БИЛЕТ 1
1.
1. Цирроз печени алкогольной этиологии, класс С по Чайлду-Пью. Портальная
гипертензия (асцит, спленомегалия, ВРВ пищевода I ст.). Гиперспленизм
(тромбоцитопения). Печѐночная энцефалопатия I ст.
2. У больного выявлены желтуха, цитолиз, «печѐночные знаки»: малиновые
ладони, «сосудистые звѐздочки», синдром портальной гипертензии (гепатоспленомегалия,
асцит, варикозное расширение вен пищевода, передней брюшной стенки, расширение
портальной вены), признаки печѐночной недостаточности (гипоальбуминемия,
гипокоагуляция). По данным УЗИ – паренхима печени, неравномерно диффузноповышенной эхогенности. Алкогольный анамнез свидетельствует о наиболее вероятной
этиологии цирроза печени. Класс С выставлен согласно классификации Чайльд-Пью – 11
баллов. Снижение скорости теста связывания чисел свидетельствует о I степени
печѐночной энцефалопатии. Тромбоцитопения в данной ситуации связана с
гиперспленизмом.
3. Анализы крови: коагулограмма, общий белок, креатинин, мочевина, калий,
натрий, ГГТ, ЩФ, амилаза, маркеры вирусных гепатитов НВsAg, антитела к HCV, ВИЧинфекции. Общий анализ мочи, копрограмма. ЭКГ. Рентген лѐгких.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
4. Отказ от алкоголя. Диета с содержанием белка 1,0 г/кг/сут. Калорийность пищи -
1800–2500 ккал/сут. Ограничение содержания соли до 5,2 г/сут. Санация кишечника с
целью уменьшения эндтоксинемии. Лактулоза - 15-45 мл 2-3 раза в сутки (стул до 2-3 раз
в сутки). Возможен приѐм невсасывающихся антибиотиков (Рифаксимин 1200 мг/сут. 7-10
дней). Высокие очистительные клизмы.
Уменьшение токсического действия аммиака. Орнитин-аспартат - 5 г по 1-2
пакетика гранул, растворѐнных в воде × 3 раза в день после еды.
Мочегонная терапия. Спиронолактон - 50–200 мг/сут. Фуросемид - 40 мг/сут
(повышение дозы на 40 мг каждые 7 дней до 160 мг/сут, критерий эффективности -
уменьшение массы тела на 2 кг/нед.).
Снижение давления в портальной вене. Анаприлин - 40 мг 1 раза в сутки.
5. Печѐночная энцефалопатия. Кровотечения из варикозно расширенных вен
пищевода и желудка. Гепаторенальный синдром. Инфекционные осложнения
(спонтанный бактериальный перитонит, пневмония, инфекции мочевыводящих путей и
др.).
2. Эталон ответа к задаче № 1:
1. Беременность 6 недель.
2. Диспептические расстройства, изменения обоняния, эмоциональная лабильность, локальная гиперпигментация, полосы растяжения.
3. 4.
4. Прямой размер плоскости входа в малый таз.
5. 11 см
БИЛЕТ 2
1. 1. Язвенный колит, левостороннее поражение, острое течение с постепенным
началом, средней степени тяжести. Анемия средней степени тяжести.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
2. Диагноз «язвенный колит» (ЯК) установлен на основании характерных
клинических проявлений – диареи с примесью слизи, крови в течении трѐх месяцев,
эндоскопических признаков поражения прямой кишки, непрерывного поражения,
контактной кровоточивости, наличия поверхностных язв слизистой толстой кишки.
Диагноз «анемия» установлен на основании снижения цифр гемоглобина и эритроцитов в
общем анализе крови.
3. Пациенту рекомендовано: общий анализ мочи, биохимические исследования
крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой и непрямой билирубин,
глюкоза, общий холестерин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, калий, натрий, креатинин, амилаза,
СРБ, железо, ОЖСС, ферритин), гистологическое исследование биоптатов толстой кишки,
бактериологическое исследование кала, выявление в кале токсинов А и В к
Сlostridiumdifficile, УЗИ брюшной полости, ФГС.
4. Медикаментозное лечение: Месалазин 4-5 г перорально в комбинации с
Месалазином ректально (свечи, пена, микроклизмы) 2-4 г в сутки 6-8 недель. Месалазин –
производное 5-аминосалициловой кислоты, является препаратом выбора при лечении ЯК
в данной ситуации: первая атака средней тяжести, пациент ранее не получал лечения. При
левостороннем поражении эффективно назначение ректальных форм Месалазина. При
подтверждении дефицита железа - заместительная терапия (Сорбифер – 1 к × 2 раза в
день, при непереносимости - парентеральные формы).
5. При достижении ремиссии постоянный приѐм Месалазина 1,5-2 г/сутки внутрь
(допустимо назначение Сульфасалазина 3 г/сутки) в комбинации с Месалазином 2 г 2 раза
в неделю ректально.
1. Срочные роды 1, второй период родов.
2. Роды вести консервативно
3. 1-2 часа.
4. Через 2-3 минуты и длятся 50-60 секунд.
5. Врач в периоде изгнания следит за: состоянием роженицы и тонами плода, родовой деятельностью, продвижением головки, характером выделений из родовых путей.
БИЛЕТ 3
1. 1. Болевой абдоминальный синдром, синдром желудочной диспепсии.
2. Язвенная болезнь желудка, стадия обострения, впервые выявленная, HРассоциированная.
3. Диагноз выставлен на основании жалоб (ранние боли в эпигастрии после приѐма
пищи); данных анамнеза: наличие факторов риска (употребление алкоголя, нерегулярное
питание, курение, отягощенная наследственность), сезонные обострения (весной и
осенью); данных ФГДС; обнаружения HP.
4. Хронический гастродуоденит, симптоматические язвы, хронический панкреатит,
хронический холецистит, злокачественные новообразования желудка.
5. Соблюдение режима питания и диеты, эрадикация HР (стандартная тройная
терапия в течение 14 дней – Маастрихт-3), курс базисной антисекреторной терапии в
течение 6-8 недель.
1. Срочные роды II. Первый период родов. Вторичная слабость родовой деятельности. Раннее излитие околоплодных вод.
2. Последующая слабость потуг, гипоксия плода, длительное стояние головки плода в каждой из плоскостей малого таза с возможностью образования мочеполовых свищей.
3. В случае неэффективности проводимых мероприятий, родостимуляции окситоцином, план может быть изменен в пользу операции кесарева сечения.
4. Благоприятный при дальнейшем правильном ведении родов.
5. Необходимо провести профилактику кровотечения, третий период родов вести с иглой в вене, в присутствии анестезиолога, руками, готовыми к вхождению в полость матки.
БИЛЕТ 4
1. 1. Болевой абдоминальный синдром, синдром желудочной и кишечной диспепсии,
синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
2. Признаки стеатореи, креатореи, амилореи – внешнесекреторная недостаточность
поджелудочной железы.
3. Хронический панкреатит, с нарушением внешнесекреторной функции
поджелудочной железы, стадия обострения.
4. КТ органов брюшной полости, эндоскопическая ретроградная
панкреатохолангиография, анализ на онкомаркеры (Ca-19 – 9) для дифференциальной
диагностики с злокачественными новообразованиями поджелудочной железы.
5. Диета №5; купирование болевого синдрома (Платифиллин, Баралгин, Глюкозоновокаиновая смесь), препараты, снижающие активность поджелудочной железы
(Октреотид или Сандостатин); ингибиторы протеолитических ферментов (Трасилол,
Контрикал, Гордокс); ИПП (Омепразол, Эзомепразол внутривенно капельно);
панкреатические ферменты (Креон, Эрмиталь, Микрозим, Мезим-форте), инфузионная
терапия (Реамберин, Физиологический раствор).
1. Срочные роды II. II период родов
2. Шкала Апгар:
1) Сердцебиение;
2) Дыхание;
3) Рефлексы;
4) Мышечный тонус;
5) Окраска кожи.
3. Контроль за состоянием роженицы:
· общее состояние, жалобы;
· измерение Ps и АД 1 раз в 30 минут;
· оценка сердечной деятельности плода каждые 15 минут, после каждой потуги.
4. 5-30 минут.
5. Ручное пособие оказывают акушерки:
1) Уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров;
2) Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки и бережное выведение головки из половой щели вне потуг;
3) Освобождение плечиков и рождение туловища.
БИЛЕТ 5
1. 1. Предварительный диагноз «цирроз печени (алиментарно-токсического генеза),
активность II, класс «В» по Child-Pugh. Портальная гипертензия. Асцит».
2. Синдром портальной гипертензии, синдром печѐночно-клеточной
недостаточности, синдром паренхиматозной желтухи, мезенхимально-воспалительный
синдром.
3. О синдроме портальной гипертонии свидетельствуют увеличение живота в
объѐме, наличие выпота в брюшной полости при перкуссии живота, увеличение размеров
селезѐнки. О синдроме печѐночно-клеточной недостаточности свидетельствует
кровоточивость слизистых, гематомы на конечностях, наличие сосудистых звѐздочек на
верхней половине туловища, пальмарная эритема, снижение уровня альбумина до 28,5 г/л.
Синдром паренхиматозной желтухи проявляется наличием зуда, желтушностью кожи,
склер, слизистых. О наличии мезенхимально-воспалительного синдрома свидетельствуют
диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение селезѐнки.
4. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить
фиброэзофагогастроскопию с оценкой состояния вен пищевода и кардиального отдела
желудка, ректороманоскопию с оценкой вен прямой кишки, ультразвуковое исследование
органов брюшной полости для определения размеров печени, еѐ структуры, размеров
селезѐнки, количества асцитической жидкости в брюшной полости и плевральных
полостях. Необходимо исследовать все функциональные печѐночные пробы (АЛАТ,
АСАТ, билирубин, протромбин, холестерин, щелочная фосфатаза), гемограмму с
определением числа тромбоцитов, выполнить серологическое исследование крови на
наличие антител к вирусам гепатита В, D и C для исключения возможных вирусных
гепатотропных инфекций. Желательно определить уровень альфа-фетопротеина для
исключения гепатоцеллюлярной карциномы и уровень ферритина для исключения
гемохроматоза печени.
5. Неселективные бета-блокаторы. Мочегонные. Альбумин. Гепатопротекторы.
Ферменты. Профилактическое назначение антибиотиков.
1. Срочные роды 2, третий период родов.
2. Следить за общим состоянием роженицы, выделениями из половых путей, признаками отделения плаценты.
3. Кровопотеря составляет 0,5% от массы тела небеременной женщины. Кровопотеря в среднем составляет 150-250 мл. Максимально допустимая кровопотеря 400 мл.
4. 30 минут
5. Строго выжидательно при тщательном наблюдении за роженицей.
БИЛЕТ 6
1. Язвенная болезнь вперые выявленная, обострение: язва тела желудка 3 см в
диаметре.
2. Диагноз установлен на основании жалоб больного, данных осмотра и ФГДС.
3. Язвенная болезнь, рак желудка.
4. ФГДС с биопсией 6-8 фрагментов (исключить рак желудка, H. pylori).
Рентгеноскопия ЖКТ с барием (исключить осложнения язвенной болезни).
5. Ингибиторы протонной помпы – базисная группа препаратов для лечения
кислотозависимых заболеваний (Омепразол, Лансопразол, Эзомепразол, Пантопразол,
Рабепразол), антациды (Маалокс, Алмагель, Фосфалюгель и т. п.) – симптоматическая
терапия, прокинетики (Этаприд) влияет на тонус нижнего пищеводного сфинктера,
улучшают антродуоденальную координацию. При выявлении H.Pylori эрадикационная
терапия (Амоксициллин + Кларитромицин). При подтверждении рака желудка –
консультация врача-онколога.
1. Срочные роды I. первый период родов. Раннее излитие околоплодных вод. Чистое ягодичное предлежание. Крупный плод.
2. Кесарево сечение в экстренном порядке.
3. Учитывая третьи роды в 35 лет, массу плода 4000 г при тазовом предлежании, раннее излитие околоплодных вод, 4 см раскрытие маточного зева - роды через естественные родовые пути вести не рационально в интересах плода (интранатальная гибель плода).
4. Роды в тазовом предлежании сопровождаются большим риском перинатальных потерь, особенно при наличии крупного плода.
5. Роды чаще осложняются вторичной слабостью родовой деятельности, возможно запрокидование ручек, разгибание головки, интранатальная гибель плода.
БИЛЕТ 7
1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с
Helicobacterpylori, одиночная малая (0,5 см) язва задней стенки луковицы
двенадцатиперстной кишки впервые выявленная, рубцово-язвенная деформация луковицы
двенадцатиперстной кишки. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), I стадия.
Хронический фарингит стадия ремиссии. Ожирение 1 ст.
2. У пациента имеются голодные боли, ночные боли, изжога, которые характерны
для язвенной болезни 12-перстной кишки. Диагноз подтверждают данные ЭФГДС:
луковица 12-перстной кишки деформирована, на задней стенке выявляется дефект
слизистой до 0,5 см в диаметре. Края дефекта имеют четкие границы, гиперемированы,
отечны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Ассоциация
язвенной болезни с Helicobacterpylori определена по положительному уреазному тесту.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), I стадия выставлена на основании
жалоб на изжогу, отрыжку кислым; наличия факторов риска: хронического фарингита у
пациента (данные анамнеза), при обследовании выявлено ожирение I степени; данных
ЭФГДС– пищевод свободно проходим, утолщены продольные складки, очаговая
гиперемия слизистой дистального отдела пищевода (изменения соответствуют I стадии
ГЭРБ). Ожирение 1 ст. выставлено на основании показателя индекса массы тела - 32,0
кг/м2
, который соответствует 1 ст. ожирения.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
3. Пациенту с целью исключения осложнений рекомендовано следующее
обследование: полный гематологический анализ крови, трансаминазы (АЛТ, АСТ), сахар
крови, креатинин крови. Проведение ЭКГ для дифференциального диагноза с ИБС; УЗИ
брюшной полости для исключения сопутствующей патологии; для уточнения степени
воспаления и выявления метаплазии – цитологическое и гистологическое исследование
биоптата краѐв язвы и слизистой в месте поражения пищевода, суточная
внутрипищеводная рН-метрия для уточнения характера рефлюктата. Консультация врачахирурга - по показаниям (при наличии осложнения язвенной болезни), врача-онколога –
при подозрении на злокачественный характер изъязвления. Консультация врачаоториноларинголога для уточнения стадии хронического фарингита.
4. Трѐхкомпонентная схема эрадикации Helicobacterpylori: ИПП в стандартной дозе
(Омепразол – 20 мг, Лансопразол – 30 мг, Рабепразол – 20 мг или Эзомепрозол – 20 мг);
Кларитромицин - 500 мг; Амоксициллин - 1000 мг или Метронидазол (МТР) - 500 мг. Все
препараты назначить 2 раза в день, длительностью не менее 10-14 дней. При
неэффективности данной терапии назначается квадротерапия. Учитывая наличие ГЭРБ
необходимо назначить прокинетики, которые стимулируют опорожнение желудка:
Итоприда гидрохлорид. Итоприда гидрохлорид усиливает пропульсивную моторику ЖКТ
за счѐт антагонизма с допаминовыми D2- рецепторами и дозозависимого ингибирования
активности ацетилхолинэстеразы. Активирует высвобождение ацетилхолина и подавляет
его разрушение. Оказывает специфическое действие на верхний отдел ЖКТ, ускоряет
транзит по желудку и улучшает его опорожнение. Назначается по 50 мг 3 раза до еды.
Через 14 дней продолжить прием ИПП в стандартной дозе ещѐ 2-5 недель для
эффективного заживления язвы под контролем ФГДС.
5. Все пациенты с язвенной болезнью и ГЭРБ должны состоять на диспансерном
учѐте. Рекомендуется немедикаментозная терапия с учѐтом сочетания язвенной болезни с
ГЭРБ:
1) избегать обильного приѐма пищи;
2) после приѐма пищи избегать наклонов вперѐд и горизонтального положения;
последний приѐм пищи не позднее, чем за 3 часа до сна;
3) ограничить приѐм продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного
сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода:
богатых жирами (цельного молока, сливок, тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса,
алкоголя, кофе, крепкого чая, шоколада, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жаренных
блюд; отказаться от газированных напитков;
4) спать с приподнятым головным концом кровати;
5) исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление – не носить
тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки,
избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса;
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
6) отказаться от курения; нормализовать и поддерживать массу тела в норме.
Профилактическую терапию «по требованию» назначают при появлении симптомов,
характерных для обострения язвенной болезни. Показано назначение Омепразола в
полной суточной дозе (40 мг) в течение 2-3 дней, а затем в половинной дозе (20 мг) в
течение двух недель.
1. Срочные роды II. первый период родов. Смешанное ягодичное предлежание. Первичная слабость родовой деятельности.
2. При наслоившейся слабости род. деятельности наиболее целесообразно родоразрешить путем операции кесарева сечения. (При отсутствии слабости родовой деятельности, учитывая повторные роды, хороший таз, нормальные размеры плода не исключена возможность консервативного ведения родов с оказанием классического ручного пособия).
3. Играют роль как материнские, так и плодовые и плацентарные факторы (аномалии матки, опухоли матки, ВПР плода, низкая плацентация и т.д.).
4. Роды в тазовом предлежании сопровождаются большим риском перинатальных потерь.
5. При ведении 2 периода необходимо профилактика вторичной слабости родовой деятельности, при прорезывании ягодиц - эпизиотомия, классическое ручное пособие.
БИЛЕТ 8
1. Вторичный хронический панкреатит, билиарозависимый, болевая форма,
средней тяжести, часто рецидивирующего течения в стадии обострения. Хронический
реактивный персистирующий гепатит. Состояние после холецистоэктомии (7 лет назад).
Вторичный (панкреатогенный) сахарный диабет.
2. Поражение поджелудочной железы связано с операцией на желчном пузыре и
желчевыводящих путях.
3. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, трансаминазы,
амилаза, липаза, трипсин, антитрипсин, билирубин общий, прямой; анализ мочи на
диастазу; исследование дуоденального содержимого; анализ кала: стеаторея, креаторея,
амилорея; обзорная рентгенография брюшной полости; УЗИ поджелудочной железы и
гепатобилиарной системы; РХПГ; гликемический и глукозурический профиль.
4. Госпитализация в гастроэнтерологическое отделение; голодная диета, диета №16
панкреатическая, жидкая и полужидкая пища, 6-разовое питание на протяжении 3-6 дней;
Н2-блокаторы (Ранитидин, Фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (Омепразол);
холинолитики (Платифиллин); спазмолитики (Дротаверин); обезболивающие;
полиферментные препараты; лечение сахарного диабета (препараты
Сульфанилмочевины).
5. Основные заболевания, с которыми проводят дифференциальную диагностику
хронического панкреатита: язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки; хронический холецистит; хронический энтерит и колит;
хронический абдоминальный ишемический синдром; рак поджелудочной железы.
1. Срочные роды 1 в 34 года. 1 период родов. Поперечное положение плода, раннее излитие о/вод. Ось плода пересекает ось матки под прямым углом, подтверждается наружным акушерским исследованием. Позиция определяется по головке плода.
2. Отсутствие плотного кольца соприкосновения.
3. Запушенное поперечное положение плода, разрыв матки.
4. Поперечное положение подтверждается акушерским наружным исследованием. Операция кесарева сечения в экстренном порядке.
5. Корригирующая гимнастика.
БИЛЕТ 9
1. Язвенная болезнь желудка, осложнѐнная кровотечением на фоне приѐма НПВС.
2. Диагноз «язвенная болезнь желудка, осложнѐнная кровотечением на фоне
приѐма НПВС» установлен на основании жалоб больного на тошноту, острые ночные и
голодные боли в эпигастрии, уменьшающиеся после приѐма пищи, тошноту, рвоту
«кофейной гущей», однократно чѐрный «дегтеобразный» стул, данных анамнеза
длительно (более 3 месяцев) принимала Индометацин; данных осмотра (живот
напряженный, резко болезненный локально в зоне Шофара, стул чѐрный
«дѐгтеобразный»); на основании анализа крови (гемоглобин 100 г/л).
3. Пациенту рекомендовано: проведение ЭГДС для выявления места кровотечения,
консультация врача-хирурга для определения дальнейшей тактики лечения.
4. Ингибиторы протонной помпы являются препаратами выбора при язве,
вызванной НПВС (Эзомепразол 40 мг 1 раз в день, так как у данного препарата лучше
фармакокинетика и фармакодинамика, нет влияния генетического полиморфизма).
5. Продолжить противоязвенную терапию без изменений, определить наличие Н.
pilory; при положительном ответе – назначить антихеликобактерную схему лечения.
Эталон ответа к задаче № 9:
1. Беременность 33 недель. Умеренная преэклампсия на фоне ГБ I стадии. Хроническая ПН. ЗВРП, симметричная форма II степени.
2. Умереная преэклампсия: из анамнеза страдает ГБ I стадии; хроническая ПН. ЗВРП – по УЗИ – преждевременное старение плаценты.
3. Причинами хронической ПН является умеренная преэклампсия на фоне ГБ I стадии, вредные привычки.
4. УЗИ, допплерометрия, кардиотокография.
5. Продолжить терапию умеренной преэклампсии, усилить терапию хронической ПН: спазмолитиками или токолитиками, метаболическую терапию и введение препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток. Рекомендовать беременной устранить вредные привычки. Пролонгировать беременность до 35 недель с решением вопроса о досрочном родоразрешении.
БИЛЕТ 10
1. Основное заболевание: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эрозивноязвенный рефлюкс-эзофагит.
Фоновое заболевание: ожирение 1 ст.
2. Диагноз «гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь» установлен на основании
жалоб больной на изжогу, отрыжку кислым, усиливающиеся в горизонтальном положении
после приѐма пищи и при наклоне вперѐд.
Диагноз «эрозивно-язвенный рефлюкс эзофагит» установлен на основании данных
ЭГДС (наличие множественных участков гиперемии слизистой оболочки и отдельных
несливающихся эрозий дистального отдела пищевода).
Диагноз «ожирение» уставлен на основании данных осмотра (наличие ИМТ - более
30 кг/м2
), 1 стадия ожирения установлена в связи со значением ИМТ - 31 кг/м2
.
3. Суточная внутрипищеводная рН-метрия (для определения количества и
длительности рефлюксов за сутки, значения рН); рентгенологическое исследование
пищевода, желудка (для выявления патологических изменений пищевода, грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы); тесты на определение наличия helicobacter pilori;
манометрическое исследование пищеводных сфинктеров (для определения их тонуса).
4. Антациды (Алюминия фосфат) для подавления кислотного рефлюкса.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) (любой - Омепразол, Пантопразол, Рабепразол,
Эзомепразол, Лансопразол) для подавления синтеза соляной кислоты. Прокинетики для
стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта, восстановления нормального
физиологического состояния пищевода (Итоприда гидрохлорид).
5. Соблюдение диеты (исключить большие объѐмы пищи, еѐ приѐм быстрыми
темпами, приѐм пищи с пониженным содержанием жиров и повышенным содержанием
белков, избегать приѐм продуктов, вызывающих раздражающее действие на слизистую
оболочку желудка).
Отказ от курения.
Снижение массы тела.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
Не принимать горизонтальное положение в течение 1,5 часа после еды.
Не принимать пищу менее, чем за 3 часа до сна.
Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление (избегать тесной
одежды, ношения тяжестей, напряжения брюшного пресса).
1. Беременность 38-39 недель. Тяжелая преэклампсия. Хроническая ПН: хроническая гипоксия плода, ЗВУР I-II степени.
2. Тяжелая преэклампсия – выраженные отеки на голенях, пастозность кистей рук, лица; повышение АД до 150/100 мм.рт.ст.; Хроническая ПН. ЗВУР I-II степени – по данным УЗИ; по КТГ: хроническая гипоксия плода.
3. Токолитики, антиагреганты и антикоагулянты, белковые препараты.
4. ЗВРП 1 ст. – отставание в росте на 2 недели, ЗВРП 2 ст. – на 3-4 недели, ЗВРП 3 ст. – более 4-х недель.
5. Родоразрешить путём операции кесарева сечения.
БИЛЕТ 11
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Неэрозивная форма ГЭРБ.
Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ожирение 2 степени.
2. Наличие у больного в течение нескольких лет изжоги, а в дальнейшем кислой
отрыжки, боли в собственно эпигастрии и за грудиной некоронарогенного характера с
частотой более одного раза в неделю за последний год (или 2 раза в неделю и более за
последние 6 месяцев) позволяет установить диагноз ГЭРБ.
Неэрозивная форма установлена в связи с отсутствием эрозий, отѐк и гиперемия
слизистой в данном случае классифицируются как НЭРБ.
Превышение массы тела на 38% характерно для 2 степени ожирения.
Скользящая грыжа пищеводного отверстия подтверждается данными
эндоскопического и рентгенологического исследования.
3. Пациенту рекомендовано: исследование на Н.р. (выявлять Н.р. необходимо
обязательно, так как лечение ГЭРБ предполагает длительный, иногда пожизненный приѐм
ИПП, что при наличии Н.р. будет способствовать развитию атрофии слизистой, а в
последующем и метаплазии и возможности развитии дисплазии и неоплазии), ЭКГ
(страдает ГБ, необходимо оценивать состояние сердца), рН-метрия (определить
количество и интенсивность кислотных выбросов), импедансометрия (проводится в
случае, если сохраняется клиническая картина ГЭРБ при отсутствии кислотных выбросов
по данным рН-метрии).
4. Для патогенетической терапии следует выбрать ИПП, причѐм препарат должен
обладать наибольшей эффективностью действия, так как от этого зависит эффект
противокислотной терапии. При ГЭРБ необходимо повысить рН в желудке до 4 и более и
держать на таком уровне не менее 22 часов в сутки. Такими возможностями обладают
оригинальные препараты, и в первую очередь Нексиум, затем Париет и Лосек мапс.
Нексиум назначается 40 мг 1 раз в сутки (доза специально для лечения ГЭРБ).
Продолжительность лечения 4-8 недель, препарат принимается утром за 30 минут до еды.
Париет и лосек принимаются в стандартной суточной дозе.
Учитывая неэрозивную форму ГЭРБ можно назначить прокинетики, однако вряд
ли эта группа препаратов окажет хороший эффект, учитывая наличие ГПОД. Пробное
назначение Мотилиума по 10 мг 3 раза 1 неделю.
Рекомендуется назначать альгинаты – Гевискон двойного действия после приѐма
пищи и на ночь. Этот препарат способен образовывать в желудке плотную пену «плот»,
который перегораживает желудок на 2 полости, причѐм над плотом рН значительно выше
чем под ним, и если идѐт заброс в пищевод содержимого верхних отделов, то оно не
обладает столь выраженными агрессивными свойствами. Двойное действие – это
увеличении дозы солей кальция в 2 раза, что обеспечивает двойной эффект и способствует
нейтрализации «кислотного кармана»
Коррекция лекарственной терапии гипертонической болезни: антагонисты кальция
отменить, перевести больного на В-блокаторы или ингибиторы АПФ, или ингибиторы
ангиотензиновых рецепторов.
Осмотр врачом-хирургом с Rg-снимками для решения вопроса о необходимости
оперативного лечения грыжи ПОД.
Биопсия с гистологическим исследованием при очередной
эзофагогастрофиброскопии с целью выявления метаплазии эпителия пищевода.
5. Пациента следует перевести на поддерживающую терапию ИПП 20 мг, лучше на