Поставьте диагноз: Острый панкреатит 2 глава




ночь. Пациенту рекомендовано продолжить вести дневник самочувствия с записью

появления признаков рефлюкса, при отсутствии клинических проявлений в течение 4

недель перейти на терапию по требованию (ИПП и альгинаты принимать в течение 2-3

дней при появлении признаков рефлюкса). Если симптомы рефлюкса исчезают – приѐм

препарата прекратить, если нет, то обратиться к участковому врачу.

Рекомендации по изменению образа жизни: пожизненно (спать с приподнятым

головным концом кровати – 15-20 см, снижение массы тела, не лежать после еды в

течение 1.5 часов, не принимать пищу перед сном, ограничить прием жиров, прекратить

курение, избегать тесной одежды и тугих поясов, не принимать лекарственных

препаратов, оказывающих отрицательное действие на моторику и слизистую пищевода).

 

1. Срочные роды первые в 40 недель. Первый период родов. Хроническая ПН, декомпенсированная форма. ЗВРП второй степени. Маловодие. Хроническая гипоксия плода. ОАА.

2. 1 период родов – открытие маточного зева 4-5 см; хроническая ПН, декомпенсированная форма - беременность протекала с угрозой прерывания в 16-20, 26-28 недель. С 22 недель имеются гемодинамические нарушения I А ст., по поводу чего неоднократно проводились курсы терапии; маловодие – излитие о/вод в очень малом количестве; хроническая гипоксия плода – излились мекониальные о/воды; ОАА – в анамнезе медицинские аборты.

3. 14-16 недель и 28-34 недели.

4. От 3-х до 4-х недель.

5. Учитывая ЗВРП и хроническую гипоксию плода, родоразрешить операцией кесарева сечения.

БИЛЕТ 12

1. Болезнь Крона, илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной

кишки, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжѐлая форма, осложнѐнная

перианальным поражением (свищ).

2. Диагноз заподозрен на основании анамнеза: на операции выявлена утолщѐнная

подвздошная кишка с рыхлой отѐчной стенкой, увеличение брыжеечных лимфоузлов,

неизменѐнным червеобразным отростком на операции и при гистологическом

исследовании; хронического течения болезни, сопровождающегося болями в животе

постоянного характера, диареей, лихорадкой у молодого пациента, а также имеющегося

осложнения – перианального свища. Синдромы мальабсорбции и мальдигестии

среднетяжѐлой степени.

3. Пациенту рекомендовано биохимическое исследование крови с определением

электролитов и микроэлементов (магний, железо, кальций) для оценки степени

мальдигестии; анализ кала на фекальный кальпротектин; анализ крови на антитела АSCA

и ANCA для дифференциальной диагностики с НЯК; УЗИ органов брюшной полости для

выявления гепатомегалии, спленомегалии, лимфаденопатии брюшной полости; ФЭГДС:

исключение проксимального поражения при болезни Крона, эрозивно-язвенных

изменений; фиброколоноскопия с биопсией для обнаружения гранулѐм, а также

массивной лимфоидной инфильтрации всех слоѐв стенки кишки – вид булыжной

мостовой при фиброколоноскопии; кал на микобактерии туберкулѐза для

дифференциальной диагностики с туберкулѐзным поражением кишечника; пассаж бария

по кишечнику (имеется сужение дистального отдела подвздошной кишки и, возможно,

изменение стенки слепой и восходящей кишки, что характерно для болезни Крона, при

которой развивается фиброз стенки с нарушением проходимости).

4. В качестве противовоспалительной терапии - ГКС: Преднизолон 150 и более мг

в/в капельно, затем внутрь – 1 мг/кг массы тела больного: например, 60 мг/сут с

постепенным снижением дозы до минимальной эффективной + производные 5 – АСК:

Месалазин (Пентаса) 2-6 г в сутки длительно. При отсутствии противопоказаний и

наличии возможности – как можно раньше рекомендована антицитокиновая терапия:

например, Инфликсимаб, Адалимомаб, Голимомаб в/в капельно курсами.

Кроме противовоспалительной терапии в патогенетическую терапию входит

деконтаминация кишечника: Альфа-нормикс - 400 мг 3 раза в сутки 7-14 дней,

Метронидазол парантерально.

Коррекция электролитных нарушений, лечение мальабсорбции, мальдигестии.

5. Прогноз заболевания значительно варьирует и определяется индивидуально.

Течение болезни Крона может быть бессимптомным (при локализации очага только в

области ануса у пожилых людей) или протекать в крайне тяжелой форме. У 13-20%

больных отмечается хроническое течение заболевания. При правильно проводимом

лечении длительность периодов ремиссии достигает нескольких десятков лет. Как

самостоятельное заболевание, болезнь Крона очень редко является причиной смерти

больных, и процент летальности остается крайне низким. Обычно пациенты, получающие

поддерживающую терапию, доживают до глубокой старости.

 

1. Срочные роды I, I период родов, активная фаза.

2. Плод находится в 1 позиции, переднем виде затылочного предлежания, масса =34*99=3366 г.

3. Роды вести консервативно, следить за динамикой родового процесса, продвижением плода по родовому каналу, состоянием плода.

4. Выслушивание сердечных тонов плода стетаскопом, каждые 30 минут, в первом периоде и после каждой потуги во втором. КТГ плода, каждые 3-6 час.

5. Акушерское пособие (см. эталон в главе IV, сдача практических навыков).

 

БИЛЕТ 13

1. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи.

2. Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий билирубин,

АСТ, АЛТ, щелочной фосфотазы, гамма-глютоматтрансферазы. Копрограмма. Кал на

дисбактериоз. Анализ кала на скрытую кровь. Ректороманоскопия. Ирригоскопия. УЗИ

органов брюшной полости и малого таза. ЭКГ. Эзофагогастродуоденоскопия.

Колоноскопия с биопсией.

3. Психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и напитков.

Спазмолитики – Дицетел 100 мг 3 раза в сутки, Метеоспазмил 1 кап. 2 раза в сутки перед

едой. В случае неэффективности спазмолитиков - Смекта 3-4 пакетика в день, буферный

алюминий содержащие антациды (Маалокс, Протаб, Гастал). При отсутствии или

нестабильном эффекте назначается терапия, направленная на нормализацию кишечной

микрофлоры: Интетрикс (2 капсулы 2 раза в день) с последующим приемом симбиотика

Бактиостатин.

4. Неспецифический язвенный колит, Болезнь Крона, опухоли кишечника.

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

5. Симптомы, подтверждающие диагноз синдрома раздраженного кишечника:

частота стула более чем 3 раза в день, разжиженный или водянистый кал, императивные

позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки), ощущение

неполного опорожнения кишки, выделение слизи во время акта дефекации, чувство

переполнения, вздутия или переливания в животе.

 

1. Срочные роды в 38-39 недель, домашние, III период родов.

2. Обработать пуповину, кожные покровы, профилактика офтальмобленнореи, определить признаки зрелости плода, антропометрия плода.

3. Проверить признаки отделения последа: по Шредеру, Альфельду, Кюстнеру-Чукалову, оценить кровопотерю.

4. Демонстрация признаков отделения последа на фантоме (см. эталон в главе IV, сдача практических навыков).

5. При наличии положительных признаков отделения. Выделить послед (на фантоме) по методу Абуладзе или Креде-Лазаревича.

 

БИЛЕТ 14

1. Хроническая обструктивная болезнь лѐгких, крайне тяжѐлого течения, 4

степени, с выраженными симптомами, высокий риск, в фазе инфекционного обострения.

Индекс курения 45 пачка/лет. ДН 2 ст.

2. Длительное предшествующее курение табака - индекс курения 45 пачка/лет –

фактор риска хронической обструктивной болезни лѐгких. Симптомы медленно

прогрессируют. Увеличение объѐма и гнойность мокроты, усиление одышки, лейкоцитоз

с палочкоядерным сдвигом влево свидетельствуют об обострении инфекционного

характера. По оценке одышки опросником – 4 балла, ОФВ1 - менее 50%, обострения 2

раза за прошедший год – свидетельствуют о выраженности симптомов и высоком риске

обострения, и пациент будет отнесѐн к группе Д. По ФВД отсутствует обратимая

бронхиальная обструкция. Прирост в бронхолитической пробе - менее 12%, снижение

индекса ОФВ1/ФЖЕЛ - менее 70%. ОФВ1 - 29% - 4 степень.

3. Анализы крови: АСТ, АЛТ, билирубин, фибриноген, С-реактивный белок, калий,

натрий, креатинин, мочевина, кислотно-щелочное равновесие, газы крови артериальной.

Анализы мокроты: посев мокроты на микрофлору, чувствительность флоры к

антибиотикам, мокрота на кислотоустойчивые микроорганизмы.

Мониторинг пиковой скорости выдоха.

Рентгенография грудной клетки (оценка пневмофиброза, эмфиземы, очаговоинфильтративных теней).

ЭКГ, ЭХО-кардиография (оценка лѐгочной гипертензии).

Специальные методы исследования: бодиплетизмография (оценка лѐгочных

объѐмов), спиральная компьютерная томография органов грудной клетки (оценка объѐма

эмфиземы).

4. Диета ОВД. Режим общий. Отказ от курения. Малопоточная кислородотерапия

не менее 15 часов в сутки через кислородный концентратор. Терапия инфекционного

обострения и лечение пациентов группы Д Беродуал 0,5 мл – 1 мл + Хлорид натрия 0,9% -

2 мл×3 раза в день через небулайзер (комбинация м-холиноблокатора и 2-

адреномиметика).

Ингаляционные глюкокортикостероиды + длительно действующие бета-адреномиметики

(комбинированные препараты Сальметерол/Флютиказон - 25/125 мкг 2 вд 2 раза,

Формотерол/Будесонид - 4,5/160 мкг 2 вд 2 раза и др.) + пролонгированный мхолинолитик (Тиотропия бромид - 18 мкг 1 раз в сутки (блокатор м3-холинорецепторов в

дыхательных путях) или Гликопиррония бромид - 50 мкг 1 раз в день ингаляционно или

Аклидиния бромид 1 вд 2 раза в день и др.). Отхаркивающие препараты Амброгексал - 30

мг 3 раза в день или ацетилцистеин - по 600 мг 1 раз в день растворить в 100 мл воды.Так

как имеется инфекционное обострение, наиболее вероятными возбудителями в данном

случае могут быть HaemophilusinfluenzaePRSP, Энтеробактерии, грам-, P. aeruginosa;

необходимо назначить антибактериальный препарат Ципрофлоксацин (400 мг 2 раза в

день в/в капельно) и др. препараты с антисинегнойной активностью. ЛФК. Дыхательная

гимнастика. Аэрозольтерапия с 0,9% раствором Хлорида натрия или щелочной

минеральной водой, сульфатом магния.

5. Продолжить лечение согласно наличию высокого риска категории пациентов Д с

хронической обструктивной болезнью лѐгких. Отказ от курения. Лѐгочная реабилитация.

Малопоточная кислородотерапия не менее 15 часов в сутки через кислородный

концентратор. Вакцинация против гриппа, вакцинация против пневмококковой инфекции,

ингаляционные глюкокортикостероиды + длительно действующие бета2-агонисты +

длительно действующие м-холинолитики (например, Формотерол/Будесонид 4,5/160 мкг 2

вдоха 2 раза в день порошковый ингалятор + Тиотропия бромид 5 мкг 1 раз в день

респимат или другие варианты). N-ацетилцистеин - 600 мг 1 раз в день. При наличии

буллѐзной эмфиземы лѐгких возможно их хирургическое удаление.

 

1. Срочные роды II, I период родов, крупный плод, вторичная слабость родовой деятельности.

2. Измерение таза (см. эталон в подглаве 1.2).

3. Симптом Вастена отрицательный.

4. На данном этапе при нормальных размерах таза и отрицательном симптоме Вастена приступить к стимуляции родовой деятельности окситоцином на фоне спазмалитиков начиная с 5-8 капель в мин. Под биомониторным контролем за состоянием плода.

5. Sol. Oxitocini 5 ЕД + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500.0 ml. в/в капельно с 6-8 капель в минуту. Sol. Spasmalini 5 ml в/м.

БИЛЕТ 15

1. Бронхиальная астма, персистирующая, атопическая форма, лѐгкое течение,

обострение. Дыхательная недостаточность (ДН) I степени. Поллиноз с проявлениями

аллергического риноконъюнктивита.

2. Диагноз «бронхиальная астма» установлен на основании жалоб больного на

приступы удушья экспираторного характера, в том числе ночные, купирующиеся

Эуфиллином, сопровождающиеся кашлем с трудноотделяемой мокротой и свистящими

хрипами; выявленных также на приѐме у врача при аускультации сухих свистящих

хрипов, а также изменений в анализах крови, мокроты и при спирометрии.

Персистирующее течение бронхиальной астмы установлено на основании появления

приступов в течение всего года. Атопический характер астмы подтверждается наличием

поллиноза, наследственностью, эозинофилией в общем анализе крови и мокроте,

повышением IgE в сыворотке крови и отсутствием очаговых или инфильтративных теней

в лѐгких на рентгенограмме. Лѐгкое течение соответствует редкой частоте приступов 1-2

раза в месяц. Об обострении астмы свидетельствует учащение приступов до 2 раз в

неделю и появление ночных симптомов. Дыхательная недостаточность 1 степени

выставлена в связи одышкой 24 в минуту.

3. Пациенту рекомендовано: спирометрия с проведением пробы с Сальбутамолом в

динамике для контроля тяжести течения; контроль общего анализа крови и мокроты в

динамике для исключения присоединения инфекции; консультация врача-аллерголога для

оценки аллергического статуса.

4. Бета-2-агонисты короткого действия «по требованию». Выбор препаратов этой

группы основан на наиболее быстром и достаточном по длительности

бронхорасширяющем действии при лѐгкой бронхиальной астме. В связи с обострением

заболевания к бета-2-агонистам короткого действия следует добавить небольшие дозы

ингаляционных глюкокортикостероидов в качестве базисной терапии до купирования

обострения.

5. Продолжить базисную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами.

Продолжить терапию бета-2-агонистами короткого действия «по требованию». Назначить

визит последующего наблюдения через 1-2 недели для оценки эффективности терапии и

возможной еѐ коррекции при необходимости.

 

1. Срочные роды II, II период родов, клинически узкий таз, угрожающий разрыв матки.

2. Клиника: частые сильные схватки, болезненность нижнего сегмента, наличие анатомически ссуженного таза I степени, крупный плод. Полное открытие, головка прижата ко входу в малый таз, большая родовая опухоль на головке.

3. CV= Cеxt. - 9cм, симптом Вастена (+).

4. Масса плода = ОЖ*ВДМ.

5. Начавшийся разрыв матки. Развертывание операционной, срочное лапаротомия, ревизия матки и органов малого таза, определение дальнейшего объема операции.

 

БИЛЕТ 16

1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, лѐгкое течение.

Дыхательная недостаточность (ДН) 0 ст.

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

2. Диагноз «внебольничная пневмония» установлен на основании жалоб больного

на повышение температуры до 37,6°С в течение пяти дней, кашель с желтоватой

мокротой, перенесѐнную накануне ОРВИ; выявленных на приѐме у врача при

аускультации локальных влажных крепитирующих хрипов в нижней доле правого лѐгкого

и инфильтративных теней при рентгенографии органов грудной клетки в 9-10 сегментах

правого лѐгкого, что является наиболее типичной локализацией при пневмонии. Лѐгкое

течение пневмонии установлено на основании умеренного повышения температуры тела

до 37,6°С в течение 5 дней, отсутствия тахикардии, АД в норме, вовлечения двух

сегментов лѐгких с одной стороны. Интоксикации нет, осложнений нет. Дыхательная

недостаточность 0 степени установлена на основании отсутствия одышки (ЧСС - 22 в

минуту).

3. Пациенту рекомендованы общий анализ крови и общий анализ мокроты,

биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, печѐночные ферменты,

электролиты) с целью оценки тяжести пневмонии и решения вопроса о целесообразности

госпитализации больного; бактериоскопия мазка мокроты с окраской по Граму для

предварительной оценки возбудителя заболевания.

4. Полусинтетические пенициллины или современные макролиды. Возбудителем

внебольничной пневмонии в 50% случаев является пневмококк. Выбор обусловлен

хорошей чувствительностью пневмококка к препаратам этих групп. Наиболее

предпочтительным препаратом является Амоксициллин в таблетках. Возможна начальная

терапия Азитромицином в связи с его действием на пневмококк и на атипичную флору.

5. Терапия остаѐтся без изменений при нормализации температуры и уменьшении

хрипов в лѐгких. При сохранении температуры следует заменить первоначально

назначенный антибиотик на респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин или

Моксифлоксацин в таблетках), которые действуют на грамотрицательную и атипичную

флору. Продолжить назначенную терапию в течение 3-5 дней после стойкой

нормализации температуры, в целом не более 10 дней. В случае наличия клинических

и/или эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии

заболевания продолжить терапию до 14 дней. Следующая явка через неделю для оценки

состояния и проведения контрольной рентгенографии лѐгких. Госпитализация больного

при отсутствии положительной динамики или наличии осложнений.

 

1. Беременность 37-38 недель. Тяжелая преэклампсия. Эклампсия. Специалисты: анестезиолог-реаниматолог, акушер-гинеколог.

2. Беременность, отеки ног, АД 165/110 мм.рт.ст., тяжелое состояние после приступа судорог.

3. Со стороны матери: ОАМ (белок), ОАК (Ht, Hb, Эr, Tr), б/х анализ крови (общий белок и его фракции, билирубин, креатинин, АЛТ, АСТ), коагулограмма. Со стороны плода: КТГ плода.

4. Кесарево сечение, госпитализация в реанимационное отделение.

5. Поверхностный наркоз. Нейролептаналгезия (дроперидол 2-6 мл, седуксен 2-4 мл, промедол 2 мл). Контроль АД и диуреза. Раствор сернокислой магнезии 25%-20,0 мл в/в капельно на 0,9% NaCl -250,0 мл из расчета 2-4 г. сухого вещества за час через инфузомат. Спазмолитики и гипотензивные с учетом цифр АД, инфузионная терапия под контролем почасового диуреза. Терапия под контролем реаниматолога. Ведение карты интенсивного наблюдения

 

 

БИЛЕТ 17

1. Бронхиальная астма, смешанная, персистирующая, средней степени тяжести,

обострение. Степень тяжести бронхиальной астмы (персистирующая, средней тяжести)

выставляется на основании количества дневных приступов (в данном случае ежедневно),

ночных симптомов (3 раза в неделю).

2. Спирометрия с использованием ингаляционного бронхолитика быстрого

действия. Критерием обратимости бронхиальной обструкции служит прирост ОФВ1 ≥

15%. У данной пациентки обструкция является обратимой.

3. Спирометрия, оценка аллергологического статуса, рентгенография лѐгких.

4. Обучение пациентов. Контроль окружающей среды. Медикаментозное лечение

начинаем с 3 ступени. Для быстрого снятия симптомов используются бронходилататоры

ингаляционные короткого действия: Сальбутамол, Фенотерол или комбинированный

препарат Беродуал (Фенотерол + Ипратропия бромид). Для контроля бронхиальной астмы

- низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов + В2 агонист длительного

действия.

5. Да, у данной пациентки имеются показания к назначению ингаляционных

глюкокортикоидов. При этом следует помнить о местных нежелательных эффектах:

орофарингеальный кандидоз, дисфония, кашель из-за раздражения верхних дыхательных

путей.

Профилактика: применение ингаляторов со спейсерами, промывание полости рта

и горла водой с последующим сплѐвыванием после ингаляции.

Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018

Системные побочные эффекты зависят от дозы - угнетение коры надпочечников,

склонность к образованию синяков, снижение минеральной плотности костной ткани.

 

1. Отрицательная динамика течения гестоза, переход умеренной степени преэклампсии в тяжелую.

2. Беременность 30-31 неделя. Тяжелая преэклампсия. (повышение АД, уменьшение диуреза, нарастание белка в моче, головная боль)

3. Не учтены симптомы со стороны плода, ЗВУР, маловодие, отсутствие должного наблюдения в течение 10 дней и дополнительного обследования.

4. ПН первичная и вторичная не исключается ВУИ?

5. Усилить лечение в плане подготовки к досрочному родоразрешению, профилактика РДС новорожденного. Прогноз для плода при проведении должного лечения матери, своевременного досрочного родоразрешения и организации новорожденному реанимационной помощи, относительно благоприятный.

 

БИЛЕТ 18

1. Хроническая обструктивная болезнь лѐгких, крайне тяжѐлое течение, стадия

обострения. Хроническое лѐгочное сердце, компенсация. ДН II.

2. ЭХО-КС, газовый состав крови, пульсоксиметрия, проба с бронходилататорами,

цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, ФБС.

3. Отказ от курения. Бронходилатирующая терапия (через небулайзер

комбинированные бронхорасширяющие препараты М-холиноблокаторы + ß2-

адреномиметики (например, Беродуал), антибактериальная, противовоспалительная

терапия. Отхаркивающие и муколитические средства (Ацетилцистеин, Бромгексин,

Карбоцистеин, Амброксол). Оксигенотерапия. Дыхательная гимнастика.

4. Показанием к антибактериальной терапии больным ХОБЛ считается

диагностика инфекционного характера обострения: усиление одышки, усиление кашля

или увеличение количества мокроты, гнойная мокрота.

5. Значительное нарастание интенсивности симптомов. Тяжелая ХОБЛ.

Неэффективность начальной лекарственной терапии обострения. Возникновение острой

или обострение хронической сопутствующей патологии. Старческий возраст,

возникновение декомпенсации лѐгочного сердца.

 

1. Срочные роды II. I период родов. Дородовое излитие околоплодных вод. Дискоординированная родовая деятельность. Острая гипоксия плода.

2. а/ отсутствие плодного пузыря

б/ схватки сильные, болезненные через 3-4 минуты по 50-60 секунд, что не соответствует раскрытию 2 см (латентной фазе), края шейки толстые, малоподатливые.

в/ аритмичные тоны, 110 уд/мин.

3. Острая гипоксия - патологический тип КТГ

4. Оцените данные записи КТГ (см. эталон в подглаве 1.2).

5. Кесарево сечение в экстренном порядке. Консервативное ведение родов может закончиться интранатальной гибелью плода.

 

БИЛЕТ 19

1. Хроническая обструктивная болезнь лѐгких, тяжѐлое течение (III ст.),

эмфизематозный тип, обострение. Соп. ИБС. Стенокардия II ФК. Постинфарктный

кардиосклероз (Q-образующий неуточнѐнной давности). Желудочковая экстрасистолия.

ХСН II A. ФК II.

2. Диагноз «хроническая обструктивная болезнь лѐгких» (ХОБЛ) выставляется на

основании жалоб на прогрессирующую одышку, кашель, наличие хрипов и тяжести в

груди, длительного стажа курения (30 лет); объективных данных (эмфизематозная грудная

клетка и перкуторно коробочный звук, что вместе с преобладанием одышки над кашлем

свидетельствует об эмфизематозном типе ХОБЛ). На рентгенограмме характерные для

ХОБЛ изменения – эмфизема и пневмосклероз. При помощи спирограммы уточняем

диагноз (обструкция) и стадию - Тест Тифно <70% и ОФВ1=37% (III ст.). Наличие жалоб

на учащение кашля, увеличение и гнойный характер мокроты, подтверждѐнный при

помощи общего анализа мокроты, указывает на наличие обострения. Данные анамнеза и

ЭКГ свидетельствуют о наличии кардиальной патологии. Индекс курильщика –

количество сигарет, выкуриваемых в день × стаж курения / 20 = 20×30/20 = 30 пачка/лет.

3. Пульсоксиметрия для уточнения тяжести дыхательной недостаточности, по

возможности – газы крови. Общий анализ крови, мочи. Глюкоза крови, СРБ. Для

уточнения наличия обострения заболевания, или сопутствующих заболеваний, или

дифференциальной диагностики. Микробиологическое исследование мокроты для

верификации возбудителя. ЭХО-КС для исключения хронического лѐгочного сердца.

Контроль спирографии после лечения для оценки обратимости бронхообструкции.

Пикфлоуметрия ежедневно для уточнения обратимости и вариабельности

бронхообструкции. При необходимости - КТ ОКГ (наличие булл в лѐгких).

4. Бронхолитики длительного действия – в первую очередь М-холинолитик

тиотропия бромид (Спирива) 18 мкг (капс.) 1 раз в сутки. Возможно добавить ß2-агонист

длительного действия – Формотерол (Форадил) по 12 мкг (капс.) 2 раза в сутки. По

потребности – ингаляция Беродуала через дозированный ингалятор или небулайзер. При

частых обострениях и хорошем ответе на глюкокортикостероиды показано назначение

Ингал. ГКС. Эффективный вариант терапии в таких случаях - сочетание ИГКС и

пролонгированного ß2-агониста, например, Симбикорт (Будесонид 160 мкг/формотерол

4,5 мкг). При сохраняющейся одышке возможно добавление теофиллинов per os (Теопек 2

раза в сутки). При сатурации крови кислородом <90% - длительная низкопоточная

оксигенотерапия.

5. Наличие серьѐзной конкурирующей патологии – ИБС диктует необходимость

приѐма жизненно важных препаратов. К таким препаратам относится неселективный ßблокатор Соталол, имеющий побочный эффект в виде бронхоспазма. В связи с наличием

обструктивных изменений на спирограмме рекомендуется заменить его на селективный ßблокатор, например, Бисопролол.

 

Эталон ответа к задаче № 19:

1. Срочные роды I. I период родов, конец латентной фазы. Ножное предлежание. Первичная слабость родовой деятельности.

Срочные роды - доношенная беременность, ножное предлежание -данные вагинального исследования. Первичная слабость – за 11 часов открытие на 3-4 см.

2. Родовая деятельность мало эффективна.

3. Высокая, возможно запрокидывание ручек и разгибание головки.

4. А. через естественные родовые пути

Б. операция кесарево сечение.

5. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом.

 

 

БИЛЕТ 20

1. Бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжѐлое персистирующее течение,

обострение. Хронический бронхит. Пневмосклероз. Осл. Астматический статус I ст. ОДН

II ст. Экзогенный гиперкортицизм.

2. Диагноз «бронхиальная астма, эндогенная форма, тяжѐлое персистирующее

течение» выставляется на основании жалоб на частые приступы удушья, частый кашель,

чувство стеснения в груди; данных анамнеза (предшествующий хронический бронхит,

эффект от лечения ГКС и бронхолитиками, частые обострения БА, требующие

госпитализации в стационар). При этом отсутствие аллергоанамнеза. У больного

развилось тяжѐлое осложнение БА – астматический статус I ст. (затянувшийся приступ

БА, ортопноэ, тахипноэ, тахикардия, снижение сатурации крови кислородом, ослабленное

дыхание в лѐгких). SpO2 - 85% указывает на ОДН II ст. Наличие ожирения,

«кушингоидного лица», стрий на теле на фоне длительного приѐма Преднизолона per os

свидетельствует об экзогенном гиперкортицизме. Ухудшение состояния больного связано

скорее всего с полной отменой Преднизолона и отсутствием базисной терапии.

3. Ингаляции кислорода – 4 л/мин. Ингаляции Беродуала через небулайзер (лучше

на О2) 3 раза за 1 час, после - 1 раз в час до стабилизации состояния. Кортикостероиды

внутривенно (Преднизолон 60-120 мг или Гидрокортизон 200 мг). Суточная доза ГКС в\в

в пересчѐте на Преднизолон (Метипред) до 600-700 мг. Препараты 2 линии – Эуфиллин

в\в капельно, адреналин п\к, в\в, Сульфат магния в\в.

4. Пульсоксиметрия для уточнения тяжести дыхательной недостаточности

(проводится ежедневно). Общий анализ крови, мочи. Глюкоза крови, СРБ. Общий анализ

мокроты, при возможности микробиологическое исследование мокроты. Спирография.

Пикфлоуметрия. Рентгенография ОГК. ЭКГ.

5. За последние годы больной получал неправильную терапию: системные ГКС

больным БА в качестве базисной терапии назначаться не должны. Больной вообще не

получал препарата из основной группы базисной терапии – ингаляционные ГКС, а также

пролонгированного бронхолитика. Наличие признаков экзогенного гиперкортицизма и

объясняется длительным приѐмом Преднизолона. Больному необходимо назначить



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-08-04 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: