БИЛЕТ 80
1. Острый неосложненный амбулаторный (внебольничный) пиелонефрит.
2. Анализ мочи с обязательной микроскопией, количественной оценкой
лейкоцитурии, общий анализ крови, посев мочи с определением чувствительности
микробов к антибиотикам – только по показаниям, при неосложнѐнном пиелонефрите и
удовлетворительном состоянии пациента не требуется, обязателен при отсутствии
эффекта от эмпирической терапии и у беременных пациенток, креатинин крови и расчѐт
СКФ, мочевина и электролиты крови для оценки функции почек. Возможны (но не
обязательны) анализ мочи по Нечипоренко и анализ мочи по Зимницкому.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
3. Цистит, уретрит, вагинит, эктопическая (внематочная) беременность,
мочекаменная болезнь, воспалительные заболевания женской репродуктивной системы
(сальпингоофорит, аднексит), аппендицит, острый панкреатит, острый холецистит (ЖКБ),
инфаркт почки, колит, пневмония, гломерулонефрит, туберкулѐз почки.
4. Цель терапии – выздоровление с элиминацией возбудителя, нормализация
клинико-лабораторных показателей. Как правило, причиной пиелонефрита служит один
штамм бактерий, чаще всего (75–95%) – Escherichia coli.
Лечение включает пероральный приѐм антибактериальных препаратов –
фторхинолонов – препараты выбора (Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день или
Левофлоксацин 750 мг 1 раз в день), при непереносимости фторхинолонов возможно
назначение цефалоспоринов 2–3 поколения, Амоксициллина + Клавулоновой кислоты
(875 + 125 мг 2 раза в день). Минимальная продолжительность лечения 5 дней, типичная
продолжительность терапии 10–14 дней.
Симптоматическая терапия включает гидратацию при признаках гиповолемии и
дегидратации, спазмолитики, анальгетики, противорвотные средства, антигипертензивные
препараты.
5. Большинство пациентов полностью выздоравливают, прогноз ухудшается при
развитии осложнений, таких как эмфизематозный пиелонефрит, паранефральный абсцесс,
сепсис и острое почечное повреждение. Факторами риска развития осложнений являются
задержка с назначением антибиотикотерапии, неправильный выбор антибиотиков,
структурные нарушения мочевыделительной системы, предрасполагающие к
осложнениям и хронизации процесса.
1.Поставьте диагноз.
Острая эмпиема плевры справа
2.Составьте план обследования.
ОАК, ОАМ, ЭКГ, R-гр ОГК в 2 прокециях, плевральная пункция справа
3. Дифференциальная диагностика.
Трудности дифференциальной диагностики с пневмонией обусловлены тем, что острая эмпиема часто является осложнением пневмонии, протекающей с явлениями большего или меньшего затенения легочного поля при рентгенологическом исследовании. Если при этом имеется смещение средостения в здоровую сторону, следует думать об эмпиеме. Если же средостение не смещено (что возможно при ограниченной эмпиеме), то диагностика значительно труднее. При эмпиеме плевры в таких случаях чаще можно выявить частичное выбухание и расширение межреберных промежутков, локальные боли при пальпации, ослабление голосового дрожания, притупление легочного звука, ослабленное дыхание, усиленную бронхофонию. Иногда межреберные промежутки, наоборот, сужены и уплощены, но в отличие от ателектаза легких средостение не смещено или слегка смещено в здоровую сторону. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют многоосевая рентгеноскопия, томография легких и пункция плевральной полости.
Абсцесс легкого, абсцедирующие пневмонии, особенно при наличии нескольких полостей, очень часто представляют значительные трудности при дифференциальной диагностике с острой эмпиемой плевры из-за схожести клинической и рентгенологической картины. Решающее значение в дифференциальной диагностике
имеет бронхография: оттеснение бронхиальных ветвей, их деформация характерны для эмпиемы плевры, а обрыв их у полости свидетельствует об абсцессе легкого.
При ателектазе легкого трудности в дифференциальной диагностике возникают в связи с тем, что и при обтурационном ателектазе бывает выпот в плевральную полость, а компрессионный ателектаз может быть следствием сдавления части легкого плевральным экссудатом. Ведущими в диагностике являются бронхоскопия (при обтурационном ателектазе) и пункция плевральной полости (при компрессионном коллапсе). В ряде случаев помогают разобраться суперэкспонированные рентгенограммы и
томограммы: при обтурационном ателектазе периферические отделы менее интенсивно затенены, чем центральные, при компрессионном – интенсивность тени преобладает на периферии из-за суммации тени жидкости и слоя поверхностного коллапса легочной паренхимы. Иногда на суперэкспонированных рентгенограммах видны дополнительные линейные или дугообразные вертикальные тени на фоне сплошного затенения этой половины грудной клетки. Наличие этого симптома дает основание исключить не только ателектаз, но и опухоли плевры. Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике отграниченной базально-пристеночной эмпиемы и ателектаза базальной пирамиды, и поддиафрагмального абсцесса. Решающее значение в установке диагноза имеет пункция плевральной полости и бронхоскопия в первом случае, и ультразвуковое сканирование над- и поддиафрагмального пространства, и компьютерная томография во втором.
Опухоли легких могут проявляться в виде периферического затенения легочного поля с переходом на грудную стенку, что может быть поводом для ошибочного диагноза ограниченной эмпиемы. При отсутствии клиники гнойного процесса основным методом диагностики будет трансторакальная пункционная биопсия легочной ткани. Широкое внедрение в клиническую практику торакоскопии позволяет достаточно просто дифференцировать эмпиему плевры и опухолевые поражения плевры. Опухоли плевры иногда напоминают эмпиему, особенно при большой площади соприкосновения с грудной стенкой. Однако при эмпиеме плевры характер тени изменяется при изменении положения больного. Важное значение в дифференциальной диагностике имеют анамнез и клиническая картина заболевания. Опухоли и кисты средостения представляют трудности при дифференциальной диагностике с парамедиастинальной ограниченной эмпиемой плевры. В диагностике опухолей и кист средостения важное значение имеют многоосевая рентгеноскопия и томография, в некоторых случаях – пневмомедиастинография. Эмпиему плевры нужно дифференцировать со
специфическим (туберкулезным, микотическим) поражением плевры, когда первичный процесс предшествует развитию эмпиемы плевры. Правильный диагноз позволяет установить целенаправленное исследование экссудата (на микобактерии туберкулеза, грибы), серологические пробы, пункционная биопсия плевры, а также торакоскопия с биопсией. Нельзя забывать о редких, но весьма трудных для диагностики случаях диафрагмальных грыж с выхождением в плевральную полость желудка, кишечника, когда при рентгенологическом исследовании в плевральной полости определяется газ и уровень жидкости. Установить правильный диагноз позволяет контрастное исследование желудка, кишечника.
4. Назначьте лечение.
Дренирование правой плевральной полости с промыванием полости антисептиками. Активное дренирование
Массивная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.
Антибиотикотерапия с учетом резистентности к ним. Амоксиклав (Амоксициллин 500 мг, клавул. к-та 125 мг) 3 раза в день по 2 табл,
5. Возможные осложнения и их профилактика.
Септикопиемия, бронхоплевральные свищи, бронхоэктазы, бронхоплевральные свищ
БИЛЕТ 81
1. Сахарный диабет 1 типа, декомпенсированный. Целевой уровень
гликозилированного гемоглобина меньше 6,5%. Осложнения: диабетическая
препролиферативная ретинопатия ОИ. Диабетическая полинейропатия сенсорная форма.
2. У больного сахарный диабет 1 типа (диабет манифестировал кетоацидозом в 15
лет, получает инсулинотерапию). Учитывая длительность заболевания (более 15 лет),
жалобы на ухудшение зрения, боли, онемения и парестезии в нижних конечностях,
данные осмотра врача-офтальмолога, врача-педиатра участкового у больного
сформировались поздние осложнения сахарного диабета – препролиферативная
ретинопатия, дистальная полинейропатия сенсорная форма.
3. Гликемический профиль с целью оценки компенсации сахарного диабета и
коррекции, проводимой сахароснижающей терапии. Определение гликозилированного
гемоглобина (оценка компенсации сахарного диабета, решение вопроса об
интенсификации проводимой терапии). Определение мочевины, креатинина,
сывороточной кислой фосфатазы (для исключения диабетической нефропатии).
Определение альбумина в суточной моче (для исключения диабетической нефропатии).
Электрокардиограмма. Определение триглицеридов, холестерина, ЛПНП, ЛПВП.
Электромиография для подтверждения полинейропатии.
4. Учитывая возраст больного 30 лет, ожидаемую продолжительность жизни,
отсутствие тяжѐлых сосудистых осложнений сахарного диабета, целевой уровень
гликозилированного гемоглобина в данном случае - менее 6,5%. Контроль уровня
гликозилированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца.
5. Учитывая молодой возраст больного 30 лет, активный образ жизни больного,
наличие гипогликемических состояний на инсулинотерапии «Хумулином», целесообразно
перевести больного на аналоги инсулина человека длительного действия - инсулин
Гларгин «Лантус» - 1 раз в сутки + инсулин ультракороткого действия Лизпро «Кумалог»
перед едой.
-Диагноз: Хронический парапроктит. Свищевая форма.
-План обследования:
· наружный осмотр перианальной и крестцово-копчиковой области
· исследование анального рефлекса;
· пальпация (определение наличия или отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых отверстий, по ходу свища);
· пальцевое исследование анального канала и прямой кишки
· зондирование хода (оценка расположения свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей затеков по ходу свища)
· проба с красителем (выявление сообщения наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивание дополнительных свищевых ходов и полостей)
· аноскопия (визуализация внутреннего свищевого отверстия);
· ректороманоскопия (диагностика сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки);
· колоноскопия (оценка наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки, воспалительных изменений характерных для болезни Крона и язвенного колита);
· фистулография
· ультрасонография ректальным датчиком в т.ч. трехмерная (метод выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения расположения внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов, оценки расположения свищевого хода при неполных внутренних свищах прямой кишки.
· магнитно-резонансная томография малого таза (наряду с УЗИ ректальным датчиком является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов)
-Дифференциальная диагностика:
* со специфическими инфекциями (туберкулез, актиномикоз);
* воспалительными заболеваниями кишечника с перианальными осложнениями (болезнь Крона, язвенный колит);
* параректальными кистами, тератомами;
* хроническим воспалением эпителиального копчикового хода;
* хроническим остеомиелитом костей таза
-Лечение:
Консервативное лечение
* Диетотерапия (регуляция стула);
* сидячие теплые ванны;
* промывание свищевых ходов антибиотиками;
* геморроидальные свечи;
* микроклизмы с облепиховым маслом.
Хирургическое лечение
* При интрасфинктерных свищах: иссечение свища в просвет прямой кишки.
* Транссфинктерные свищи ликвидируют путем иссечения свища в просвет кишки с ушиванием глубоких слоев раны или лигатурный метод
* При экстрасфинктерных свищах: полное иссечение свища и ушивание внутреннего отверстия; применение лигатурного способа.
-Возможные осложнения: Основные осложнения после операции - это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера.
БИЛЕТ 82
1. Диффузный токсический зоб 2 степени, манифестный тиреотоксикоз.
2. Диагноз «ДТЗ» установлен на основании данных анамнеза (больна около 3
месяцев, заболевание связывает со стрессовой ситуацией, отсутствие эффекта от приѐма
седативных препаратов), жалоб больной (постоянное сердцебиение, мышечную слабость,
снижение массы тела на 3 кг за последние 6 месяцев при повышенном аппетите, одышка
при ходьбе, плаксивость); объективных данных (тѐплые, влажные кожные покровы,
умеренно выраженный двусторонний экзофтальм). Положительные глазные симптомы,
увеличение щитовидной железы до 2 ст., тахикардия - 118 ударов в минуту, высокое
пульсовое давление (155\60 мм рт. ст.).
3. Пациентке рекомендовано определение уровня гормонов ТТГ, Т4 свободного, Т3
свободного для подтверждения синдрома тиреотоксикоза. УЗИ щитовидной железы для
подтверждения наличия диффузного зоба, определения объѐма щитовидной железы с
целью определения тактики лечения. Определение антител к рецептору ТТГ с целью
дифференциальной диагностики с другими аутоиммунными заболеваниями щитовидной
железы. ЭКГ. Учитывая анамнез (частые ангины), наличие субфебрилитета – общий
анализ крови, определение С-реактивного белка.
4. Учитывая небольшие размеры щитовидной железы, впервые диагностированный
ДТЗ, показана консервативная терапия тиреостатиками: Тиамазол в суточной дозе 30-40
мг, при достижении эутиреоидного состояния постепенный переход на поддерживающие
дозы 5-15 мг\сутки или на режим «блокируй и замещай» (использование относительно
высоких доз тиреостатиков совместно с тироксином). Лечение поддерживающими дозами
продолжается от 1,5 до 2 лет, после чего препараты отменяют. Пациент находится под
наблюдением, поскольку в 70% случаев возможно развитие рецидива. При лечении
тиреостатиками контроль лейкоцитарной формулы периферической крови 1 раз в 7-10
дней, затем каждые 3-4 недели, так как возможно развитие агранулоцитоза. Совместно с
тиреостатиками назначают бета-адреноблокаторы (Атенолол 50-100 мг\сутки, Анаприлин
80-120 мг\сутки), которые купируют тахикардию и вегетативную симптоматику, через 2-4
недели бета-адреноблокаторы медленно отменяют.
5. Эффективность лечения оценивают по клиническим и лабораторным
показателям. Клинически отсутствуют симптомы тиреотоксикоза (нормализация
пульса/АД, стабилизация веса, исчезновение расстройств нервной системы). Уровень Т3,
Т4 в пределах нормы. Уровень ТТГ длительное время снижен. Его определение
целесообразно спустя несколько месяцев после стойкой нормализации Т3, Т4.
1.Поставьте диагноз: Прободная язва, осложненная перитонитом
2.Составьте план обследования: RgОБП, УЗИОБП, ФГДС
3. Дифференциальная диагностика: Острый панкреатит, острый аппендицит, острый холецистит, прободной рак желудка.
4. Назначьте лечение: Срочная лапароскопия, ушивание дефекта (прободной язвы), ревизия, санация брюшной полости, устанавливается дренаж. Антибиотики широкого спектра в/в, Omez 40mg в/в.
БИЛЕТ 83
1. Сахарный диабет 2 тип, впервые выявленный. Диабетическая нефропатия,
стадия микроальбуминурии. ХБП С2, А1. Экзогенно-конституциональное ожирение I
степени (ИМТ=30,5 кг/м2
). Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертензия
1 степени, риск 3. Целевой уровень НвА1с<6,5%.
2. Диагноз сахарного диабета 2 типа установлен на основании жалоб больного
на жажду, сухость во рту, полидипсию, полиурию, кожный зуд; данных анамнеза:
постепенное развитие заболевания, дебют в возрасте старше 40 лет, наличие ожирения,
отягощѐнный наследственный анамнез по сахарному диабету, рождение крупного плода
(более 4 кг) в анамнезе; в пользу СД 2 типа умеренная выраженность симптомов,
отсутствие признаков кетоза; установление целевых уровней гликемического контроля
основано на том, что ожидаемая продолжительность жизни пациента более 15 лет,
диагноз выставлен впервые, отсутствуют тяжѐлые макрососудистые осложнения
сахарного диабета, низкий риск гипогликемий.
3. Пациенту рекомендовано: суточный гликемический профиль с
исследованием гликемии натощак, постпрандиальной гликемии - через 2 часа после
приѐма пищи. ЭХО-КГ (наличие гипертрофии левого желудочка, размеры полостей,
фракция выброса). Осмотр врачом-офтальмологом - глазное дно (наличие ретинопатии,
стадия ретинопатии). Осмотр врачом-неврологом (наличие полинейропатии,
энцефалопатии).
4. Лечебная тактика при уровне гликированного гемоглобина 7,5% включает:
изменение образа жизни (питание, физические нагрузки), медикаментозная терапия:
Метформин 1000 мг 2 раза в день, при непереносимости Метформина можно рассмотреть
назначение препаратов сульфонилмочевины (кроме Глибенкламида), ингибиторов ДПП-4,
инкретины.
5. При снижении уровня гликированного гемоглобина показано назначение
комбинации 2 препаратов: бигуаниды в сочетании с препаратами сульфанилмочевины
(или другими препаратами, кроме нерациональных сочетаний). В данном случае
Метформин не противопоказан (СКФ > 50).
Провести беседу о диете, необходимости физических нагрузок, постепенного
снижения массы тела до ИМТ 21,5-25,0
1. острая кишечная непроходимость.
Оак,,оам, БХ(алт, аст, креатинин, сахар, мочевина, амилаза, пти, фибриноген)
Обзорную рентгенограмму (чаши Клойбера, кишечные аркады, перистый рисунок – «поперечная исчерченность», «светлый живот») и узи брюшной полости (визуализация петель кишок с неоднородным жидким содержимым, увеличение диаметра кишки, изменение кишечной стенки утолщение или слоистость, появление антиперистильтики, выпот в животе, переполнение желудка.)- для уточнения локализации можно провести рентгенограмму с пероральнымвведением рентгеноконтрастного вещества
Колоноскопия
3. Дифференциальная диагностика проводить между острым аппендицитом, перфорацией гастродуоденальных язв, острым холециститом, панкреатитом, перитонитом.
4. Назначьте лечение хирургическое лечение должно включать: предоперационную подготовку, операцию и послеоперационный период. Предоперативная подготовка - паранефральная новокаиновая блокада, опорожнение желудка, очистительная клизма, инфузионная терапия в течеии 1,5-2 часов в 1-2 литра жидкости (физ раствор, трисоль, рингер).
Операция- задачи на операции установить причину непроходимости, морфологический субстрат, определить жизнеспособность кишки в зоне препятствия и показания к ее резекции и границы резекции, санация и дренирование брюной полости при наличии перитонита.
5. Возможные осложнения и их профилактика при прогрессирующей непроходимости возможно развитие некроза стенки кишечника с её последующей перфорацией, попаданием кишечного содержимого в брюшную полость и возникновением разлитого перитонит
БИЛЕТ 84
1. Острая надпочечниковая недостаточность.
2. У пациентки в анамнезе – хроническая надпочечниковая недостаточность, но на
фоне присоединения инфекции данное заболевание требует повышения дозировки
заместительной терапии, чего пациентка не сделала. На острую надпочечниковую
недостаточность (ОНН) указывает выраженная артериальная гипотензия, тахикардия.
Предшествующее состоянию нарастание слабости, тошнота, рвота указывают на
усугубление электролитных нарушений, характерных для декомпенсации
надпочечниковой недостаточности.
3. В первую очередь пациентке необходимо определить уровень натрия и калия
плазмы. Целесообразно также выполнить ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови,
электрокардиографию. Ожидается выраженная гипонатриемия, гиперкалиемия,
гипогликемия. В ОАК возможно повышение гематокрита, подтверждающее
обезвоживание и снижение объема циркулирующей крови, лейкоцитоз, нейтрофильный
сдвиг, говорящие о развитии инфекции. В биохимическом анализе крови возможна
гипогликемия вследствие угнетения глюконеогенеза в печени, а также умеренное
повышение креатинина, говорящее о снижении скорости клубочковой фильтрации на
фоне снижения ОЦК. На ЭКГ возможны проявления гипокалиемии. Также для
подтверждения диагноза целесообразно определение активности ренина плазмы
(ожидается значительное повышение от нормальных значений), АКТГ крови (ожидается
значительное повышение от нормальных значений).
4. Лечение ОНН базируется на следующих основных принципах:
- массивная заместительная терапия кортикостероидами;
- регидратация и коррекция электролитных расстройств;
- лечение заболевания, вызвавшего декомпенсацию.
При ОНН предпочтение отдается препаратам гидрокортизона (Гидрокортизон
гемисукцинат можно вводить внутривенно и внутримышечно. Суспензия Гидрокортизона
ацетата вводится только внутримышечно). Начинают с назначения 100-150 мг
Гидрокортизона гемисукцината внутривенно струйно. Такое же количество препарата
растворяют в 500 мг изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы и
вводят внутривенно капельно в течение 3-4 часов со скоростью 40-100 капель в минуту.
Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят
внутримышечное введение Гидрокортизона по 50-75 мг каждые 4-6 часов. Доза зависит от
тяжести состояния и результатов повышения АД, нормализации электролитных
нарушений. В течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет 400-600 мг,
реже 800-1000, иногда и больше. Внутривенное введение Гидрокортизона продолжают до
выведения из коллапса и повышения АД выше 100 мм рт. ст. и продолжают
внутримышечное его введение 4-6 раз в сутки в дозе 50-75 мг с постепенным
уменьшением дозы до 25-50 мг и увеличением интервалов введения 2-4 раза в сутки в
течение 5-7 дней. Затем больных переводят на пероральное лечение Преднизолоном 10-20
мг в сутки (Кортефом 30-40 мг в сутки), сочетая с назначением Кортинефа 0,1-0,2 мг в
сутки или кортизона ацетата 25-50 мг в сутки. Наряду с введением глюкокортикоидов
проводят борьбу с обезвоживаем и явлениями шока. Изотонический раствор хлорида
натрия переливается в объеме 2-3 л в сутки. Из-за опасности гипогликемии переливают не
менее 1 л 5-10% раствора глюкозы. Переливание калийсодержащих растворов
категорически противопоказано. Этиотропное лечение, направленное на устранение
причины ОНН (антибактериальная терапия).
5. Ведущими профилактическими мероприятиями по предотвращению развития
ОНН являются: мотивация пациентки на регулярный и постоянный приѐм препаратов
кортикостероидов, ни при каких обстоятельствах отмена препаратов невозможна. При
сопутствующих инфекционных заболеваниях, постоянном повышении физической
активности, стрессовых ситуациях дозировки препаратов глюкокортикостероидов и
минералокортикостероидов должны быть увеличены в 1,5-2 раза.
1.Диагноз острый правосторонний аднекситит? Острый аппендицит?
2.План обследования
Пальпация - симптом Промптова – резкая болезненность матки, при отодвигании ее вверх пальцами, введенными во влагалище – признак острого аднексита.
оак с лейкоцитарной формулой, соэ. Диагностическая лапароскопия. Узи матки и придатков, мазок на микрофлору, посевы мазков на чувствительность к аб, пцр на иппп.
3.Диф диагностика с аппендицитом.
Для аппендицита характерны повышение температуры, диспептические расстройства, положительные аппендикулярные симптомы, внезапное начало заболевания, аппендикулярные симптомы:
-Симптом Ситковского. Пациент должен лечь на левый бок, при этом при воспалении отростка усиливается болезненность внизу справа. Это связано, с тем, что брыжейка аппендикса натягивается и соответственно стенки напрягаются, и боль нарастает.
-Симптом Образцова. Пациент должен приподнять выпрямленную в коленном суставе правую ногу, боль также вследствие натяжения брыжейки усиливается.
-Симптом Раздольского заключается в легком поколачивании ребром ладони по брюшной стенке. При развивающимся аппендиците болезненность усиливается.
-Симптом Щеткина-Блюмберга заключается в надавливании пальцами на правую подвздошную область с резким убиранием руки примерно через три секунды. Положительный симптом — усиление болезненности.
-Симптом Ровзинга заключается в пальпации толчкообразными движениями толстого кишечника в его нижних отделах. При воспаленном аппендиците перемещение газов при таком пальпировании усиливает боль.
Для аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела. При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструаций. При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует. Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые должны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологические выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.
Окончательный диагноз возмжен только после полного обследования
4.Лечение: При остром аднексите назначается: антибактериальное лечение препаратами широкого спектра действия, обезболивающее, противовоспалительное, десенсибилизирующее лечение.
В антибактериальной терапии аднексита предпочтение отдается антибиотикам длительного периода полураспада и выведения (ампициллин — 5 часов, амоксициллин — 8 ч и др.). При тяжелом клиническом течении воспаления придатков, риске развития септических осложнений, смешанной или анаэробной флоре назначаются антибиотики в различных сочетаниях (гентамицин + левомицетином, клиндамицин + хлорамфеникол, линкомицин + клиндамицин, пенициллины + аминогликозиды). Бактерицидное действие на анаэробную флору оказывает метронидазол (назначается внутривенно или перорально). Для снятия симптомов интоксикации при аднексите назначается инфузионная терапия: внутривенное введение растворов глюкозы, декстрана, белковых препаратов, водно-солевых растворов (общий объем жидкости до 2-2,5 л/сут.).
При развитии гнойных форм воспаления показано оперативное лечение аднексита. при остром гнойном аднексите проводится лапароскопия,. Успешно применяется эвакуация содержимого мешотчатой опухоли методом пункции сводов влагалища и последующее местное введение антибиотиков. В ряде случаев при развитии гнойного расплавления придатков (нарастание почечной недостаточности, угроза вскрытия гнойника, генерализация септического процесса) показано их оперативное удаление
5. Осложнения: спаечный процесс, гнойное расплавление тканей яичника, перитонит, тубоовариальный абсцесс, при хронизации процесса – возможно бесплодие или внематочная беременность.
БИЛЕТ 85
1. Аутоиммунным тиреоидит. Гипотиреоз, средней тяжести (манифестный),
декомпенсированный.
2. Диагноз «первичный гипотиреоз» установлен на основании жалоб больного:
быструю утомляемость, снижение памяти, сонливость, зябкость, запор, увеличение веса,
снижение слуха, осиплость голоса. Степень тяжести гипотиреоза на основании
развѐрнутой клинической картины заболевания. Увеличение щитовидной железы,
повышение уровня анти-ТПО, свидетельствующие об аутоиммунном процессе -
аутоиммунном тиреоидите.
3. Пациенту рекомендовано проведение УЗИ щитовидной железы для уточнения
размеров, эхогенности ткани и еѐ васкулиризации, сцинтиграфия щитовидной железы.
4. Заместительная терапия гормонами щитовидной железы (L-тироксин). У
больных моложе 55 лет, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, назначают Lтироксин в дозе 1,6-1,8 мкг/кг массы тела. Лечение начинают с полной дозы ЛС.
Ориентировочная начальная доза для мужчин – 100 мкг/сут.
5. Необходимо увеличить дозу L-тироксина на 25 мкг