4. С целью уточнения диагноза показана чреспищеводная
электрокардиостимуляция с медикаментозной денервацией. При проведении последней
наиболее важные показатели – время восстановления функции СУ (интервал от
последнего электрического стимула при прекращении ЭКС до первого самостоятельного
синусового сокращения) и корригированное время восстановления функции СУ (разница
между временем восстановления функции СУ и R-R интервалом, предшествующим ЭКС).
Значение первого из них не должно превышать 1500 мс, а второго – 525 мс как на фоне
исходного ритма, так и после медикаментозной денервации.
5. У больной – синдром слабости синусового узла с нарушениями ритма,
требующими назначения антиаритмических препаратов, которое в условиях нарушенной
проводимости невозможно. Это является абсолютным показанием к постоянной
электрокардиостимуляции в режиме DDDR. Учитывая, что у больной – синдром
тахикардии-брадикардии, показана одновременная имплантация антиаритмического
устройства – кардиовертера. В дальнейшем на фоне постоянной ЭКС возможно
назначение антиаритмических препаратов.
Эталон ответа к задаче №4.
1.Женское эндокринное бесплодие.
2. Бесплодный брак – это отсутствие беременности у женщины детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств.
3. Психогенные факторы, нарушение овуляции, различные гинекологические заболевания, иммунологические причины.
4. Кровь на гормоны передней доли гипофиза, яичников, гормонов щитовидной железы, надпочечников. Рентгенография черепа, УЗИ органов малого таза.
5. Консультация психоневролога, регуляция менструального цикла, стимулирование овуляции.
БИЛЕТ 35
1. Острый коронарный синдром без подъѐма ST. Не Q инфаркт миокарда
переднебоковой стенки левого желудочка (?). Желудочковая экстрасистолия.
2. У больного имеются клинические проявления острого коронарного синдрома:
нестабильной стенокардии (прогрессирующая стенокардия напряжения, стенокардия
покоя) или дебюта не Q инфаркта миокарда, выявлена депрессия сегмента ST,
достигающая 2 мм в отведениях I, V4-V6.
Критерии инфаркта миокарда: наличие биомаркеров некроза кардиомиоцитов в
сочетании с симптомами ишемии.
3. Экстренная коронароангиография.
Оценка маркеров повреждения миокарда (уровень тропонина).
Начать длительное многоканальное наблюдение (мониторирование) за сегментом
ST.
Экстренная эхокардиография с допплерографией.
Оценка уровня глюкозы, креатинина и клубочковой фильтрации, липидного
спектра крови.
4. К критериям высокого риска у данного пациента относятся: повторные эпизоды
ишемии миокарда; смещения сегмента ST, инверсия зубца T на ЭКГ.
5. Экстренная госпитализация в специализированное кардиологическое отделение.
Лечение следует начинать с применения:
Аспирина per os 250-500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую
оболочкой); затем по 75-325 мг 1 раз в сутки ежедневно;
Гепарина (НФГ или НМГ);
БАБ.
При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют
нитраты per os или в/в.
В стационаре продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 суток или п/к НМГ.
Добавить Клопидогрель (если не назначен ранее) в начальной дозе 300 мг, затем 75
мг/сут.
При наличии целесообразно применить в/в инфузию препарата из группы
антагонистов ГП IIb/IIIa тромбоцитов (Тирофибана или Эптифибатида).
Так как больной относится к группе высокого риска, ему показана экстренная
коронароангиография с ангиопластикой и стентированием.
Эталон ответа к задаче №5.
1. Вторичное женское абсолютное трубное бесплодие;
2.Органическое поражение маточных труб, которое привело к их удалению;
3. Возможно ЭКО (суррогатное материнство) или усыновление;
4. ЭКО – это оплодотворение яйцеклеток in vitro, культивирование и перенос полученных эмбрионов в матку;
5. Вторичное бесплодие – это бесплодие, которому предшествовала хотя бы одна беременность.
БИЛЕТ 36
1. На ЭКГ зарегистрирована непрерывная «синусоидальная» пароксизмальная
желудочковая тахикардия – это синусоидальной формы желудочковые комплексы с
частотой 120-180 в минуту, напоминающие трепетание желудочков (у больной - с
частотой 180 в 1 минуту). Такая желудочковая тахикардия возникает в основном у
больных с тяжѐлыми поражениями левого желудочка. Учитывая длительность
пароксизма, у больной - устойчивая форма.
2. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения III функциональный
класс. Постинфарктный кардиосклероз (Q инфаркт миокарда задненижней стенки левого
желудочка в 2012 году). Гипертоническая болезнь III стадии, риск ССО 4. Пароксизм
желудочковой тахикардии, устойчивая форма. Аритмический шок I стадии. Сердечная
недостаточность II Б стадии, IV функциональный класс.
3. У больной с документированным инфарктом миокарда в анамнезе имеются
клинические проявления стенокардии напряжения III функционального класса. Жалобы в
момент обращения связаны с устойчивым пароксизмом желудочковой тахикардии,
который осложнился аритмическим шоком. Нельзя исключить интоксикацию сердечными
гликозидами, так как синусоидальная форма желудочковой тахикардии характерна для
передозировки сердечными гликозидами. Имеются проявления бивентрикулярной
сердечной недостаточности в покое, что характерно для сердечной недостаточности II б
стадии, IV функционального класса. У больной – гипертоническая болезнь III стадии,
риск ССО IV, учитывая наличие ассоциированного клинического состояния –
ишемической болезни сердца.
4. После купирования пароксизма желудочковой тахикардии пациентке
рекомендовано: суточное мониторирование ЭКГ, проведение суточного мониторирования
АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; проведение ЭКГ;
проведение ЭХОКГ для оценки размеров полостей сердца и наличия тромбов, оценки
толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции; консультация
врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической
офтальмопатии; УЗИ почек для оценки поражения органа-мишени почек.
Коронароангиография.
Лабораторные исследования: оценка маркеров поареждения миокарда,
электролитного состава крови, креатинина, клубочковой фильтрации, липидного спектра,
дневных колебаний глюкозы крови.
5. У больной - жизнеугрожающее нарушение ритма, устойчивая форма
пароксизмальной желудочковой тахикардии, осложнившаяся аритмическим шоком.
Показана экстренная электрокардиоверсия. Больная должны быть госпитализирована в
отделение реанимации.
Показана отмена сердечных гликозидов и введение Унитиола. Для улучшения
прогноза жизни больных, перенесших ИМ и имеющих потенциально злокачественные
ЖА, показано назначение b-блокаторов без собственной симпатомиметической
активности и амиодарона.
Решение вопроса об имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Показано
назначение ингибиторов АПФ, петлевых диуретиков после восстановления синусового
ритма и подъема АД, верошпирона.
Эталон ответа к задаче №6.
1. В данном случае наиболее вероятная причина болей внизу живота является острое воспаление придатков матки.
2. Необходима госпитализация в стационар – антибактериальная противовоспалительная терапия, физиолечение.
3. С внематочной беременностью, перекрутом ножки кисты яичника.
4. Влагалищное исследование, развернутый анализ крови, анализ мочи, УЗИ гениталий, мазок на степень чистоты влагалища.
5. Беременность можно планировать не ранее, чем через год после заболевания.
БИЛЕТ 37
1. Синдром дыхательной недостаточности, синдром острого лѐгочного сердца,
болевой синдром в грудной клетке, синдром венозной недостаточности,
интоксикационный синдром.
Ведущий – синдром острого лѐгочного сердца.
2. Ритм синусовый, тахикардия, острая перегрузка правых отделов сердца,
симптом SI-QIII-TIII, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
3. Острый тромбоз общей бедренной вены справа. Массивная тромбоэмболия
лѐгочной артерии. Острое лѐгочное сердце.
4. Рентгенография органов грудной клетки.
D-димер.
Тропонины T и I.
Эхо-кардиография.
ЦДС вен нижних конечностей и таза.
Компьютерная томография органов грудной клетки.
Коронароангиография.
5. Проведение системного лекарственного тромболизиса (Стрептокиназа 250 000
МЕ в качестве нагрузочной дозы за 30 минут, далее 100 000 МЕ/ч в течение 12-24 часов,
либо Альтеплаза 100 мг в/в в течение 2 часов), антикоагулянтная терапия
(Нефракционированный гепарин - 5000-10000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия
10-15 Ед/кг/мин – 5-7 дней либо низкомолекулярный Гепарин – фраксипарин 0,1 мл на 10
кг массы в течение 10 дней; Варфарин – за 5 дней до отмены Гепарина под контролем
МНО, в течение 6-12 месяцев).
Альтернативой комбинации парентеральных антикоагулянтов с Варфарином
являются: Ривароксабан 15 мг 2 раза в день – 3 недели, затем 20 мг/сут или Апиксабан 10
мг 2 раза в день – 7 дней, затем 5 мг 2 раза в день. Инотропы (Добутамин 5-20 мкг/кг/мин
или Допамин 5-30 мкг/кг/мин в/в инфузия), ингаляция кислородом (6-8 литров/мин),
эластическая компрессия нижних конечностей, в подостром периоде физиопроцедуры,
назначение НПВС, флеботоников. При наличии флотирующего тромба в просвете вены –
установка съѐмного кава-фильтра.
Эталон ответа к задаче №7.
1. Острый метроэндометрит после мед.аборта.
2. УЗИ гениталий, гистероскопия, развернутый анализ крови, биохимический
анализ крови, коагулограмма, бакпосев крови и выделений из матки.
3. Лечение: инфузионная и антибактериальная терапия, сокращающие, антианемические средства. При наличии остатков плодного яйца произвести
опорожнение полости матки кюреткой. Далее лечение продолжается.
4. Ближайшие осложнения: перфорация матки, травма шейки матки,
метроэндометрит, сальпингоофорит, гипотоническое кровотечение, неполное
удаление плодного яйца, продолжающаяся беременность. Отдаленные
осложнения: нарушение менструального цикла, бесплодие, плацентарный
полип, гинекологические заболевания (эндометриоз, поликистоз, хроническое воспаление придатков, эрозия шейки матки).
5. При выписке пациентки после мед.аборта необходимо рекомендовать КОК
на 2-3 мес., половой покой на 3-4 нед.
Классификация аборта: по срокам (раннего срока – до 16 нед., позднего срока - 16-22 нед.), по характеру возникновения (самопроизвольный,
искусственный – медицинский, внебольничный), по клинике
самопроизвольный аборт (угрожающий, начавшийся, аборт в ходу), по
характеру осложнений (неполный аборт, полный аборт, инфицированный).
БИЛЕТ 38
1. Артериальная гипертензия 3 степени, неуточнѐнной этиологии. Гипертрофия
левого желудочка (ГЛЖ), пароксизмальная тахисистолическая форма фибрилляции
предсердий. Желудочковая экстрасистолия. Ожирение II степени (ИМТ = 33,8 кг/м2).
Метаболический синдром. Риск 4.
2. На ЭКГ ритм фибрилляции предсердий с ЧСС 130-150 ударов в минуту,
гипертрофия левого желудочка (индекс Соколова-Лайона 43 мм). QRS = 80 мс, QT = 240
мс. 1 желудочковая экстрасистола. Депрессия сегмента ST по боковой стенке,
обусловленная систолической перегрузкой ЛЖ.
3. УЗИ почек, щитовидной железы, ЦДС периферических артерий;
креатинин, мочевина, мочевая кислота, глюкоза крови;
коагулограмма;
глазное дно, ретгенография грудной клетки;
ТТГ, Т4-свободный. Альдостерон, Ренин, Ванилилминдальная кислота,
Метанефрин крови.
4. Эссенциальная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) или ренопаренхиматозная артериальная гипертензия на фоне хронического пиелонефрита,
осложнѐнные нарушением ритма сердца – персистирующая тахисистолическая форма
фибрилляция предсердий, неритмированная форма трепетания предсердия, синусовая
тахикардия с частой экстрасистолией.
5. В виду давности пароксизма более 48 часов необходимо назначить
антикоагулянты: Варфарин 5 мг ежедневно под контролем МНО, после достижения
целевых значений (2-3) решить вопрос о целесообразности восстановления ритма. Если
принято решение о восстановлении ритма (то есть нет противопоказаний) повести ЧПЭхо-КГ с целью исключения тромбоза и спонтанного эхо-контрастирования в полости ЛП
или продолжить приѐм Варфарина в течение 4 недель, а затем провести медикаментозную
(например, Кордарон 600-1200 мг в/в течение суток) или электрическую кардиоверсию
(биполярным дефибриллятором 120-150-200 Дж). Если имеются противопоказания к
восстановлению синусового ритма, продолжить приѐм Варфарина или Дабигатрана 150 мг
2 раза в день или Апиксабана 5 мг 2 раза в день или Ривароксабана 20 мг 1 раз в сутки
пожизненно.
Необходимо усилить антигипертензивную терапию, например, назначить
Эналаприл 10-20 мг 2 раза в день в комбинации с диуретиками (Индапамид замедленного
высвобождения 1,5 мг утром или Гидрохлортиазид 12,5-100 мг утром) или заменить ИПФ
на Азилсартан медоксамил 40 мг утром.
Контроль ритма сердечных сокращений - Метопролол 12,5 мг 2 раза в день с
последующей коррекцией под контролем ЧСС.
Профилактика и лечение обострений хронического пиелонефрита.
Эталон ответа к задаче №8.
1. Острый сальпингоофорит. Пельвиоперитонит. Уретрит. (Не исключается специфическая этиология процесса).
2. Развернутый анализ крови, мазок на степень чистоты влагалища, пункция заднего свода, бак.посев выделений из влагалища и пунктата, УЗИ гениталий.
3. Лечение проводится комплексное. Оперативное лечение проводится при разрыве гнойного тубоовариального образования, диффузном или разлитом перитоните, внутрибрюшных абсцессах, при неэффективном консервативном лечении, угрозе перфорации воспалительного образования.
4. Основные факторы риска: большое количество половых партнеров, наличие хронических очагов инфекции, внутриматочные процедуры, ношение ВМК, снижение общего и местного иммунитета, пользование общими предметами гигиены.
5. Факторы, препятствующие попаданию и распространению инфекции: кислая среда влагалища, нормальный микробиоценоз влагалища, девственная плева, цервикальная слизь, отторжение функционального слоя эндометрия во время менструации, пластические свойства тазовой брюшины, ограничивающие процесс областью малого таза.
БИЛЕТ 39
1. Синдромы: нарушения ритма и проводимости, коронарной недостаточности,
хронической левожелудочковой недостаточности. Ведущий – синдром нарушения ритма и
проводимости.
2. Ритм синусовый, атриовентрикулярная блокада II степени, Мобитц I (с
периодикой Самойлова-Венкебаха).
3. ИБС: стенокардия ФК II. Постинфарктный кардиосклероз.
Атриовентрикулярная блокада II степени, тип Мобитц I. ХСН II А, ФК III.
4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови
(тропонин Т или I, глюкоза, креатинин с расчѐтом СКФ, К, Na), ЭКГ в динамике,
коронароангиография, ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки.
5. Неотложные мероприятия при приступе: пациента уложить, обеспечить доступ
свежего воздуха, оценить витальные функции, обеспечить удаление слюны.
Реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца и ИВЛ) – по показаниям.
Показана имплантация временного, а в последующем – постоянного
электрокардиостимулятора. С учѐтом результатов коронарографии определить показания
к реваскуляризации миокарда (ЧКВ и/или коронарное шунтирование).
Медикаментозная терапия должна включать назначение дезагрегантов, статинов,
ингибиторов АПФ, после имплантации электрокардиостимулятора – β-блокаторов.
Эталон ответа к задаче №9.
1. Хронический сальпингоофорит. Возможно генитальный туберкулез.Первичное бесплодие.
2. Олигоменорея.
3. Туберкулиновая проба, бак.посев менструальной крови, лапароскопия, гистологическое исследование соскоба из матки, ГСГ, УЗИ гениталий.
4. Поражается эндометрий, паренхима яичника.
5. Противотуберкулезная химиотерапия с использованием 2-3 препаратов в течение года (рифампицин, стрептомицин, изониазид), антиоксиданты (токоферола ацетат), иммуномодуляторы (ронколейкин), витамины гр. В и С, после стихания процесса – физиолечение (фонофорез гидрокортизона).
БИЛЕТ 40
1. Синдромы: ХСН II-Б, ФК IV, кардиомегалии, нарушения ритма (фибрилляция
предсердий, желудочковая э/с), анемии.
2. ДКМП, хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием
митрального порока, миокардит.
3. ХСН с признаками застоя по обеим кругам кровообращения, быстрое
прогрессирование болезни, резистивность к лечению, нарушение ритма, кардиомегалия.
Диагноз «дилатационная кардиомиопатия, фибрилляция предсердий постоянная
форма (перманентная), ХСН II-Б, ФК IV. Состояние после эмболии мелких ветвей правой
стопы».
4. СРБ, КФК, АСЛ, АСГ, тропонины, суточное ЭКГ мониторирование, белковые
фракции, коагулограмма.
5. Антикоагулянтная терапия (Гепарин не более 30 тыс. ЕД в течение 7–10 дней;
затем Варфарин (под контролем MHO) постоянно).
Лечение ХСН: ограничение соли, жидкости, ингибиторы АПФ (начать с малых
доз), β-блокаторы, диуретики.
Эталон ответа к задаче №10.
1. Хронический вульвовагинит.
2. Специфическая и неспецифическая инфекция, инородное тело, глистные инвазии, снижение иммунитета, нарушение гигиены.
3. Провести необходимое обследование (кровь на сахар, кал на энтеробиоз, анализ крови и мочи общий), консультация ЛОР-врача, направить к детскому гинекологу.
4. Дополнительное обследование: мазок на степень чистоты, вагиноскопия, УЗИ гениталий. Лечение в зависимости от характера патологии: лечение основного заболевания, удаление инородного тела. Местно: сидячие ванночки с настоем трав, санация влагалища антисептиками (диоксидин, фурацилин), палочки и мази с антибиотиками, для ускорения эпителизации местно мази солкосерил, актовегин, овестин.
5. Профилактика включает: соблюдение гигиены, питание – употребление сладостей и раздражающих продуктов ограничить, лечение хронических очагов инфекции и при необходимости - коррекция иммунитета, предупреждение ранней половой жизни
БИЛЕТ 41
1. Острый экссудативный перикардит. Тампонада сердца. НК IIБ стадии.
2. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок,
белковые фракции, серомукоид, фибриноген, СРБ, АСТ, АЛТ, АСЛ-О.
Рентгенологическое исследование грудной клетки. ЭКГ. ЭХОКГ. Диагностическая
пункция перикарда.
3. Антибактериальная терапия (цефалоспорины), иммуносупрессивная терапия
(Преднизолон 20-30 мг/сут). Лечение недостаточности кровообращения: диуретики,
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Пункция перикарда с удалением
жидкости.
4. ИБС, инфаркт миокарда; миокардит, цирроз печени.
5. Боли в сердце. Одышка, которая уменьшается при наклонах тела вперед.
Появляется сухой кашель, иногда рвота вследствие давления экссудата на трахею, бронхи
и диафрагмальный нерв. Симптомы тампонады сердца: значительное расширение тени
сердца, резкое повышение венозного давления (набухание шейных вен, особенно заметное
в горизонтальном положении), снижение артериального давления, появление
парадоксального пульса.
Эталон ответа к задаче №11.
1. Острый двухсторонний сальпингоофорит, уретрит. Острая гонорея?
Подтверждается началом заболевания сразу после менструации, половая жизнь вне брака, отсутствие применения презерватива, клиническая картина, данные влагалищного исследования.
2. Бактериоскопический и бактериологический анализ выделений, развернутый анализ крови, общий анализ мочи.
3. Нарушение менструального цикла, бесплодие, хронизация воспалительного процесса.
4. Критериями излеченности принято считать: исчезновение клинических симптомов, элиминация гонококков из уретры, прямой кишки, цервикального канала через 7 дней после окончания лечения, во время ближайшей менструации, после окончания менструации.
5. При выписке больной следует рекомендовать контроль излеченности, обследование и лечение полового партнера, если половой контакт был не более, чем за 30 дней до болезни. В качестве контрацепции рекомендовать презерватив (женский или мужской), ограничить число половых партнеров.
БИЛЕТ 42
1. Первичный гиперальдостеронизм. Симптоматическая артериальная гипертензия
II степени. Хроническая болезнь почек С2.
2. Диагноз «первичный гиперальдостеронизм (ПГА)» установлен на основании
жалоб пациентки на повышение АД, рефрактерного к комбинированной терапии ИАПФ и
антагонистам кальция (данные анамнеза), возраста и пола, сочетания артериальной
гипертензии и миастенического синдрома, полиурии, парестезий и ночных судорог. Кроме
того, изменения, выявленные на ЭКГ и в лабораторных тестах в виде гипернатриемии,
гипокалиемия, а также гипостенурия и щелочная реакция мочи подтверждают
предварительный диагноз. Первичный характер заболевания установлен на основании
анамнеза – отсутствие указаний на состояния, приводящие к вторичному
гиперальдостеронизму (ХСН, нефротический синдром, длительный прием диуретиков и т.
д.), а также семейный анамнез - цереброваскулярных заболеваний в молодом возрасте.
Установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма.
Диагноз «хроническая болезнь почек (ХБП) С2» определѐн по снижению СКФ до
88 мл/мин.
3. Пациентке рекомендовано определение альдостерон-ренинового соотношения
(АРС) после предварительной отмены Эналаприла за 2-3 недели до исследования. Для
контроля АД возможно применение агонистов имидазолиновых рецепторов. Диагноз
будет подтвержден при выявлении низкой активности ренина плазмы (АРП) и
повышенной секреции альдостерона. При выявлении высокого АРС проводят
дополнительные нагрузочные тесты для дифференциальной диагностики альдостеромы и
гиперплазии коры надпочечников (проба с 4-часовой ходьбой, Фуросемидом,
Каптоприлом, Дексаметазоном). УЗИ почек, надпочечников для визуализации
образования в проекции надпочечников, КТ органов брюшной полости и забрюшинного
пространства с контрастированием для уточнения локализации и размеров образования
либо выявления гиперплазии коры надпочечников. Консультация врача-офтальмолога и
проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии;
проведение ЭХОКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и
систолической функции, состояния клапанного аппарата.
4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Препараты этой группы не
только устраняют эффект альдостерона на почечном и других секретирующих калий
уровнях, но и тормозят биосинтез альдостерона в надпочечниках. Спиронолактон в
минимально эффективной дозе, начиная с 25 мг в сутки, постепенно повышая еѐ до 100 мг
в сутки или более.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
Альтернатива: Эплеренон с начальной дозы 25 мг два раза в сутки – селективный
антагонист минералокортикоидных рецепторов, не обладающий антиандрогенными и
прогестагенными свойствами, что снижает частоту побочных эффектов. При
недостаточном гипотензивном эффекте возможно присоединение антагонистов кальция.
Из направлений немедикаментозной терапии (воздействие на факторы риска,
формирование навыков ЗОЖ): обучение в школе здоровья по АГ, провести беседу о
важности рационального питания (прежде всего, включать в рацион продукты, богатые
калием, снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки, увеличение потребления
растительной пищи, а также уменьшение потребления животных жиров) и постепенное
увеличение физической активности (умеренные аэробные нагрузки - ходьба, плавание,
фитнесс не менее 30 минут 5-7 дней в неделю), самоконтроль АД.
5. Пациентке показано первичное обследование и начало медикаментозной
терапии на амбулаторном этапе совместно с врачом-кардиологом и врачомэндокринологом. При невозможности провести обследование в амбулаторных условиях
(КТ, нагрузочные пробы) - решение вопроса о госпитализации в эндокринологическое
отделение. При выявлении образования в проекции надпочечников (альдостеромы) -
осмотр врачом-хирургом и госпитализация в отделение эндокринной хирургии для
оперативного лечения (одно- или двусторонняя адреналэктомия с последующей
заместительной терапией).
В дальнейшем, пациентка находится под диспансерным наблюдением врачаэндокринолога и врача-кардиолога.
Эталон ответа к задаче №12.
1. Вторичное бесплодие?
2. Возможно имеет место мужской фактор бесплодия или трубно-перитонеальный.
3. Обследование должно включать: обследование мужа, гистероскопию, лапароскопию, сальпингоскопию.
4. Миома матки, эндометриоз, сальпингоофорит, нарушения менструального цикла, патология развития половых органов.
5. Профилактика абортов, обязательное лечение всех гинекологических заболеваний, контроль за здоровьем девочек, за становлением менструального цикла.
БИЛЕТ 43
1. Серопозитивный ревматоидный артрит, АЦЦП-положительный, ранняя стадия,
высокой степени активности, эрозивный (2 рентгенологическая стадия), ФК-2.
2. Диагноз «ревматоидный артрит (РА)» установлен на основании жалоб больной
на симметричные боли в суставах кистей, наличие утренней скованности; данных
анамнеза (пациентка отмечает появление болевого и суставного синдромов 3 месяца
назад); установление степени РА основано на количестве болезненных и припухших
суставов при осмотре, данных ВАШ и СОЭ, в дальнейшем степень активности
заболевания требует уточнения по формуле DAS28. Стадия РА установлена на основании
рентгенографии суставов кистей и стоп.
3. Пациенту рекомендовано: рентгенография грудной клетки (исключить
поражение лѐгких), УЗ-исследование суставов (синовит, теносиновит) или МРТ суставов
(более чувствительный метод выявления синовита в дебюте ревматоидного артрита, чем
стандартная рентгенография суставов).
4. Цитотоксические иммунодепрессанты и генно-инженерные препараты.
Метотрексат (МТ) – препарат «первой линии» лечения РА с доказанной эффективностью
и безопасностью. Назначается в комбинации с фолиевой кислотой в дозе 5 мг/неделю. У
пациентов, впервые начавших лечение МТ, соотношение
эффективность/безопасность/стоимость в пользу монотерапии МТ по сравнению с
комбинированной терапией МТ и другими стандартными базисными
противовоспалительными препаратами или монотерапией генно-инженерными
препаратами.
5. С учѐтом недостаточной эффективности монотерапии Метотрексатом в
адекватной дозе в течение 6 месяцев, рекомендуется применение генно-инженерных
препаратов. Препаратами выбора являются ингибиторы ФНО-α, которые обладают
сходной эффективностью. Для увеличения эффективности терапии и снижения
иммуногенности, ГИБП целесообразно сочетать с применением МТ.
Эталон ответа к задаче №13.
1. Бактериальный вагиноз.
2. БВ – это дисбиоз влагалищной микрофлоры. В данном случае связан с проводимой антибактериальной терапией.
3. Терапию проводят: вначале – противовоспалительная терапия. На втором этапе – восстановление нормального биоценоза влагалища эубиотиками (лактобактерин, ацилакт, бифидумбактерин).
4. рН 3,8-4,2, клетки плоского эпителия, единичные палочки Додерлейна, лейкоциты 5-10 в поле зрения, кокки.
5. Можно рекомендовать: восстановление нормального биоценоза эубиотиками (см п.3), применение вакцины «СолкоТриховак» 3 инъекции по 0,5 с интервалом 2 недели.
БИЛЕТ 44
1. Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона). Нормохромная анемия,
возможно, анемия хронического заболевания.
2. Возраст больной старше 50 лет (для гигантоклеточного артериита); ноющие