый вариант состоит в первичном ушивании дефекта толстой киш­ки с дополнительным наложением разгрузочной колостомы в приводящем отделе; второй вариант включает резекцию поврежденного участка с нало­жением первичного анастомоза; третий вариант предусматривает экстра-перитонизацию ушитых ран и наложенных анастомозов с выведением и фиксацией их за пределами полости брюшины; четвертый, и наиболее рас­пространенный, вид операции подразумевает после резекции поврежденно­го участка выведение одного или обоих концов толстой кишки на перед­нюю стенку живота в виде двух колостом; при этом отводящий отдел мож­но заглушить и оставить в свободной брюшной полости (по типу операции Гартмана).

При травме печени хирургическая тактика в первую очередь зависит от тяжести ее повреждения. При I степени (гематомы, разрывы глубиной до 3 см) или II степени (центральные разрывы более 3 см глубиной) применя­ют «традиционную» лапаротомию или лечебную видеолапароскопию: вы­полняют герметизацию ран пластинкой «ТахоКомб», осуществляют ушива­ние ран, лазерную или ультразвуковую коагуляцию.

При повреждении печени III степени (размозжение доли или множест­венные разрывы обеих долей), как правило, выполняют резекцию печени, а для достижения гемостаза используют физические методы или производят герметизацию раневой поверхности с помощью «ТахоКомба» или «Тиссу-кола».

При повреждении печени IV степени [размозжение паренхимы и повре­ждение печеночных вен и(или) воротной вены] удаляют нежизнеспособные участки печени и производят в зависимости от локализации раны верхнюю

или нижнюю гепатопексию после укрытия раны пластинкой «ТахоКомб». При неэффективности гемостаза печень плотно укутывают кетгутовой (викриловой) сетью или гемостаз достигают за счет использования методи­ки оставления «забытых» тампонов.

При повреждениях селезенки I степени (повреждение капсулы и паренхи­мы глубиной менее 1 см) выполняют ушивание ран; II степени (разрыв глубиной 1—3 см) — резекцию; III степени (разрыв глубиной выше 3 см) и IV степени (полное разрушение органа) — спленэктомию.

Альтернативой полного удаления селезенки считают аутотранспланта-цию ее ткани, однако ее нельзя противопоставлять органосохраняющим операциям. Операции с использованием видеолапароскопической техники удается выполнить при повреждениях селезенки I и II степени.

При травме поджелудочной железы I степени тяжести (ушиб органа, подкапсульная гематома без повреждения капсулы) выполняют этапную са-национную видеооментопанкреатоскопию, при II степени (повреждение железы без разрыва главного панкреатического протока) — герметизацию железы пластинкой «ТахоКомб», этапную видеооментопанкреатоскопию или «абдомизацию» железы с плазменной или лазерной коагуляцией сосу­дов, герметизацией раны пластинкой «ТахоКомб» + этапная видеооменто-панкреатоскопия. При повреждении III степени (травма железы с разрывом главного панкреатического протока) выполняют окклюзию протоковой системы железы, с этапной видеооментопанкреатоскопией или видеоасси-стированные дистальные резекции железы с этапной видеооментопанкреа­тоскопией; при IV степени (панкреатодуоденальная травма) — пилоросо-храняющие панкреатодуоденальные резекции.