Патоморфология кожи
Для постановки диагноза часто требуется не одна, а несколько повторных биопсий из различных участков.
Локализация патологического процесса — эпидермис и дерма.
• Клетки Лутцнера (микозные клетки) — атипичные Т-лимфоциты с гиперхромны-ми ядрами неправильной формы. Мито-
Рисунок 21-3. Грибовидный микоз: эритематозная стадия. Многочисленные плоские красновато-бурые пятна и бляшки, которые слегка шелушатся. Картина напоминает псориаз
План обследования больного при грибовидном микозе
1. Анамнез
2. Пальпация лимфоузлов (подмышечных, паховых) и биопсия пальпируемых лимфоузлов
3. Биопсия кожи (толщина срезов для гистологического исследования — 1 мкм)
4. Рентгенография грудной клетки
5. Общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы
6. КТ живота
7. Исследование лейкоконцентрата
'"гвуН'гО /.•п*'л&кяъ*'ъ:ъ1?}
Таблица 21 -А. Классификация грибовидного микоза по системе TNM*
| Т: Кожа | ТО | Клиническое или гистологическое подозрение на грибовидный микоз |
| Т1 | Бляшки, папулы или эритема, захватывающие менее 10% поверхности тела | |
| Т2 | Бляшки, папулы или эритема, захватывающие более 10% поверхности тела | |
| ТЗ | Опухолевидные образования (одно или несколько) | |
| Т4 | Эритродермия (синдром Сезари) | |
| N: Лимфоузлы | N0 | Лимфоузлы не пальпируются, диагноз гистологически не подтвержден |
| N1 | Лимфоузлы пальпируются, диагноз гистологически не подтвержден | |
| N2 | Лимфоузлы не пальпируются, диагноз подтвержден гистологически | |
| N3 | Лимфоузлы пальпируются, диагноз подтвержден гистологически | |
| В: Кровь | ВО | Количество атипичных Т-лимфоцитов (клеток Сезари) в крови не превышает 5% |
| В1 | Количество атипичных Т-лимфоцитов (клеток Сезари) в крови превы- | |
| шает 5% (синдром Сезари) | ||
| М: Внутренние органы | МО | Внутренние органы не поражены |
| Ml | Внутренние органы поражены, диагноз подтвержден гистологически |
* Принята на симпозиуме по Т-клеточным лимфомам кожи (Национальный институт по исследованию рака, США, 1979 год).
Таблица 21 -Б. Стадии грибовидного микоза
| Стадия IA | Т Tl | N N0 | М МО |
| IB | Т2 | N0 | МО |
| ПА | Т1-2 | N1 | МО |
| ИВ | ТЗ | N0-1 | МО |
| III | Т4 | N0-1 | МО |
| IVA | Т1-4 | N2-3 | МО |
| IVB | Т1-4 | N0-3 | Ml |
зы могут быть как редкими, так и множественными.
• В эпидермисе — микроабсцессы Потрие, содержащие клетки Лутцнера.
• В верхних слоях дермы — полосовидные или округлые инфильтраты, распространяющиеся на придатки кожи и содержащие клетки Лутцнера.
• Атипичные Т-лимфоциты легче выявить с помощью электронной микроскопии; при световой микроскопии это под силу только очень опытным гистологам. Под электронным микроскопом видны глубокие инвагинации ядерной оболочки, вблизи которой располагается хроматин (из-за внешнего сходства с извилинами мозга такие ядра называют церебриформ-ными).
• Иммуногистохимия и иммунофенотипи-рование с помощью проточной цитомет-рии: клетки Лутцнера несут маркер Т-лимфоцитов CD4. Анализ перестроек генов, кодирующих рецепторы Т-лимфоцитов: подтверждает моноклональное происхождение опухолевых клеток.
Общий анализ крови
Эозинофилия (6—12% эозинофилов, иногда до 50%). В мазке лейкоконцентрата обнаруживают клетки Сезари (атипичные лимфоциты). Лейкоцитоз (20 000 мкл~'). Исследование костного мозга неинформативно.
Биохимический анализ крови
При эритродермии повышена активность
ЛДГ„ЛДГ2,ЛДГ,.
Рисунок 21-4. Грибовидный микоз: инфильтративно-бляшечная стадия. На ягодицах — множество бляшек в виде колец и полуколец, некоторые из них шелушатся
Рисунок 21-5. Грибовидный микоз: инфильтративно-бляшечная стадия. Множественные бляшки; некоторые покрыты чешуйками и напоминают псориатические, другие — изъязвлены. На ощупь бляшки очень плотные
Рентгенография грудной клетки
Увеличенные прикорневые лимфоузлы.
Другие исследования
Биопсия лимфоузлов. КТ, УЗИ, сцинтигра-фия с галлием и лимфография на I и II стадиях заболевания дополнительной диагностической информации не дают. КТ живота. Показана при обширном поражении кожи, опухолевидных образованиях и увеличенных лимфоузлах. Позволяет выявить увеличенные забрюшинные лимфоузлы.
Сцинтиграфия печени и селезенки. Позволяет выявить очаги поражения.
Диагноз
Постановка диагноза на ранних стадиях заболевания — нелегкая задача. Даже при типичных высыпаниях для гистологического подтверждения диагноза могут понадобиться годы. Информативность биопсии можно повысить с помощью ультратонких (1 мкм) срезов. На ранних стадиях грибовидного микоза могут оказаться полезными проточная цитометрия, которая позволяет выявить анеуплоидию и полиплоидию, и морфомет-рия с определением индекса исчерченно-сти ядер (периметр ядер, деленный на квадратный корень из площади ядер). Биопсий-ный материал следует направить также на иммунофенотипирование с помощью проточной цитометрии и на анализ перестроек генов, кодирующих рецепторы Т-лимфоцитов. Увеличение лимфоузлов и появление в крови клеток Сезари означает, что внутренние органы уже поражены. Классификация грибовидного микоза по системе TNM и определение стадии заболевания представлены в табл. 21-Аи21-Б.
Течение и прогноз
Клинический диагноз нередко устанавливают за несколько лет до гистологического, без которого делать какие-либо прогнозы невозможно. После того как гистологический диагноз поставлен, прогноз зависит от стадии заболевания. По данным Национального института здоровья США через 5 лет с момента гистологического подтверждения диагноза умирает половина больных. В Европе средняя продолжительность жизни несколько больше. Многие больные живут по 10—15 лет. Прогноз значительно хуже при: (1) опухолевидных образованиях (средняя продолжительность жизни — 2,5 года); (2) поражении лимфоузлов (средняя продолжительность жизни — 3 года); (3) обширном поражении кожи (более 10% поверхности тела); (4) универсальной эритродермии. Пятилетняя выживаемость среди больных моложе 50 лет в 2 раза выше, чем среди больных старше 60 лет.
Лечение
До гистологического подтверждения диагноза самый эффективный метод лечения — PUVA-терапия. На инфильтративно-бля-шечной стадии грибовидного микоза, подтвержденного гистологически, PUVA-терапия остается методом выбора. Применяют также облучение всего тела электронным пучком и местное лечение хлорметином (0,01% мазь), вместе или по отдельности. При изолированных опухолевидных образованиях показана рентгенотерапия, у-тера-пия или облучение электронным пучком. Как на опухолевой, так и на инфильтратив-но-бляшечной стадии с множественными очагами, а также при поражении лимфоузлов и лейкемизации прибегают к химиотерапии в сочетании с облучением электронным пучком. На сегодняшний день это, по-видимому, наиболее эффективный метод лечения грибовидного микоза. Изучаются новые способы лечения, в частности экстракорпоральная фотохимиотерапия.
Рисунок 21-6. Грибовидный микоз: опухолевая стадия. Растущая из бляшки массивная, сочная, куполообразная опухоль. Бляшка похожа на псориатическую, слегка приподнята над уровнем кожи, в центре ее виден участок атрофии
Рисунок 21-7. Грибовидный микоз: «львиное лицо». Искажение черт лица, утолщение и складчатость кожи, особенно — надбровных дуг и надпереносья. Причина — диффузная инфильтрация кожи. Кожа шеи и туловища тоже поражена
Синдром Сезари
Синдром Сезари — редкий и своеобразный вариант Т-клеточной лимфомы кожи, протекающий с универсальной эритродермией, генерализованной лимфаденопатией, появлением в крови и в коже атипичных лимфоцитов — клеток Сезари. Синонимы: болезнь Сезари, ретикулярная эритродермия.
Эпидемиология
Возраст
Старше 60 лет.
Пол
Мужчины болеют чаще.
Анамнез
Течение
Синдром Сезари чаще возникает de novo, реже — развивается на фоне грибовидного микоза.
Жалобы
Выраженный генерализованный зуд.