Гнойно-воспалительные заболевания пальцев и кисти.

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти является сложной проблемой в связи с особенностями их анатомического строения и многообразными функциями, играющий важную роль в деятельности человека.

Классификация гнойных заболеваний пальцев и кисти строится по анатомическому принципу и предусматривает выделение заболеваний паль­цев (панариции) и кисти (флегмоны) в отдельные группы.

В зависимости от глубины поражения пальцев различают кожный, ногтевой (паронихия), подногтевой, сухожильный, суставной и костный панариции. Гнойное поражение всех тканей пальца называют пандактилитом.

Среди флегмон кисти выделяют межмышечную флегмону тенора, межмышечную флегмону гипотенора, комиссуральную (межпальцевую) флегмо­ну, флегмону срединного ладонного пространства, перекрестную флегмо­ну, подкожную флегмону тыла кисти и подапоневротическую флегмону тыла кисти.

Клиническая картина гнойных заболеваний пальцев и кисти склады­вается из классических признаков воспаления: боль, покраснение, отек, повышение температуры и нарушение функции пораженного участка тела. Однако сочетание этих симптомов и степень их выраженности различа­ются в зависимости от вида панариция или флегмоны, что обусловлено особенностями анатомического строения кисти. Например, расположение воспалительного отека не всегда соответ­ствует топографии процесса: при флегмонах ладонной поверхности кис­ти отмечается выраженная припухлость на тыле кисти, поскольку ладонный апоневроз и плотная кожа ладони затрудняют распространение оте­ка в этом направлении. Гиперемия кожи зависит от глубины процесса: при глубоких флег­монах, кожа над ними бывает скорее бледной за счет напряжения тканей и сдавления сосудов. В этом случае наиболее выраженная гиперемия также обнаруживается на тыле кисти. Знание клинических особенностей каждой формы заболеваний паль­цев и кисти помогает своевременно поставить диагноз и начать адекватное лечение.

Кожный панариций. Кожный панариций представляет собой небольшой, расположенный в подэпидермальном слое абсцесс, имеющий вид гнойного пузыря. Боль при этой форме заболевания выражена незначительно, об­щее состояние больных не страдает.

Лечение заключается в срезании отслоенного эпидермиса ножницами. Необходимо учитывать, что иногда кожный панариций сочетается со свищевым ходом в более глубокие слои пальца, что расценивается как кожно-подкожный панариций в форме "запонки". Такая форма панариция требу­ет более радикального лечения по принципам терапии подкожного пана­риция.

Подкожный панариций. Это наиболее частая форма панариция. Вви­ду особенностей анатомического строения пальцев (наличие соединительно-тканных перемычек, идущих перпендикулярно оси пальца) гной не может распространяться в стороны. Это сопровождается значитель­ным напряжением тканей и распространением процесса вглубь. Подкожный панариций может развиться на всех фалангах, но чаще всего рас­полагается на ладонной поверхности ногтевых фаланг. Натяжение соединительнотканных перемычек способствует развитию выраженной болезненности, из-за чего резко страдает самочувствие больного.

При локализации процесса на ногтевой фаланге панариции вскры­вают дугообразным разрезом во фронтальной плоскости, что позволяет избежать повреждения осязающей поверхности пальца и, одновременно, дает возможность пересечь соединительнотканные перемычки. При па­нарициях средней и основной фаланг производят параллельные лампасные разрезы на переднебоковых поверхностях фаланги, через кото­рые дренируют гнойную полость.

Паронихия. При паронихии гнойный процесс локализуется в околоногтевом валике, где возникает припухлость и гиперемия окружающих тканей, Характерным является нависание пораженного околоногтевого валика над ногтевой пластинкой.

Вскрытие абсцесса при паронихии производят параллельными боко­выми разрезами по тыльной поверхности ногтевой фаланги, используют также П-образный и клиновидные разрезы. В случае проникновения гноя под ногтевую пластинку производят резекцию отслоенной части ногтя.

Подногтевой панариций (онихия). При этом заболевании гной ска­пливается под ногтевой пластикой, вызывая её отслойку от ногтевого ложа на всем протяжении в отдельном участке. Диагностика забо­левания затруднений не вызывает.

Лечение заключается в удалении отслоившейся части ногтя. При тотальном отслоении ногтевой пластинки производят её полное удаление.

Сухожильный панариций, как правило, поражает сухожильные влага­лища и сухожилия сгибателей пальцев. Характерно наличие резкой пульсирующей боли, равномерного отека тканей со сглаженностью межфаланговых складок. Пораженный палец находится в положении сгибателя и приведения. Попытка разгибания пальца резко усиливает боли, тогда как сгибание снижает их интенсивность. Заболевание протекает тяжело, часто приводит к инвалидности, так как сухожилие, лишенное кровоснабжения из-за сдавления сосудов отеком, быстро погибает.

Сухожильный панариции вскрывают линейным боковыми разрезами, которые обязательно дополнять рассечением сухожильного влагалища и его сквозным дренированием.

Суставной панариций представляет собой гнойный артрит межфалангового сустава, протекающий с выраженными болями, отёком и нарушением функции пораженного сустава.

Вскрывают суставной панариций двумя параллельными разрезами по тыльной поверхности пальца. Полость сустава промывают антисеп­тиками, экономно резецируют некротизировавшиеся хрящевые ткани. В послеоперационном периоде обязательным является иммобилизация сустава.

Костный панариций протекает по типу остеомиелита. Чаще всего он возникает как осложнение подкожного панариция. Гнойное поражение кости приводит к её некрозу и секвестрации, которая может быть ограниченной и тотальной. Боли при костном панариции носят разлитой характер. Развивает­ся значительный отек, нарушается функция пальца. Рентгенологически изменения в кости выявляются к концу 2-й началу 3-й недели с момента заболевания, однако операцию следует проводить, не дожидаясь развития явной деструкции кости.

Оперативный доступ при костном панариции такой же, как при подкожном. После удаления гноя производят ревизию фаланги, при наличии секвестрирования выполняют секвестрэктомию.

Пандактилит представляет собой наиболее тяжелую форму гнойного поражения пальцев, при которой в процесс вовлекаются все ткани. Отмечается резкое вздутие пальца, кожа над ним синюшно-багрового цвета, часто имеются свищи с гнойным отдаляемым, функция паль­ца отсутствует, но пассивные движения могут быть безболезненными из-за поражения нервов. Заболевание протекает с выраженной общей реакцией.

При пандактилите нередко приходится прибегать к ампутации пальца, поскольку даже в случае ликвидации гнойного процесса функция пальца практически отсутствует, и он является помехой больному. Исключение составляет пандактилит большого пальца, так как его удаление ведет к значительному нарушению функции всей кисти.

При поверхностных флегмонах кисти разрез производят в месте наибольшей выраженности воспалительных изменений. Гнойный очаг дренируют полоской резины, накладывают гипертоническую повязку и гипсовую лонгету. При глубоких подапоневротических флегмонах разрез про­водят по ходу межпястных промежутков, вскрывают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. В серединное клетчаточное пространство ладони вводят зажим, путем раздвигания его браншей расширяют отверстие и эвакуируют гной. Иногда бывает целесообразно иссечь небольшой участок апоневроза с целью создания условий для хорошего оттока гноя в послеоперационном периоде. Операцию заканчивают дренированием гной­ной полости и обязательной иммобилизацией кисти в среднефизиологическом положении.