недостаточной эффективностью немедикаментозного лечения необходимо рассмотреть
вопрос о дополнительном назначении статинов: Розувастатин 10 мг или Аторвастатин 10
мг. Перед этим необходимо оценить содержание АЛТ, АСТ, КФК. Назначение фибратов в
качестве препаратов выбора у данного пациента не показано.
5. Через 4-6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность
лечения (повторный анализ крови на липиды, АСТ, АЛТ, КФК). При отсутствии
побочных эффектов через 3, 6 месяцев следует провести повторный анализ крови на
липиды, АСТ, АЛТ, КФК. Впоследствии контроль не реже 1 раза в год: оценка АД, риска
SCORE, АСТ, АЛТ, КФК, глюкозы крови натощак, HbA1c, креатинина, ЭКГ. 1 раз в 3
года ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий.
Эталон ответа к задаче №23.
1. Введение ВМК после обследования (учитывая варикозное расширение вен нижних конечностей, курение большого количества сигарет, возраст; 1 половой партнер, отсутствие ВЗОМТ позволяют использование ВМК).
2. Асептическое воспаление в эндометрии на инородное тело, подавление функциональной активности эндометрия, невозможность имплантации яйцеклетки, ускоренная перистальтика маточных труб, сперматоксическое действие меди, абортивное действие.
3. Высокая эффективность, отсутствие системных метаболических эффектов, быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК, отсутствие связи с половым актом, экономическая выгода, отсутствие необходимости ежедневного контроля за применением.
4. Боли внизу живота, обильные менструации, относительно высокий риск развития ВЗОМТ в первые недели после введения ВМК, необходимость проверки контрольных нитей ВМК после каждой менструации (возможность экспульсии), ограниченная возможность применения у молодых нерожавших женщин.
5. Разрыв шейки матки, маточное кровотечение, перфорация матки, вазовагусный рефлекс (коллапс).
Болевой синдром, экспульсия ВМК, ВЗОМТ, менометроррагии, беременность.
Хронический эндометрит, сальпингоофорит, бесплодие, внематочная беременность.
БИЛЕТ 54
1. Первичный гиперальдостеронизм. Симптоматическая артериальная гипертензия
II степени. Хроническая болезнь почек С2.
2. Диагноз «первичный гиперальдостеронизм (ПГА)» установлен на основании
жалоб пациентки на повышение АД, рефрактерного к комбинированной терапии ИАПФ и
антагонистам кальция (данные анамнеза), возраста и пола, сочетания артериальной
гипертензии и миастенического синдрома, полиурии, парестезий и ночных судорог. Кроме
того, изменения, выявленные на ЭКГ и в лабораторных тестах в виде гипернатриемии,
гипокалиемия, а также гипостенурия и щелочная реакция мочи подтверждают
предварительный диагноз. Первичный характер заболевания установлен на основании
анамнеза – отсутствие указаний на состояния, приводящие к вторичному
гиперальдостеронизму (ХСН, нефротический синдром, длительный прием диуретиков и т.
д.), а также семейный анамнез - цереброваскулярных заболеваний в молодом возрасте.
Установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма.
Диагноз «хроническая болезнь почек (ХБП) С2» определѐн по снижению СКФ до
88 мл/мин.
3. Пациентке рекомендовано определение альдостерон-ренинового соотношения
(АРС) после предварительной отмены Эналаприла за 2-3 недели до исследования. Для
контроля АД возможно применение агонистов имидазолиновых рецепторов. Диагноз
будет подтвержден при выявлении низкой активности ренина плазмы (АРП) и
повышенной секреции альдостерона. При выявлении высокого АРС проводят
дополнительные нагрузочные тесты для дифференциальной диагностики альдостеромы и
гиперплазии коры надпочечников (проба с 4-часовой ходьбой, Фуросемидом,
Каптоприлом, Дексаметазоном). УЗИ почек, надпочечников для визуализации
образования в проекции надпочечников, КТ органов брюшной полости и забрюшинного
пространства с контрастированием для уточнения локализации и размеров образования
либо выявления гиперплазии коры надпочечников. Консультация врача-офтальмолога и
проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии;
проведение ЭХОКГ для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и
систолической функции, состояния клапанного аппарата.
4. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Препараты этой группы не
только устраняют эффект альдостерона на почечном и других секретирующих калий
уровнях, но и тормозят биосинтез альдостерона в надпочечниках. Спиронолактон в
минимально эффективной дозе, начиная с 25 мг в сутки, постепенно повышая еѐ до 100 мг
в сутки или более.
Альтернатива: Эплеренон с начальной дозы 25 мг два раза в сутки – селективный
антагонист минералокортикоидных рецепторов, не обладающий антиандрогенными и
прогестагенными свойствами, что снижает частоту побочных эффектов. При
недостаточном гипотензивном эффекте возможно присоединение антагонистов кальция.
Из направлений немедикаментозной терапии (воздействие на факторы риска,
формирование навыков ЗОЖ): обучение в школе здоровья по АГ, провести беседу о
важности рационального питания (прежде всего, включать в рацион продукты, богатые
калием, снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки, увеличение потребления
растительной пищи, а также уменьшение потребления животных жиров) и постепенное
увеличение физической активности (умеренные аэробные нагрузки - ходьба, плавание,
фитнесс не менее 30 минут 5-7 дней в неделю), самоконтроль АД.
5. Пациентке показано первичное обследование и начало медикаментозной
терапии на амбулаторном этапе совместно с врачом-кардиологом и врачомэндокринологом. При невозможности провести обследование в амбулаторных условиях
(КТ, нагрузочные пробы) - решение вопроса о госпитализации в эндокринологическое
отделение. При выявлении образования в проекции надпочечников (альдостеромы) -
осмотр врачом-хирургом и госпитализация в отделение эндокринной хирургии для
оперативного лечения (одно- или двусторонняя адреналэктомия с последующей
заместительной терапией).
В дальнейшем, пациентка находится под диспансерным наблюдением врачаэндокринолога и врача-кардиолога.
Эталон ответа к задаче №24.
1. Мини-пили: «Микролют», «Экслютон», «Чарозетта».
2. Уменьшение количества слизи канала шейки матки, повышение ее вязкости, изменения в эндометрии, препятствующие имплантации, снижение сократительной активности маточных труб, замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе, подавление овуляции (у 25-30% пациенток).
3. Непрерывный режим в одно и то же время суток, начиная с 1-го дня менструального цикла. После родов, если женщина кормит грудью, прием препарата начинается через 6-8 недель после рождения ребенка. Если женщин не кормит грудью, то через 3 недели после родов.
4. Нарушение менструального цикла, тошнота, рвота, депрессия, снижение либидо, увеличение массы тела, головная боль, головокружение, нагрубание молочных желез.
5. Беременность, злокачественные опухоли, кровотечение из половых путей неясной этиологии, гепатит острый или хронический активный, интенсивные головные боли, мигрень, тромбоэмболия, атеросклеротические поражения сосудов головного мозга и
сердца.
БИЛЕТ 55
1. Стартовая терапия нерациональна из-за низкой активности Цефазолина против
основных возбудителей внебольничной пневмонии.
2. Смена Цефазолина на Амикацин не может обеспечить эффект из-за отсутствия
активности Амикацина против наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии
(Streptococcuspneumonia, Haemophilusinfluenzae, атипичная микрофлора).
3. Для контроля эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа
необходимо оценить клиническое состояние пациента – уменьшение признаков
интоксикации, снижение температуры, а также динамику лабораторных показателей
(уменьшение лейкоцитоза, уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов).
4. Одновременное назначение Амикацина и Кеторолака повышает риск развития
нефротоксичного действия аминогликозидов из-за негативного влияния НПВС на
состояние почечного кровотока.
5. Отменить Амикацин, возможно назначение:
- ингибитор/защищенные пенициллины ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин,
Азитромицин, Кларитромицин)
или
- цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон) ± макролиды
(Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин)
или
- «респираторные» фторхинолоныIII-IV поколения (Левофлоксацин,
Моксифлоксацин, Спарфлоксацин, Гемифлоксацин)
Эталон ответа к задаче №25.
1. В стационаре гинекологическом отделении.
2. Осмотр наружных половых органов, осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, УЗИ, ректально-абдоминальное исследование.
3. Первичная аменорея.
4. Атрезия девственной плевы, атрезия влагалища, аплазия влагалища, атрезия цервикального канала, аплазия шейки матки.
5. Устранение препятствия для оттока менструальных выделений, восстановление проходимости влагалища и шейки матки, сохранение анатомических образований и реконструкция недостающих участков влагалища.
БИЛЕТ 56
1. Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония, осложненная
плевритом.
2. Общий анализ крови, общий анализ мочи; анализ мокроты, посев мокроты на
микрофлору и определение чувствительности ее к антибиотикам; биохимический анализ:
общий белок, билирубин, аминотрансферазы, холестерин, ЛДГ, серомукоид, гаптоглобин;
Рентгенологическое исследование легких в динамике, компьютерная томография.
3. Антибиотики широкого спектра действия (комбинированная терапия
цефалоспоринами III поколения в/в и легочные фторхинолоны), муколитики, НПВС.
4. ТЭЛА, абсцедирующая пневмония, острый бронхит, межреберный нейромиозит
5. Характерны жалобы на боли в грудной клетке особенно при глубоком дыхании,
при перкуссии там же притупление, повышение температуры тела, общая слабость.
Объективно: учащенное поверхностное дыхание, вынужденное положение тела.
Эталон ответа к задаче №26.
1.Атрезия гимен. Гематокольпос. Гематометра.
2.Обследование:УЗИ гениталий, обще-клинические иследования.
3. Лечение: крестообразное рассечение гимен, дренирование, наблюдение до следующей менструации.
4.В срок очередной менструации.
5. 12 лет.
БИЛЕТ 57
1. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. ХСН-0.
2. Диагноз «гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия» установлен на
основании наличия у пациента нетипичных ангинозных болей, головокружения,
синкопальных состояний, отягощѐнного наследственного анамнеза, типичных изменений
гемодинамики, признаков гипертрофии левого желудочка по данным объективного
обследования и ЭКГ.
3. Анализ крови общий.
Анализ мочи общий.
Биохимический анализ крови (глюкоза, липидограмма, ACT, АЛТ, общий белок,
белковые фракции, калий, натрий, креатинин).
Электрокардиография.
Эхокардиография.
Рентгенография органов грудной клетки.
Консультация врача-кардиолога.
4. При подтверждении диагноза:
- ограничение значительных физических нагрузок;
- В-адреноблокаторы (Метопролол, Бисопролол) с подбором эффективных и
переносимых доз, при недостаточном эффекте - недигидропиридиновые антагонисты
кальция (Верапамил);
- для определения показаний к хирургическому лечению необходима консультация
врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга).
5. Нитроглицерин является периферическим вазодилататором, уменьшает
наполнение левого желудочка в диастолу, ухудшает коронарное и мозговое
кровообращение.
Эталон ответа к задаче №27.
1. Внематочная беременность справа.
2. В данном случае показана пункция брюшной полости через задний свод влагалища. При подтверждении диагноза оперативное лечение.
3. Пункция заднего свода, общеклинические исследования.
4. При подтверждении диагноза экстренное оперативное вмешательство. Доступ лапароскопический. Объем оперативного лечения по возможности консервативный.
5. Не ранее, чем через год. В течение этого времени контрацепция КОК. лечение.
БИЛЕТ 58
1. В данном случае необходимо направить пациента на прохождение первого этапа
диспансеризации. Объѐм обследования включает:
- опрос (анкетирование);
- антропометрию;
- измерение артериального давления;
- определение абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска;
- электрокардиографию в покое;
- флюорографию лѐгких;
- клинический анализ крови;
- анализ крови биохимический общетерапевтический (в объѐме не менее
определения уровня креатинина, общего билирубина, аспартат-аминотрансаминазы,
аланин-аминотрансаминазы, глюкозы, холестерина);
- общий анализ мочи;
- исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом;
- ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) органов брюшной полости и
предстательной железы;
- измерение внутриглазного давления (для граждан в возрасте 39 лет и старше);
- приѐм (осмотр) врача-терапевта.
Учитывая анамнез, у пациента есть показания для направления на второй этап
диспансеризации:
- фиброгастродуоденоскопия;
- консультация врача-уролога;
- спирометрия;
- исследование уровня простатспецифического антигена.
2. IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические
неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или
оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи,
а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся
в дополнительном обследовании.
3. Пациент подлежит включению в регистр с факторами риска: повышенный
уровень артериального давления, курение табака, отягощѐнная наследственность по
злокачественным новообразованиям. При уточнении диагноза должен быть взят под
диспансерное наблюдение по поводу артериальной гипертонии.
Артериальная гипертония 1 степени, без поражения органов-мишеней и
ассоциированных состояний - диспансерный осмотр не реже 1 раза в году, возможно
наблюдение в отделении профилактики. Д-наблюдение включает в себя:
- анализ данных самоконтроля АД;
- общий осмотр;
- исследование крови на сахар, холестерин;
- оценка суммарного сердечно-сосудистого риска, липидограмма,
уровень калия и натрия, креатинина в крови (при постановке на учѐт, затем не реже
1 раза в два года);
- анализ мочи на микроальбуминурию (при постановке на учѐт, затем не реже 1
раза в два года);
- ЭКГ, ЭхоКГ;
- дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий.
4. Согласно приказу Минздрава России от 5 мая 2016 г. №281н в общий перечень
противопоказаний включены: новообразования неуточнѐнного характера,
злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого лечения, в том числе
проведения химиотерапии. Поэтому необходимо исключение онкопатологии (со стороны
ЖКТ, предстательной железы).
5. Обязательными обследованиями в соответствии с приказом
Минздравсоцразвития России от 14 декабря 2009 г. № 984н являются: общий анализ
крови, общий анализ мочи, ЭКГ, флюорография.
Эталон ответа к задаче №28.
1. Апоплексия яичника. Диагноз подтверждается клиникой острого живота, последняя менструация 2 недели назад, наличие жидкости в малом тазу, явления гиповолемического шока.
2. Дифференциальная диагностика проводится с внематочной беременностью, острым сальпингоофоритом, разрывом капсулы кисты яичника.
3. Гистологический анализ резецированной ткани яичника.
4. При болевой форме апоплексии, небольшой кровопотере можно проводить консервативное лечение. В остальных случаях – оперативное.
БИЛЕТ 59
1. Стеноз аортального клапана.
2. Необходимо провести дообследование: ЭхоКГ, обзорную рентгенографию
грудной клетки, клинический минимум.
Направить к врачу-сердечно-сосудистому хирургу для решения вопроса о
возможности хирургической коррекции данного порока.
3. При наличии протезированного сердечного клапана показанием для направления
на МСЭ будет являться умеренная степень нарушения функции сердечно-сосудистой
системы, обусловленная вышеуказанными заболеваниями, приводящими к ХСН IIА
стадия, ФК II, III (40-50%, что соответствует третьей группе инвалидности).
4. Пациент нетрудоспособен на весь период уточнения диагноза, оперативного
лечения и послеоперационного периода. При благоприятном прогнозе - изолированном
пороке, небольшом объѐме операции, выполненной до развития тяжѐлых органических
изменении в сердце и лѐгких, положительной динамике гемодинамических нарушений,
отсутствии тяжѐлых осложнений - целесообразно лечение по временной
нетрудоспособности в пределах 10 месяцев до полного или частичного восстановления
трудоспособности.
У больных с сомнительным и отягощѐнным прогнозом после эффективной
операции и при неудовлетворительных результатах лечения длительность временной
нетрудоспособности не должна превышать 4 месяца с последующим направлением на
МСЭ.
5. Аортальный порок при ХСН IIА стадии (ФК II) без прогностически
неблагоприятных нарушениях сердечного ритма, без признаков активности
ревматического процесса, без приступов стенокардии - показание для лечения в местных
кардиологических санаториях.
Эталон ответа к задаче №29.
1. Необходима госпитализация в стационар в экстренном порядке. 2.Лапаротомия ушивание перфорации матки.
3.При задержке менструации до 18-20 дней.
4.Травма внутренних органов, кровотечение, неполный аборт, воспалительный процесс в матке и придатках.
5.УЗИ, группа и резус-фактор, клинический анализ крови, ВИЧ, RW, HBSAg
БИЛЕТ 60
1. Экзогенная бронхиальная астма (сенсибилизация к клещу домашней и
библиотечной пыли, к пыльце берѐзы), обострение средней степени тяжести. ДН 1.
Аллергический ринит, обострение.
Аллергический конъюнктивит.
2. Результаты спирометрии: обструктивные нарушения на уровне всех бронхов,
ЖЕЛ не снижена. Проба с бронходилататором положительная (прирост по ОФВ₁ > 12%,).
3. На момент обращения у пациентки признаки обострения бронхиальной астмы
(обструктивные нарушения по результатам спирометрии, ночные симптомы, ежедневные
приступы удушья, причиняющие беспокойство пациентке).
В период обострения больные бронхиальной астмой временно нетрудоспособны,
при наличии условий выдается листок нетрудоспособности.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при обострении лѐгкой
степени тяжести 12-18 дней.
Критерии стойкой утраты трудоспособности при бронхиальной астме:
- среднетяжѐлое частично-контролируемое течение с частыми обострениями (4-5
раз в год) или тяжелыми обострениями и ДН I степени;
- тяжѐлое, неконтролируемое течение с частыми тяжелыми обострениями более 4
раз в год и ДН II - III степени.
Признаков стойкой утраты трудоспособности у пациентки нет.
4. В процессе лечения обострения бронхиальной астмы врач-терапевт участковый
обязательно назначает консультацию врача-пульмонолога для коррекции терапии.
Лечение обострения бронхиальной астмы средней степени тяжести: системные
ГКС (Преднизолон в дозе 0,5-1 мг/кг) перорально в течение 7 дней без постепенного
снижения дозы.
В базисной терапии переход со второй ступени выше, для начала на третью
ступень. Учитывая в анамнезе аллергический ринит, к минимальной дозе ингаляционного
ГКС (Будесонид 400 мкг/сутки) предпочтительно добавить антилейкотриеновый препарат
(Монтелукаст 10 мг/сутки).
Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия (Сальбутамол 200-400 мкг
через ДАИ или 2,5-5 мг через небулайзер) каждые 3-4 часа в течение 24-48 часов, в
дальнейшем ситуационно для купирования приступов удушья.
5. Обучение больных по программе коллективного (астма-школы) и
индивидуального образования.
Исключение контакта с причинным аллергеном (консультация врача-аллерголога
для решения вопроса о возможности АСИТ).
ЛФК. После купирования обострения бронхиальной астмы рекомендуется массаж
грудной клетки.
Подбор по ступенчатой схеме базисной терапии для достижения контроля
заболевания.
Санаторно-курортное лечение. Санаторно-курортные организации в
климатической зоне проживания пациента. Курорты: климатические, бальнеологические с
углекислыми водами, хлоридно-натриевыми водами.
Эталон ответа к задаче №30.
1. Развивающаяся трубная беременность справа.
2. Дифференцировать нужно с воспалением придатков, опухолью придатков. 3. Необходима срочная операции, желательно с лапароскопическим доступом. Объем операции, по возможности, более консервативный.
4. Контрацепция КОК в течение года, рассасывающая терапия.
5. Трубная беременность может прерываться путем разрыва трубы или трубного аборта
БИЛЕТ 61
1. Апластическая анемия.
2. Диагноз поставлен на основании жалоб на слабость, головокружение, одышку
при ходьбе; данных анамнеза: 5 лет назад получал полихимиотерапую и лучевую терапию
по поводу рака лѐгкого; данных лабораторного обследования: гемоглобин - 65 г/л,
эритроциты - 2,1×1012/л, ретикулоциты – 0,5%, лейкоциты – 1,9×109
/л, тромбоциты –
90×109
/л, СОЭ – 35 мм/ч. Результаты стернальной пункции: костный мозг в основном
представлен жировой тканью.
3. - Клинические анализ крови: нормохромная (реже гиперхромная) анемия;
ретикулоцитопения, лейкопения за счет снижения содержания нейтрофильных
гранулоцитов (гранулоцитопения); тромбоцитопения.
- Миелограмма: изменения картины костно–мозгового кроветворения в
соответствии с характером основного патологического процесса (замещение жировой
тканью, инфильтрация бластными клетками и др.).
4. - Устранение выявленной причины;
- иммуносупрессивная терапия с использованием антитимоцитарного
иммуноглобулина (АТГ) и Циклоспорина А;
- глюкокортикостероиды при аутоиммунном механизме анемии;
- лечение андрогенами (только мужчинам);
- спленэктомия показана при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов.
- антилимфоцитарный глобулин (при отсутствии эффекта от спленэктомии и
других методов лечения);
- трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
5. - Гиперпластические процессы, поражающие кроветворение;
- системные заболевания (ретикулѐзы);
1. Д/з: Цирроз печени вирусной этиологии?, класс по Чайлд-Пью? Портальная гипертензия ВРВ? ст., стадия декомпенсации. Кровотечение из ВРВ пищевода.
2. Д-ка:
-ОАК (м.б. Tr-пения, L-пения, анемия, повыш. СОЭ)
-б/х кр. (АСТ, СЛТ, ЩФ, ГГТП, a-фетопротеин, протеинограмма, билирубин, фракции, протромбин).
-коагулограмма
-вирусные маркеры (д. подтверждения вирусной этиологии)
Протромбин, альбумин, Tr – для определения класса по Чайлд-Пью.
-ФЭГДС (определение ВРВ +лечение)
I степень – диаметр вен 2-3 мм
II степень – диаметр вен 3-5 мм
III степень – диаметр вен > 5 мм
-УЗИ брюш. Полости
3. Диф.д-з:
-остр. Вир. Гепатит
-лекарс.-индуцированное поражение печени
-аутоим. Гепатит (гипергаммаглобулинемия, аутоАТ)
-первичный билиарный холангит
-первичный склерозирующий холангит
4. Лечение:
-склеротерапия/лигирование/балонная тампонада/трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS).
-АБ для предупреждения бак. Перитонита (Цефтриаксон 1г/сут, Норфлоксацин)
-терлипрессин (реместип) (до 6 мг/сут) – синтетический аналог вазопрессина (более продолжительный период полувыведения, медленная трансформация в вазопрессин в тканях, и, как следствие, минимальные системные эффекты) или синтетические аналоги соматостатина (сандостатин, октреотид) –инфузия октреотида 600 мкг/сут. или комбинация вазопрессина 0,2-0,4 ЕД/мин и нитратов, чтобы систолическое артериальное давление удерживалось на цифрах 90-100 мм рт. ст. Терапия минимум пять суток для избежания раннего рецидива кровотечения.
-инфуз. поддержка (восполнение ОЦК)
5. Осложнения:
-рецидивы кровотечений (b-АВ д. профилактики)
-инфекционные осложнения, спонтанный бак. Перитонит (АБ)
-Тромбоз воротной вены
-гепаторенальный синдром.
БИЛЕТ 62
1. Для всех указанных заболеваний общим является нарушение миелопоэза в
костном мозге: нормохромная анемия, ретикулоцитопения, тромбоцитопения, лейкопения
с гранулоцитопенией. При апластической анемии и множественной миеломе в
периферической крови не бывает никаких патологических форменных элементов. При
остром лейкозе также может не быть бластов в периферической крови, когда в костном
мозге ещѐ не сформировался большой клон бластных клеток и ещѐ не состоялся прорыв
бластов в периферическую кровь.
2. На данном этапе лучше поставить синдромный диагноз «панцитопения неясной
этиологии».
3. Больную необходимо направить на консультацию к врачу-гематологу. Больная
нуждается в срочном выполнении стернальной пункции, так как нарушение
кроветворения при названных заболеваниях всегда начинается с костного мозга, и самая
ценная информация по заболеванию будет в миелограмме.
4. Да, диагностический поиск сократится. Выявлены большие изменения в белках
крови - выраженное повышение общего белка крови, диспротеинемия. Наличие Мградиента в зоне гамма-глобулинов говорит об их моноклональности, что характерно для
множественной миеломы, морфологическая сущность которой – злокачественные
плазматические клетки, продуцирующие патологические иммуноглобулины (pIG).
Морфологическое подтверждение множественной миеломы в миелограмме: более 10%
плазматических клеток с возможными чертами их атипии. Необходимо выполнить
рентгенографию костей черепа, рѐбер, таза, позвоночника (для уточнения стадии
заболевания – I, II, III). В общих анализах мочи возможно обнаружение белка
(нефротический мочевой осадок), в биохимических анализах крови необходимо
исследовать креатинин и мочевину. Это необходимо для уточнения степени поражения
почек: А – без нарушения функции почек, Б – с нарушением функции почек.
5. Больная должна лечиться в гематологическом отделении.
1. Образование слепой кишки. Вероятно, злокачественное (потеря массы тела, анемия)
2. ОАК, ОАМ, БАК (АЛТ,АСТ,ЩФ,ГГТП,КРЕАТИНИН т.д.)
ФКС с биопсией, УЗИ ОБП, рентген ОГК.
3. Аппендикулярный инфильтрат (есть анемия, не характерная для ап. Инф.)
Дивертикулит
Карциноид
Доброкачественное образование т. Кишки
4. Симптоматическое лечение (коррекция анемии в зависимости от стадии)
Быстрая диагностика. При выявлении рака слепой кишки- хирургическое лечение + ПХТ (направление в онкодиспансер)
5. Кишечное кровотечение Анемия тяжелой степени Необходимо скорейшее установление диагноза и ле
БИЛЕТ 63
1. Острый лейкоз, дебют. Гепатоспленомегалия. Анемия средней степени тяжести.
Тромбоцитопения. Геморрагический синдром.
2. Диагноз «острый лейкоз» поставлен на основании клинических данных:
гепатоспленомегалии, геморрагического, анемического синдромов, интоксикации.
Основными диагностическими критериями являются лабораторные данные: в общем
анализе крови - лейкоцитоз (реже лейкопения), наличие бластных клеток, симптом
лейкемического «провала», анемии (гемоглобин - 78 г/л соответствует средней степени
тяжести) и тромбоцитопении.
3. Основными исследованиями для уточнения диагноза являются:
общий анализ крови (лейкоцитоз, наличие бластов, лейкемический «провал»,
анемия, тромбоцитопения);
стернальная пункция (20% и более бластных клеток в миелограмме);