Антибиотики, применяемые при лечении бактериальных инфекций.

Знание распределения антибиотиков в организме помогает выбрать наиболее эффективный препарат при разной локализации гнойного про­цесса. В частности, хорошо известна повышенная тропность линкомицина к костной ткани, в мягких тканях высокие концентрации препара­та обеспечиваются при использовании аминогликозидов, макролидов и тетрациклинов. Левомицетин хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, а плохая всасываемость аминогликозидов в желудочно-кишечном тракте используется для "стерилизации" кишечника при разли­чных кишечных инфекциях.

При проведении антибактериальной терапии необходимо учитывать токсичность антибиотиков. Известно, что антибиотики оказывают нейротоксическое, ототоксическое действие, особенно выраженное у аминогликозидов. Ряд препаратов неблагоприятно влияет на печень, поч­ки, желудочно-кишечный тракт, кроветворение. В большинстве случа­ев при назначении терапевтических доз антибиотиков их токсическое действие невелико, однако оно может значительно усиливаться при нарушении функции печени и почек, при длительном применении анти­биотиков. Повышению токсичности способствует также комбинация пре­паратов, обладающих однотипным токсическим действием, а также наз­начение других медикаментов, меняющих интенсивность инактивации и выведения антибиотиков из организма.

Известно, что в 30% случаев гнойная инфекция вызывается не монокультурами, а микробными ассоциациями, включающими два и более возбудителей. При этом микроорганизмы, входящие в ассоциацию, мо­гут обладать различной чувствительностью к антибиотикам. В этих случаях применение только одного антибактериального препарата яв­ляется неэффективным, в связи, с чем используют комбинации различ­ных антибиотиков.

Существуют следующие варианты взаимодействия антибиотиков при их сочетании друг с другом и другими антимикробными препаратами:

· индифферентное действие представляет собой форму взаимодей­ствия антибиотиков, когда препараты проявляют биологический эффект независимо друг от друга;

· аддитивное действие (суммация), когда общий эффект двух ан­тибиотиков равен сумме действия каждого из них в отдельности;

· синергидное действие (потенцирование), при котором антимикробный эффект комбинации превосходит простую суммацию действия от­дельных препаратов;

· антагонистическое действие, при котором эффективность сочетания ниже, чем каждого отдельно взятого антибиотика.

Очевидно, что наиболее ценным является синергидное действие антибиотиков, которое чаще всего обусловлено действием отдельных препаратов на различные стороны метаболизма бактериальной клетки или на её различные структурные компоненты. В ряде случаев потенцированное действие антибиотиков связано с тем, что один из них об­легчает другому проникновение в бактериальную клетку.

Синергическим действием по отношению к стрептококковой инфек­ции обладает комбинация пенициллина со стрептомицином или гентамицином, сочетание оксациллина с ампициллином эффективно при инфекциях, вызванных энтеробактериями и стафилококками, ампициллин в сочетании с аминогликозидами используют при инфекциях, вызываемых кишечной палочкой и различными видами протея. Выраженный синергизм при синегнойной инфекции проявляет сочетание карбенициллина с гентамицином или сизомицином, при наличии в ассоциациях анаэробной микрофлоры эффективны комбинации ампициллина, гентамицина и трихопола (метронидазола), левомицетина, гентамицина и трихопола и дру­гие.

Примером антагонистического действия антибиотиков может служить комбинация пенициллина, действующего на активно размножающи­еся бактерии, с тетрациклином, который задерживает размножение микробов и приостанавливает действие пенициллина. По этой же причине неэффективно сочетание пенициллина с левомицетином.

Необходимо помнить, что применение комбинированной антибакте­риальной терапии чревато усилением побочного действия антибиотиков, поэтому проводить её следует только тогда, когда не удается достичь терапевтического эффекта при применении одного антибиотика.

Способ введения лекарственного препарата в значительной мере влияет на его уровень в крови, в тканях и органах, поэтому в зави­симости от тяжести гнойного процесса и его локализации выбирают раз­личные пути введения антибиотиков. При этом из возможных путей вве­дения выбирают более простые и менее травматические, которые должны в то же время обеспечивать достаточную концентрацию препарата в очаге поражения.

При местных формах гнойной инфекции достаточно перорального введения антибактериальных препаратов. При этом концентрация препарата в крови зависит не только от величины дозы, но и от времени приема (до или после еды). Прием препарата до еды обеспечивает наибольшую полноту всасывания, но сопровождается раздражающим действием на слизистую оболочку желудка. Поэтому целесообразней назначать прием пре­паратов через час после еды, что уменьшает их раздражающее влияние и обеспечивает достаточную концентрацию. Препараты, предназначенные для перорального введения, с успехом могут применяться интраректально, так как при этом отмечается более быстрое всасывание в общий кровоток, минуя желудок и печень, где некоторые препараты подверга­ются частичному разрушению. При этом в способе введения отсутствуют явления раздражения слизистых оболочек, реже наблюдаются аллергические реакции и дисбактериозы.

Наиболее часто используется внутримышечный способ введения антибиотиков. Недостатками этого способа являются довольно быстрое рассасывание препарата, что требует многократных инъекций в течение суток, недостаточное проникновение антибиотика в очаг воспаления, а также наблюдаемые изредка инфильтраты или абсцессы в месте вве­дения.

При внутривенном введении антибиотиков быстро создается их вы­сокая концентрация в крови и в различных органах и тканях. Однако при этом также происходит быстрое выведение препарата из организма, поэтому для создания высокой постоянной концентрации антибиотика используют непрерывное капельное вливание. Этот путь введения нахо­дит широкое применение при тяжелой гнойно-септической инфекции, ког­да внутримышечное или энтеральное назначение антибиотиков является неэффективным.

В ряде случаев используются внутрикостным введением антимикро­бных препаратов, которое, по сути, представляет собой вариант внутривенного способа.

В последнее время в клинической практике используется внутриартериальный и внутриаортальный способ введения, который позволяет создавать высокую управляемую концентрацию антибиотиков в очаге поражения.

При лечении гнойных процессов применяется также непосредствен­ное введение антибактериальных препаратов в местный очаг. Наиболее простым способом является воздействие на зону поражения путем пунк­ции или инфильтрации тканей вокруг местного очага. Широко использу­ют эндолюмбальное введение антибиотиков при гнойных менингитах. Внутриплевральный, внутрисуставной, внутрибрюшной, эндотрахеальный и другие способы также находят своё применение при наличии соответс­твующих показаний.

Эффективность антибактериальной терапии зависит от дозы лекарственного препарата и от длительности его применения. Дозировку ан­тибиотиков подбирают в зависимости от тяжести течения гнойного про­цесса и возраста ребенка. Длительность лечения при острых инфекциях е большинстве случаев составляет 6-8 дней. При затяжных процессах допускается более длительное применение антибиотиков. Замену антибиотиков рекомендуется проводить только после 3 – 5 дней лечения, если не наступает улучшения в течении болезни. Отменять антибиотики следует сразу, а не постепенно.

Необходимо помнить о том, что неудачи антибактериальной терапии, а также развитие в ряде случаев осложнений, связано в первую очередь с шаблонным нерациональным применением антибиотиков.

Наиболее частые ошибки антибиотикотерапии:

· применение антибиотиков без должных показаний в тех случаях, когда без них вполне можно обойтись;

· назначение малых или высоких доз препаратов. Не менее вредные последствия имеет проведение слишком коротких или длинных курсов лечения;

· проведение антибактериальной терапии без учета чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам;

· при назначении комбинаций различных антибиотиков и других лекарственных веществ не всегда учитывается эффект их взаимодействия, что приводит к инактивации антибиотиков или усилению их побочного действия;

· поверхностный сбор анамнеза при назначении антибиотиков. Особое внимание следует обращать на сведения о наличии аллергических реакций, перенесенных заболеваниях почек и печени, поражениях слухового аппарата и др.