УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной C. 43 лет обратился в поликлинику по месту жительства 16.01.2017г.
Жалобы
На снижение работоспособности, чувство недомогания, повышенную утомляемость, снижение аппетита, тошноту, ощущение «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и склер.
Анамнез заболевания
· Заболел неделю назад с появления повышенной утомляемости, недомогания, снижения аппетита, ощущение «тяжести» в эпигастрии. Данное состояние сохранялось в течении 3-4 дней. Лечился дома самостоятельно, принимал но-шпу, мезим, соблюдал диету. К врачу не обращался.
· В последующие дни появились ощущение «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, отметил отсутствие аппетита.
· На 7-й день болезни отметил потемнение мочи, желтушность склер, что послужило причиной обращения к врачу.
Анамнез жизни
· Работает главным специалистом по защите информации.
· Проживает в отдельной квартире с женой и дочерью 16 лет.
· Аллергоанамнез: не отягощен.
· Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания. Острый ВГВ, весна 2015г.
· Вредные привычки: отрицает.
· Парентеральный анамнез: удаление зуба 2 месяца назад.
· В декабре 2016г. находился в Тайланде в течение 10 дней. Жил в отеле, питался
· После выписки из больницы в 2015г., где находился по поводу ОВГВ, к врачам не обращался, диспансерное наблюдение после перенесенного вирусного гепатита не проходил.
Объективный статус
· Температура тела 36,7°С.
· Кожа и склеры неярко желтушны, чистые.
· Язык влажный, скудно обложен белым налетом.
· Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье.
· Печень выступает из-под края реберной дуги на 2см, плотно-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Селезенка не пальпируется.
· Моча темная, стул осветлен.
· АД – 120/70 мм.рт.ст, ЧСС – 68 уд. в мин.
Вопросы
1.Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 3)
определение ферритина, трансферрина, железосвязываюшей способности сыворотки крови (ЖСС)
ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов
Обоснование
Специфическим методом ранней диагностики всех форм острых вирусных гепатитов является обнаружение с помощью ИФА маркеров вирусных гепатитов (антигенов и антител с учетом классов иммуноглобулинов) в сыворотке крови.
ПЦР-диагностика ДНК ВЭБ, ЦМВ
определение АТ anti-АNA, anti-AMA
Биохимический анализ крови
Обоснование
Для диагностики поражения печени в биохимическом анализе крови определяется наличие и выраженность синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления.
Определение протромбинового индекса
Обоснование
Недостаточность белково-синтетической функции печени проявляется в количественном снижении факторов свертывания крови, истощения прокоагулянтного звена гемостаза. Практическое значение в оценке степени тяжести течения гепатита имеет факт снижения протромбинового индекса, что клинически проявляется развитием геморрагического синдрома.
определение церулоплазмина сыворотки крови
2.Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования
КТ органов брюшной полости с контрастом
УЗИ органов брюшной полости
Обоснование
Показано пациентам с клиническими симптомами острого ВГ для уточнения размеров печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов и оценки их структуры в острый период и в динамике процесса. А также для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся развитием желтушного синдрома.
обзорная рентгенография органов брюшной полости
эластография печени
3.Какой основной диагноз?
Хронический вирусный гепатит В в стадии обострения, желтушная форма, средней степени тяжести
Обоснование
Учитывая данные анамнеза, жалобы, цикличности течения с дожелтушным периодом по смешанному варианту, последующим развитием желтушного синдрома, наличие гепатомегалии, а также данные лабораторного и инструментального методов исследования, можно думать о диагнозе: хронический вирусный гепатит В в стадии обострения, желтушная форма, средней степени тяжести.
Генерализованный иерсиниоз, иерсиниозный гепатит, желтушная форма, средней степени тяжести
Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести
Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холецистит
4.Клиническим критерием тяжелого течения острого вирусного гепатита является наличие
длительно сохраняющейся желтухи
геморрагического синдрома
Обоснование
Недостаточность белково-синтетической функции печени проявляется в количественном снижении факторов свертывания крови, истощения прокоагулянтного звена гемостаза. Практическое значение в оценке степени тяжести течения гепатита имеет факт снижения протромбинового индекса, что клинически проявляется развитием геморрагического синдрома.
увеличения размеров печени на фоне нарастающей желтухи
«печеночных» ладоней
5.Наиболее значимым лабораторным критерием тяжелого течения вирусного гепатита В является