Острый гематогенный остеомиелит.

Острый гематогенный остеомиелит - гнойное воспаление кости, при котором поражаются костный мозг, компактное вещество и надкостни­ца. Остеомиелит называют гематогенным вследствие заноса инфекции в кость по кровяному руслу из очага, расположенного вдали от места поражения.

0стрый гематогенный остеомиелит – заболевание растущего организма. Более 90% заболевших встречается среди детей младшего школьного возраста. Большинство авторов объясняют это особенностями разветвления питающих кость артериол или большей подверженностью их травмам и опухолям. В зависимости от места поражения кости различают остеомиелиты эпифизарные, метафизарные, диафизарные трубчатых и плоских костей. Эпифизарный остеомиелит наиболее часто поражает детей до 2-3 лет. Это связано с преобладанием эпифизарной системы кровоснабжения, в то время как метафизарная начинает развиваться уже после 2 лет. Нали­чие концевых замкнутых мешков и центростремительное направление сосудов по отношению к ядру окостенения способствует оседанию инфекции в этих сосудах. При развитии системы кровоснабжения метафиза чаще поражаются длинные трубчатые кости (83%). Наиболее часто процесс локализуется в большеберцовой, затем бедренной, плечевой, малоберцовой костях. Мелкие и особенно плоские кости поражаются значительно реже.

Возбудителем гематогенного остеомиелита гложет быть любой ми­кроорганизм. Если до последних лет большинство авторов выделяли стафилококк как главный этиологический фактор, то сейчас стафилококк высевают в ассоциации с кишечной палочкой, протеем и синегнойной палочкой. Входными воротами инфекции могут быть пупочная ранка, мацерированная кожа и опрелости, имеют значение гнойничковые заболе­вания кожи, воспаления носоглотки и верхних дыхательных путей. Провоцирующим моментом для возникновения остеомиелита может быть любой фактор, нарушающий местную трофику тканей. Придается большое значение травме, охлаждению. Иногда бывают микротравмы, кото­рых больной не замечает.

Имеется множество теорий патогенеза острого гематогенного остеомиелита. Все они освещают те или иные стороны возникновения и те­чения этого заболевания. Не отрицая полностью роли бактериального эмбола в концевых отделах сосудов костей и принимая во внимание важ­ность нервнорефлекторных влияний при возникновении остеомиелита, следует подчеркнуть, что болезнь гложет возникнуть только в сенсиби­лизированном организме.

В морфологической картине в ранние сроки развития остеомиелита определяется явления, связанные с нарушением микроциркуляции в сосу­дах костного мозга - стазы, тромбозы, обширные и мелкие геморрагии, аваскулярные зоны. В это время наблюдается расширение и полнокро­вие сосудов губчатого вещества и кортикального слоя. Такие патологоанатомические изменения сейчас расценивают как развивающийся синдром локального внутрисосудистого свертывания с вторичным проявлени­ем местного фиброза. Такое нарушение кровообращения приводит к резкому отеку костного мозга с последующим развитием некроза. Зна­чительно повышается давление в костномозговом канале, что нарушает трофику кости. По гаверсовым и фолькмановым каналам отечная жидкость распространяется под надкостницу и отслаивает её. Продукты воспаления повышают проницаемость сосудов, увеличивают давление в костномозговом канале, Этому способствует и аксон-рефлексы, усиливая внутрикапиллярное давление. Коагулаза, выделяе­мая стафилококковой флорой, приводит к фибринообразованию и тромбозу сосудов кости. Величина некроза в значительной степени зависит от калибра тромбированного сосуда. Гной и продукты распада продолжают отслаивать периост, затем гной прорывается в мягкие ткани и по межмышечным щелям выходит в подкожную клетчатку, обуславливая появление флегмон. Отложение фибрина вокруг микробов, зона тромбоза сосудов в об­ласти очага поражения, а также перифокальный сосудистый спазм спо­собствует фиксации флоры в зоне поражения. Эти факторы ограничивают распространение инфекции, однако делают место поражения труднодоступ­ным для воздействия медикаментов.

Клиническое проявление острого гематогенного остеомиелита раз­нообразно и зависит от вирулентности возбудителя, возраста и реактивности ребенка, а так же от локализации процесса.

Наша клиника, как и большинство детских хирургов, придерживается клинической классификации Т.Д. Краснобаева (1925), по которой различают три формы острого гематогенного остеомиелита:

1. токсическая или адинамическая;

2. септико-пиемическая;

3. местная.

Токсическая форма является наиболее тяжелей. В её течении преобладают общие проявления интоксикации. Заболевание начинается вне­запно с подъема температуры до 40-41° С, озноба. Наблюдается помрачение сознания, бред. Пульс частый, слабого наполнения, нитевидный. Тоны сердца приглушены. Часто на коже петехиальная сыпь. Местные изменения в первые сутки не выражены, поэтому определить первичный очаг очень трудно определить, через 2-3 дня после госпитализации ребенка в реанимационное отделение и выведении его из шока появляются местные признаки остеомиелита.

Наиболее часто встречаются септико-пиемическая форма заболевания. Симптомы заболевания возникают внезапно. Появляется слабость, утомляемость, температура до 38-39° С. Вскоре возникает боль в поражен­ной конечности, ребенок занимает вынужденное положение в кровати. Местные проявления при этой форме в первые 2 дня неотчетливые. Но при внимательном осмотре определяется пастозность мягких тканей, при пальпации резкая болезненность. Через 2 - 3 дня появляются более заме­тные местные проявления воспаления, нарастает отек, болезненность становится отчетливой. В дальнейшем над припухлостью появляется ги­перемия кожи и определяется флюктуация. Для септико-пиемической формы остеомиелита характерны метастазирование гнойной инфекции и появление пиемических очагов в других костях или органах (легкие, печень, почки). По нашим данным, нере­дко метастатический очаг становится основным источником интоксика­ции (например, двусторонняя деструктивная пневмония). Очень грозным проявлением септико-пиемической формы остеомиелита является гнойный перикардит, по данным Либова С.Л.(1972) летальность от этого ослож­нения составляет 78-92%.

Местная форма остеомиелита протекает относительно легко. На пе­рвый план выступают местные проявления заболевания, интоксикация вы­ражена незначительно. Заболевание начинается с невысокой температуры и резких болей в пораженной конечности. Больная конечность обездвижена, находится в вынужденном положении, горячая на ощупь. Довольно быстро появляется гиперемия и флюктуация.

Лабораторные исследования при гематогенном остеомиелите не специфичны, наблюдаются изменения характерные для любого воспалитель­ного процесса в организме. Однако по степени изменения показателей можно судить о тяжести процесса и наличии осложнений.

Рентгенологическое исследование имеет большое значение для диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита. Всем детям с подозрением на остеомиелит проводят рентгенограмму (в двух проекциях) пораженного сегмента конечности в день поступления. Рентгенограммы необходимы для дифференциальной диагностики, выявления мягкотканых изменений и возможных поражений кости (в случае неустановленного анамнеза в отношении сроков заболевания). В последние годы поя­вились возможности диагностировать острый гематогенный остеомиелит уже в первые сутки заболевания.

Ормантаев К.С. (1979) применил метод микрофотометрировения рен­тгенограмм, который дает возможность диагностировать заболевание ещё на том этапе, когда при обычном рентгенологическом исследовании изменения не обнаруживаются. Этот метод позволяет оцепить степень минерализации костной ткани при остеомиелите.

В нашей клинике широко применяются методы ранней диагностики остеотонометрия и остеомедуллография. Пункцию костномозгового кана­ла производим в области метафиза иглой Кассирского с мандреном. Пос­ле извлечения мандрена наблюдаем за поступлением содержимого из ко­стномозгового канала. При получении гноя диагноз остеомиелита стано­вится несомненным. При отсутствии явного гноя регистрируем внутрикостное давление аппаратом Вальдмана. Превышение внутрикостного дав­ления до 80 мм. вод. ст. следует считать патологией.

Для выполнения остеомедуллографии через иглу внутрикостно вводим контрастное вещество (кардиотраст, сергозин). Задержка контраста на рентгенограмме, сделанной через 30 мин, свидетельствует о наличии остеомиелита (Гайнанов Ф.Х. 1977). Вместе с этим в литерату­ре имеются указания на недостаточную информативность этого метода. По нашим данным, этот метод дает возможность не только диагностиро­вать остеомиелит на ранних этапах, но и определять зону поражения кости.

Федотов В.К. и соавт. (1981) сообщили о возможности раннего распознавания и определения границ острого гематогенного остеомиели­та у детей с помощью импульсного ультразвука путем последовательного сравнения эхосигналов, получаемых при исследовании симметричных сегментов и пораженной остеомиелитом конечности. Достоинством эхолокации является простота, физиологичность, высокая информативность. В процессе проводимого лечения контрольные снимки производят на 10-12 день заболевания. К этому времени появляется первый рентгено­логический признак остеомиелита длинных трубчатых костей: рядом с тенью коркового слоя диафиза или метафиза определяется периостит в виде тонкой линейной пластинки, идущей вдоль кости. Рентгенологичес­кие изменения непосредственно в костях появляются приблизительно через 3-4 недели от начала заболевания. В толще коркового слоя или в губчатом веществе выделяются отдельные очаги разрушения, которые проявляются рентгенологически остеопорозом. Иногда на фоне остеопороза можно заметить линию патологического перелома. Наряду с процессами разрушения появляются признаки образования новой кости: вы­являются утолщения кортикального слоя. Очаги разрушения окружаются склерозированными стенками. При переходе острого остеомиелита в хро­нический на рентгенограммах через 3-6 мес. выявляются полости, запол­ненные секвестром, и значительное утолщение костной ткани.

Диагностика острого гематогенного остеомиелита метафизов и диафизов в типичных случаях не трудна.

Септико-пиемическую форму остеомиелита иногда приходится дифференцировать с такими инфекционными заболеваниями, как тиф, паратиф, менингит, грипп, корь, скарлатина.

При наличии местных проявлений заболевания дифференциальный диагноз приходится проводить с флегмонами, бедренным и паховым лимфаденитом, инфекционными артритами, травмой, туберкулезом, костными опухолями, кортикальным гиперостозом.

Лечение острого гематогенного остеомиелита должно быть комплек­сным, направленным на борьбу с микроорганизмом, повышение реактивнос­ти ребенка и ликвидацию местного воспалительного очага. Характер выполняемой терапии зависит от формы и тяжести точения заболевания, размеров поражения костной ткани, возраста и индивидуальных особен­ностей организма ребенка. В данном разделе остановимся только на методах хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита. Это лечение зависит от состояния больного, степени выраженности воспалительных явлений в мягких тканях и сроков заболевания.

Местное патогенетическое лечение сводится к следующему:

1. радикальное удаление гноя и продуктов воспаления из очага поражения;

2. обеспечение декомпрессии костномозгового канала;

3. снятие патологической импульсации с очага поражения;

4. создание постоянной и достаточной концентрации антибиотиков в очаге поражения;

5. создание наиболее благоприятных условий для ускорения репаративных процессов в костной ткани.

Закрытая остеоперфорация с постановкой иглы в костномозговой канал применяется в ранние сроки заболевания и с диагностической целью. Вскрытие остеомиелитической флегмоны и открытая остеоперфорация с постановкой иглы в костномозговой канал применяется у детей, которые поступили с признаками острого гематогенного остеомиелита в стадии межмышечной и поднадкостничной флегмоны. При данном методе после пункции очага производят рассечение мягких тканей, вскрывают флегмону и на обнаженном участке кости просверливают электродрелью отверстия для постановки иглы.

Лечение гнойного артрита производят пункционным методом иглой Дюфо с последующим введением в полость сустава антибиотиков и ферментов.

Некоторые авторы рекомендуют проводить внутрикостный диализ при лечении остеомиелита. Нанесение фрезевых отверстий в поражённой кости в комбинации с промыванием и орошением костномозгового канала антибиотиками оказывает благоприятное влияние на продолжительность течения острой стадии заболевания, однако, по нашим данным, не предотвращает деструкции кости. В связи с этим в нашей клинике был разра­ботан способ множественной чрезкожной микроостеоперфорации. Техника операции состоит в нанесении на пораженную кость множества перфорационных отверстий диаметром до 1 мм. Наряду с декомпрессией пораженного сегмента кости наложение малых по диаметру отверс­тий оказывает меньшее травматизирующее воздействие, чем фрезевые. Множественные микроостеоперфорации открывают пути для врастания в пораженную кость молодой соединительной ткани, что приводит к реваскуляризации кости, находящейся в состоянии некробиоза, и усилению регенерации. На протяжении всей зоны поражения спицей Киршнера с помощью электродрели наносятся 2-3 сквозных отверстия на 1см² поверхности кости во взаимно перпендикулярных плоскостях. Просверливание кости производится как через рану, опорожнившуюся флегмону, так и через неизменную кожу, но начинаем это делать на участке заведомо здоровой кости. В результате применения данного способа частота хронизации процесса сократилась в 3-3,5 раза. Необходимо отметить, что при инцизии мягких тканей при вскрытии флегмоны необходимо рассечение и надкостницы.

Иммобилизация конечности при остром гематогенном остеомиелите является обязательной и неотъемлемой частью лечения, при иммобилизации создается относительно полный покой конечности, что уменьшает боль, предупреждает патологические переломы пораженной кости и возможное образование контрактур. В острой стадии фиксация конечности до­стигается обычно путем наложения гипсовой лонгеты. После стихания острых воспалительных явлений (через 2-3 недели от начала заболева­ния) конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с вырезанными окнами в области ран. Длительность иммобилизации не менее 1,5-2 мес. В гипсовой повязке ребенок может быть выписан домой.

Необходимо отдельно остановиться на рассмотрении эпифизарного остеомиелита в связи с особенностью клинического течения и лечебной тактики. Эпифизарный остеомиелит возникает преимущественно у детей груд­ного возраста, обычно являясь одним из проявлений сепсиса. Гнойное воспаление может локализоваться в любом эпифизе, но чаще бедренной и плечевой кости. Иногда встречаются множественные поражения. Особенностью эпифизарного остеомиелита является частое вовлечение в процесс сустава. Последнее обстоятельство связано с расположением эпифизарной зоны в этом возрасте внутри суставной сумки. Процесс быстро распространяется на суставную сумку и параартикулярные ткани. Вначале выпот в суставе серозный, затем гнойный. Существуют, кроме того, "сухие формы" артрита при локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости.

В большинстве случаев эпифизарный остеомиелит характеризуется острым началом. На план выступают общие явления: повышение температуры, вялость, отказ от еды. Нередки явления парентеральной диспепсии. Через 1-2 дня появляется ограничение в движении в пораженном суставе, вынужденное положение, при попытке разогнуть ножку ребенок сильно беспокоится. При осмотре выявляется припухлость над зоной поражения, распространяющаяся на сустав, усиленный венозный рисунок, местное повышение температуры. Пальпация и пассивные движения больной конечности вызывают резкую болезненность. Гиперемия появляется позже, когда гной прорывается в мягкие ткани.

Рентгенологические признаки эпифизарного остеомиелита появляются раньше, чем при остеомиелите другой локализации. Уже на 5-7 день выявляется утолщение мягких тканей на стороне поражения, расширение суставной щели, нечеткость контура эпифиза на границе его с метафизом ("бахромчатость" границы метафиза), пятнистость, а иногда и ли­зис ядра окостенения. В эти сроки в большинстве случаев появляется периостальная реакция.

Дифференциальный диагноз в ранние сроки, особенно у детей периода новорожденности, необходимо проводить с переломами, родовыми повреждениями (родовая травма), а также с глубокими флегмонами.

Лечение эпифизарного остеомиелита осуществляют по принципам терапии острой хирургической инфекции. Следует особо подчеркнуть, что все оперативные манипуляции на эпифизарной пластинке недопустимы. Методом выбора при лечении артритов является пункция сустава с от­сасыванием содержимого, промыванием суставной суши и введением рас­творов антибиотиков. По нашему мнению, даже при упорном течении гной­ного артрита необходимо проводить лечение пункциями и не прибегать к артротомии, так как при этом часто возникает тугоподвижость. Важную роль играет иммобилизация. У детей раннего возраста её выполня­ют с помощью вытяжения по Щеде или фиксирующих повязок типа Дезо. При локализации процесса в проксимальном эпифизе бедренной кости необходимо постепенное разведение ножек с целью профилактики патологического вывиха бедра.

Нередко при эпифизарном остеомиелите возникают осложнения, кото­рые делят на ранние и поздние.

К ранним осложнениям относят возникновение множественных пиемических очагов (вторичная деструктивная пневмония с абсцедированием), развитие гнойного перикардита, который часто не диагностируется при жизни ребенка, а также возникновение патологических вывихов.

Поздние осложнения возникают из-за нарушения роста конечности в связи с поражением ростковой зоны кости. Хронического течение процесса с секвестрами и свищами мы не наблюдали.