Федеральный закон от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (далее - Закон о страховом деле) регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению надзора за деятельностью субъектов страхового дела, а также иные отношения, связанные с организацией страхового дела. Действие Закона о страховом деле распространяется на страховые организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, с учетом особенностей, установленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
Целью Закона о страховом деле является становление принципов страхования и формирование механизмов страхования, обеспечивающих экономическую безопасность граждан и хозяйствующих субъектов на территории Российской Федерации.
Под страхованием понимаются отношения по защите интересов физических и юридических лиц Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.
Законом о страховом деле определено, что условия и порядок осуществления обязательного страхования определяются федеральными законами о конкретных видах обязательного страхования. Федеральный закон о конкретном виде обязательного страхования должен содержать положения, определяющие:
- субъектов страхования;
- объекты, подлежащие страхованию;
- перечень страховых случаев;
- минимальный размер страховой суммы или порядок ее определения;
- размер, структуру или порядок определения страхового тарифа;
- срок и порядок уплаты страховой премии (страховых взносов);
- срок действия договора страхования;
- порядок определения размера страховой выплаты;
- контроль за осуществлением страхования;
- последствия неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств субъектами страхования.
Объектами медицинского страхования могут быть имущественные интересы, связанные с оплатой организации и оказания медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское страхование).
Под страховщиками Закон о страховом деле понимает страховые организации и общества взаимного страхования, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления деятельности по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию и получившие лицензии на осуществление соответствующего вида страховой деятельности в установленном этим Законом порядке. Страховщики осуществляют оценку страхового риска, получают страховые премии (страховые взносы), формируют страховые резервы, инвестируют активы, определяют размер убытков или ущерба, производят страховые выплаты, осуществляют иные связанные с исполнением обязательств по договору страхования действия.
Таким образом, в Законе о страховом деле дана дефиниция страховщика, определяющая его правовое положение в сфере страховой деятельности. При этом в данном Законе предусмотрено, что в сфере медицинского страхования страховая организация (страховщик) может осуществлять исключительно медицинское страхование.
Под страховым случаем Закон о страховом деле понимает совершившееся событие (предусмотренное договором страхования или законом), с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Применительно к медицинскому страхованию под страховым случаем понимается совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Обе дефиниции страхового случая примерно одинаково определяют данное понятие.
Наиболее важными принципами осуществления обязательного медицинского страхования, согласно Закону "Об обязательном медицинском страховании" (далее - Закон об ОМС) являются:
- обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
- государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
- создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Как видно, принципы осуществления обязательного медицинского страхования должны обеспечить гарантированное качественное и своевременное медицинское обслуживание независимо от финансового положения страховщика.
Исходя из этих принципов и должно обеспечиваться правовое регулирование в сфере обязательного медицинского страхования. Другими словами, система обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) должна быть направлена на обеспечение здоровья граждан путем качественной медицинской помощи, включая профилактические мероприятия, снижающие степень опасных для жизни или здоровья физического лица угроз и (или) устраняющие их.
При этом гражданам должен быть гарантирован свободный выбор медицинской организации.
Согласно Закону об ОМС субъектами обязательного медицинского страхования являются:
- застрахованные лица;
- страхователи;
- Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
- территориальные фонды;
- страховые медицинские организации;
- медицинские организации.
Наибольший интерес представляют: Федеральный фонд, территориальные фонды и страховые медицинские организации.
В соответствии со ст. 12 Закона об ОМС Федеральный фонд является страховщиком, а территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Исходя из правового положения и осуществляемых в рамках Закона об ОМС функций и полномочий, территориальные фонды также являются страховщиками, осуществляющими деятельность на территориях субъектов Российской Федерации.
Страховая медицинская организация тоже осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с указанным Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).
Все три названные участника обязательного медицинского страхования выполняют функции страховщика и обладают контрольными полномочиями в отношении медицинских организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС. При этом штрафы, как результат контрольной деятельности, идут в доход страховщиков.
Таким образом, вследствие уникального правового регулирования (в других страховых системах, в том числе в системе социального страхования, участники страхования с дублирующими функциями отсутствуют) создана трехуровневая система страховщиков, что неизбежно ведет к формированию дополнительных значительных затрат фонда ОМС на содержание страховщиков и соответственно на значительное уменьшение средств на оказание медицинской помощи гражданам. (По данным Счетной палаты РФ, затраты на содержание только страховых медицинских организаций составляют около 30 миллиардов рублей в год. Примерно такая же сумма взыскана с медицинских организаций в результате проверок медицинских организаций.) Учитывая большой объем непроизводительных затрат, связанных с содержанием трехуровневой системы страховщиков, и избыточный контроль со стороны страховщиков за деятельностью медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, целесообразно рассмотреть вопрос о реорганизации системы и оставлении одного страховщика в лице Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных подразделений в субъектах РФ. Возможны и другие варианты, но, на наш взгляд, предлагаемый вариант наиболее предпочтителен, как в отношении экономики и прозрачности, так и в отношении ликвидации избыточного контроля со стороны трех страховщиков.
В соответствии с Законом об ОМС к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - реестр медицинских организаций) в соответствии с указанным Федеральным законом. При этом Закон не ограничивает деятельность в системе ОМС организаций любой формы собственности, в том числе и индивидуальных предпринимателей. Это установление корреспондирует с нормой Конституции РФ, устанавливающей равенство всех форм собственности в Российской Федерации и гарантирующей равные права всех участников гражданских правоотношений.
Таким образом, для участия в оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования медицинской организации необходимо иметь лицензию на медицинскую деятельность, быть включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. При этом нахождение в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не ставится в зависимость от обязанности страховой медицинской организации заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Это один из правовых пробелов в системе ОМС, создающих реальную проблему для медицинских организаций, имеющих намерение осуществлять деятельность в системе ОМС. В целях обеспечения прав медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, предлагается дополнить п. 3 ст. 15 Закона об ОМС предложением следующего содержания: включение в реестр медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, является основанием заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Кроме того, медицинская организация, осуществляющая свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно Закону об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией (включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования) и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Следовательно, заключение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию поставлено в зависимость от решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по установлению объема предоставления медицинской помощи, подлежащего оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
Страховые медицинские организации не заключают договоры с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, пока комиссия по разработке территориальной программы ОМС не распределит данной организации объемы медицинской помощи. Таким образом, административным барьером для участия медицинской организации в системе ОМС является принимаемое (или не принимаемое) решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
На практике комиссия по разработке территориальной программы ОМС распределяет объемы медицинской помощи частным медицинским организациям по остаточному принципу. В первую очередь объемы распределяются государственным медицинским учреждениям, что приводит к дискриминационному принципу распределения объемов, и, следовательно, такое распределение нарушению ст. 15 и 16 Федерального закона от 26 июля 2006 г. N 135-ФЗ "О защите конкуренции". Факт такого нарушения уже рассматривался ФАС России*(5).
Остановимся на правовой природе распределения объемов оказания медицинской помощи. Без наличия страхового случая распределение носит характер бюджетирования, т.е. распределения объемов между медицинскими организациями заранее. Иногда термин "объем" заменяется термином "государственное задание", что никак не ассоциируется со страховыми принципами и по факту не является таковым. Распределение объемов (государственных заданий) и контроль со стороны отраслевого регулятора за их выполнением провоцируют приписки (пример разбирательства в городе Москва) и создают поле для коррупции. Таким образом, распределение объемов можно признать нерыночным механизмом, не соответствующим страховым признакам и принципам.
При этом, согласно ст. 36 Закона об ОМС, объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, определяются только в перерасчете на одного застрахованного, а распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется решением комиссии, которое не является неотъемлемой частью территориальной программы ОМС (п. 10 ст. 36), что отражается в п. 4 Приложения N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, в котором разработка Территориальной программы ОМС и распределение объемов между медицинскими организациями - это две разные функции комиссии.
Сам договор в соответствии с п. 2 ст. 39 Закона об ОМС говорит об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В договоре нет ни одной ссылки на решение комиссии.
Таким образом, можно предположить, что оплата по договору не зависит от распределенного объема медицинской помощи, а само распределение носит характер некоего элемента планирования, что подтверждается судебной практикой.
В спорах о возмещении медицинским организациям услуг, оказанных сверх выделенного им объема, истцами выступают как частные (их большая часть), так и государственные медицинские организации.
Абсолютное большинство исков о возмещении расходов за оказанные услуги сверх объема судами удовлетворяется, но есть и исключения. Они возникают вследствие ошибок медицинских организаций, которые обращаясь в суд, неправильно определяют ответчика или не формируют пакет документов, подтверждающих обоснованность своих претензий.
Как правило, в спорах в качестве третьего лица участвуют представители ТФОМС и их позиция совпадает с позицией страховых медицинских организаций. Единственный случай, когда они не согласны возмещать медицинской организации затраты за оказанные ею услуги, это факт превышения медицинской организацией выделенных ей объемов медицинской помощи.
Судебный орган, рассматривая данные споры, акцентирует внимание на гражданско-правовом характере взаимоотношений между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, заключившими договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Кроме того, договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования также носит гражданско-правовой характер.
В соответствии со ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом. Таким образом, в силу условий договора и приведенных положений закона на страховой медицинской организации лежит обязанность по оплате оказанной медицинской организацией застрахованным лицам медицинской помощи. Это логичное следствие обязанности медицинской организации оказать медицинские услуги обратившемуся к ней гражданину.
Для того чтобы медицинской организации были оплачены услуги, оказанные в системе ОМС, ею должны быть выполнены следующие требования.
1. Медицинская организация должна иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности.
2. Медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
3. Данной медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования должен быть установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
4. Медицинская организация должна заключить договор со страховой медицинской организацией.
5. Медицинские услуги должны быть оказаны застрахованным лицам.
6. Оказанные услуги должны входить в территориальную программу.
7. Стоимость оказанных услуг не должна превышать тарифы, установленные Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе ОМС.
Гражданам гарантировано получение медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. Медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. При этом федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.
Законодательством предусмотрена возможность корректировки объема предоставления медицинской помощи, установленного на год. Кроме того, п. 6-9 ст. 38 Закона об ОМС определяют порядок предоставления страховой медицинской организации территориальным фондом обязательного медицинского страхования недостающих для оплаты медицинской помощи средств в связи с превышением установленного объема средств на оплату медицинской помощи. Ответственности за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские организации не несут - это не предусмотрено действующим законодательством.
Доводы страховой медицинской организации о том, что в соответствии с договором она оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лишь в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, тогда как спорная сумма долга возникла в связи с превышением медицинской организацией утвержденных объемов предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, судами не принимаются.
Кроме того, есть целый ряд судебных прецедентов, когда медицинские организации обжалуют отказ страховой медицинской организации оплатить фактически оказанную медицинскую помощь на основании отсутствия сведений о направившей медицинской организации, когда пациенты были обслужены без направления.
По данному вопросу суды высказывают следующую позицию.
Форма реестра счетов, утвержденная письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30 декабря 2011 г. N 9161/30-1/и, не содержит графы, в которых могла бы отражаться информация об учреждениях, выдавших направления.
Не предусматривает включение в реестр счетов данной информации и п. 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н.
Кроме того, в Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе ОМС, должен быть утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи, к которым относят дефекты оформления первичной медицинской документации. Как правило, такой недостаток, как отсутствие направления других медицинских организаций, данным Перечнем не предусмотрен.
Обязанность предоставления страховой медицинской организации информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, не предусмотрена ни Договором, ни, как правило, Территориальной программой.
Кроме того, наличие информации об учреждении, выдавшем направление, о самом направлении в реестре счетов и иных документах медицинской организации, а равно фактическое наличие такого направления, не является обязательным условием для оплаты страховой медицинской организацией медицинских услуг, оказанных медицинской организацией в рамках ОМС.
Таким образом, отказ страховой медицинской организации обосновывается неисполнением медицинской организацией обязанности, не возложенной на нее ни договором, ни законом.
Согласно ч. 3 ст. 40 Закона об ОМС медико-экономическим контролем признается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Исходя из ч. 3 ст. 40 Закон об ОМС, п. 9 Порядка организации и проведения контроля, установление наличия/отсутствия информации о направлении или об учреждении, выдавшем направление, предметом медико-экономического контроля не является.
Согласно п. 3 ст. 21 Закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию. В силу ч. 2 п. 21 приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. N 543н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.
Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления, иначе отказ от оказания медицинской услуги умаляет права гражданина на получение гарантированного перечня медицинской помощи.
Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию".
Аргументация судебных решений заключается в реализации права пациента на выбор медицинской организации. Медицинская организация обязана оказывать медицинскую помощь гражданам даже при отсутствии у них направления на данный вид помощи, что реализуется в рамках самообращения.
Кроме того, если медицинская организация оказывает помощь по ОМС с самого начала года, т.е. до того момента, когда она узнает, будут ли ей или не будут распределены объемы на оказание той или иной медицинской помощи, то суд оценивает данную ситуацию как добросовестные действия медицинской организации по выполнению условий договора, заключенного ею и страховой медицинской организацией.
Интересна позиция судов в отношении размера тарифа на услуги, оказываемые МО в рамках ОМС. Так, для судов принципиально важно, что они не превышают тарифы, утвержденные Тарифным соглашением. Это может помочь медицинским организациям взыскивать средства за фактически оказанные услуги в случае, когда МО является участником ОМС, но при утверждении очередного Тарифного соглашения ей не утверждают тарифы на оказываемые медицинские услуги. При этом суд не обращает внимания на то, что тарифы для каждой медицинской организации устанавливаются индивидуально. Эта позиция судов является крайне важной, так как косвенно подтверждает необоснованность утверждения тарифов для каждой организации, что также имеет под собой коррупционную подоплеку и создает коррупционные риски. По аналогии с другими отраслями, в которых осуществляется регулирование тарифов, следует принимать обоснованный средневзвешенный тариф, единый для субъекта РФ, учитывающий поправочные территориальные коэффициенты.
Суды не поддерживают решения комиссий по разработке территориальных программ ОМС об изменении в одностороннем порядке для конкретных медицинских организаций тарифов на оказание медицинских услуг в рамках ОМС. Судебные органы указывают, что рассматриваемые правоотношения имеют гражданско-правовой характер и изменение существенных условий договора в одностороннем порядке недопустимо.
Приведенная судебная практика дает новую оценку правоотношениям, сложившимся в системе обязательного медицинского страхования. В первую очередь суд акцентирует внимание на правах граждан на получение качественной, своевременной медицинской помощи, приоритете прав гражданина над правами юридических лиц, что совершенно игнорируется регуляторами этой сферы деятельности - отраслевыми министерствами и территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Второй и не менее важный вопрос, затрагиваемый судами, - неправомерные действия комиссий по утверждению территориальных программ при распределении объемов, установлении тарифов на оказание медицинской помощи, а также изменении тарифов. Совокупно суд оценивает даже действующую систему как рыночную, что исключительно важно с точки зрения соблюдения прав частных медицинских организаций.
К сожалению, судебная практика по иным вопросам рассматриваемых правоотношений пока не сформировалась.
Следует остановиться на вопросе целевого использования средств ОМС. Частью 9 ст. 39 Закона об ОМС определено, что за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.
Из п. 5 ч. 2 ст. 20 Закона об ОМС следует, что медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Указанные нормы Закона не соответствуют Конституции России, ее положениям, предусмотренным ст. 4 (ч. 2), 8 (ч. 1), 15 (ч. 1), 17 (ч. 1), 19 (ч. 1), 34 (ч. 1), 35 (ч. 1-3) и 55 (ч. 3) по следующим основаниям. Анализ правовой природы юридической ответственности, установленной ч. 9 ст. 39 Закона об ОМС, приводит к выводу, что названный Закон вводит особый самостоятельный вид юридической ответственности.
При этом санкция ч. 9 ст. 39 Закона об ОМС не содержит ответственности за нарушение медицинской организацией требований к объему и качеству оказанных медицинских услуг.
Установление ограничения прав медицинских организаций (особенно негосударственных форм собственности) как хозяйствующих субъектов отдается на откуп органу исполнительной власти субъекта федерации, в то время как должно быть установлено федеральным законом. Целевые установки ограничения прав и свобод человека имеют строго ограниченный законом перечень: защита основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечение обороны страны и безопасности государства (ч. 3 ст. 55 Конституции РФ). Трудно представить, что контроль территориальным фондом соответствия использования полученных медицинской организацией денежных средств структуре тарифа преследует какую-либо цель из перечисленных выше.
Анализ действующего в системе ОМС законодательства и судебная практика позволяют сделать несколько существенных выводов:
- финансовая система обязательного медицинского страхования по факту действует на основе бюджетного распределения, что противоречит рыночным механизмам и принципам;
- отсутствуют страховые формы регулирования данной сферы деятельности (страховой случай - возмещение);
- гражданин в нарушение конституционных прав ограничен в праве выбора медицинской организации;
- отраслевые министерства, являясь регуляторами этого рынка, находятся в конфликте публичного и частного интересов в связи с тем, что одновременно являются и собственниками медицинских организаций государственной формы собственности, и в итоге их регулирование (через участие в комиссии) направлено на создание беспрецедентных преимуществ "своим" организациям;
- необоснованное распределение объемов (государственных заданий) и необоснованное установление тарифов приводят к формированию коррупционной среды, массовых приписок, нарушению законных прав частных медицинских организаций на участие в системе ОМС, создают условия для формирования очередей, что, в свою очередь, нарушает права граждан на получение качественной и своевременной медицинской помощи, препятствуют развитию конкуренции в сфере здравоохранения и создают преимущественные условия деятельности государственным учреждениям здравоохранения.
Исходя из изложенного, можно говорить о неадекватной системе правового регулирования системы обязательного медицинского страхования и необходимости кардинального изменения законодательства об ОМС в интересах здоровья граждан.
При формировании нового подхода к законодательству об ОМС следует заимствовать правовые установления из других страховых систем, в том числе системы социального страхования. Это позволит создать условия для развития конкуренции в сфере здравоохранения и обеспечит соблюдение законных прав и интересов граждан и частных медицинских организаций.