2.Составьте план обследования Общеклинические анализы, б/х крови(АЛТ, АСТ, срб, билирубин,ГГТП,ЩФ, амилаза..), УЗИ О-БР, Rg-брюшной полости (исключение перфорации), диагностическая лапароскопия
3. Дифференциальная диагностика. Панкреонекроз/ перфорация ЯБЖ/ДПК / поддиафраграмальный абсцесс
4. Назначьте лечение. Инфузионная терапия, симптоматическая терапия, обезболивание(вплоть до наркотических анальгетиков). Хирургическое лечение(холецистиэктомия с санацией и дренированием брюшной полости), АБТ терапия.
5. Возможные осложнения и их профилактика.
БИЛЕТ 89
1. Сахарный диабет тип 2. Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск
ССО 4. Ожирение 2 ст. Гиперлипидемия.
Диабетическая полинейропатия, дермопатия. Диабетическая нефропатия.
Хроническая болезнь почек С2 стадии, альбуминурия А2 стадия.
2. Сахарный диабет диагностируется на основании анамнестических данных
(слабость, сухость в рту, жажда у женщины пожилого возраста с абдоминальным
ожирением и отягощѐнной наследственностьою) и согласно рекомендациям Российской
ассоциации эндокринологов 2015 года при повышении уровня гликемии утром натощак
до и более чем 7,0 ммоль/л, а также гликированного гемоглобина до или более чем 6,5%.
Диагноз «артериальная гипертония (АГ)» установлен на основании жалоб больного
на повышение АД; данных анамнеза (пациентка отмечает повышение АД в течение 10
лет); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приѐма.
Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органов-мишеней (почек).
Степень риска ССО поставлена на основании наличия сахарного диабета с осложнениями,
ХБП. Ожирение соответствует 2 стадии по классификации ВОЗ (ИМТ 32).
Диагноз «хроническая болезнь почек (ХБП) С2 стадии, альбуминурия А2 стадия»
определѐн по наличию признаков поражения почек (альбуминурия) на протяжении 3 и
более месяцев (анамнестические данные) и снижении СКФ.
3. Диабетическая полинейропатия - особенности жалоб, для уточнения диагноза
требуется осмотр врачом-неврологом.
Диабетическая дермопатия.
Диабетическая нефропатия. Хроническая болезнь почек С2 стадии (снижение
скорости клубочковой фильтрации до 71%), альбуминурия А2 стадия - 120 мг/сутки.
4. Пациентке рекомендовано: дневные колебания глюкозы крови; проведение
суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного
профиля АД; проведение ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины стенок
миокарда, диастолической и систолической функции; консультация врача-офтальмолога и
проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии; УЗИ
почек для оценки поражения органа-мишени почек.
5. Лечение: диета 1300-1500 ккал/сутки, Сиофор - 850 мг 3 раза в день, увеличение
физической активности. Лечение полинейропатии: альфа-липоевая кислота, витамины
группы В.
Антигипертензивные препараты первой линии - ингибиторы АПФ или блокаторы
рецепторов ангиотензина II c ренопротективными свойствами. Среди ингибиторов АПФ и
блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) преимущество отдается препаратам с
двойным путем выведения - печень/почки (при ХБП - Квадроприл, Моэксиприл,
Эпросартан, Телмисартан).
Кишечная непроходимость неполная.
2.Обследование: ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повыш конц гемоглобина, увелич гематокрита), ОАМ, Бх (АЛТ, АСТ, ОБ, ХЛ, БЛ, натрий, калий, мочевина, креатинин), рентген брюш полости(в вертик и горизонт полож) (газ в брюш пол, чаши Клойбера, тонкокишечные арки, скелет селёдки), рентген с контрастированием(замедление пассажа контраст в-ва, расширение кишки выше места препятствия),ЭКГ,УЗИ брюш пол.
3.ЯБЖ и ДПК, осложнения ЯБ, опухоли желудка и кишечника, тромбоз брыжеечных сосудов, абдоминальная форма ИМ, заворот кишки, инородные тела.
4.Консервативное леч (не более 2 часов): аспирация желудочного и кишечного содержимого, сифонная клизма, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м).
Хирургическое: комбинированный эндотрахеальный наркоз,после вскрытия брюшины-анестезия брыжейки толст и тон кишки 100-150 мл 0,25% р-ра новокаина. Широкая срединная лапаротомия. Декомпрессия тон кишки (окончатый двухпросветный назоинтестинальный зонд).Рассечение рубцов, резекция при опухоли, расправление заворота, колостомия, обходные анастомозы между петлями кишок.
БИЛЕТ 90
1. Аденома левого надпочечника. АКТГ-независимый синдром Кушинга.
Симптоматическая артериальная гипертензия. Вторичный сахарный диабет.
2. Аденома левого надпочечника. Обоснование – диагноз «синдром Кушинга»
подтверждается жалобами, объективными данными, лабораторными тестами: высоким
уровнем кортизола в сыворотке крови в 22 часа (нарушен ритм секреции кортизола),
повышена концентрация свободного кортизола в суточной моче и отсутствует подавление
секреции кортизола в пробе с 8 мг Дексаметазона (ночной подавительный тест). О АКТГ
независимом синдроме свидетельствуют низкий уровень АКТГ в плазме крови и наличие
аденомы в левом надпочечнике при МРТ исследовании.
3. При аденоме надпочечника показано оперативное лечение: радикальная
аденомэктомия.
4. Для профилактики острой недостаточности второго надпочечника в день
операции вводится 100 мг гидрокортизона внутримышечно, затем через каждые 6 часов
(400 мг в сутки). На следующий день дозу вводимого гидрокортизона уменьшают вдвое.
5. Заместительная терапия Кортизоном ацетатом в течение 6-8 месяцев до
восстановления продукции АКТГ и функции оставшегося надпочечника. Первые три
недели при переходе на приѐм Кортизона ацетата внутрь - 50 мг в день, затем в течение 3
месяцев 20 мг в день и ещѐ в течение 6 месяцев 10 мг в день.
1) Острый холецистит (флегмонозный?)
2) ОАК, ОАМ, Б\х крови, УЗИ брюшной полости, ФГДС
3) Острый панкреатит, перфоративная язва желудка/12-перстной кишки, поддиафрагмальный абсцесс
4) Диета(голод в первые 1-3 дня), купирование болевого сиднрома: спазмолитики, ингибиторы протонной помпы, препараты урсодезоксихолиевой кислоты. При калькулезном холецистите – хирургическое лечение, в объеме холецистэктомии.
5) Возможные осложнения: эмпиема желчного пузыря, околопузырные абсцессы, перфорация желчного пузыря, гангрена желчного пузыря, перитонит, острый панкреатит.
БИЛЕТ 91
1. Левосторонний экссудативный туберкулѐзный плеврит.
2. В пользу экссудативного плеврита: боли в грудной клетке, одышка, резкое
повышение температуры, отставание левой половины грудной клетки в дыхании.
Укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, голосового дрожания являются
симптомами наличия жидкости в плевральной полости. Рентгенологическая картина:
гомогенное затенение в нижне-боковых отделах левого гемиторакса с косой границей
(линия Демуазо) характерно для свободной жидкости в плевральной полости. В пользу
туберкулѐзной этиологии плеврита молодой возраст, постепенное развитие
интоксикационного синдрома, гиперергические результаты пробы Манту и Диаскинтеста,
туберкулѐзный контакт в анамнезе.
3. УЗИ грудной клетки для уточнения количества и расположения жидкости,
определения места пункции. Исследование плевральной жидкости: количество, цвет,
характер, плотность, содержание белка, проба Ривальда, уровень лактатдегидрогеназы
(ЛДГ), аденозиндезаминаза (АДА), клеточный состав – для определения характера
экссудата, исключить транссудат. Микроскопия по Цилю-Нильсену и посев экссудата,
мокроты (промывных вод бронхов) двукратно на МБТ на плотные и жидкие (Бактек), ПЦР
МБТ – для определения этиологии заболевания, определения лекарственной
чувствительности МБТ (для выбора режима химиотерапии) – не менее 2 раз, плевральная
жидкость после каждой пункции. Компьютерная томография грудной клетки (после
удаления экссудата) для выявления инфильтрации, очагов, увеличения внутригрудных
лимфоузлов, которые могут быть проявлением туберкулѐза и других заболеваний.
Фибробронхоскопия для диагностики возможного туберкулѐза бронхов. УЗИ почек и
органов брюшной полости для исключения внелѐгочных локализаций. При
невозможности установить диагноз этими методами используют пункционную биопсию
плевры; торакоскопию с биопсией плевры – в биоптате определяют наличие
туберкулѐзных гранулем и МБТ (подтвердить туберкулѐзную этиологию, исключить
онкологию). Биохимическое исследование крови для определения функции печени, почек,
исключения сахарного диабета, оценки тяжести метаболических нарушений перед
началом химиотерапии. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С обязательно исследуется при
туберкулѐзе.
4. Плотность 1015 и выше, содержание белка 30 г/л и более; типичен серозный
экссудат с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов (> 50%), низкое содержание
глюкозы (<3,33 ммоль/л), повышение аминазиндезаминазы – АДА (> 35 ед/л);
положительна проба Ривольта, концентрация лактатдегидрогеназы (ЛДГ) повышена более
1,6 ммоль/(л×ч). Наличие МБТ (метод микроскопии, посева, ПЦР) – вероятность 5-15%.
5. Назначается III режим химиотерапии, состоящий из основных препаратов:
Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол.
1.Поставьте диагноз. Острый холецистит. (бескаменный, катаральный?)
2.Составьте план обследования
* ОАК (лейкоцитоз, сдвиг влево, СОЭ)
* БХ-АК (билирубин, амилаза, СРБ, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП)* Анализ мочи: амилаза
* УЗИ ОБП – решающее значение в диагностике. Ультразвуковыми признаками катарального холецистита являются увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок до 4-5 мм, которые на всем протяжении имеют ровные, четкие контуры. Кроме того, отсутствуют структурные изменения в прилежащих к желчному пузырю тканях.
* Анализ кала на паразиты (описторхоз, лямблии)
* ФЭГДС
3. Дифференциальная диагностика
* о. и хр. панкреатит
* ЯБЖ и 12ПК (обострение или перфорация)
* о. аппендицит (нетипичные расположения)
* обострение описторхоза, лямблиоза
* о. гастродуоденит, ДЖВП
* плевропневмония
* почечная колика (справа)
4. Назначьте лечение.
Комплексное консервативное лечение острого холецистита должно быть направлено на устранение или предупреждение гипертензии в желчных протоках, на ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и белковых расстройств, на улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных нарушений, борьбу с гипоксемией и болью, профилактику генерализации инфекционно-воспалительного процесса.
В такой комплекс, основанный на патогенетических принципах, необходимо включать следующие лечебные мероприятия:
1) голод (при отсутствии рвоты больному разрешают пить);
2) локальную гипотермию (лед на область правого подреберья);
3) инфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса - введение изотонических растворов, препаратов хлорида калия, 5 % раствора глюкозы (в объеме не менее 2,0-2,5 л);
4) введение реополиглюкина для улучшения микроциркуляции и реологии крови;
5) применение по показаниям сердечных гликозидов, вазопрессоров, бронхолитиков;
6) назначение ненаркотических обезболивающих препаратов (анальгин, максиган) и спазмолитиков (но-шпа, баралгин, дюспаталин, платифиллин);
7) введение антибактериальных препаратов.
Препаратами выбора, как для профилактического, так и для лечебного использования у этих больных являются цефалоспорины в сочетании с метронидазолом (для воздействия на анаэробов); фторхинолоны + метронидазол либо карбапенемы. В качестве альтернативного режима может быть гентамицин или тобрамицин 3 мкг/кг в сутки или + ампициллин 4 г/сутки + метронидазол 1,5 + 2 г/сутки. Эти препараты характеризуются широким спектром антимикробной активности и высокой эффективностью воздействия на возбудителей абдоминальной инфекции. За исключением гентамицина, указанные препараты не обладают гепато- или нефротоксическим действием.
5. Возможные осложнения и их профилактика.
Водянка желчного пузыря. Переход в гангренозный, флегмонозный, а затем осложниться: Околопузырным инфильтратом. Околопузырным абсцессом. Перфорацией. Перитонитом. Механической желтухой. Холангитом. Наружным или внутренним желчным свищом. Панкреатитом. Гепатитом. Печеночно-почечной недостаточностью.
Профилактика заключается в предотвращении перехода катаральной формы в флегмонозную или гангренозную – АБТ, описанная выше.
А также в возобновлении нормального оттока желчи: спазмолитики и холекинетики.
БИЛЕТ 92
1. Диссеминированный туберкулѐз в фазе инфильтрации и распада. МБТ(+). ДН –
II ст.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
2. В пользу заболевания туберкулѐзом - наличие туберкулѐзного контакта с отцом
(очаг смерти), что при отсутствии профилактических мероприятий обычно приводит к
заболеванию контактных лиц. Типичным является интоксикационный синдром, который
развивался подостро, в сочетании с усиливающимся в течение нескольких недель кашлем,
отсутствие эффекта от неспецифической антибактериальной терапии. Данные о наличии
очагов Гона на предыдущей флюорограмме говорят о перенесѐнном в детстве первичном
туберкулѐзе, эти очаги могут быть источником вторичного туберкулѐза, особенно в
сочетании с суперинфекцией. Данные иммунодиагностики свидетельствуют об
инфицировании МБТ. Рентгенологически выявлена диссеминация, еѐ характер: более
крупные очаги в верхних отделах, их слияние с образованием инфильтративных фокусов
типичны для подострого диссеминированного туберкулѐза. Диагноз подтверждается
наличием микобактерий, выявленных посевом (Бактек). Наличие микобактерий в мокроте
и участков просветления в фокусных образованиях являются обоснованием фазы распада.
Дыхательная недостаточность на основании одышки, акроцианоза.
3. Клинический анализ крови и общий анализ мочи: для определения
выраженности интоксикационного синдрома, исключения туберкулѐза почек и
неспецифических заболеваний. Кровь на ВИЧ (обязателен для всех больных
туберкулѐзом), особенно при диссеминации. Анализы крови на ВИЧ, гепатиты В и С
обязательны для больных туберкулѐзом. Компьютерная томография лѐгких для уточнения
размеров и характера поражения, очагов деструкции, состояния внутригрудных
лимфатических узлов. Больному выполнялся посев мокроты на МБТ (метод Бактек), но
объѐм бактериологического обследования надо расширить: повторно микроскопия
(массивность бактериовыделения), посев мокроты (промывных вод бронхов) двукратно на
МБТ на плотные и жидкие (Бактек) среды с определением лекарственной устойчивости
(для выбора режима химиотерапии) к остальным противотуберкулѐзным препаратам, ПЦР
на ДНК МБТ в мокроте с определением лекарственной устойчивости, типирование
микобактерий. Фибробронхоскопия для диагностики возможного туберкулѐза бронхов.
УЗИ почек и органов брюшной полости для исключения внелѐгочных локализаций, с этой
же целью осмотр врачом-офтальмологом, так как при диссеминированном туберкулѐзе
лѐгких чаще, чем при других формах, обнаруживают внелѐгочные очаги. Биохимическое
исследование крови для определения функции печени, почек, исключения сахарного
диабета, оценки тяжести метаболических нарушений перед началом химиотерапии.
4. В детском возрасте пропущено инфицирование МБТ и заболевание первичным
туберкулѐзом, о чѐм свидетельствует наличие очагов Гона. Пациент курит с 13 лет -
страдала санитарно-просветительная работа с подростком и социальная профилактика.
При выявлении у отца тяжѐлой формы туберкулѐза, в последующем очага смерти, пациент
не привлекался к обследованию и наблюдению в противотуберкулѐзном диспансере по
контакту, не проведены химиопрофилактика (превентивное лечение), своевременное
выявление туберкулѐза; отсутствовала текущая и заключительная дезинфекция в очаге. Не
было социальной профилактики – коммунальная квартира не расселена. Отсутствует ФЛГ
в 17 лет.
5. У больного имеется множественная лекарственная устойчивость – МЛУ МБТ,
т.к. методом посева (Бактек) установлена устойчивость к двум основным
противотуберкулѐзным препаратам: Изониазиду и Рифампицину. Химиотерапия
проводится по 4 стандартному режиму резервными противотуберкулѐзными препаратами.
Длительность лечения не менее 20 месяцев.
1. Хронический геморрой?
2. -Осмотр врачом-колопроктологом (Определить выраженность наружных геморроидальных узлов, степень выпадения внутренних узлов и возможность их самостоятельного вправления в анальный канал)
-Пальцевое обследование прямой кишки (Определить тоническое состояние анального сфинктера и силу волевых сокращений, болезненность при исследовании, наличие дефектов слизистой оболочки анального канала, объемных образований анального канала и прямой кишки)
-ОАК (наличие анемии, СОЭ, количество тромбоцитов)
-Бх крови (общий белок, ферритин)
-Копрограмма (наличие в каловых массах атипичных клеток)
Аноскопия (Осмотреть анальный канал и дистальную часть прямой кишки, оценить расположение и степень выраженности внутренних геморроидальных узлов, состояние слизистой оболочки, покрывающей внутренние геморроидальные узлы, зубчатую линию с анальными криптами, состояние слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки)
Колоноскопия и ирригоскопия (Диагностика сопутствующих изменений толстой кишки, исключение воспалительных изменений, характерных для НЯК и БК)
3. Диф диагноз: анальная трещина, злокачественные и доброкачественные опухоли(полипы) прямой кишки и анального канала, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, НЯК, БК, травма прямой кишки.
4. Консервативное лечение: -Диета, содержащая пшеничные отруби, морскую капусту, льняное семя (позволяет избегать натуживание при дефекации)
-При болевом синдроме показано применение ненаркотических анальгетиков и местных комбинированных обезболивающих препаратов в виде гелей, кремов, мазей и суппозиториев (проктозан, ауробин, ультрапрокт, лидокаин/трибенозид (проктогливенол), постеризан, бензокаин (релиф адванс). При тромбозе геморроидальных узлов показано применение антикоагулянтов местного действия (мазевые основы, содержащие гепарин натрия, мазь с троксерутином).
-При геморроидальных кровотечениях возможно использование местных гемостатических препаратов в виде суппозиториев (натрия альгинат, фенилэфрин, свечи, содержащие эпинефрин, а также системных гемостатических препаратов и комбинированных флеботонических препаратов [очищенная микронизированная флавоноидная фракция (детралекс)].
Малоинвазивные хирургические методы(при 1-2 стадии): склеротерапия, инфракрасная фотокоагуляция, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии, дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией
Хирургическое лечение: Геморроидэктомия показана пациентам при 3–4-й стадии заболевания с выраженными наружными геморроидальными узлами, при неэффективности или невозможности применения малоинвазивных хирургических методов. Наиболее часто используют открытую и закрытую геморроидэктомию, которая может выполняться с помощью хирургического скальпеля, диатермокоагуляции, лазера или ультразвуковых ножниц.
6. Осложнения: воспаление и тромбоз геморроидальных узлов
Профилактика: Основополагающим в профилактике развития геморроя являются нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, устранение запора, соблюдение гигиенического режима. Также следует уделить внимание физической активности, особенно если Ваша работа связана с постоянным сидением за письменным столом. Физическая активность противопоказана при остром геморрое, но в фазе ремиссии занятия спортом помогут укрепить мышцы и сосуды. Следует избегать подъема тяжестей и чрезмерного физического напряжения.
БИЛЕТ 93
1. Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада и
обсеменения. МБТ(+). Кровохарканье. ДН-II ст.
2. Постепенно нарастающие симптомы интоксикации, характерные для
туберкулѐза, наличие кровохарканья. Туберкулѐзный контакт. Процесс имеет
пневмониеподобное течение, что встречается при обширных туберкулѐзных
инфильтратах. Типична для туберкулѐза неоднородная инфильтрация с полостями распада
с верхнедолевой локализацией, с очагами обсеменения в нижних отделах за счет
бронхогенного обсеменения. Наличие кислотоустойчивых палочек в совокупности с
клинико-рентгенологической картиной свидетельствует о выделении МБТ. Выделение
крови в виде плевков в количестве 30-40 мл является кровохарканьем. Одышка в покое,
акроцианоз – признаки дыхательной недостаточности II ст.
3. Компьютерная томография лѐгких для точного определения размеров
деструкции, объѐма поражения, локализации очагов обсеменения. Посев мокроты
(промывных вод бронхов) двукратно на МБТ на плотные и жидкие (Бактек) среды с
определением лекарственной устойчивости (для выбора режима химиотерапии). ПЦР на
ДНК МБТ в мокроте с определением лекарственной устойчивости для выбора режима
химиотерапии. В связи с кровохарканьем определяют количество тромбоцитов,
длительность кровотечения, коагулограмму. УЗИ органов брюшной полости и почек для
исключения специфических и неспецифических заболеваний. Кожные пробы с
Диаскинтестом и туберкулином для подтверждения этиологии и определения иммунной
реактивности организма. Фибробронхоскопия для диагностики возможного туберкулѐза
бронхов Анализ мочи для исключения туберкулѐза почек и неспецифических
заболеваний. Биохимическое исследование крови для определения функции печени, почек
перед началом химиотерапии. Анализы на ВИЧ, гепатиты В и С обязательны для больных
туберкулѐзом.
4. Провести комплексное обследование контактных детей и учителей школы
(производственные контакты), членов семьи больного (семейный контакт) в
противотуберкулѐзном диспансере с последующим наблюдением, химиопрофилактика
контактных. Проведение дезинфекции по месту проживания и работы. Изоляция больного
в туберкулѐзный стационар. Санитарно-просветительная работа.
5. У больного кровохарканье. Назначают: ганглиоблокаторы для снижения
давления в системе бронхиальных артерий и лѐгочной артерии (5% раствор Пентамина
или 0,1% раствор Арфонада или 2,5% раствор Бензогексония по 0,5-1,0 мл в/в капельно в
растворе глюкозы). Дицинон 12,5% раствор в/в или в/м по 2-4 мл для повышения
свѐртываемости и снижения проницаемости сосудов. Контрикал (трасилол) 10-30 тыс. ед.
в/в струйно для снижения фибринолитической активности и уровня протеаз крови. С этой
же целью 5% раствор ε-аминокапроновой кислоты в/в капельно, затем per os.
1. ЯБЖ с перфорацией, осложнённая перитонитом.
2. Рентген обзорный.
3. С другими перитонитами (перфорация кишки и так далее)
4. Антибиотики, дезинтоксикация, много воды. Хирургически ушивать язву)
5. Повторная перфорация
БИЛЕТ 94
1. Инфильтративный туберкулѐз верхней доли правого лѐгкого в фазе распада,
МБТ (-). Кровохарканье.
2. Диагноз «инфильтративный туберкулѐз лѐгких» ставится на основании
отсутствия жалоб у больного; эпидемиологического анамнеза (контакт с больным
туберкулѐзом); рентгенологической картины (затемнение средней интенсивности без
чѐтких контуров до 5 см) и положительного результата Диаскинтеста. Фаза распада
ставится на основании того, что рентгенологически затемнение имеет неоднородность за
счѐт просветления в центре. МБТ (-) в диагнозе ставится на основании того, что МБТ в
мокроте бактериоскопически с окраской по Цилю-Нильсену не выявлены. Кровохарканье
ставится на основании того, что больной предъявляет жалобы на кашель с прожилками
крови, и в анализе мокроты эритроциты покрывают всѐ поле зрения.
3. Неспецифическая пневмония, эозинофильная пневмония, грибковые пневмонии,
периферический рак лѐгкого, инфаркт-пневмония.
4. Бронхолобулярный, округлый, облаковидный, перисциссурит и лобит. Учитывая
рентгенологическую картину, у больного округлый инфильтрат.
5. Химиотерапия в противотуберкулѐзном стационаре с применением не менее 4
препаратов основной группы в интенсивную фазу (Изониазид, Рифампицин,
Пиразинамид, Этамбутол или Стрептомицин) в сочетании с патогенетической терапией.
Коллапсотерапия.
1.Диагноз: Язвенная болезнь желудка(?или 12пк), осложненная пилородуоденальным стенозом, субкомпенсированная? стадия (Данное заболевание является последствием рубцевания язв, локализующихся в области привратника или 12-ти перстной кишки, и сопровождается расширением желудка)
2.План обследования: Клинические – наличие симптомов нарушения эвакуации из желудка, потеря в весе, признаки нарушения водно-электролитного баланса.
-бх крови: электролиты, мочевина, креатинин и тд
-ОАК(гематокрит), ОАМ
(Лабораторные – возрастание гематокрита, признаки метаболического гипохлоремического алкалоза, гипокалиемия, гипохлоремия, снижение концентрации ионизированного кальция, гипопротеинемия, признаки метаболического алколоза, в тяжёлых случаях – азотемия)
Инструментальные исследования: · - эзофагогастродуоденоскопия - в первой стадии отмечают выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0-0,5 см. Можно обнаружить гипертрофию слизистой оболочки желудка и усиленную перистальтику. Во второй стадии метод даёт точные представления о значительном сужении пилородуоденального канала, задержке эвакуации желудочного содержимого, увеличении размеров желудка. В третьей — резкое сужение пилородуоденального канала, истончение слизистой оболочки желудка, отсутствие перистальтики желудочной стенки и чрезмерное расширение просвета желудка [1]. · - рентгенография брюшной полости - в стадии компенсации отмечают некоторое увеличение размеров желудка, деформацию пилородуоденальной зоны, возможно наличие язв (симптом «ниши») или признаки сдавление опухолью извне. Отмечают замедление желудочной эвакуации до 12 ч. При субкомпенсированном стенозе обнаруживают признаки начинающейся декомпенсации моторики желудка: его увеличение, ослабление перистальтической активности. В этой стадии появляется симптом «трехслойного желудка» (трехслойное содержимое - контрастное вещество, слизь, воздух). Задержка эвакуации - 12-24 ч. Стадия декомпенсации характеризуется значительным увеличением размеров желудка, снижением перистальтики, резким сужением пилородуоденального канала и выраженными нарушениями желудочной эвакуации. Бариевая взвесь остаётся в желудке более 24 ч. [1].
· - назогастральное зондирование + тест на эвакуацию физиологического раствора – после опорожнения желудка в него вводится 750 мл 0,9% раствора хлорида натрия через зонд, который затем перекрывается. Если через 30 мин в желудке остается более 400 мл тест считают позитивным на обструкцию выходного отдела желудка [5]. Метод неточен для определения стеноза, но может быть полезным для экспресс-диагностики. -ЭКГ может показать изменения, вызванные гипокалиемией: удлинение интервала Q-T, уплощение или инвертирование зубца Т, появление зубца U, в результате чего увеличивается интервал Q-U. [1]. -УЗИ. Выполнение УЗИ брюшной полости натощак в поздних стадиях стеноза позволяет визуализировать наполненный жидкостью желудок. Метод неточен для определения стадии стеноза, но может быть полезным для экспресс-диагностики [1]. -КТ или МРТ брюшной полости показано при подозрении на опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны и забрюшинного пространства как причины стеноза.
3. Диф. диагноз
Пилородуоденальный стеноз м.б. при язвенной болезни, опухолях гастродуоденопанкреатической зоны, химических ожогов ЖКТ, воспалительных заболеваний, таких как болезнь Крона, системных заболеваний (склеродермия).
Диф диагноз между пилородуоденальным стенозом язвенного происхождения и стенозом, обусловленным раком выходного отдела желудка: У больных язвенной болезнью имеется длительный (в течение нескольких лет) анамнез хронического рецидивирующего заболевания. У больных раком желудка анамнез обычно короткий, быстрее наступает истощение. При пальпации живота иногда определяют опухоль. В случае ракового стеноза при рентгенологическом исследовании можно выявить дефект наполнения в выходном отделе желудка, отсутствие значительного расширения желудка и выраженной перистальтики. Наличие язвенного анамнеза не исключает ракового поражения слизистой желудка. Наиболее информативным методом диагностики является гастроскопия с биопсией.
4. Лечение. Язвенный гастродуоденальный стеноз абсолютное показание к операции. Цель операции: устранение препятствия на пути продвижения пищи; удаление стенозирующей язвы; стойкое удаление кислотно- и пепсинопродуцирующих зон желудка.
Перед операцией: -Больным с суб- и декомпенсированным стенозом необходима комплексная предоперационная подготовка, включающая: (1) коррекцию водно-электролитного обмена, белкового состава, волемических нарушений, деятельности сердечно-сосудистой системы; (2) борьбу с атонией желудка: промывание, стимулирующая терапия. Парентеральное питание. -Больных без выраженных нарушений моторики желудка (стадии формирующегося и компенсированного стенозов) могут быть оперированы после сравнительно небольшого (5-7 дней) периода предоперационной подготовки (противоязвенная терапия, декомпрессия желудка- аспирация через зонд 2-3 раза в день)
Виды оперативных вмешательств зависят от стадии пилородуоденального стеноза. Возможны следующие варианты: (1)гастроэнтеростомия; (2) резекция желудка (при декомпенсированном стенозе из-за значительного угнетения моторной функции – это операция выбора); (3) ваготомия с дренирующими желудок операциями (варианты дренирования желудка - 1) гастродуоденоанастомозы, 2)пилоропластика, 3) гастроэнтероанастомозы)
*Эндоскопическое лечение – баллонная дилатация!Но высока доля рецидивов
5. Осложнения
· гиповолемический шок; электролитные нарушения (гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз. Гипокалиемия приводит к: 1. мышечной слабости, парезам, параличам. При снижении уровня калия менее 1,5 ммоль/л развивается парез межреберных
нервов, диафрагмы с остановкой дыхания. 2. аритмии, м.б. остановка сердца; 3. нарушается нервно-мышечная возбудимость – судороги, симптом Труссо («рука акушера»),тризм. Нарушение перфузии почек, снижение СКФ и диуреза,азотемия.
· Острое желудочно-кишечное кровотечение (язвенное или разрывы слизистой на фоне многократной рвоты);
· перфорация язвы или опухоли;
· спонтанный разрыв желудка (профилактика – через зонд аспирация желудочного содержимого
БИЛЕТ 95
1. Туберкулѐзной экссудативный плеврит справа, МБТ(-).
2. Диагноз «экссудативный туберкулѐзный плеврит» ставится на основании жалоб
(боли в грудной клетке, лихорадка), физикального обследования, рентгенологической
картины (субтотальное затемнение со смещением средостения в здоровую сторону),
гистологической картины (гранулемы с казеозным некрозом, фуксинофильные палочки).
3. Парапневмонический плеврит, метастатический плеврит, травматический
плеврит, плеврит при заболеваниях соединительной ткани, транссудат при сердечной
недостаточности.
4. Больные с экссудативным плевритом на период лечения в стационарных и
санаторных условиях признаются временно нетрудоспособными. По окончании курса
интенсивной терапии вопросы трудоустройства больных, перенѐсших экссудативный
плеврит, как правило, решаются ВК противотуберкулѐзных диспансеров. Лечение
больных направлено на ликвидацию плеврита, профилактику туберкулѐза лѐгких и
фиброторакса. Клинический и реабилитационный прогноз у больных экссудативным
плевритом при успешно проведенном лечении, как правило, благоприятный.
5. Химиотерапия в противотуберкулѐзном стационаре с применением не менее 4
препаратов основной группы в интенсивную фазу (изониазид, рифампицин, пиразинамид,
этамбутол или стрептомицин) в сочетании с патогенетической терапией (кортикостероиды
коротким курсом).
1.Диагноз: Новообразование (c-r?) головки поджелудочной железы. Холестаз. Механическая прогрессирующая желтуха. 2. План обследования:
* ОАК(анемия, лейкоцитоз или лейкопения, ускоренная СОЭ),
* ОАМ,
* б/х крови (повышенное содержание билирубина, повышение липазы и амилазы, щелочной фосфатазы и трипсина),
* Онкомаркеры: СА 50 (наиболее специфичный!),СА-19-9, СА 242.
* УЗИ поджелудочной железы с чрескожной пункцией опухоли
* Цитологическое и/или гистологическое исследование материала пункционной биопсии поджелудочной железы
* РКТ поджелудочной железы и органов брюшной полости и забрюшинного пространства
* Рентгенологическое исследование пищевода и желудка двойным контрастированием
* Рентгенологическое исследование легких
* Эзофагогастродуоденоскопия
* УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, зон регионарного лимфогенного метастазирования (надключичные, перигастральные, перипанкреатические и забрюшинные лимфатические узлы)
* ЭКГ стандартная (1 раз до операции, на 1-й, 3-й день после операции, в день перевода из реанимации, за день до выписки)
* Ректальное пальцевое исследование
* Колоноскопия
* Консультация гинеколога у женщин
* Консультация терапевта
* Консультация анестезиолога.
* Консилиум хирурга, радиолога и химиотерапевта. При подозрении на метастазирование: МРТ головного мозга, бр полости/КТ ОГК, ОБП/ сцинтиграфия костей.
3. Дифференциальная диагностика:
Т.к. основные синдромы – механической желтухи и Курвуазье - дифдиагностика проводится с:
1. Хроническим головчатым панкреатитом
2. Хроническим калькулезным холециститом
3. Холедохолитиазом
4. Раком Фатерова соска
5. Раком дистального отдела общего желчного протока (Пояснение к 4,5: Симптом Курвуазье, указывает на дистальную непроходимость желчных путей и характерен в равной степени для рака большого дуоденального сосочка, злокачественных опухолей головки поджелудочной железы и дистального отдела общего желчного протока. Уточнению топического диагноза способствует метод дуоденографии и фибродуоденоскопии).
4) лечение:
Хирургический метод
Радикальные операции при раке поджелудочной железы относят панкреатодуоденальную резекцию-операция уиппла (хирург делает поперечный разрез в брюшной полости. В ходе операции удаляется часть желудка, часть поджелудочной железы, желчный пузырь и двенадцатиперстная кишка. Иссекаются региональные лимфоузлы. После резекции этих органов хирург соединяет желудок с тощей кишкой – создает гастроэтероанастомоз. Все иссеченные ткани отправляются на гистологическое исследование, позволяющее определить дальнейшее лечение), Дистальная субтотальная резекция поджелудоч