Т-клеточный лейкоз-лимфома взрослых — опухоль из лимфоцитов CD4, вызванная Т-лим-фотропным вирусом человека типа 1 (HTLV-I). Характерны поражение кожи и внутренних органов, резорбция костной ткани и гиперкальциемия. В крови обнаруживают атипичные лимфоциты.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Заболевание начинается в 35—55 лет.
Пол
Мужчины болеют чаще.
Раса
Японцы, негры.
Этиология
Т-лимфотропный вирус человека типа 1 относится к семейству ретровирусов. Опухолевые клетки представляют собой активированные лимфоциты CD4, в избытке экс-прессирующие а-цепи рецептора интерлей-кина-2. Опухоль развивается примерно у 5% инфицированных, у остальных наблюдается носительство провируса в лимфоцитах CD4. Поэтому полагают, что в патогенезе Т-клеточного лейкоза-лимфомы взрослых участвуют еще какие-то факторы. После заражения часть лимфоцитов CD4 приобретает способность к неограниченному размножению; отмечаются также повышенная митотическая активность, накопление генетических дефектов и дефицит клеточного иммунитета. Основная роль в развитии этих нарушений отводится вирусному белку tax.
Заражение
Происходит при половых контактах, переливании крови и ее компонентов. Кроме того, вирус передается с молоком матери. Опухоль развивается через 20—40 лет после заражения.
География
Юго-западная часть Японии (остров Кюсю), Африка, страны Карибского бассейна, юго-восточная часть США.
Классификация
Выделяют четыре формы Т-клеточного лейкоза-лимфомы взрослых: (1) острую, (2) лим-фоматозную, (3) хроническую и (4) тлеющую. При острой и лимфоматозной формах половина заболевших умирает через 4— 6 мес, при хронической — через 2 года, при тлеющей — через 5 лет.
|
|
Анамнез
Жалобы
Лихорадка, похудание, боли в животе, понос, одышка, кашель, обильная мокрота.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Поражение кожи наблюдается у половины больных. Папулы, единичные или множественные (рис. 21-2), иногда с геморрагическим компонентом; крупные бляшки, узлы (рис. 21-1), возможно изъязвление. Эритродермия, пойкилодермия, шелушащиеся папулы и бляшки. Диффузная алопеция.
Цвет. Красный, фиолетовый, бурый. Пальпация. Консистенция плотная. Локализация. В порядке убывания частоты: туловище, лицо, конечности.
Другие органы
Брюшная полость. Гепатомегалия (у 50% больных), спленомегалия (у 25%). Асцит. Легкие. Плевральный выпот.
Рисунок 21-1. Т-клеточный лейкоз-лимфома взрослых: острая форма. Крупная багровая опухоль, окруженная мелкими папулами и узлами
Лимфоузлы. У 75% больных увеличены. Лимфоузлы средостения не поражаются.
Дифференциальный диагноз
Множественные узлы
Грибовидный микоз, синдром Сезари.
Дополнительные исследования
Общий анализ крови
Количество лейкоцитов от нормального до 500 000 мюг1. В мазке крови — атипичные лимфоциты с дольчатыми ядрами, похожие на клетки Сезари.
Патоморфология кожи
В верхних и средних слоях дермы выявляют периваскулярные или диффузные инфильтраты из крупных атипичных лимфоцитов; эпидермис обычно не затронут. Иногда инфильтраты в дерме плотные, а в эпидермисе встречаются микроабсцессы Потрие, состоящие из большого количества крупных атипичных лимфоцитов, среди которых попадаются гигантские клетки.
Биохимический анализ крови Гиперкальциемия: в начале заболевания — у 25% больных, в дальнейшем — более чем у половины.
|
|
Серологические реакции Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека типа 1 выявляют с помощью иммуно-ферментного анализа и иммуноблотткнга. Среди инъекционных наркоманов, зараженных ВИЧ, около 30% одновременно инфицированы Т-лимфотропным вирусом человека типа 1.
Диагноз
Клиническая картина и обнаружение антител к Т-лимфотропному вирусу человека типа 1. Диагноз подтверждают с помощью мо- лекулярно-генетического исследования (в ДНК пораженных лимфоцитов CD4 встроена ДНК провируса).
Патогенез
Опухолевые клетки продуцируют ряд факторов, активирующих остеокласты. Резорбция костной ткани приводит к гиперкаль-циемии.
Течение и прогноз
При хронической и тлеющей формах Т-клеточного лейкоза-лимфомы взрослых единственными симптомами болезни могут быть инфильтрация кожи и небольшой лимфоцитоз в крови и костном мозге. Острая и лимфоматозная формы характеризуются бурным течением, тяжелым поражением кожи, легких и костей. При нормальном уровне кальция в крови средняя продолжительность жизни составляет 50 нед с момента постановки диагноза, а при гипер-кальциемии — 12,5 нед (от 2 нед до 1 года). Причины смерти: оппортунистические инфекции, ДВС-синдром.
Лечение и профилактика
Используют различные комбинации противоопухолевых средств. Ремиссии непродолжительные, достигаются менее чем в 30% случаев. Острая и лимфоматозная формы болезни к стандартным схемам химиотерапии не чувствительны. Недавно получены обнадеживающие результаты при комбинированном лечении зидовудином (внутрь) и интерфероном а (п/к).
|
|
Для предотвращения дальнейшего распространения инфекции обследуют всех членов семьи и половых партнеров больного. Серопозитивные носители не должны становиться донорами.
Рисунок 21-2. Т-клеточный лейкоз-лимфома взрослых: острая форма. Множественные сливающиеся красно-фиолетовые папулы полностью покрывают грудь
Грибовидный микоз
Грибовидный микоз представляет собой Т-клеточную лимфому кожи — злокачественную опухоль лимфоидной ткани с первичным очагом в коже. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются лимфоузлы, костный мозг и внутренние органы. Опухоль развивается из лимфоцитов CD4.
Синонимы: mycosis fungoides, болезнь Алибера, грибовидная гранулема.