Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей.

Абсцесс. Абсцесс представляет собой ограниченное скопление гноя в тканях или в органах. Характерной особенностью абсцесса является наличие пигенной капсулы, представляющей собой богатый сосудами слой грануляционной ткани.

Причины возникновения абсцесса мягких тканей могут быть раз­личными, но в основе их всех лежит внедрение микроорганизмов в тка­ни и развитие там гнойного воспаления.

Клиническая картина зависит от локализации и размеров абсцес­са. Признаки заболевания выражены в большей степени при поверхност­ном расположении гнойника и проявляются классическими симптомами острого воспаления. Общие явления при абсцессах мягких тканей сво­дятся к повышению температуры тела, снижению аппетита, нарушениям сна и воспалительным изменениям состава крови.

Наличие абсцесса является показанием к оперативному лечению, цель которого заключается во вскрытии гнойника, эвакуации содержи­мого и дренировании гнойной полости. Вскрытие абсцесса проводят кратчайшим доступом к нижнему по­люсу с целью создания оптимальных условий для оттока отделяемого. После удаления гноя необходимо произвести ревизию гнойной полости, разделить имеющиеся перемычки, удалить нежизнеспособные ткани, не нарушая по возможности капсулы. Полость абсцесса промывают растворами антисептиков и дренируют резиновой полоской или полихлорвиниловой трубкой. При необходимости накладывают контрапертуру. Лечение образовавшейся после вскрытия абсцесса гнойной раны проводится по вышеописанным принципам. В последнее время все более широкое применение находит способ активного хирургического лечения абсцессов, заключающихся в наложении первичных швов после вскрытия гнойника с одновременной аспирацией раневого отделяемого через дренажную систему.

Местное применение антибиотиков при послеоперационном лечении абсцессов неэффективно, так как наличие некротических тканей и гноя ослабляет их действие. В связи с тем, что капсула абсцесса препятствует диффузии антибиотика в гнойный очаг, использование общей антибактериальной терапии также ограничено.

Меры общего воздействия на организм сводится к проведению укрепляющей и стимулирующей терапии.

Флегмона. Флегмоной называется острое разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки и глубоких клетчаточных пространств с ра­звитием некроза и абсцедирования. Причиной возникновения флегмон может явиться как первичное инфицирование тканей, так и переход воспалительного процесса с соседних органов или гематогенным путём. В зависимости от распространения процесса флегмоны делят на ограниченные и прогрессирующие. По локализации различают поверхностные и глубокие (субфасциальные, межмышечные) флегмоны. По характе­ру экссудата выделяют серозную, гнойную, гнилостную и некротическую формы воспаления.

Для серозной, начальной, формы характерно появление воспаления с быстрым распространением болезненной припухлости с разлитым покраснением кожи над зоной поражения. Отмечается нарушение функции соответствующей части тела, местное повышение температуры. Пропи­тывание воспалительным экссудатом жировой клетчатки, расслаивание тканей создают благоприятные условия для распространения процесса и развития некроза и гнойного воспаления тканей.

Гнойная форма характеризуется развитием абсцедирования флегмонозного инфильтрата с появлением симптома флюктуации. Такого рода флегмоны могут быть ограниченными и прогрессирующими. Течение ограниченных флегмон в целом более благоприятное, при прогрессирующей форме гнойный процесс быстро распространяется и поражает большие участки клетчатки, что сопровождается тяжелой интоксикацией больного.

Общая реакция организма при флегмонозном процессе достаточно резко и характеризуется развитием синдромов, типичных для гнойно-септических заболеваний.

Лечение флегмон проводится по общим принципам комплексной терапии и не имеет каких-либо специфических особенностей. Считаем не­обходимым отметить, что отношение некоторых хирургов к вскрытию флегмон как к простой манипуляции является совершенно недопустимым и нередко приводит к развитию тяжелых осложнений.

Лимфаденит. Воспаление лимфатических узлов (лимфаденит) является частым заболеванием у детей. Как правило, лимфадениты возникают вторичным путем как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний, отита, хронического тонзиллита, пиодермии и т.п.

Наиболее частой локализацией лимфаденитов у детей является челюстно-лицевая область. Реже поражаются подмышечные, локтевые, подколенные и паховые лимфоузлы. Иногда наблюдается воспаление глубоких лимфатических узлов – подвздошных, тазовых и др.

Развитее воспалительного процесса в лимфатических узлах подчиняется общим закономерностям. Процесс начинается повреждением, слущиванием эндотелия, расширением синусов и серозным пропитыванием паренхимы лимфатического узла. Эта стадия серозного отека расцени­вается как простой или катаральный лимфаденит. При продолжающемся воспалении пораженный лимфатический узел подвергается абсцедированию, и процесс может распространяться в окружающих тканях с образо­ванием аденофлегмоны.

Клиническая картина характеризуется проявлением общих симпто­мов в виде недомогания, повышения температуры тела, снижения аппети­та, нарушении сна и т.д.

Выраженность местных признаков определяется формой заболевания. При катаральном лимфадените прощупываются отдельные лимфатические узлы в виде плотных болезненных образований, не спаянных с окружающи­ми тканями. Кожа над ними, как правило, не изменена. При прогрессировании процесса и развитии нагноения клинические признаки выражены в большей степени: боли носят резкий характер, оп­ределяется гиперемия кожи, лимфоузлы сливаются друг с другом и с окружающими тканями, подвижность их уменьшается. В случае возникновения аденофлегмоны появляется диффузная гиперемия кожи, пальпиру­ется плотный без четких границ инфильтрат с участками размягчения.

Лечение лимфаденита проводят с учетом стадии развития процесса. Начальные формы лимфаденита лечат консервативно: назначают антибактериальные препараты, проводят десенсибилизирующую терапию, местно при­меняют физиотерапевтическое лечение. Гнойные лимфадениты и аденофлегмоны лечат оперативным путем, причем, при тяжелом течении лимфаденита с выраженными явлениями токсикоза, вскрытие очага производят, не дожидаясь размягчения вос­палительного инфильтрата. Одновременно проводят соответствующее об­щее лечение.

Парапроктит. Парапроктитом называется гнойное воспаление клетчатки около прямой кишки или заднепроходного отверстия. Заболева­ние чаще встречается у мальчиков в периоде новорожденности и в первые месяцы жизни.

Входными воротами инфекции чаще всего является слизистая пря­мой кишки, реже патогенная микрофлора проникает в параректальную клетчатку со стороны кожи. Предрасполагающими факторами являются микротравмы слизистой оболочки прямой кишки, мацерация и трещины кожи в области промежности и заднепроходного отверстия, врожденные параректальные свищи и длинные мешотчатые крипты прямой кишки. В зависимости от распространенности процесса различают две фор­мы гнойного парапроктита: диффузную, или флегмонозную, и ограничен­ную, или абсцедирующую.

Диффузная форма заболевания характеризуется крайне тяжелым кли­ническим течением, сопровождающимся быстрым распространением гной­ного процесса с развитием выраженных токсико-септических проявлений. Наиболее опасно распространение флегмонозного процесса в пельвео-ректальную область, откуда флегмона может проникнуть в забрюшинную клетчатку и в брюшную полость. Прогноз при этой форме парапроктита всегда серьёзный.

У детей чаще встречаются ограниченные формы парапроктита. В зависимости от локализации абсцесса различают подкожную, ишиоректальную, подслизистую, пельвиоректальную и ретроректальную формы острого парапроктита. В подавляющем большинстве случаев у детей от­мечаются подкожные парапроктиты, затем следуют подслизистые и ишиоректальные формы. Глубокие парапроктиты в детском возрасте наблюда­ются редко.

Клиническая симптоматика и течение заболевания во многом опре­деляются анатомической локализацией абсцесса.

Подкожным парапроктит характеризуется отчетливой припухлостью кожи в области анального отверстия, местным повышением температуры и гиперемией. Отмечаются резкие пульсирующие боли, болезненная де­фекация. Часто наблюдается рефлекторная задержка дефекации и мочеис­пускания, особенно у детей раннего возраста.

Подслизистые абсцессы локализуются в подслизистом слое прямой кишки выше аноректальной линии. Клинические проявления этой формы парапроктита в основном имеют сходную картину с подкожными абсцессами. Установлению диагноза помогает ректальное исследование, при котором определяется отечность и болезненность стенки прямой кишки в области гнойника.

При расположении абсцесса в ишиоректальной области заболева­ние протекает с тяжелыми общими явлениями, однако, местные проявле­ния в начальной стадии процесса выражены слабо. В этот период от­мечается только отек ягодицы в области поражения. По мере развития и распространения нагноения местная симптоматика становится более отчетливой. Бимануальное ректальное исследование также облегчает своевременную диагностику заболевания.

Пельвеоректальная и ретроректальная локализация парапроктита характеризуются длительным бессимптомным лечением. С уверенностью диагноз ставится лишь при распространении гнойного процесса книзу с формированием абсцесса, сопровождающегося выраженными клиническими проявлениями.

Лечение острого парапроктита предусматривает раннее оперативное вскрытие абсцесса, обработку и дренирование гнойной полости, а так­же рациональное послеоперационное ведение больных. Подкожный и ишиоректальный парапроктит вскрывают полулунным разре­зом, проходящим параллельно анальному кольцу. Подслизистые абсцессы вскрывают со стороны просвета прямой кишки. Вскрытие тазовопрямокишечного парапроктита требует выполнения более сложного оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде помимо перевязок применяют сидя­чие ванны с перманганатом калия, а также назначают диету, способ­ствующую задержке поступления кала в прямую кишку.