Маниакально-депрессивныйпсихоз–этозаболевание былоиз- вестноврачамещевдревности.Гиппократрассматривалманиакаль- ные идепрессивныесостояниякаксамостоятельныезаболевания,как манию и меланхолию. В конце прошлого века немецкий психиатр Э.Крепелинпровел длительноенаблюдениенадпациентами,у кото- рыхотмечалисьманиакальныеидепрессивные приступы.Былосоз- даноучениеоманиакально-депрессивном психозе.
Болезньпротекает ввиде повторяющихсяприступов(илифаз) маниакальногои депрессивногосостояния.Втечениииповторении этихприступоввозможны различныеварианты:приступы чередуются сосветлыми промежутками; двухфазныйвариант–светлый промежу- токнаступаетпослеманиакальногоидепрессивногоприступов,сле- дующиходинзадругим;непрерывное чередование противоположных фаз без светлыхпромежутков.
Вряде случаеввкартине болезнипреобладаюттолькодепрес- сивные илитолькоманиакальные фазы.
Длительность приступовисветлыхпромежутков различна: отне- сколькихднейдонесколькихлет.Убольшинствапациентовсвозрас-
том отмечается тенденциякудлинению приступов(особенно депрес- сивных) и укорочению светлыхпромежутков.
Такиелицавозвращаютсякнормальнойжизниидеятельности,
ихповедение,работоспособностьивзаимоотношениясокружающи- миничемнеотличаютсяоттехчерт,которыеимбылисвойственны доболезни.
Несмотрянатяжесть, длительностьимногочисленность приступов, интеллектуальногосниженияиизмененияличностинепроисходит.
Женщины болеют маниакально-депрессивным психозом в 3–
5разчащемужчин. Заболеваниечаще начинаетсяв 35–55лет,номо- жетивмолодомвозрасте. Причинызаболеваниядонастоящеговре- менине известны.Прогнозотносительноблагоприятный.
Приманиакальных состояниях отмечаетсятакназываемаяма- ниакальнаятриада симптомов:повышенное настроение,ускорение темпа мышления,речевоеидвигательное возбуждение.
Вманиакальнойфазеизменения настроенияпроявляются впо- вышенном самочувствии, котороеприобретаютоттенокэйфории:па- циентывеселы, довольнысобой, чувствуютсебясчастливыми. Не- приятные ощущенияим просто недоступны.Ихфизическое самочув- ствие превосходно, избытокэнергии–постоянноеявление.Возмож- ностипредставляютсянеограниченными,апрепятствийдляихосу-
ществленияпросто нет.Чувствособственногодостоинства повышено. Этокартина«веселоймании».Изменения происходятсамипосебе и подвлияниемвнешнихпричин. Свойственныепациентамтребова- тельностьи нетерпеливость постоянно влекутзасобойстолкновения с окружающими, вовремякоторых, особенно, если пациенты противо- речат,весельесменяется раздражением,гневливостью идажевспыш- камиярости.Такое состояние не бываетпродолжительным.Еслипе- рейти на миролюбивый тон, или прекратить спор, то кпациентам также легковозвращаетсяпрежнее добродушное веселье.
Вместестемвстречаютсяслучаи, когдаповышенноенастроениена протяжениизначительныхотрезковвременисочетаетсясотчетливым
недовольствомираздражением–такназываемая«гневливаямания».
Для пациентов типична явная переоценка своих, зачастуюдейст- вительно имеющихсяспособностей.Обычноэто касается профессии, художественноготворчества, физическихвозможностей. Значительно режеэтиидеи переоценкимогут смениться настоящимбредом. Ха- рактерновозникновениебредавеличияразличногосодержания–бо- гатства, реформаторства, высокогосоциальногопроисхождения,ис- ключительныхвозможностей.Чащебредвозникаету пациентовпо- жилоговозраста.
Интеллектуальноевозбуждениепроявляетсяврезкоускоренном и облегченном течении идей и представлений, их быстрой смене.
Темпмышлениярезкоускорен. Сочетаниеассоциацийпроисходит преимущественноповнешнимпризнакам.Мышлениеповерхностное,
сочетающеесяс крайней отвлекаемостью.Любое слово собеседника, присутствующих,обстановкакомнаты, поведениеперсоналаипаци- ентовв отделении–всевызываетмоментальнуюреакцию пациентов. Приэтомзамечанияпациентовнередкоотличаютсяостроумием,об- разностью характеристик,свидетельствующимиоповышеннойна- блюдательности.Характернотакже обострение памяти(гипермнезия) поотношениюксобытиямпредшествующимзаболеванию.Однаково
времязаболевания страдаетзакреплениевпамятисобытий засчет от- влекаемости внимания. При выраженном маниакальном состоянии
темп мышления настолько убыстряется, что приобретает характер
«скачкиидей»,вплотьдоспутанности.
Резко повышенное настроение,убыстрениетемпамышленияпри маниакальныхсостоянияхсочетаютсясречевымидвигательнымвоз-
буждением. Пациентыговорят без умолку, голосстановится хриплым. Фразычастонезакончены из-за выраженной отвлекаемости. Привы- раженнойскачкеидейречь производит впечатление бессвязной.
Этосвязаностем,чтовыпадаетмногопромежуточныхзвеньев.Ес- лиихудаетсявосстановить путемдополнительныхвопросов,тооказы- вается,чтокаждоеслово,какбудтоинеимеющеесвязисовсемиос-
тальными, представляет часть вполнезаконченнойиосмысленнойфра- зы.Речь перемежаетсяшутками,остротами,каламбурами,иностранны- мисловами,цитатами.
Пациентывсевремянаходятсявдвижении,имтрудноусидеть на месте.Восноведвигательноговозбужденияпациентоввсегдалежит
стремление кдеятельности.Прилив физическихсил, оптимизм, преуве- личенноепредставлениеосвоихвозможностяхсоздаютуманиакальных пациентов предпосылкидлясовершениямассы«дел».Всеониважны, все неотложны,всетребуютодновременногоинемедленногоисполне- ния. Чащеэторазбросаннаядеятельность,ноиногдавсепопыткина- правленынаразрешениенесколькихконкретныхвопросов,итогдапо-
ведение пациентов приобретает выраженныйсутяжныйхарактер. Дез- организациядома,наработеивиныхместахсоздаетсявокругнихпо-
стоянно.Пациентыиз-за своей нетерпеливости и раздражительности со- вершают поступки,расцениваемые окружающимикакхулиганские, привлекающиексебевсеобщеевнимание. Словом иделом онивмеши- ваютсявовсе,затрудняяработу окружающих.Своисоветыонибыстро, хотяиненадолго,забывают,аеслиипринимаютсязачто-либосами,то
вскоре,недоделав, бросают,несмотряна то,что выполнениезадуманно- гоимитребовалосовсемнемноговремени.
Характеренвнешнийобликпациентов.Глаза блестят,лицопокрас- невшее,приразговоревылетаютбрызгислюны,образующиепенистые
скопленияпоугламртаидаже нагубах.Мимикаотличаетсяживостью, движениябыстрыипорывисты,жестыипозыподчеркнутовыразитель-
ны. Любятяркоиброскоодеваться.Пациентысовершеннонеспособны усидеть наместедажев техслучаях, когдаэтонеобходимо. Вовремя беседсврачомонивсевремяменяютпозу,вертятся, вскакиваютсмес- та,нередконачинаютходитьидаже бегатьпокабинету.Принимают пищустоя,торопливоглотаяплохопережеваннуюпищу.
Резкоусиливаются влечения.Аппетит обычнозначительнопо- вышен.Характернойдляманиакальныхсостоянийявляетсяповышен-
наясексуальность.Пациентымногоговорят наэротическиетемы, легковступаютвсвязи,частосмалознакомымиилисовершенноне-
знакомыми людьми.
Вдепрессивнойфаземаниакально-депрессивного психоза отме- чаетсяследующаятриада симптомов:пониженное настроение;замед- ление, заторможенность ассоциативных (мыслительных) процессов;
речевая идвигательная заторможенность.
Пониженное настроение, достигающеепомере ухудшениясостоя- ниястепениглубокойподавленности, безысходнойтоскиопределяет весьоблик, содержаниесознанияиповеденияпациентов. Тоскасопро- вождаетсяпереживанием болезненногонеблагополучия(неприятные опущения вгруди и во всемтеле,слабость,вялость,нарушение сна,рез-
кое снижение работоспособности)–витальнаятоска. Привыраженной депрессиипациенты испытываютгнетущую беспричиннуютоску,осо- бенноусиливающуюсяпоутрам,ихничтонерадует,никакиесобытия невсостоянииотвлечьих.Всепрошлое инастоящеепредстаетвмрач- номсвете.Этипереживанияпациентов сопровождаютсяхарактерным чувством собственнойнеполноценности, вины.Уодних–этокрайне мучительноебезотчетное,неясноечувствовины,у другихразвиваются бредовыеидеисамоуничижения,виновности,греховности.
Бредвиновности.Пациентыговорят отом,чтовся ихпрошлая жизнь представляетсобойсплошнуюцепь ошибокипреступлений. Онипричинилимногогоряивредасвоимродным,из-заиххалатно-
стиигрубыхошибоквработетяжелопострадалиневиновныелица и т.п. В основе этих высказываний лежит депрессивная переоценка
прошлогосбредовым искажениемдействительности.
Самые незначительные поступкипрошлой жизни рисуютсякак тяжелыепреступления. Улюдейверующихсодержаниедепрессивно- го бреда приобретаетрелигиозныйхарактер(идеигреховности).Бред виновноститеснопереплетаетсясидеямисамоуничижения.Пациенты
считаютсебя плохими,ничтожнымилюдьми.У нихнет никакихспо- собностей,ониникчемунепригодны,онивтягостьвсемблизким, онине имеютправаназаботу медицинскогоперсонала, недолжны заниматьместавстационаре.
Пациенты будучисовершенноздоровыми,симулируют,обманы- ваютврачей,соглашаясьлечитьсяинаходитьсявбольнице,втовре-
мя как унихпростоне хватает силыволизаставитьсебяработать.
Наэтом фоне илисамостоятельноможетвозникать ипохондри- ческийбред(бред несуществующей болезни). Чаще всего пациенты говорятоналичиинеизлечимого, приводящегоксмертистрадания (рак,туберкулез)илиболезни,считающейсявобыденнойжизнипо- зором(сифилис). Нередкоипохондрическийбредсопровождаетсятя- гостнымиилипростоболезненнымиощущениями(жжения,перели-
вания,натяженияит.п.) –сенестопатиями. Втакихслучаяхговорятоб ипохондрически-сенестопатическойдепрессии.
Вовремядепрессивнойфазыупациентовотмечаетсянетолько болезненноискаженнаяпереоценкасвоегопрошлого, настоящего и будущего,ноитрактовкаотношениякнимокружающих.Характер- нымиявляютсягармонирующиесдепрессивнымсодержаниемсозна-
ния идеиотношения.Окружающиеобращаютнанихвнимание,поих виду,голосу,взглядамясно,что онизнают об ошибкахи проступках пациента,осуждают их.Иногда отмечаютсяединичныеслуховыегал- люцинациитакже депрессивногосодержания.Характерным дляде- прессивногосостоянияявляется проявление «чувствабесчувствия» (депрессивнаядеперсонализация).Пациентыжалуютсянато,чтоони
резкоизменились:сталибезразличными,ихнебеспокоятнирадост- ные, нипечальныесобытия,у нихпропалочувствопривязанностик близким, относятся кним«по обязанности»,«разумомпонимая,что это необходимо». Мучительноечувствовины, гнетущаятоска,чувст- вобезысходности нередкоспособствуютвозникновению суицидаль- ныхмыслейистремлению ихреализовать.
При депрессивном состоянии особеннотягостныепереживания бывают в ранниеутренниечасы. Вэтовремяпациенты нуждаютсяв самомстрогомнадзоре.Такие пациентымогутсовершить нетолько самоубийство, ноирасширенноесамоубийство,когдапациент, по бредовымсоображениям,приходитквыводу,чточленамегосемьи
угрожаютбедствия иопасности,и,чтобыизбавитьихотбудущих страданий,убиваетих,азатемсовершаетсамоубийство.Вэтихслу-
чаяхобычновозникает необходимостьвпосмертнойэкспертизе.
Именноприсостояниях депрессиичащевсего наблюдаетсяме- ланхолический раптус(меланхолическийвзрыв,меланхолическое буйство).Внезапно развивается двигательноевозбуждение, имеющее своей целью самоизувечение или самоубийство.
Помимо преобладания депрессивногосодержания мыслей,во время депрессии отмечаетсяи значительноезамедлениеассоциатив- ного(мыслительного)процесса,преобладаютмыслии представления, которыесвязанысдепрессивнымнастроениемибредом.Ихсодержа-
ниекрайнеоднообразно, а ходзамедлен.Отдельныеслова пациентам трудносвязатьдажевкороткоепредложение.Длявыражениясвоих
мыслейони не находятслов.Постоянноговорят отом,чтотрудносо- образить,собратьсяс мыслями,выразить то,чтоиспытывают.
Эмоциональное угнетениеизаторможенностьмышлениявти- пичныхслучаях депрессиисопровождается двигательным торможе- нием.Пациенты большуючастьвременисидятводнообразнойсо- гбеннойпозе илистремятсялежатьв постели.Движениямедленные, мимиказастывшая,скорбная,речьтихая,односложная.Голосмоно-
тонный.Обычнопациентыниочемнеспрашивают, отвечаютнаво- просыпоследлительнойпаузы.Двигательноеторможениепритяже-
лойдепрессииможет достигать степени полнойобездвиженности(де- прессивный ступор).Вэтихслучаях обычнопациенты совершенно перестаютотвечать навопросы,нереагируютнавнешние раздражи- тели.Внешнедепрессивныйступорнапоминаеткататонический.Од-
накоотличаетсяот последнегоотсутствиемотчетливыхявленийнега- тивизма, восковойгибкостии,чтоособенноважно,внешнимобликом пациента, проявляющимсявскорбноймимике.
Депрессивные состояния встречаются чаще,чем маниакальные. Пациентывсостоянииманиакальноговозбужденияагрессивны,
оскорбляют окружающих, совершают разрушительные действия и
убийства.Всвязис повышенной сексуальнойвозбудимостьюпациен- ты совершаютразвратныедействия, изнасилования.
В маниакальном состояниивозможновозникновение половыхпер- верзий(эксгибиционизм,гомосексуальныетенденции), несвойственных пациентамранееиисчезающихвместесприступомболезни.Маниа-
кальныепациентыиногдапопадаютнаэкспертизу в качествепотерпев- ших(использованиеихболезненногосостояниясцелью изнасилования, развратныхдействийидр.)дляустановления психическогозаболевания. Пациентыв депрессивнойфазе маниакально-депрессивногопсихоза да- ют меньше поводов длянаправленияна судебно-психиатрическуюэкс- пертизу. Наибольшее значение имеют попытки расширенного само-
убийства(окружающихубил,асебянеуспел).Наэкспертизудепрес- сивныепациентынаправляютсяивсвязиссовершениемпротивоправ-
ныхдеяний(халатность, неоказание помощиит.п.), обусловленныхоб- щейпсихомоторной заторможенностью,понижениемимпульсовкдея- тельности. Вопросоневменяемостиневызываетсомнений, когдаобще- ственно-опасноедеяниесовершеново время приступа.
Пациентовнаправляютнапринудительноелечениевстационар.
Еслипациенткмоменту экспертногообследованияуженаходитсяв светломпромежутке,целесообразноограничитьсяамбулаторным на- блюдениемипрофилактическимимерами. Обследуемые, совершившие правонарушениявсветломпромежутке,признаютсявменяемыми.
Экспертам приходитсярешатьвопрос одееспособностипациен- тов маниакально-депрессивным психозом. Пациенты, преимущест-
венновманиакальной фазе,могутсовершатьразличныеимуществен- ныеакты, обменжилойплощади,заключатьбраки.Еслиподобные гражданскиеактысовершенывовремя приступапсихоза,лицапри- знают недееспособными, азаключенныеакты расторгаютсякак не имеющие законнойсилы.