Острая бактериальная деструкция легких.

Название "острая бактериальная деструкция" легких возникло в конце 70-х годов нашего столетия. Даже в современных монографиях это заболевание ещё называют стафилококковая деструкция легких, что связано с ведущей ролью стафилококка в этиологии гнойно-деструктивного процесса в легких. В последние годы появилось много работ, в которых этиология деструктивных процессов в легких и плевре у детей связывают не только со стафилококком, но и с грамотрицательной микрофлорой (протей, синегнойная палочка). Изменение микрофлоры в свою очередь привело к изменению клинического течения заболевания, возрастного контингента больных. Чаще стало встречаться затяжное течение заболевания, реже встречается бурное, тяжелое течение в остром пери­оде. Гнойно-деструктивный процесс стал реже поражать детей периода новорожденности и грудного возраста. Таким образом, острая бактериа­льная деструкция легких (ОБДЛ) в настоящее время является самостоя­тельным заболеванием, которое требует вполне определенной лечебной тактики. Под острой бактериальной деструкцией легких следует пони­мать осложненное течение деструктивной пневмонии, протекающее с об­разованием внутрилегочных полостей и характеризующееся выраженной склонностью к прогрессированию плевральных осложнений.

Патогенез развития гнойно-деструктивного процесса в легких у детей находит различные объяснения и во многом зависит от вирулент­ности микроорганизма, состояния микроорганизма, возраста больного ребенка и т.д. И всё же имеются общие закономерности.

Следует различать первичную и вторичную ОБДЛ. В группу первич­ной входит истинно первичная деструкция и деструкция, развившаяся на фоне гриппа, порока развития и другого заболевания легких. Вторич­ная деструкция является результатом септического процесса. Первичная деструкция возникает в результате аэробронхогенного попадания микро­ба, вторичная - гематогенного. Чаще встречается аэробронхогенный путь инфицирования легких (75 – 85%). В результате проникновения микробов образуются субплевральные очаги деструкции (лизиса) легочной паренхимы. Субплевральная локализация объясняет быстрое инфицирование плевральной полости и развитие пиоторакса (эмпиемы плевры) или, при прорыве очага деструкции в плевральную полость, пиопневмоторакса. Последнее чаще встречается у детей грудного возраста, что можно связать с относительной незре­лостью легочной паренхимы, низкой иммунологической реактивностью. При более высокой сопротивляемости организма, чаще у детей 1-2 лет, отдельные субплевральные очаги сливаются, образуя обширные субплевральные полости, заполненные гнойно-некротическим содержимым и занимающие поверхность одной или нескольких долей (гигантский кор­тикальный абсцесс, "провисающий" абсцесс по Г.А.Баирову).

Гнойно-некротические изменения бронхиальной стенки и лизис окружающей паренхимы на фоне низкой сопротивляемости организма ребен­ка приводят к образованию внутрилегочной полости, окруженной инфиль­трацией легочной ткани и склонной к молниеносному прогрессированию и прорыву в плевральную полость. Эта форма деструкции (внутрилегочная деструкция) наблюдается, как правило, у детей первого полугодия.

Плевральные осложнения, во всех без исключения случаях, являют­ся следствием процесса в легком. Генез пиоторакса (эмпиемы плевры) связан с инфицированием реактивного экссудата, что чаще имеет место при мелкоочаговой множественной деструкции. Возможно образование пи­оторакса и при отсутствии очагов деструкции - парапневмонического пиоторакса. Пиопневмоторакс и пневмоторакс во всех случаях обусловлены разрывом легочной ткани, прорывом очага деструкции в плевральную по­лость. Пиопневмоторакс обычно является результатом прорыва мелкоочаговой множественной деструкции или внутрилегочной деструкции, пнев­моторакс - результатом разрыва воздушных булл. Буллы всегда сопровождают ОБДЛ, особенно если этиология деструкции стафилококковая. Образование тонкостенных полостей (булл) может быть связано с разрывом альвеол и лизисом бронхиальной стенки, попаданием воздуха в интерстициальные пространства. Образование воздушных полостей обусловлено клапанным механизмом, а роль клапана может выполнять отек слизистой, временная закупорка бронхиол слизью или фибрином. В механизме образования булл, возможно, играет роль и элас­тическая тяга здоровых пограничных участков легкого. Это можно сравнить с образованием дефекта в паутине, к центру которой поднесена спичка. Выявляющаяся при рентгенологическом наблюдении вариабельность, касающаяся как размеров, так и количества полостей, внезапного их увеличения и быстрого исчезновения, не оставляет сомнения в наличии клапанного механизма.

В зависимости от вида деструкции, возраста, особенностей течения и методов лечения, дальнейшее течение заболевания может привести к выздоровлению, развитию тяжелых осложнений (сепсис, перикардит, "прободающая" эмпиема и т.д.) и смерти ребенка или переходу процесса в хроническую стадию. В последнем случае возможно образование полостей (вторичные кисты легкого) за счет уплотнения и утолщения стенки буллы. В результате неэффективного лечения пиоторакса или пиопневмоторакса возможно образование хронической эмпиемы плевры. Неэф­фективная терапия окутывающих эмпием плевры может привести к образо­ванию фиброторакса.

Постоянное накопление знаний о сущности, патогенезе и проявлениях ОБДЛ у детей повлекло совершенствование и изменение существующих классификаций. Наиболее полной на наш взгляд является классификация М.Р. Рокицкого (1978).

Тип поражения:

Первичное поражение:

· истинно первичное;

· условно первичное – наслоение на муковисцидоз, респираторно-вирусную инфекцию, пороки развития легкого.

Вторичное поражение.

Формы поражения:

Преддеструктивные состояния:

· острые деструктивные пневмонии;

· острый гнойный лобит.

Острая бактериальная деструкция легких (легочная форма):

· мелкоочаговая множественная деструк­ция;

· внутрилегочная деструкция;

· гигантский кортикальный абсцесс;

· буллезная форма деструкции.

Острая бактериальная деструкция легких (легочно-плевралъиая форма):

· пиоторакс (ограниченный, тотальный);

· пиопневмоторакс (простой, напряженный, ограниченный, тотальный);

· пневмоторакс (простой, напряженный, ограниченный, тотальный).

Хронические формы и исходы дес­трукции легких:

· вторичные кисти легких;

· фиброторакс;

· хроническая эмпиема плевры;

· бронхоэктазии.

Фаза течения деструкции легких:

1) фаза преддеструкци;

2) фаза острого течения;

3) фаза подострого течения;

4) фаза хронического течения.

Осложнения:

1. Сепсис.

2. Перикардит (гнойный, гнойно-фибринозный).

3. Медиастинальная эмфизема (простая, прогрессирующая).

4. Кровотечение (легочное, легочно-плевралъное, плев­ральное).

5. "Прободающая" эмпиема плевры.

Выделение в отдельную группу преддеструктивных состояний приз­вано не только усилить настороженность врача, но и привлечь его вни­мание к необходимости комплексной интенсивной терапии этих заболева­ний.

Нам представляется целесообразным дополнить классификацию ещё одним разделом.

Ведущий синдром заболевания:

1. Синдром респираторных нарушений (острая дыхательная недоста­точность)
2. Гнойно-септический синдром.
3. Абдоминальный синдром.

Применительно к приведенной классификационной схеме пример развернутого клинического диагноза может быть сформулирован следующим образом: условно первичная бактериальная деструкция (наслоение на ви­русную инфекцию), легочно-плевральная форма, пиопневмоторакс. Острая фаза течения. Осложнения: сепсис, фибринозно-гнойный перикардит. Ведущий синдром – гнойно-септический.

Клиническое течение острой бактериальной деструкции легких раз­нообразно так же, как разнообразны формы этого заболевания и его ос­ложнения. Во многом клиническое течение зависит от возраста больного ребенка. Диагностическая ценность анамнестических данных и данных физикального обследования подробно описана в педиатрических и хирур­гических руководствах и подробно на них останавливаться нецелесооб­разно. Отметим лишь следующее. У детей новорожденных и грудного воз­раста преобладают симптомы дыхательной недостаточности или интоксика­ции, а физикальные данные мало информативны. Особенно трудно по физикальным данным оценивать динамику легочно-плеврального процесса. Физикальные данные тем достовернее, чем старше ребенок.

Наиболее ценным, простым и доступным методом исследования при острой бактериальной деструкции легких является обзорная рентгеногра­фия грудной клетки в вертикальном положении, в прямой и боковой проекции. Она дает возможность предположить форму поражения, позволяет судить о том, имеются ли плевральные осложнения, определяет необходи­мость в других методах исследования.

На ранних стадиях, когда ещё нет плевральных осложнений, существует ряд характерных рентгенологических признаков: наличие крупнофокусных инфильтратов, захватывающих сегмент, группу сегментов, долю или доли легкого. При соответствующей клинике обнаружение инфильтратов у детей грудного или ясельного возраста позволяет с большой веро­ятностью заподозрить деструктивный характер легочного процесса.

При легочной форме деструкции обзорная рентгенография является основным методом диагностики. При мелкоочаговой множественной деструкции отмечается умеренное снижение прозрачности, чаще в базальных отделах. На фоне инфильтрации видны разнокалиберные просветления, диаметром не превышающие 1-1,5см. Рентгенологические проявления внутрилегочной деструкции характеризуется интенсивной тенью, соответствующей инфильтрированной доле, в центре которой имеется значительных размеров полость с нечеткими контурами. При остром гнойном лобите отчетли­во видно интенсивное гомогенное затемнение с четкими выбухающими границами. Чаще поражается верхняя доля справа. Если процесс захваты­вает изолированно среднюю долю, то тень напоминает двояковыпуклую лин­зу. При абсцессе легкого, не сообщающегося с бронхом, отмечается ок­руглая тень различных размеров. Если это гигантский кортикальный аб­сцесс (тень занимает почти всю плевральную полость), средостение мо­жет быть смещено в здоровую сторону. При дренирующемся в бронх абсцес­се виден горизонтальный уровень жидкости с воздушным пузырем над ним. При буллезной форме деструкции на рентгенограмме обнаруживаются разнокалиберные воздушные полости с четко очерченными контурами. Для полостей характерна значительная вариабельность, касающаяся как раз­меров, так и количества полостей. Будучи чаще множественными, они могут увеличиваться, уменьшаться и внезапно исчезать. Подобные изменения М. И.Владыкина и Л.М. Пляскова (1962) обозначили как "игру полостей". У подавляющего большинства больных буллы исчезают через 3-4 недели.

При легочно-плевральной форме деструкции легких обзорная рентге­нография грудной клетки должна осуществляться в неотложном порядке с оценкой результатов исследования непосредственно по мокрому снимку. Эта форма деструкции встречается наиболее часто и составляет около 80% от всех встречающихся форм. Около 60% больных с легочно-плевральными осложнениями - больные с пиопневмотораксом.

Рентгенологически напряженный пиопневмоторакс характеризуется просветлением легочного поля на стороне поражения за счет воздуха, поджимающего легкое к корню. Ниже под воздухом определяется уровень жидкости, обусловленный скоплением экссудата. Тень средостения и се­рдца резко смещается в противоположную сторону с образованием "медиастинальной грыжи". Напряженный пиопневмоторакс встречается у 30% детей с плевральными осложнениями. Пиопневмоторакс без напряжения также характеризуется наличием уровня жидкости и воздуха над ним. Однако смещения средостения не наступает, или оно выражено весьма умеренно. Пиопневмоторакс без на­пряжения имеет место у 20% больных. При ограниченном пиопневмотораксе уровень жидкости и воздух рас­положены осумкованно, коллабирование легкого редко бывает значитель­ным. Нередко можно видеть уплотненные тени плевральных наложений и сращений, отграничивающих пиопневмоторакс. Эта форма встречается у 8-10% больных с легочно-плевральной формой.

Рентгенографические признаки эмпиемы плевры (пиоторакс) также варьируют в зависимости от объема и локализации скопления гноя. При тотальной эмпиеме наблюдается тотальное интенсивное затемнение всей пораженной половины грудной клетки со смешением средостения в проти­воположную сторону. Легочная ткань на стороне поражения не прослежи­вается, судить, а локализации и виде деструкции не представляется возможным. При ограниченных эмпиемах тень часто располагается паракостально. Плащевидный пиоторакс характеризуется снижением прозрачности на всем протяжении легкого, однако легочный рисунок виден, можно выя­вить и очаг деструкции.

Практически эмпиема плевры вторична, и нагноение плевры является осложнением основного процесса в легком. С этой точки зрения педиатр, рентгенолог, и хирург не должны ограничивать свои диагностические поиски диагнозом плеврального осложнения - ран­нее выявление характера основного очага деструкции в легком позволит избрать рациональную лечебную тактику. Таким образом, рентгенографическое исследование при эмпиеме плевры должно включать обязательную повторную рентгенографию, произведенную непосредственно после удале­ния гноя. В этих условиях легкое становится доступным исследованию. Точно также следует оценить состояние коллабированного легкого при пиопневмотораксе, особенно при напряженном. Удобна методика, предложенная И.И.Лазюк и М.Р.Рокицкий. Она сводится к следующему: после об­зорной рентгенографии грудной клетки, констатирующей наличие пиопневмоторакса, производится неотложное дренирование плевральной полости с последующей активной аспирацией. В условиях временно расправленного легкого производится повторная рентгенография, позволяющая установить вид, локализацию и протяженность деструкции.

Рентгенологические проявления пневмоторакса характеризуются на­личием свободного воздуха в плевральной полости. Легкое полностью или частично коллабировано, средостение смещено в противоположную сторону.

Рентгенографических критериев, позволяющих отличить первичную деструкцию от вторичной, пока не существует. Следует, однако, отметить, что у детей старшего возраста с вторичной деструкцией на почве остеомиелита процесс в легком имеет место с двух сторон, инфильтрация наступает более постепенно, преобладает среди плевральных осложнений пневмоторакс.

У больных с плевральными осложнениями большое диагностическое значение имеет плевральная пункция. Пункцию следует делать в 7-8 межреберье по средней подмышечной линии с обязательным смещением кожи. При отграниченной эмпиеме пункция проводится в зависимости от локализации гнойника, которая определяется по двум рентгенограммам (прямая и боковая проекция). Характер и количество экссудата позволяют уточнить диагноз. Содержимое, полученное при пункции, подвергается бактериологическому исследованию, определяется характер флоры и её чувствительность к антибиотикам. Поступление по игле воздуха "без ко­нца" свидетельствует о функционирующем бронхиальном свище. Если в системе для пункции создается стойкое разрежение, то значит, свищ зак­рылся. Результаты пункции должны непосредственно отразиться на лечебной тактике.

Последние годы широкое распространение в дифференциальной диаг­ностике различных форм деструкции у детей получила бронхоскопия, ко­торая проводится под наркозом с мышечными релаксантами дыхательным бронхоскопом. Этот метод позволяет отличить легочную форму деструкции от легочно-плевральной, оценить характер и распространенность поражения, взять на исследование содержимое бронхов. Так, при абсцессе легкого всегда имеется гиперемия, отек, гнойное отделяемое в устья бронха, который вентилирует пораженную долю легкого.

Бронхография с целью диагностики различных форм легочной дес­трукции в большинстве клиник в острой фазе процесса не применяется. Она показана в хронической стадии для определения обратимости измене­нии в бронхах. То же самое касается и методики радиоизотопного сканирования легких и ангиопульмографии.

Некоторые авторы (С. Ядолецкий, В.Г.Гельдт, А.А.Овчинников) пред­лагают для выявления очага деструкции в легком использовать торако­скопию. В то же время, по данным этих же авторов, метод информативен в сроки до 12 часов от момента возникновения плевральных осложнений, а в эти сроки больные редко поступают в детский хирургически стаци­онар.

Дифференциальную диагностику следует проводить с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, бронхиальной астмой, врожденными кистами легких, врожденной лобарной эмфиземой. Помогает диагностике полноценно собранный анамнез заболевания, правильная интерпретация клинических и рентгенологических симптомов. В сомнительных случаях показано бронхологическое обследование, диагностическая пункция.

Лечение острой бактериальной деструкции легких представляет со­бой сложную задачу. Методика антибактериальной, иммуно- и инфузионной терапии при гнойно-септических заболеваниях уже описана в предыдущих главах. Наш опыт позволяет добавить, что больных с деструктивными заболеваниями легких следует гидратировать очень осторожно, что связанно с повышенной гидрофильностью легочной ткани, повышенным давлением в малом круге кровообращения. Общее количества жидкости должно составлять по объему суточную физиологическую потребность за вычетом принятой естественным путем жидкости.

В настоящее время важное место в изучении патогенеза острой деструктивной пневмонии у детей приобрела клиническая мембранология. Легочная ткань в силу многочисленности альвеол и капиллярно-альвеолярных контактов рассматривается как одна из наиболее обширных "био­логических мембран" организма. Установлено, что в основе любого заболевания лежат нарушения структуры и функции клеточных мембран. В нашей клинике установлена роль мембрано-деструктивных процессов при острой деструктивной пневмонии. Выявлено усиление процессов перекисного окисления липидов и активация фосфолипаз. При этом снижается количество основного липидного компонента клеточных мембран - фосфолипидов, накапливаются токсические продукты, которые в свою очередь обладают цитодегенеративными свойствами. Нами также установлено, что снижение транспорта кислорода из воздуха к тканям связано с нарушени­ем диффузии через альвеолокапиллярную мембрану в связи с её уплотнением, а также вследствие резкого снижения рО2 и активности легоч­ного сурфактанта. Снижение активности сурфактанта приводит к развитию сурфактантных ателектазов, что усугубляет кислородную недостаточность при ОБДЛ.

Последние годы доказано, что уменьшение мембранодеструктивных процессов при ОБДЛ является патогенетически обоснованным лечением. Наибольшее распространение получило применение витамина Е. Послед­ний применяется в дозе 10 мг/кг внутримышечно. Курс лечения до 2-х недель. Нами впервые апробированы и применены в комплексном лечении ОБДЛ у детей препараты эссенциале и димефосфон. Димефосфон применяется в дозе 50 мг/кг три раза в день через рот во время еды. Эссенциале применяли внутривенно капельно по 2,5 мл два раза в день на физиологическом растворе хлористого натрия в течение 10-14 дней. Одновременное применение указанных препаратов способствовало более быстрому купированию деструктивного процесса.

Решающее значение в лечении деструктивной пневмонии с осложнениями следует придавать хирургическим методам. К ним относятся пункция и дренирование плевральной полости, бронхоскопия, временная герметизация бронхиальной системы по методике В.И.Гераськина (1974), сочетание перечисленных методов, хирургическое вмешательство на лег­ком. Наиболее старыми и распространенными методами являются пункция и дренирование плевральной полости. Эти методы сыграли огромное зна­чение в формировании новых методов хирургического лечения нагноительных заболеваний легких и плевры на протяжении последних 150 лет. Однако все чаще и чаще появляются работы, основанные на большом кли­ническом материале, свидетельствующие о низкой эффективности дрени­рования плевральной полости у детей младшего возраста с легочно-плевральными осложнениями. По данным Ю.Ф. Исакова с соавт. (1978) у детей первого полугодия жизни дренирование оказалось успешным в 41,6%. На протяжении последующего года жизни дренирование было несостоятельным у 22,2% детей. Это связано с быстрым прогрессированием легочного про­цесса у детей младшего возраста, частым возникновением нагноения в месте стояния дренажа, что приводит к быстрой потере герметизации дренирующей системы.

После того, как мы рассмотрели вопросы этиопатогенеза, клинико-рентгенологической диагностики острой бактериальной деструкции лег­ких, остановились на методах хирургического лечения, следует более подробно разобрать методы хирургического лечения и показания к ним при различных формах деструкции. Несмотря на достигнутые успехи в лечении нагноительных заболеваний легких у детей, снижение летальности в ряде клиник, в целом летальность остается еще высокой. Особенно неудовлетворительные результаты лечения у детей в возрасте до 1 года. Положительные результаты достигнуты после пересмотра тактики лечения и отказ от радикальных операций в пользу применения щадящих методов временной окклюзии бронхов, торакоскопии и эндоторакальных малых операций, пневмоабсцессотомии и окклюзии бронхиального дерева. Современная концепция лечения гнойных заболеваний легких может быть сформулирована следующим образом: активная консервативная терапия острых нагноений и радикальная хирургическая тактика (резекция легких) при хронических нагноительных процессах.

Преддеструктивные заболевания, по классификации М.Р. Рокецкого, обычно требуют интенсивной терапии в сочетании с местным воздейст­вием (ингаляции с муколитическими смесями, стимуляции кашлевого рефлекса, по показаниям - бронхоскопическая санация). Подобное лече­ние весьма эффективно и сравнительно быстро позволяет купировать процесс. Метод интрапульмонального введения антибиотиков при острых воспалительных процессах в легких (Н.Л. Кущ, 1968; А.Т.Пулатов с со-авт.,1972) не нашел применения в нашей клинике в связи с достаточ­ной эффективностью других перечисленных и применяемых в клинике ме­тодов.

В лечении легочной формы деструкции на современном этапе решающее значение имеет бронхоскопическая санация. При мелкоочаговой множественной деструкции этот метод в сочетании с интенсивной терапией, аэрозольтерапией может оказаться единственным. Чрезбронхиальная катетеризация является методом выбора при абсцессе легкого. Ее следует производить, возможно, раньше, что способствует быстрому спадению и заживлению полости с еще не успевшими сформироваться и огрубеть стенками. Однако катетеризировать абсцесс легкого через бронхоскоп удается не всегда, особенно у детей первого года жизни. В этом случае бывает достаточно бужировать устье бронха, сообщающееся с полостью абсцесса, промыть бронх, аспирировать содержимое и ввести антибиотики. Подобную манипуляцию приходится делать нередко повторно. В сочетании с инструментальными методами необходимо применять постуральный дренаж. В этом случае он достаточно эффективен.

Трансторакальная катетеризация полости абсцесса по Мональди в модификации А.Д.Зергелиди (1973) нашла широкое применение в клинике. И все же большинство детских хирургов считают возможным применять этот метод лишь при полной уверенности в наличии сращений между висцеральной и париетальной плеврой во избежание развития пиопневмоторакса. Широкое внедрение в практику бронхоскопических методик позволило нам все реже прибегать к дренированию полости абсцесса закры­тым способом через кожу грудной клетки.

В лечении буллезной формы деструкции главная роль отводится ко­нсервативным методам лечения. Лишь в редких случаях, протекающих с развитием внутригрудного напряжения со смещением органов средостения, приходится дренировать буллу с риском развития пневмоторакса.

Пункции и дренированию плевральной полости отводится решающая роль при эмпиеме плевры. При ограниченной эмпиеме следует начинать с пункции, при которой полностью удаляется гной, промывают полость раствором фурациллина и вводят антибиотики. Повторные пункции осуществляют в течение 2-3 дней под контролем клинического течения и рентгенологической картины. В большинстве случаев сочетание интенсивной терапии и плевральных пункций позволяет добиться излечение. При отсутствии уменьшения количества гнойного отделяемого, появлении в пунктате воздуха требуется дренирование. При тотальной эмпиеме плевры следует отдавать дренированию и лучше с активной аспирацией. Дренаж удаляется при полном отсутствии гнойного отделяемого.

Пиопневмоторакс является наиболее частым и наиболее грозным осложнением ОБДЛ. При его возникновении требуется немедленно дренировать плевральную полость. Пункционное лечение не рационально и не эффективно. Пункция пиопневмоторакса возможна лишь по жизненным показаниям при отсутствии возможности дренировать. В этом случае толстая пункционная игла должна быть оставлена в плевральной полости и фиксирована пластырем грудной стенке с целью перевода закрытого напряженного пневмоторакса в открытый. Без этого невозможна транспортировка больного в специализированный стационар.

Пневмоторакс встречается сравнительно редко и является результатом прорыва буллы в плевральную полость. Лечение его можно начать с пункции. Если при этом удается создать разрежение в дренажной системе, значит, легкое удалось расправить. При поступлении воздуха “без конца “ следует констатировать наличие бронхоплеврального свища и перейти к дренирующему методу лечения. Бурное движение воздуха по дренажной трубке свидетельствует о большой величине свища. В этом случае показано пассивное дренирование по Бюлау во избежание развития синдрома “сброса“ и еще большей гипоксии. При небольшом свище показана активная аспирация с использованием водоструйного насоса или микрокомпрессора.

Последние годы при бронхоплевральных коммуникациях хорошо себя зарекомендовал метод поисковой временной бронхоскопической окклюзии, разработанный в клинике детской хирургии II МОЛМИ В.И. Гераськиным (1974). При наличии дренажа в плевральной полости производится бронхоскопия под наркозом дыхательным бронхоскопом Фриделя. Поочередно вводя поролоновую пломбу в бронх нижней, верхней и средней доли, устанавливают локализацию свища. Эффективность окклюзии определяется непосредственно по отхождению воздуха по дренажной трубке, подсоединенной к банке Боброва. Пломбу в пораженном бронхе, содержащем периферический свищ, следует оставлять по рекомендации автора на 7 – 8 дней. Метод поисковой окклюзии не прост, предлагает безупречное владение бронхоскопией. Основное достоинство его в том, что путем временного ателектаза пораженной доли создается возможность расправления здоровых участков легочной ткани, немедленно устраняется сброс воздуха и обусловленная этим гипоксия. Создаются оптимальные условия для закупорки периферических бронхоплевральных свищей и образования плевро-плевральных сращений в области расправленных долей.

Метод искусственной герметизации бронхиальной системы путем временной окклюзии бронхов применен нами более чем у 100 больных. Это позволило сократить сроки стационарного лечения в среднем на две недели по сравнению с больными, лечение бронхоплевральных свищей которым проводилось дренирование плевральной полости. Ближайшие и отдаленные результаты лечения хорошие и не зависят от методики лечения.

Радикальное хирургическое лечение при ОБДЛ, связанное с вмешательством на легком и плевре путем широкой торакотомии и направленное на санацию гнойного очага, нами не проводилось. По данным литературы, радикальное хирургическое лечение показано при прогрессировании деструкции и неэффективности других методов лечения у больных первых шести месяцев жизни.

Независимо от применяемого метода лечения все дети выписываются из стационара в удовлетворительном состоянии, с нормальной температурой тела, без признаков дыхательной недостаточности, с положительной динамикой показателей ОАК, рентгенологической картины. Тем не менее, один из них остается здоровым, другие после выписки через различные периоды времени имеют рецидивы заболевания, прогрессирование гнойно-деструктивного процесса, признаки хронизации. Какие же существуют критерии выздоровления? В литературе четких указаний на это нет. Нами проведено изучение прогностической роли клинико-лабораторных и рентгенологических признаков у больных детей, перенесших ОБДЛ. Отработаны следующие признаки: общее состояние, температура тела, частота дыхания, данные физикального обследования органов грудной клетки, данные обзорной рентгенографии, общее число лейкоцитов в анализе крови, количество палочкоядерных нейтрофильных лейкоцитов в лейкоформуле крови, величина СОЭ, показатель фосфатазной активности нейтрофилов (ПФАН), определяемый по методике М.Г.Шубича. Для решения задач прогнозирования у 70 детей в сроки от 6 месяцев до 3 лет были изучены отдаленные результаты лечения, которые зависели от данных катамнеза, клинико-рентгенологических и лабораторных данных. При статистической обработке определялось отношение правдоподобия каждой градации признака с выведением диагностического коэффициента Д (Т.В.Гурвиц с соавт., 1976 г).

Наибольшее и самое достоверное значение в определении завершенности гнойно-деструктивного процесса имел показатель ПФАН. Нормальные величины показателя позволили достоверно прогнозировать стойкий удовлетворительный результат лечения. Ни один больной, выписанный с нормальными величинами ПФАН, не имел рецидива деструктивной пневмонии. Дети этой группы после выписки не имели беспорядочных подъемов температуры тела, редко болели простудными заболеваниями, пневмонией. ПФАН у них был в пределах нормы (до 100 ед.). Рентгенологически обнаруживаемая деформация легочного рисунка, сухие полости с перифокальной инфильтрацией, несомненно, свидетельствовали о незавершенности воспалительных процессов в легочно-плевральной ткани. Однако прогностическое значение этих признаков уступало прогностической ценности ПФАН. Благоприятными прогностическими тестами были нормальные физикальные данные, нормальное количество палочкоядерных нейтрофилов, нормальная рентгенологическая картина легких. Высокий ПФАН при выписке из клиники оказался неблагоприятным прогностическим признаком. В ближайшее время после выписки имели место рецидивы деструкции, обострения пневмонии, частые воспалительные заболевания легких и простудные заболевания в катамнезе. Другие клинико-лабораторные и рентгенологические признаки при выписке не указывали на возможное неблагоприятное развитие болезни.

Таким образом, в диагностике острой бактериальной деструкции легких главное место отводится обзорной рентгенографии, выполненной в двух проекциях. При трудностях в диагностике следует использовать бронхологические методы исследования. Лечение должно быть патогенетически обосновано, сочетать умелое применение всех консервативных и хирургических методик. Пои выписке из стационара необходимо более объективно оценивать завершенность гнойно-деструктивного процесса в легких и плевре с обязательным последующим диспансерным наблюдением.