ОЖСС и ЛЖСС;
- дополнительные лабораторные и инструментальные исследования для выявления
причины развития анемии.
4. - Устранение этиологических факторов;
- лечебное питание;
- лечение железосодержащими препаратами: препараты, содержащие
двухвалентное железо (Ферроградумент, Сорбифер дурулес, Тардиферон, Тотема,
Актиферрин, Ферретаб, Гемофер), и препараты, содержащие трѐхвалентное железо
(Мальтофер, Феррум лек, Мальтофер фол, Ферлатум).
5. - Противорецедивная (поддерживающая) терапия: приѐм препаратов железа
короткими курсами по 7-10 дней ежемесячно;
- профилактический курс длительностью 6 недель (суточная доза железа 40 мг),
затем проводятся два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа ежедневно в
течение 7-10 дней после менструации.
1. Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены
2. *ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (установить верхнюю границу тромбофлебита, уточненить распространение процесса на сафено-феморальное соустье и исключение флотации в общей бедренной вене)
*дистальная флебография и/или ретроградная илиокаваграфия (при наличии диагностических трудностей или распространении процесса на илиокавальный сегмент)
4. *экстренная госпитализация;
* Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) - пересечение и перевязка большой подкожной вены и всех ее притоков в области сафено-феморального соустья.
* – режим активный, а не постельный, с обязательной эластической компрессией бинтами или компрессионным трикотажем 2 класса компрессии;
– антиагреганты: пентоксифиллин, трентал, вазонит, клопидогрель (плавикс), тиклопидин, кардиомагнил, аспирин, тромбоАСС;
– флеботоники: детралекс, флебодиа 600, венорутон, вазокет;
– нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): диклофенак, ортофен, мовалис.
5. Развитие флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей.;
ТЭЛА - непосредственно кроссэктомия является профилактикой.
БИЛЕТ 71
1. Нефротический синдром.
2. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, стадия обострения.
3. Проведение УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ, ЭхоКГ,
рентгенография органов грудной клетки, определение креатинина, мочевины,
электролитов, тромбоцитов, коагулограмма, время свѐртываемости крови, расчѐт СКФ,
определение суточной протеинурии, исследование глазного дна, пункционная биопсия
почек.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
4. Пациенту показана диета №7. Основное лечение состоит из
четырѐхкомпонентной схемы, включающей в себя глюкокортикостероиды (Преднизолон в
дозе 1 мг/кг/сут); цитостатики (Циклофосфан 100-200 мг/сут); антикоагулянты (Гепарин
10 тыс. ЕД/сут); антиагреганты (Курантил 300-400 мг/сут). Дополнительно: диуретики,
ингибиторы АПФ / блокаторы рецепторов ангиотензина II, блокаторы кальцевых каналов,
статины под контролем липидного спектра.
5. Временная нетрудоспособность – 60-75 дней. Диспансерный осмотр – не реже 1
раза в 3 месяца.
1. Тромбоз глубоких вен левой конечности (голень+бедро)
2. Определение уровня D-димера, коагулограмма, ОАК, ОАМ, УЗИ сосудов нижних конечностей (при невозможности выполнить-делают импендансную плетизмографию), при ТГВ в случае плохой визуализации вен во время УЗИ также показано выполнение рентгеноконтрастной флебографии, результативность которой может быть повышена при использовании МРТ (магнитно-резонансная флебография). назначают ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) с компрессией проксимальных вен в качестве начального скрининга. При нормальных результатах исследования его
повторяют через 5–8 дней
3. Дифференциальная диагностика: При подозрении на ТГВ необходимо проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеваний. Необходимо исключить хроническую венозную недостаточность, ортопедические заболевания и др. Наличие кисты Бейкера не исключает диагноза ТГВ.
– хроническая венозная недостаточность обычно связана с варикозной или посттромботической болезнями, ожирением. Помимо клинических симптомов, диагностике помогает УЗИ; – тромбофлебит поверхностных вен. Определяется полоса гиперемии над плотной болезненной варикозной веной. В 10 % случаев сопровождается ТГВ;
– мышечное напряжение, разрыв мышцы или травма. Боль, возникающая при движениях, более характерна для ортопедических проблем при травмах. Обычно в анамнезе есть указание на травму ноги. Соответствующее рентгенологическое исследование позволяет диагностировать ортопедическое заболевание, например перелом кости;
– отек парализованной ноги. Наблюдают при параплегии. У пациентов с параличами могут возникать отеки в отсутствие ТГВ;
– киста Бейкера. Боль чаще всего локализуется в подколенной области. Выявляется при УЗИ;
– целлюлит. Покраснение кожи и повышение ее температуры. Показано лечение антибиотиками;
– лимфостаз и слоновость. Характерно отсутствие отека пальцев ног. В анамнезе часто рожистое воспаление. Болевой синдром, как правило, отсутствует. Могут определяться увеличенные паховые лимфатические узлы.
4. ЛЕЧЕНИЕ: 1)Необходимо применять эластические компрессионные бинты, чулки, колготки как дополнение к медикаментозному лечению больных ТГВ,Компрессия необходима в течение первых 2–3 недель после развития ТГВ (желательно дальнейшее постоянное использование в течение 2 лет и дольше). 2)Для лечения острого проксимального ТГВ применяют гепарин (с последующим переходом на варфарин+ контроль МНО в пределах 2,0-3,0).Нефракционированный (стандартный) гепарин (НФГ) назначают внутривенно в качестве терапии первой линии у госпитализированных пациентов с ТГВ. Нефракционированный гепарин вводят в виде болюса с последующей инфузией.Лечение варфарином (стартовая доза от 5 до 10 мг) продолжают как минимум на 3 мес. дольше вероятного времени рецидива. Целевой уровень MHO составляет 2–3. Начальная доза варфарина может быть снижена у пациентов старше 70 лет, с заболеваниями печени, при алкоголизме, массе тела менее 50 кг, сердечной недостаточности. Тем, кто не может использовать никакие антикоагулянты, рекомендуется установка кава-фильтра для предупреждения ТЭЛА. Пациентам со злокачественными опухолями для вторичной профилактики венозных тромбоэмболий назначают НМГ. Терапию оральными
дабигатран, ривороксабан) 3) Хирургическое лечение при ТГВ нижних конечностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях не проводится. Хирургическое лечение проводят в стационаре при восходящих тромбозах с флотирующими тромбами и высокой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии,при угрозе развития гангрены конечности и массивной ТЭЛА с развитием шока и системной гипоперфузии.
5. Осложнения заболевания Наиболее частое и опасное осложнение ТГВ — ТЭЛА, посттромбофлебический синдром, рецидив заболевания, восходящий тромбоз вен таза и НПВ
БИЛЕТ 72
1. Хронический двусторонний пиелонефрит, фаза обострения.
2. Хронический, так как в анамнезе – неоднократные подъѐмы температуры,
сочетающиеся с болями в животе и болезненным мочеиспусканием. По данным УЗИ
выявлено расширение собирательных систем обеих почек. Фаза обострения, так как при
поступлении имелись явления интоксикационного синдрома, положительный симптом
Пастернацкого, выраженная лейкоцитурия и бактериурия, воспалительная реакция
периферической крови.
3. Необходимо выполнить бактериологическое исследование мочи с целью
типирования микрофлоры; исследование мочи по Зимницкому (для хронического
пиелонефрита характерно умеренное снижение концентрационной способности почек);
определение креатинина крови, при нормальных значениях показана внутривенная
экскреторная урография (для оценки анатомического и функционального состояния
мочевыводящих путей).
4. Определение чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам.
5. Наблюдение врача-нефролога, врача-терапевта участкового по месту
жительства, санация хронических очагов инфекции. Контроль общего анализа мочи 1 раз
в месяц, внеочередной контроль общего анализа мочи при интеркуррентных
заболеваниях. Противорецидивное лечение после обострения в течение 1 года с
применением растительных уросептиков. Сцинтиграфия почек через 6 месяцев после
купирования атаки пиелонефрита (наличие очагов сморщивания паренхимы почек у
пациентки с хроническим воспалительным процессом). Мониторинг СКФ 1 раз в 6
месяцев.
1.Поставьте диагноз. Тромбоз артерии (Артериотромбоз) левой нижней конечности.
2.Составьте план обследования.
Диагностический минимум - ОАК,ОАМ, Б/х крови, ЭКГ, R-ОГК в двух проекциях.
А. Лодыжечно-плечевой индекс - Показатели ЛПИ оцениваются путем измерения систолического АД на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того как больной находился в положении лежа в течение 10 минут
Б. Измерение показателей транскутанного напряжения кислорода рекомендуется для подтверждения диагноза критической ишемии конечности в тех случаях, когда определение лодыжечного артериального давления, ЛПИ, пальцевого АД невозможно или заведомо неинформативно.
В. Ультразвуковая допплерография с измерением ЛПИ рекомендуется в качестве эффективного метода в оценке локализации поражения при ЗАНК и тяжести процесса, естественного течения ЗАНК и контроля после реваскуляризации конечности.
Г. Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование рекомендуется в качестве эффективного метода в оценке характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей. (Для определения степени поражения артерий используют данные изображения сосуда (измерение степени стеноза по диаметру и по площади поперечного сечения) и критерии качественного и количественного анализа 31 спектра допплеровского сдвига частот. В норме в артериях нижних конечностей отмечается однородный гипоэхогенный просвет в В-режиме и равномерное окрашивание потока в режиме цветового допплеровского картирования с наличием четких, ровных контуров стенок артерий. Основными параметрами, используемыми для диагностики степени стеноза артерий нижних конечностей, как наиболее информативными, являются: тип кровотока, пиковая систолическая скорость кровотока и наличие бляшки на серошкальном или
цветовом изображении.
Д. КТ- ангиография - установление локализации поражения артерий при ЗАНК. КТ ангиография используется для выявления локализации стенозов при ЗАНК и требует внутривенного введения КВ. Ангиографическое изображение моделируется из множества поперечных сканирований и представляется как при стандартной ангиографии. Изображение может быть ротировано в трех плоскостях. В настоящее время широко распространена мульти-детекторная КТ ангиография, которая обладает преимуществами перед рентгенконтрастной ангиографией; 3D снимки позволяют вращать их в разных плоскостях и оценивать полипроекционно. Визуализация тканей вокруг просвета артериального русла демонстрирует, что некоторые стенозы и окклюзии могут быть следствием аневризмы, сдавления артерии кистозной адвентициальной болезнью, которые невозможно выявить с помощью традиционной ангиографии.
3. Дифференциальная диагностика.
Атеросклероз артерий нижних конечностей; С-м Рейно; Облитерирующий тромбангит (болезнь Бюргера); Илеофеморальный флеботромбоз;
4. Назначьте лечение.
А. При наличии дислипидемии!!! Липидоснижающая терапия - Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) рекомендуется всем пациентам с заболеваниями АНК для достижения целевого уровня ЛПНП холестерина менее 100 мг/дл.
Б. Антигипертензивная терапия рекомендуется к назначению пациентам с артериальной гипертензией и ЗАНК для их адаптации к артериальному давлению 140/90 мм рт.ст. (пациенты без сахарного диабета) и менее 130/80 мм рт.ст. (пациенты с сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек) для уменьшения риска развития ИМ, инсульта, застойной сердечной недостаточности и сердечнососудистой смерти.(ИАПФ, Бета-блокаторы).
В. Антиагрегантная терапия рекомендуется пациентам с ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти. (Аспирин, Клопидогрель).
Г. Лечебная физкультура и реабилитация при заболеваниях артерий нижних конечностей.
Д. Фармакотерапия перемежающейся хромоты - Цилостазол (100 мг перорально 2 раза в день) рекомендуется в качестве терапии для уменьшения симптомов и увеличения проходимой дистанции у пациентов с ЗАНК и ПХ (при отсутствии сердечной недостаточности).
Е. Хирургическое лечение- 1. Если тромбоз на уровене аорто-подвздошного сегмента: перекрестное шунтирование, аксилофеморальное шунтирование, петлевая эндартерэктомия, аорто-бедренное шунтирование. 2. Если на уровне инфраинвагинального сегмента - тромбэктомия, тромбэктомия с профундопластикой,
бедренно-подколенное шунтирование. 3. Новые методики: Эндоваскулярная методика (реолитическая тромбэктомия, баллонная ангиопластика со стентированием).
5. Возможные осложнения и их профилактика.
А.Послеоперационные кровотечения, крупные гематомы;
Б.Инфекционные осложнения. Возникает нагноение раны, которое требует дальнейших лечебных мероприятий. При этом раны заживают долго, с образованием келоидных рубцов;
В. Закупорка (тромбоз) протеза, ниже- и вышележащих участков сосуда. У оперированных больных симптомы могут возникнуть вновь в связи с тромбозом оперированного сегмента артерии из-за прогрессирования процесса или разрастания внутреннего слоя сосуда в области анастомозов. Следствием является уменьшение кровоснабжения нижних конечностей. В этом случае будет обсуждаться необходимость повторного оперативного или консервативного лечения.
Г. Инфицирование протеза, что может привести к кровотечению из швов протеза; при прогрессировании инфекции может потребоваться удаление протеза, следствием чего станет значительное ухудшение кровоснабжения органов.
Д. Послеоперационное расширение протеза в месте прикрепления протеза к артерии; большое расширение должно быть удалено повторным оперативным вмешательством.
Е. Гангрена сухая,влажная (ампутация), трофические расстройства (раны,язвы). Гигиена ног, пешые прогулки, исследование гемостаза(коагулограмма), правильное питание (+ витамины).
БИЛЕТ 73
1. Хронический гломерулонефрит, латентная форма, ремиссия. ХБП 3а, А2.
Симптоматическая артериальная гипертензия 1 ст., риск 3. Анемия 1 ст.
2. Диагноз «хронический гломерулонефрит» предположен на основании
анамнестических данных (10 лет назад лечился по поводу гломерулонефрита),
характерного мочевого синдрома у больного (протеинурия, эритроцитурия), отѐчного и
гипертонического синдрома. Диагноз «хроническая болезнь почек (ХБП)» определѐн по
наличию признаков поражения почек (альбуминурия) на протяжении 3 и более месяцев
(анамнестические данные) и снижения СКФ.
3. Целесообразно, помимо проведѐнных анализов, сделать УЗИ почек. Для
установки диагноза «ХБП» необходимо наличие следующих критериев: выявление любых
клинических маркеров повреждения почек, подтверждѐнных на протяжении периода
длительностью не менее 3 месяцев; наличие маркеров необратимых структурных
изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом
исследовании органа или при его визуализации; снижение скорости клубочковой
фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2
, сохраняющееся в течение трѐх и более месяцев,
вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек. В связи с этим для
того, чтобы подтвердить диагноз «ХБП» необходимо провести повторно все обследования
через 3 месяца (в условии задачи нет данных о наличии снижения СКФ и альбуминурии в
течение 3 и более месяцев).
4. У больного выявлена сниженная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) до
30–60 мл/мин впервые, поэтому следует оценить стабильность нарушения функции почек.
Повторное обследование проводится через 2–4 недели и далее через 3–6 месяцев:
измерение АД, осмотр глазного дна, СКФ и креатинин крови, липидный профиль,
глюкоза, общий анализ крови (гемоглобин), калий, натрий, кальций, фосфор, мочевая
кислота, общий анализ мочи, суточная альбуминурия (протеинурия), при стабильном
течении (снижение СКФ менее 2 мл/мин за 6 мес.) – ежегодно. Консультация врачанефролога проводится в следующих случаях: СКФ <30 мл/мин (ХБП 4–5 стадий).СКФ 30–
60 мл/мин (ХБП 3 стадии) с быстрым снижением функции почек или с риском быстрого
снижения функции почек: прогрессирующее снижение СКФ (более 15% за 3 месяца),
протеинурия более 1 г/сут, выраженная и неконтролируемая артериальная гипертония,
анемия (гемоглобин менее 110 г/л).
5. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Данные
группы антигипертензивных препаратов являются «золотым стандартом» при лечении
пациентов с ХБП стадий С1-3. Наиболее доказанными нефропротективными свойствами
из группы ингибиторов АПФ обладает рамиприл, из группы антагонистов рецепторов к
ангиотензину II – лозартан.
1.Поставьте диагноз. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II б стадия.
2.Составьте план обследования.
- Аускультация сосудов НК;
- Клинический анализ крови. Сахар крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови (липидный обмен).
- Ультразвуковая доплерография; Дает возможность определить уровень атеросклеротической окклюзии и степень кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности. Регистрирует скорость магистрального кровотока, позволяет достоверно определить степень ишемии, (следовательно, степень нарушения регионарного кровообращения).
- Ультразвуковое дуплексное сканирование; метод дополняет предыдущий и объективно подтверждает диагностику и локализацию патологического процесса.
- Ангиография; Позволяет определить локализацию и протяженность патологического процесса, степень поражения артерий (окклюзия, стеноз), характер коллатерального кровообращения, состояние дистального кровеносного русла.
- Капилляроскопия; Вспомогательный метод функциональной диагностики, позволяет оценить состояние микроциркуляторного русла и выявить признаки, характерные для склероза
- Реовазография; Метод диагностики, при котором определяется объем кровотока в сосудах и его интенсивность. Благодаря этому исследованию можно оценить состояние сосудов, их тонус.
- Тредмил-тест. Позволяет обнаружить степень влияния нагрузки на изменения кровообращения. Появление признаков ишемии на ЭКГ после велоэргометрии может быть косвенным признаком атеросклероза коронарных артерий
3. Дифференциальная диагностика.
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей необходимо дифференцировать с:
- облитерирующим эндартериитом. Исключить диагноз эндартериита позволяют следующие данные: поражение преимущественно проксимальных (крупных) артерий; быстрое прогрессирование болезни; отсутствие в анамнезе волнообразного течения заболевания, сезонных обострений;
- облитерирующим тромбангиитом. Диагноз облитерирующего тромбангиита позволяет исключить отсутствие тромбофлебита поверхностных вен мигрирующего характера; отсутствие обострений, сопровождающихся тромбозом артериального и венозного русла;
- тромбозами и эмболиями артерий нижних конечностей. Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких лет), отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный диагноз.
- тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Исключить данный диагноз позволяют отсутствие отека, повышения температуры тела и болезненности при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области.
4. Назначьте лечение.
Медикаментозное лечение: Пентоксифиллин 400 мг 3раза в сутки, Тиклопидин 250 мг 2 раза в день, Актовегин по 200 мг 3 раза в день. Папаверин 40 мг 3 раза в сутки. При гиперхолестеринемии – статины.
Показания к операции: Хроническая критическая ишемия нижней конечности с проходимыми артериями голени, при наличии аневризмы артериального сосуда с угрозой разрыва. Эмболия, тромбоз и травма артерии с декомпенсацией кровообращения в конечности. Перемежающаяся хромота, соответствующая IIб стадии, значительно снижающая качество жизни и не поддающаяся консервативному лечению.
Оперативное лечение: выполняется эндартерэктомия, шунтирующие операции (бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное), чрезкожная транслюминальная баллоная ангиопластика, стентирование артерий, протезирование артерий.
5. Возможные осложнения и их профилактика.
Острая артериальная непроходимость сосудов;
Трофические язвы и некроз тканей;
Сухая или влажная гангрена;
Тромбэмболия лёгочной артерии.
Профилактика: борьба с лишним весом, ожирением и гиподинамией; отказ от употребления никотина и алкоголя; лечить сопутствующие заболевания – гипертонию,
эндокринные болезни; при повышенном уровне холестерина – назначение статинов; тщательная гигиена ног, согревание ног и стоп, отсутствие травмирования ног.
БИЛЕТ 74
1. Хронический гломерулонефрит, симптоматическая артериальная гипертония или
гипертонический вариант. Хроническая болезнь почек IIIа стадии, альбуминурия 2 ст.
(А2, высокая).
2. Диагноз «гломерулонефрит» установлен на основании данных анамнеза о
появлении артериальной гипертензии и макрогематурии через неделю после ангины
(вероятный острый гломерулонефрит), о повторном эпизоде макрогематурии на фоне
ОРВИ спустя 1 год, а также на основании обнаружения характерного мочевого синдрома:
протеинурии и эритроцитурии. Не обнаружено клинических симптомов и объективных
данных, свидетельствующих об урологической патологии. Диагноз «симптоматическая
артериальная гипертония» установлен на основании обнаружения стабильно
повышенного АД с высоким диастолическим АД у больного с мочевым синдромом,
характерным для гломерулонефрита. Диагноз «хроническая болезнь почек» установлен на
основании симптоматики гломерулонефрита в течение более 3 месяцев. Диагноз «IIIа
стадии хронической болезни почек» установлен на основании СКФ58 мл/мин (в диапазоне
45-59 мл/мин). Градация альбуминурии А2 - на основании суточной протеинурии 500 мг
(в диапазоне 150-500 мг, что соответствует высокой альбуминурии - 30-300 мг/л, или
альбумин/креатинин мочи - 30-300 мг/г).
3. Пациенту рекомендованы консультации врача-нефролога для верификации
диагноза «гломерулонефрит»; проведение ЭКГ; проведение ЭХОКГ для оценки толщины
стенок миокарда, диастолической и систолической функции; доплер УЗИ почек и
почечных артерий для оценки состояния почечных артерий и сосудов почек;
биохимический анализ крови с определением уровня кальция, фосфора, калия, натрия для
оценки состояния электролитного обмена и ранней диагностики нарушений фосфорнокальциевого обмена; определение паратиреоидного гормона в крови для ранней
диагностики вторичного гиперпаратиреоза.
4. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Выбор
препарата из этих групп основан на их нефропротективных свойствах. Данные группы
антигипертензивных препаратов являются «золотым» стандартом при лечении пациентов
с ХБПI-III стадии. Наиболее доказанными нефропротективными свойствами из группы
ингибиторов АПФ обладает Рамиприл, из группы антагонистов рецепторов к
ангиотензинуII – Ирбесартан.
5. Оставить антигипертензивную и нефропротективную терапию без изменений,
продолжить динамическое наблюдение. Усиливать терапию нецелесообразно, так как за
короткий промежуток времени (1 месяц) достигнут целевой уровень АД, существенно
снизилась альбуминурия. Уменьшать медикаментозное лечение также нецелесообразно,
так как применение препаратов в установленных дозах безопасно: не привело к
существенному нарастанию креатинина крови, но альбуминурия остается по-прежнему
высокой. Необходим контроль СКФ, альбуминурии и коррекция терапии через 3 месяца.
1. Диагноз: Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей IV стадии (язвенно-некротическая).
2. План обследования:
- аускультация сосудов НК (при атеросклерозе и стенозах – систолический шум на бедренной, подвздошной артерии)
- определение лодыжечно-плечевого индекса на обеих ногах (величина систолического АД на уровне лодыжки и его отношение к систолическому давлению на плече). В норме индекс давления равен 1.0 (100%). При ишемии II степени лодыжечный индекс давления равен 0.7. При ишемии III степени снижается до 0.5, а при ишемии IV степени до 0.3 и ниже. Исключение составляют больные с поражениями артерий голени и стопы, у которых лодыжечный индекс может быть высоким, или больные с сахарным диабетом.
- ультразвуковая доплерография (позволяет определить уровень окклюзии)
- ультразвуковое дуплексное сканирование (Метод позволяет с большой точностью оценить гемодинамические изменения в пораженном сегменте, дистальнее уровня окклюзии; оценить состояние артериальной стенки и просвета артерии; адекватно выбрать участок артерии для выполнения сосудистой реконструкции)
- ангиография (метод исследования ангиоархитектоники сосудистого русла позволяет поставить точный топический диагноз, определить локализацию и распространенность окклюзии, определиться с объёмом выполнения необходимой реконструктивной
операции, дает четкий дифференцированный диагноз тромбангиита и атеросклероза) – золотой стандарт диагностики.
3. Дифференциальная диагностика Основные отличия атеросклероза периферийных сосудов от эндартериита:
1. Более поздний возраст начала заболевания. Атеросклерозом в основном заболевают люди старше 50 лет. Эндартериитом же болеют более молодые.
2. При атеросклерозе симптоматика нарастает гораздо медленней, чем при эндартериите.
3. При атеросклерозе поражения сосудов симметричны, а при эндартериите – несимметричны.
4. Облитерирующий эндартериит нижних конечностей всегда начинается с небольших сосудов, а затем переходит на крупные. Также заболевание затрагивает вены. Атеросклероз же начинается сразу в крупных сосудах, а венозную систему не затрагивает вообще.
5. Атеросклероз поражает только нижние конечности. Эндартериит, особенно в запущенной стадии, затрагивает все конечности.
- Хроническая венозная недостаточность - нет перемежающей хромоты, боль ноющего характера ближе к вечеру, язвы располагаются по внутренней поверхности голени, пульсация сохранена.
- Невралгии - боль простреливающего характера от ягодицы в дистальном направлении, перемежающей хромоты нет, пульсация сохранена.
- Артрозы и артриты - боль, отек и гиперемия только области сустава, пульсация сохранена.
4. Лечение:
Тактика: Учитывая прогрессирующий характер заболевания, больной нуждается в стационарном лечении, где на фоне активной сосудорасширяющей терапии (Дипрофен) ему должна быть выполнена поясничная симпатэктомия и затем экзартукуляция 1 пальца. В дальнейшем больной должен быть диспансеризирован и трудоустроен.
- Оперативное лечение: Основными методами хирургических вмешательств при облитерирующем эндартериите могут выступать: периартериальная симпатэктомия, пояс- ничная и грудная симпатэктомия, а при развитии некроза и гангрены пальцев или стопы — малые и высокие ампутации. Из других видов хирургических вмешательств можно отметить следующие: тромбэктомии, ангиопластику, шунтирующие операции и протезирование сосудов в случае развития тромбозов, стенозирования или окклюзий крупных артерий на уровне подвздошно-бедренного и бедренно- подколенного сегментов.
- Консервативная терапия: перед оперативным вмешательством – сосудорасширяющая терапия (Дипольфен, Дротаверин), после - витамины, антиоксиданты.
6. Осложнения и их профилактика.
Возможно прогрессирование заболевания. При обнаружении данного заболевания, следует соблюдать несколько основных правил по уходу за больным:
1. тщательная гигиена ног;
2. согревание ног и стоп;
3. исключение узкой и тесной обуви;
4. отсутствие травмирования ног.
Спокойная психологически обстановка, отсутствие нервного напряжения, регулярные пешие прогулки в медленном темпе помогут быстрее стабилизировать состояние больного
БИЛЕТ 75
1. Синдромы: дизурический, мочевой, артериальной гипертензии, болевой
(поясничный), анемический, воспалительный. Ведущий синдром: дизурический.
2. Необходим дифференциальный диагноз между хроническим пиелонефритом,
хроническим гломерулонефритом, мочекаменной болезнью, хроническим циститом,
дорсопатией.
3. Предварительный диагноз «хронический пиелонефрит, двухсторонний,
рецидивирующие течение, в стадии обострения, хронический цистит, обострение».
Диагноз установлен учитывая анамнестические сведения о хроническом течение
заболевания, симптомах воспалительной интоксикации, выделенные синдромы