Шизофрения–одно изсамых распространенных хронических психическихзаболеваний,характеризующееся непрерывнопрогрес- сирующимтечениемихарактерными изменениямиличности,выра- жающимисяв эмоциональном оскудении, сниженииэнергетического потенциала,утрате единстваличности,потересвязисреальностью, характерными расстройствами мышления. Шизофрения означает
«расщепление души».
Распространенностьшизофрении–1–2%населения во всем мире, чащеотмечаетсяумужчин.Средилиц,совершившихобщественно
опасное деяние и признанныхневменяемыми,страдаютшизофренией около50%.
Наиболеечастошизофренияразвиваетсяв молодости, однако может возникнутьи вдетском,зрелом,а такжепозднем возрасте.
Несмотрянаогромнуюзначимостьпроблемышизофрении,при-
чины,атакжемеханизм возникновенияиразвитияэтогозаболевания до настоящеговремени остаютсянеясными.Существуютгипотезы о происхождениишизофрении:вследствиенарушенияцелостности от- дельныхструктурныхчастейголовногомозга, наследственныефакто- ры,изменениягрупп,составакрови,наличиеособого«вируса»вор-
ганизме,гормональные нарушенияит.д.Ни одна из нихнеполучила всеобщегопризнания,ивопросвозникновенияшизофрениидосих порещене снят с повесткидня.
Шизофренияотличаетсябольшим разнообразиемклинических проявлений,каквначальнойстадии,такивразгарезаболевания.Раз-
личныи исходы болезни:отедвазаметныхизмененийличности, не влияющихнатрудоспособностьисоциальнуюадаптациюпациента, доглубокихизменений,приводящих краннейинвалидности иде- лающих невозможным пребывание лиц, страдающих шизофренией внестационара.Эти различиясвязаныс типомтечения болезни,быст- ротойнарастаниясимптоматики,возрастомпациента.Так,наиболее
|
|
злокачественнымявляетсятечениеболезни,возникшей вдетском, юношескомвозрасте.Болееблагоприятнопротекаютформыболезни,
возникшие в зреломвозрасте.
Выделяют двеосновныхформышизофрении:с непрерывными приступообразнымтечением.
При непрерывном теченииразвитие болезненного процессамо- жетидтиоченьбыстроинапротяжении1–2летпривестикявновы-
раженномудефектуличности.
Приступообразное течение сопровождается чередованием психиче- скихнарушенийспериодамиремиссий. Подсловом«ремиссия» приня- топонимать частичное илиполное исчезновение признаков заболева- ния.Такоесостояниеможетнаступитьвсилу особыхзакономерностей течениязаболевания(такназываемаяспонтанная,или«самопроизволь-
ная»ремиссия) иливсвязи стерапевтическимвоздействием(терапевти- ческаяремиссия). Врядеслучаев делоограничиваетсяодним присту- пом.Причем,чередованиеприступовиремиссийможетбыть самым различныминикакихзакономерностейздесьустановитьнеудается.
Чемдольше длится ремиссия,тем меньшеоснованийопасатьсяв дальнейшемпрогрессирования болезни.
Наличиеремиссииневсегдаозначаетостановкупроцесса,так
как независимо оттого, какпротекаетзаболевание–непрерывноили приступообразно–оноявляется хроническим.
Прогрессирующеетечениезаболевания приводиткразвитиюши- зофреническогодефекта, который характеризуетсявыраженнымрас- щеплением мышления.Своеобразиешизофреническогодефектасо- стоитвтом,чтопрежнийзапасзнанийдлительноевремяостаетсяот-
носительносохранным, необнаруживаетсягрубых расстройств памя- ти.Еслиудаетсяна некотороевремяконцентрироватьвниманиепаци- ента,тооказывается,чтоонвсостояниипроизвести иной раздоволь- носложныесчетные операции. Приэтом выраженнаяэмоциональная тупость,бездеятельность, отсутствиеинтересов,эмоциональнаяопус- тошенность, интеллектуальная непродуктивность делают пациента
|
|
беспомощными, неспособнымиксамообслуживанию, нуждающимися впостороннемуходе.Вструктуреконечногосниженияпсихикипри шизофрении диссоциация,т.е.расщепление,распад психических функцийпреобладает надихвыпадением.
Комплексобщихпроявленийболезнипроявляетсяв потерепациен- таконтактовсокружающимилюдьми,внарастаниизамкнутости,отчу-
жденности,утратеинтересакокружающемуикакой-либодеятельности.
Прогрессируетнарушениямышленияв видеостановкимыслейили, на- оборот,неуправляемогопотока мыслей,появлениетакназываемыхэхо- мыслей, параллельныхмыслейит.д. Пациентам труднопостичь смысл прочитанного,онипостоянносоздаютновыеслова.Придалекозашед-
шейболезниречьи мыслипациентаутрачиваютлогику,наблюдается соскальзываниямыслейиречеваяразорванность.
ВXIXвеке,когдауходза психическимипациентамиоказывался нанизкомуровне, большинствоиз нихпогибалоот туберкулезной инфекции.Считалосьдаже,чтотуберкулезявляется неизбежным ис- ходомшизофрении.Внастоящеевремясмертностьоттуберкулеза пришизофрениисталанезначительной,нотемнеменееследуетпод-
черкнутьвосприимчивостьпациентов шизофрениейковсякогорода инфекциямисоматическимзаболеваниям,которыемогутприводить к летальномуисходу.
|
|
Трудоспособностьколеблетсявширокомдиапазоне:отполной
утратытрудоспособностиснеобходимостьюуходазаинвалидом,до полнойпрофессиональнойсохранностисвозможностью профессио- нального,творческогороста.
Привсеммногообразии отдельных проявленийшизофрениису- ществуютобщие, характерныедляданногозаболеванияпсихические расстройства.
Упациентов, страдающихшизофренией, в отличиеот пациентов с признаками органическогослабоумия,сравнительномалопоражаются отдельные,такназываемыеформальныеспособностиинтеллекта(вни-
мание, наблюдательность, память, суждения). Пришизофренииослабе- ваетглавнымобразомведущаяирегулирующаясилаинтеллекта,нару-
шаетсяумение пользоваться имеющимися враспоряжения средствами и сохранившимисяспособностямидляпродвижениямыслив определен- номнаправлении.
Пришизофрениивнезапнонаступаетполнаяостановкатечения
представлений,мыслей.Эторасстройство находит отражениеив ре- чи:пациент внезапнозамолкает иможетначатьговоритьтолькоспус- тя некоторое время.
Особуюформу представляетнасильственноемышление.Оноха- рактеризуетсятем,чтовсознании, помиможелания,возникаютчужие
для пациента мысли случайногосодержания, насильственновклады- ваемые в негокем-топосторонним.
Пришизофрениивстречаетсяитакаяформарасстройствамыш- ления,котораяполучиланазвание наплывамыслей–мантизм.Это неуправляемыйпотоксобственныхмыслей,возникшихнезависимоот
желания пациента.
Характерное расстройствопредставляетрезонерствующеемыш- ление –глубокомысленное по форме и бедное посодержанию.Пред- метом рассужденияслужаткакие-либонезначительныефакты,неза- служивающиевнимания.Мышлениевсилу этогооказываетсясовер- шеннобесплодным.Всевысказываниятакихпациентовформально
построеныправильно, нолишеныкакого-либосмысла.
Присимволическом мышлении,котороетакженаблюдаетсяпри шизофрении, определенныепонятиязаменяютсядругими,понятными толькосамомупациенту.Присимволическоммышленииупациентов, страдающихпсихическимизаболеваниями, одноявлениестановится символом другого.Приэтом абстрактное иногда нелепоконкретизиру- ется:например,пациентразделсядоголаинавопрос, почему онэтосде- лал, объяснил,что«нагота–этоосвобождениеотглупыхмыслейза- путавшегося псевдочеловека».Иногдаупотребляютв речиив письме новые, никомунеизвестные,имиобразованные слова–неологизмы.
Внекоторыхслучаяхмышлениепришизофренииотличаетсярядом особенностей,которыезаставляютдуматьокакой-тоособой«кривой»
логике: при отсутствии каких-либо расстройствпамяти,способности
счета,дажеприналичиисоображенияикритикикбольшинству обыч- ныхявлений, мышлениедефектнов своихосновныхпредпосылках, вследствиечегооноявляетсястранным,непонятным, лишенным логи- ки.Такоемышлениеполучилоназваниепаралогичного.
Наиболеетипичнадляшизофренииразорванность мышления. Разо- рванное мышление представляетсочетание логически не связанныхмеж- дусобоймыслей,нерегулируемых,ненаправленныхккакой-нибудьоп-
ределеннойцели. Степень разорванностимышленияможетдостигнуть такогосостояния,когдабросаетсявглазаотсутствиесвязимеждуслова-
ми,вследствиечегоречь производитвпечатлениенабораслов,«словес- нойокрошки». Вновьвозникающиепредставлениячастосовершенноне- ожиданны, идут какбыскачками.Частыповторенияодногоитогоже словаилифразы–стереотипияречи,иногдапереиначиваниеибессмыс-
ленноенанизываниеодногослованадругое–вербигерация.
Изменения вэмоциональнойсфере играютбольшую рольвкли- никезаболевания. Эмоциям пришизофрении,дажевначальныхста- диях, не хватает живостиияркости.Пациент демонстрируетэмоции, нонепереживает. Нередкоонихарактеризуютсядвойственностью, благодарякоторойуживаютсяпротивоположныеэмоцииивыступают
тохолодностьибезразличие,топовышеннаячувствительность ира- нимость.Характернанеадекватностьэмоциональных реакций на внешние раздражения.Безразличное отношениек событиям,которые беспокоятздоровогочеловека,напримеркгорюистраданиямсвоих близких. Вместе с тем, характерно бурное поведение посамым незна- чительным причинам.
Расстраиваютсяне толькосамиэмоциональныереакции, но и формаихвыражения. Движения, жестыимимикаоднообразны, склонныекстереотипии, неяркие, обычно несоответствуют тем пе- реживаниям,которыевданноевремяможнопредполагатьу пациен- тов(парамимии).Парамимиивыражаются,например,вулыбке,ско-
торойпациентысообщают опереживаемыхимиужасах.Вместес яв- лениямипсихическогооскудениявыступаетболеевыраженнаябед-
ность переживаний.Этиособенностив дальнейшемувеличиваютсяи приводяткэмоциональномуопустошениюсрезкойкартинойвялости ибезразличия.Выраженныеслучаиболезни характеризуютсятяже- лым эмоциональным оскудением –эмоциональнойтупостью.
Определяющеезначениевструктурепсихикипришизофрениииг-
раетаутизм–нарушениесоциальныхсвязей,потеряконтактапациентас реальностью иуходв себя,в мирвнутреннихпереживаний. Попытки проникнутьвеговнутренниймирредкозаканчиваютсяуспехом.Иногда пациентыподдерживаютлишьформальныйконтакт,беседуянатемы, неотносящиесякихличности, ноуклоняютсяотсобеседования, если вопроскасаетсяихздоровья,личныхпланови намерений.
Пришизофрении наблюдается картина как быпротивоположных стремлений(амбитендентность),когда пациентстоитвнерешитель- ности,двигается из сторонывсторону, не зная, чтоемусделать.Когда противоположные чувства,эмоциисуществуютодновременно,гово- рятобамбивалентности.
Типичныепризнакишизофренииимеюттенденциюкнарастанию
(прогредиентность).Так, например,эмоциональныерасстройства,воз- никшиевначалезаболевания(неадекватность,снижениеинтересови
т.п.),стечениемвремениприобретаютхарактерэмоциональнойтупости.
Характерные чертышизофрениивместес другими признакамив тойилиинойстепенипроявляются вразличныхее формах.
Выделяютпятьформзаболеванияшизофрении: простая,гебеф- реническая,кататоническая,параноиднаяициркулярная.Выделение
отдельныхформноситусловный характер,таккакнарядуссимпто- мами,обусловливающимиту илиинуюформу,могутвстречаться признаки,свойственные другимформам,ивтеченииболезнивоз- можнысменысиндромов.
Простаяформа.Характеризуетсянарастанием основныхсимпто- мовболезни:эмоциональнымобеднением,выражающимсявсниже-
нииинтересов,неадекватностьюэмоций,эмоциональным отупением, появлениемапатии, аутизмаиинтеллектуальногодефекта. Этойфор- мойзаболевают обычновмолодомвозрасте.Болезньразвиваетсяпо- степенно.Пациентыстановятсявялыми,безучастными, утрачивают интерес кзнакомым,кработе,стремятсякуединению,большуючасть времени проводятвпостели,перестают следитьзасвоейвнешностью, имеютнеопрятныйвид.Такойпациент производитвпечатлениечело- векаглубокоопустившегося,неряшливогои нерадивого. Нередкоу такихпациентапроявляетсявраждебноеотношениек близкимродст- венникам,подозрительностькокружающим.
Отмечаютсяопределенныенарушения мышления.Пациентыис- пытываютзатрудненияпринезначительномумственномнапряжении.
Понесколькоразпрочитываютодну итужефразу,чтобывникнутьв еесмысл.Частовысказываютжалобы на«пустоту вголове»,«отсут- ствие мыслей».
Явновыраженныхгаллюцинацийибредовыхидейу пациентов, какправило, небывает (лишь иногдавозникают психосенсорные рас- стройстваинестойкие бредовыеидеи).
Заболеваниев основном протекает непрерывно, с постепенным нарастаниемклиническихсимптомов. Лишьизредканаблюдается оживление психическойактивности. Простаяформашизофрении, не даваяострыхибурныхкартин,имеетобычнозлокачественноетече-
ние,заканчиваясь нередкоисходнымсостоянием–дефектомлично- сти, полнойпотерейее социальнойзначимости.
Гебефреническая(юношеская)форма.Это наиболее злокачест- веннаяформашизофрении. Чаще встречаетсяв юношеском возрасте. Посвоим проявлениямвначалезаболеванияпохожанапростую.Та- киесимптомы,какэмоциональноеснижениеиволевыенарушения в клиническойкартинезанимают ведущееместо. Втожевремяв кли- ническойкартинегебефрениинаряду сразорванностью мышления, вычурностьюречевойпродукции,выраженнойнеадекватностьюэмо-
цийпреобладаетнелепость поведения.Пациентыгримасничают,по- ступкиихотличаютсястраннойнелепостью,носящейпоройхарактер
шаловливости,дурашливости:спациентами здороваются, аон,вместо того,чтобыподать руку,поворачиваетсяспинойиподнимаетногу;во времяобедапациентсливаетв одну миску первое,второеитретье блюдои ест все это,не пользуясь ложкой.
Пациентыперестаютинтересоватьсявсем, чтораньшепривлекало ихвнимание,становятсянеспособными квыполнению даженесложной работы.Иногдаможноотметитьнестойкиебредовыеидеи величияи преследованияиотдельныегаллюцинаторныепереживания. Такаяфор- машизофренииимеетнеблагоприятный прогноз.Спустясравнительно короткоевремяупациентовразвиваетсякартинадефекта личности.
Параноиднаяформа – самаячастая.В клиническойкартиневе- дущимявляется бред.Бредможет бытьлюбой,нодляшизофрении особеннотипиченбредотношения,преследования,отравления, физи- ческоговоздействия,ипохондрический.Приэтойформечаще,чем придругих, наблюдаютсягаллюцинации. В первую очередь этослу- ховые галлюцинации,которые частоносят императивный характер. Бываюттакжетактильныеизрительныегаллюцинации. Поведение пациентов определяетсясодержаниемгаллюцинаторныхи бредовых переживаний. Поэтому такуюформу шизофрениииногданазывают галлюцинаторно-бредовой.Параноиднаяформаобычно начинается позднее,чем другиеформышизофрении,иногдаввозрасте30–40лет, номожетначаться ивюношескомвозрасте.
Однимизпроявлений бреда отношенияявляетсято,чтопациен- тысчитают,чтовсе вокругсталикним плохо относиться.Они начи- наютзамечать,чтоокружающиелюдипо-особому смотрятнаних,на- смехаются, пытаются оскорбить.
При бредепреследованияпациенты постоянновидятвокругсебя врагов,подосланныхлиц,шпионовит.п.Иногдаониутверждают,что
существует специальнаяорганизация, котораязанимаетсяслежкойза ними.
При бреде физическоговоздействияпациентыутверждают,что кто-тоспомощьюспециальныхаппаратовнаноситвредихздоровью.
Для пациентовхарактерно ощущениеутратысвоихпсихическихпе- реживанийипринадлежностисамомусебедействийипоступков.Та-
кие пациентыутверждают,чтоониживут,думают,говорят несамипо себе,аподвлиянием какой-тосилыизвне.
Довольночастовстречаетсябред отравления. Вэтихслучаяхне- редкопациентысчитают,чтоимподсыпаютядвпищу,чтоможет бытьпричинойотказаот еды.
Приипохондрическом бредепациенты, например, утверждают, чтоихвнутренниеорганыатрофированы,пищанеусваивается,мозг
ссохсяистал маленьким. Вдругихслучаяхпациентыубеждены, что онибольныраком,требуютоперации,«обнаруживают»усебявсе
признаки:этогозаболевания.В некоторыхслучаяхбез достаточныхк томуоснованийвозникаетмысльобуродствеотдельныхчастейсво- еготела.Пациентыутверждают,например,чтоу нихдлинныезубы, волосатыеуши,тонкиеноги(синдромдисморфофобии).Этипережи-
ваниясопровождаютсядепрессией,бредовымиидеямиотношения и постепенным нарастанием характерных признаковшизофрении.Не- редко пациентыскрываютот окружающихсвоиболезненныепережи- вания, внешне ведут себянормально, работают.
Болезньприводитвконечномсчетекдефекту личности.Лечится довольноуспешно,особенновраннемпериоде заболевания.
Кататоническаяформа. Дляэтойформы характерныв основном двигательные нарушения,которыепроявляются ввидекататониче- скоговозбуждения илитой илиинойстепенизаторможенности(сту- пора), вплотьдополнойобездвиженностибольного.
Кататоническоевозбуждениеу пациентанаступаетвнезапно,ха- рактеризуетсяосновнымипризнаками:движенияпациентовнецелена-
правлены,хаотичны,нередконосятимпульсивныйхарактер,отмечается
стереотипиядвиженийиречи, чтовыражаетсяв повторенииодногои тогоже действия, слова илифразы. Вслучаяхречевоговозбуждения, которое может не сопровождатьсяобщим двигательным возбуждением, пациентывыкрикиваютотдельныеслова,фразы,которыеобычноне
имеют между собойникакойвидимойсвязи, такчтопонятьречь такого пациентатрудноидаженевозможно.Пациентыиногдаповторяютслова
идействияокружающих(эхолалияиэхопраксия). Возбуждениепациен- тасменяетсядвигательнойзаторможенностью.
Степеньдвигательнойзаторможенностибывает различной, от замедленностидвижений, ограниченииихобъема,дополнойобез- движенности.
Прирезковыраженномкататоническом ступорепациенты непод- вижны.Приэтом положениеихголовы,телаиконечностейможет быть различным.Тоонипринимаютэмбриональнуюпозу (рукиино- гимаксимальносогнутывовсехсуставахиприжатыктуловищу,го-
лованаклоненавпередтак,чтоподбородоккасаетсягруди),толежат сразогнутымиконечностями.Изменитьпозутакогопациентаобычно
неудается.Вдругихслучаяхлегкоудаетсяменятьпозу обездвижен- ныхпациентов,например,ихподнятые рукииногипадают какплети. Иногдаобнаруживаетсяявление, известноепод названиемвосковой гибкости.Так,например,еслиподойтиктакому пациенту иподнять ввepxегоруку илиногу,топоднятаяконечность надолгозастываетв этомположении.Некоторые изпациентов,находясьвпостели,подол- гудержатголовунадподушкойтак,чтоподголовойимеетсяпро-
странство (симптом«воздушнойподушки»).
Отмечено,чтотакиепациентына задаваемые вопросы обычноне отвечают(явлениямутизма).
Одним изчастыхпризнаковэтойформышизофренииявляется пассивный,активный, парадоксальныйнегативизм. Негативизмчасто являетсяпричинойотказаотеды.Продолжительностьступорозных
состоянийбываетразличной.Онимогутдлитьсяотнесколькихдней домногихлет.Кататоническаяформачастотечетпериодически, при- ступообразно.Междуприступамиупациентовнаблюдаютсяразлич- ной продолжительности светлые промежутки.Такойпациентиногда совершаетимпульсивные правонарушения.
Циркулярнаяшизофрениячащеразвиваетсяу людейсреднего возраста.Клиническаякартинасостоитиз периодическивозникаю- щихтоманиакальных,тодепрессивныхфазсвключениемгаллюци- наторно-бредовых расстройств.Отмечаетсянедостаточнаяэмоцио- нальнаянасыщенностьманиакальныхидепрессивныхприступов.
Шизофрения–заболевание, прикотором пациенты,за редким исключением,признаютсяневменяемыми.Втехслучаях,когда бо- лезньразвивается впериодпредварительногоследствия илиужев местахлишениясвободы, послевынесениясудомприговора, забо- левшие освобождаются ототбываниянаказания.
Особенности судебно-психиатрической оценки вяло текущей
формышизофрениизаключаются втрудностиее распознавания из-за стертостиклиническихпроявлений. Нарастающие изменениялично- сти,свойственныешизофрении,у этихпациентов ошибочнорасцени- ватьсякак характерологические особенности.Пациентыс этими осо- бенностямитечениядольшемогутоставатьсянераспознанными в местахлишения свободыи вотношенииихчаще допускаются ошибки впериодпредварительногоследствия исуда.Нарастаниесимптома- тикиможет привестик общественноопасномудеянию.
Опасность представляютпациенты,у которыхнафонесравни- тельногоблагополучия неожиданновозникают периоды обострения, тем более, еслидиагнозне установлен.
Ремиссии пришизофрениинаблюдаютсяу пациентов с нерезко выраженнымиизменениямиличности.Вэтомсостоянияонитакже
могутсовершатьобщественно опасныедействия.Определенныеза- труднениявтакихслучаяхможет представлятьрешение вопроса о вменяемостиэтихлиц. Длительные истойкие ремиссии беззаметных измененийличностисравнительноредки, поэтому, как правило, паци- енты шизофрениейивпериодремиссиипризнаютсяневменяемыми.
Поведение пациентовприсовершении имиобщественноопасных действийопределяетсяведущимклиническимсиндромомвкартине
болезни.Наиболее опасныбольныеспараноиднымсиндромом.Под влияниембредовыхидейотношения,преследования,физическогоили
гипнотическоговоздействия, пациентымогутсовершать нападения, убийства.
Нередкопациенты,страдающиешизофренией,проходятсудебно-
психиатрическуюэкспертизу всвязисгражданскимиделами,когда решаетсявопрособихдееспособности.Гражданскиеактыстакими
людьми расторгаются какне имеющиезаконнойсилы.