Задача 1
В стационаре 2 сутки находится пациентка М., 30 л., врачебный диагноз - о. лейкоз. Жалобы на выраженную слабость (не может встать с кровати), ознобы, проливные поты, боли во рту и в горле при глотании. Объективно: кожа бледная, влажная, с обильной геморрагической сыпью. На слизистой полости рта и небных миндалинах – гнойно-некротические изменения. Т – 39,20, пульс – 98 в 1 минуту, АД 110/60, ЧДД – 22 в мин., в крови Hb 90 г/л, лейкоциты – 26 х 109, СОЭ – 40 мм/час. У пациентки - подключичный катетер справа. Назначено: стернальная пункция, ОАМ; преднизолон 120мг в/в струйно, циклофосфан 200 мг в/в капельно.
Осуществите сестринский процесс.
Эталон ответа.
I.Нарушенные потребности:
- В пище.
- В воде.
- В постоянстве внутренней среды.
- В движении.
- В прикосновении.
II. Выявление проблем.
Настоящие проблемы:
- Дефицит самоухода, вследствие резкой слабости, лихорадки.
- Невозможность самостоятельного питания, вследствие болей во рту и горле.
- Дезадаптация.
- Дефицит общения, из-за резкой слабости, болей в горле.
- Дефицит информации о заболевании, обследованиях и лечении.
Потенциальные проблемы:
1. Риск травматизации.
2. Риск развития острой сердечной недостаточности.
3. Риск развития температурного кризиса.
4. Риск присоединения вторичной инфекции.
5. Риск развития пролежней.
6. Риск развития застойной пневмонии.
7. Риск развития массивных кровотечений и кровоизлияний.
8. Риск тромбоза п/ключичного катетера.
Приоритетные проблемы:
1. Риск развития острой сердечной недостаточности.
2. Риск присоединения вторичной инфекции.
| ПЛАНИРОВАНИЕ | МОТИВАЦИЯ |
| Режим: строгий постельный. Положение в постели – с приподнятым изголовьем. Палата боксированная (асептический блок). | Профилактика развития острой сердечной недостаточности. Профилактика вторичной инфекции. |
| Диета: парентеральное питание по назначению врача. Скорость инфузии определяет врач. | Невозможность энтерального питания, необходимость получения питательных веществ. |
| Уход за кожей: смена положений тела каждый час, с одновременной обработкой кожи антисептическим раствором и легким массажем, смена постельного и нательного белья по мере загрязнения (белье стерильное). Ватно-марлевые круги под крестец, пятки, локти. | Профилактика пролежней и инфицирования. |
| Уход за полостью рта: полоскание рта антисептическими растворами (фурациллином, хлорофилиптом, отваром зверобоя, тысячелистника), новокаином каждые 2 –3 часа. Обработка зубов 2% содовым раствором ватными палочками. | Уменьшить воспаление и боль в полости рта. Предупредить распространение инфекции. Обеспечить ощущение комфорта. |
| Уход при ознобе: тепло укрыть, грелки в постель. К телу не прикладывать. | Расширить сосуды кожи и увеличить теплоотдачу. Не допустить усиления геморрагий. |
Профилактика застойной пневмонии:
| Не допустить застоя в нижних отделах легких. Улучшить легочную вентиляцию. Уничтожить патогенные микроорганизмы. |
| Уход за подключичным катетером. Уход за кожей вокруг катетера – по стандарту. Для гепаринового замка - гепарина в 2 раза меньше, чем по стандарту. | Профилактика инфицирования. Профилактика кровотечения. |
| Провести беседу с пациенткой, учитывая тяжесть ее состояния, вербальными и не вербальными способами, неформальным методом на дружеском уровне. Разъяснить необходимость постельного режима, назначенного лечения, обследования, преимущества парентерального питания. | Адаптировать к условиям стационара. Восполнить дефицит информации. Получить достоверные результаты обследования. Включить в процесс лечения. |
| * При отсутствии асептического блока пациентку помещают в отдельную палату. Уборка с дез. средствами через каждые 4 часа с кварцеванием палаты. Персонал при входе в палату надевает стерильный халат. Проветривание только с кондиционером. | Профилактика инфицирования. |
| Контроль гемодинамики, Т, состояния кожи, диуреза, стула. | Оценка состояния. |
II. ПЛАН УХОДА.
Задача 2
В поликлинику на прием к терапевту обратилась молодая женщина 27 лет, с жалобами на слабость, головокружения, сердцебиение при подъеме на 2 этаж (живет на 4 этаже, в доме без лифта), сухость кожи, извращение вкуса - ест уголь, мел. Находится в послеродовом отпуске – ребенку 7 месяцев, кормит грудью. Муж в командировке. Объективно: кожа бледная, сухая. ЧСС – 90 в мин. (при нагрузке), ЧДД – 20 в мин, АД – 100 / 70 мм рт ст (р.д. – 110/70 мм рт ст). Врачебный диагноз: железодефицитная анемия. Назначено: 1.ОАК, 2. Кровь на сывороточное железо, 3. Фенюльс1капс.х 2р/д, 4. янтарная кислота 1т х 3 р/д.
I. Нарушенные потребности.
1. Движение.
2. Безопасность.
3. Социальные потребности.
II. Выявление проблем.
Существующие проблемы:
1.Дефицит самообслуживания из-за слабости, головокружения.
2.Невозможность адекватного ухода за ребенком.
3.Дефицит информации о заболевании.
Потенциальные проблемы:
1. Риск травматизации пациентки и ребенка из-за выраженной слабости головокружения.
2. Риск травматизации и инфицирования кожи, вследствие ее сухости и снижения иммунитета.
3. Риск развития сердечной недостаточности.
Приоритетная проблема:
Дефицит самообслуживания, невозможность адекватного ухода за ребенком.
План ухода
| ПЛАНИРОВАНИЕ | МОТИВАЦИЯ |
| Уменьшить нагрузку на миокард, уменьшить риск травматизации. |
| Восполнить дефицит железа, получить достаточное количество белка. |
| Уменьшить сухость кожи, снизить риск травматизации. |
| Уменьшить риск травматизации ребенка. |
| Включить в процесс лечения и обеспечить достоверные результаты анализов. |
| Лечение основного заболевания. |
| Контроль динамики состояния. |
Задача 3
Пациент В, 51 год,. Медицинский диагноз – В12- дефицитная анемия. Жалобы на резкую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, боли в языке. Объективно: кожа бледно-желтушная, язык ярко красный, трещины в углах рта, пульс 98 в минуту, АД 110/70, ЧДД 22 в минуту, Нb 62 г/л. Пять лет назад прооперирован по поводу рака желудка, за медицинской помощью обращаться боялся, т.к. имеет негативный опыт. Назначено: ФГДС, стернальная пункция; вит. В12 по 500 мкг в/м, полоскание рта 0,25% р-ром новокаина.
Осуществите сестринский процесс.
I. Нарушенные потребности:
1. Дышать.
2. В пище.
3. В движении.
II. Выявленные проблемы:
Существующие:
1. Нарушение дыхания, вследствие недостатка кислорода (связано с дефицитом гемоглобина).
2. Дефицит самообслуживания из-за слабости, одышки.
3. Затруднения при самостоятельном питании из-за болей в языке и трещин в углах рта.
4. Дезадаптация к заболеванию.
5. Не адекватное отношение к своему состоянию.
Потенциальные:
1. Риск травматизации.
2. Риск развития острой сердечной недостаточности.
3. Риск рецидива рака.
4. Риск присоединения вторичной инфекции.
5. Риск развития неврологических нарушений.
Приоритетная.
Риск развития ОСН.
III. План ухода.
| ПЛАНИРОВАНИЕ | МОТИВАЦИЯ |
| 1.Режим – постельный. Размещение в палате - вдали от отопительных приборов. Положение в постели – с приподнятым на 300 изголовьем. Проветривание по 15 мин 5 – 6 раз в день. Оксигенотерапия по назначению врача. Комплексный уход в постели. | Уменьшить нагрузку на миокард. Предупредить травматизацию, ожоги. Насыщение тканей кислородом. Обеспечить физиологические потребности. |
| 2.Диета – стол 1. Питание 6 – 7 раз в день, последний прием – за 2 часа до сна. Объем порции не более 200 мл. Исключить молоко, ограничить легкоусваеваемые углеводы. | Обеспечить необходимыми питательными веществами, при этом, не перегружая культю желудка. Предупредить проявления осложнений резецированного желудка. |
| 3.Уход за полостью рта – полоскание раствором анестетика за 15 - 20 мин до еды и раствором антисептика – после еды. Смазывание трещин зеленкой, краской Кастеляни, «Ируксолом». | Уменьшить боль при еде и предупредить риск инфицирования полости рта. Уменьшить инфицирование, ускорить заживление. |
| 4. Выполнение назначений врача. | Лечение основного заболевания. |
| 5. Провести беседу о причинах возникновения анемии, принципах ее лечения, питания при его состоянии. | Адаптировать пациента и включить его в процесс лечения. |
| 6. Контроль гемодинамики, картины крови. | Контроль динамики состояния. |
Задача 4
Пациентка Д, 32 года, медицинский диагноз - Ревматоидный артрит, суставная форма, обратилась на прием в поликлинику с жалобами на отечность и боли в мелких суставах кисти и в коленных суставах. Больна в течение 3 лет. Лечится регулярно. Работает бухгалтером. Замужем, имеет 2 детей (4 и 10 лет). Объективно: Т 37,30С, мелкие суставы обеих кистей и коленные суставы гиперемированы, отечны. При пальпации, активных и пассивных движениях резко болезненны. ЧСС – 80 в мин, АД – 120/80 мм рт ст, ЧДД – 18 в мин.
Назначено: 1. ОАМ, 2. кровь на биохимию, 3. Вольтарен 1т. х 3 р/д, никотиновая кислота 1,0 в/м.
Осуществите сестринский процесс.
Нарушенные потребности:
- В движении.
- В питании.
- В сексе.
- В прикосновении
- В семье.
- В самореализации.
Настоящие проблемы:
- Нарушение работоспособности.
- Нарушение самоухода из-за болей в суставах.
Потенциальные проблемы:
- Риск потери работы.
- Риск развития конфликтов в семье.
- Риск присоединения поражения внутренних органов.
- Риск развития осложнений (подвывихи, переломы).
Приоритетная проблема.
Дефицит самоухода.
| ПЛАНИРОВАНИЕ | МОТИВАЦИЯ |
| 1.Режим – постельный. Положение в постели – с валиками под коленями, подушками под кистями. Полный комплекс ухода в постели. | Уменьшение нагрузки на пораженные суставы, придание им физиологического положения, уменьшение болей. Удовлетворение основных потребностей. |
| 2.Диета – стол 10, соль – 5 – 7 гр, жидкость – по диурезу. | Обеспечить необходимыми питательными веществами, при этом уменьшить экссудацию за счет уменьшения соли и жидкости. |
| 3. Выполнение назначений врача. | Лечение основного заболевания. |
| 4. Провести беседу с родственниками пациентки о ее заболевании, об отрицательном воздействии стресса на его течение и исход, о необходимости оказания ей психологической и физической помощи и поддержки. | Включить родственников в процесс лечения и создания психоэмоционального комфорта пациентки. |
| Контроль субъективных ощущений, объема движений в пораженных суставах, состояния тканей вокруг них, диуреза, Т и гемодинамики. | Контроль динамики состояния. |
Задача 5
На стационарное лечение поступил пациент К, 50 лет с медицинским диагнозом Ревматоидный артрит, амилоидоз почек.
Жалобы на слабость, снижение аппетита, боли в тазобедренных суставах при ходьбе, дизурические явления (встает ночью 3 – 4 раза, мочеиспускание безболезненное, малыми порциями), поносы. Объективно: лицо бледное, отеки на глазах, «шаркающая» походка, пульс 68 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст, ЧДД 16 в минуту, в анализах мочи белок 3.0 г/л, на Rg –грамме – асептический некроз головок тазобедренных костей.. Назначено: ОАК, проба Зимницкого, преднизолон 15 мг-10 мг-5 мг, курантил по 1 таб. 3 раза в день.
Осуществите сестринский процесс.
Нарушенные потребности:
- В еде.
- В движении.
- В выделении.
- В сексе.
- Во сне.
Выявленные проблемы:
Настоящие
- Нарушение самообслуживания.
- Нарушение питания.
- Нарушение сна и отдыха.
- Дезадаптация.
- Дефицит информации.
Потенциальные
- Риск травматизации.
- Риск развития ХПН.
- Риск поражения других суставов, органов и систем.
План ухода.
| ПЛАНИРОВАНИЕ | МОТИВАЦИЯ |
| 1.Режим свободный, щадящий, в пределах отделения (передвижения с этажа на этаж – на лифте). Лежать в постели на жестком щите. | Уменьшить нагрузку на тазобедренные суставы. |
| 2.Диета – стол № 7. Соль ограничить до 5 гр/сут, жидкость – по диурезу. Подобрать блюда по вкусу пациента в рамках диеты. Включить в рацион питания закрепляющие продукты (черника, черемуха), настои, отвары. | Уменьшить нагрузку на почки. Улучшить аппетит, обеспечить необходимыми питательными веществами. Нормализовать стул. |
| 3. Провести беседу о заболевании, о необходимости соблюдать диету, о лечении. | Адаптировать пациента к заболеванию. |
| 4. Выполнение назначений врача. | Лечение основного заболевания. |
| 5. Контроль гемодинамики, диуреза. |
Задача 6
В отделении 2 сутки находится пациентка Н, 45 лет с диагнозом – Диффузно – токсический зоб. Жалобы на раздражительность, мышечную слабость, повышенную потливость, нарушение сна, снижение веса. Объективно: пациентка возбуждена, глаза блестят, экзофтальм, шея увеличена в объеме, кожа влажная, подкожно-жировой слой мало выражен. Рост 170 см, масса тела 49 кг, Т – 37,10С,ЧСС -100 в мин, АД – 130/80 мм рт ст, ЧСС – 100 в мин, ЧДД – 18 в мин.
Назначено: 1. Кровь на тиреоидные гормоны, 2. ОАК, 3. Мерказолил 1 т. х 3 р/д, Анаприллин 20 мг х 4р/д.
Осуществите сестринский процесс.
I. Нарушенные потребности:
1. Во сне.
2. В поддержании постоянства внутренней среды.
3. В движении.
4. В общении.
II. Выявление проблем.
Настоящие проблемы:
1. Дефицит самоухода из-за мышечной слабости.
2. Нарушение сна и отдыха.
3. Нарушение общения из-за раздражительности, возбуждения.
4. Дефицит знаний о заболевании и его лечении.
Потенциальные проблемы:
1. Риск травматизации.
2. Риск развития ОСН.
3. Риск инфицирования.
4. Риск истощения.
Приоритетная проблема:
Риск развития ОСН.
III. План ухода.
| ПЛАНИРОВАНИЕ | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Режим – палатный, исключить резкие раздражители (яркий свет, громкие звуки). Размещение в одноместной палате. | Уменьшить нагрузку на миокард, риск травматизации, создание психоэмоционального покоя. |
| 2. Диета – стол 5, с ограничением соли и увеличением продуктов, богатых калием. | Восполнение дефицита белка, предупреждение ОСН. |
| 3. Ухо за кожей – ежедневный душ, под наблюдением м/с. | Профилактика инфицирования, травматизации. |
| 4. Выполнение назначений врача. | Лечение основного заболевания. |
| 5. Провести беседу с пациенткой о заболевании, обследованиях, лечении. | Включить в процесс лечения и получить достоверные результаты обследования. |
| 6. Контроль гемодинамики, массы тела, Т0 тела. | Контроль динамики состояния. |
Задача 7
Пациентка Н, 27 лет. Диагноз: острый гломерулонефрит.
Поступила в стационар с жалобами на одышку, головные боли 4 балла, отеки на лице.
10 дней назад перенесла ангину, работает реализатором товаров на Кировском рынке.
Объективно: температура 38,2°, лицо отечное, ЧЧД = 22 в 1 минуту, пульс = 98 в 1мин., напряженный, АД = 160/110 мм рт столба.(p.д. = 120/80). Вес 68 кг, рост = 163 см, диурез = 1 литр.
Назначено:
1. ОАК, ОАМ. 2. Кровь на биохимию
2. Преднизолон по схеме 15 мг + 10 мг + 5мг.
3. Фуросемид 20 мг в/м.
Осуществите сестринский процесс.
I. Нарушенные потребности:
1. Дышать.
2. Выделять.
3. Поддерживать температуру.
4. Спать.
5. В сексе.
II. Выявленные проблемы:
Настоящие проблемы:
1. Нарушение дыхания вследствие интерстициального отека легких.
2. Нарушение самообслуживания вследствие головной боли, одышки.
3. Нарушение отдыха (сна) вследствие головной боли, одышки.
4. Психологический дискомфорт, связанный с изменением внешности (отеки на лице).
5. Дезадаптация.
Потенциальные проблемы:
1. Риск развития отека легких.
2. Риск развития эклампсии.
3. Риск развития ОПН.
4. Риск перехода заболевания в хроническую форму.
5. Риск осложнения от лечения преднизолоном.
6. Риск травматизации кожи из-за отеков.
Приоритетная проблема:
Нарушение дыхания вследствие интерстициального отека легких (одышка – 22 в мин)
III. План ухода
| Вмешательство | Мотивация |
| 1. Режим – постельный - положение в постели с приподнятым изголовьем - сухое тепло (шаль, шарф) на поясницу - частое проветривание палаты без сквозняков - уход за полостью рта - уход за кожей, профилактика пролежней 2. Диета: Стол 0 (голод) – 2 сут., жидкости – 1л., с расширением диеты и водного режима с 3 сут. 3. Провести беседу о необходимости соблюдения режима и диеты. | Уменьшить нагрузку на миокард. Создать оптимальные условия для работы почек и легких. Улучшение оксигенации – уменьшение одышки, профилактика переохлаждения. Уменьшить риск инфицирования из–за снижения иммунитета. Уменьшить риск травматизации кожи, особенно в месте вероятных отеков (поясничная область – вследствие положения больного в постели). Уменьшить образование шлаков, что уменьшает интоксикацию и отек легких. Уменьшить объем циркулирующей крови – уменьшить отек легких. Адаптировать пациентку, включить в процесс лечения, избежать развития осложнений. |
| 4. Ознакомить пациентку с правилами проведения назначенных обследований 5. Провести беседу с её родственниками о необходимости соблюдать режим и диету 6. Назначенное обследование проводим в палате ОАК – по стандарту, ОАМ – подготовку проводим сами, помогаем собрать мочу. кровь на биохимию берем в положении лежа из локтевой вены левой руки. 7. Выполнение назначений врача | Адаптация пациентки, получение достоверного результата. Включение в процесс лечения родственников пациента Избежать риска травматизации, не допустить осложнений заболевания из-за повышения нагрузки кожа не изменена, вена хорошо контурирована Лечение основного заболевания. |
| 8.Контроль самочувствия, Т, АД, ЧСС, ЧДД, диуреза, стула, отеков, веса | Контроль динамики состояния. |
Задача 8
Пациентка П., 24 г., Диагноз: хр. пиелонефрит, обострение.
Поступила в отделение с жалобами на тупые, постоянные, ноющие боли в поясничной области слева (5 баллов), головную боль (3 балла), озноб, учащенное, болезненное мочеиспускание малыми порциями каждые 2- 3 часа.
Больна в течение 3 лет, с ежегодными обострениями в осенне-зимний период. Настоящее обострение связывает с переохлаждением (была легко одета). Отмечает аллергическую реакцию в виде сыпи на группу пенициллина. Работает секретарем.
Объективно: кожа бледная, веки отечны. Т – 37,80С, АД – 120/80 мм. рт.ст., ЧСС – 88 в мин., ЧДД – 18 в мин.
Назначено: 1. Пр. по Нечипоренко 3. 5 –НОК по 0,1. х 4 раза в день
2. Моча на стерильность. 4. но – шпа по 0,04 х 3 раза в день
Осуществите сестринский процесс.
I. Нарушенные потребности:
1. Выделять.
2. Поддерживать температуру тела.
3. Спать.
II. Выявленные проблемы.
Существующие:
1. Дефицит самообслуживания, связанный с болями в пояснице, головными болями, ознобом.
2. Нарушение сна и отдыха, связанное с болевым синдромом и дизурией.
3. Чувство озноба.
4. Дезадаптация.
5. Недооценка своего состояния.
Потенциальные:
1. Риск присоединения восходящей генитальной инфекции.
2. Риск развития ХПН.
3. Риск возникновения осложнений во время беременности.
Приоритетная проблема: Дефицит самообслуживания.
III. План ухода.
| Планирование | Мотивация |
| 1. Режим постельный, положение в постели, преимущественно лежа на спине или на правом боку, повязать шаль (шарф) на поясницу. | Создать оптимальные условия для работы почек (улучшение микроциркуляции, оттока), уменьшить болевой синдром. |
| 2.Диета. Стол № 5. Соль не ограничивать. Количество жидкости увеличить до 2,5 – 3 литров за счет клюквенного, брусничного морсов, отваров мочегонных трав, мин. воды – «Обуховская», «Славяновская». Морковный сок – 100,0/сут, отвар шиповника. Обязательно включить кисломолочные продукты, содержащие живые культуры. | Полноценное питание, обеспечивающее повышение защитных сил организма. Увеличение пассажа мочи, санация мочевых путей, подкисление мочи. Восстановление почечного эпителия. Борьба с дисбактериозом. |
| 3. Регулярно проводить гигиенические мероприятия. | Профилактика урогенитальной инфекции. |
| 4.Осуществлять уход при ознобе: тепло укрыть, напоить теплым чаем (отваром шиповника), грелки к ногам. | Уменьшить спазм сосудов кожи, увеличить теплоотдачу. |
| 5.Объяснить пациентке необходимость соблюдения назначенного режима, диеты и проводимого лечения. | Адаптировать к условиям стационара, включить в процесс выздоровления. |
| 6.Объяснить пациентке правила сбора мочи по Нечипоренко и на посев. | Адаптация пациентки и получение достоверного результата. |
| 7. Выполнение назначений врача. | Лечение основного заболевания. |
| 8. Контроль самочувствия, Т, АД, ЧСС, ЧДД, диуреза, стула. | Контроль динамики состояния. |
Задача 9
На амбулаторный прием обратилась пациентка Д., 54 л., с диагнозом МКБ, оксалатные камни. Жалобы на периодические боли в поясничной области, боли в конце мочеиспускания после употребления в пищу квашеной капусты, клюквы, лимонов, черной смородины. Объективно: рост 165см, вес 90 кг, ЧСС – 80 в мин, АД – 150/100 мм рт ст (р. д – 140/90 мм рт ст), ЧДД – 18 в мин. Последний раз на приеме была год назад, диету не соблюдает, лекарств никаких не принимает.
Назначено: общий анализ мочи, обзорная урография, энап 25 мг х 2 раза в день, но-шпа 0,04 х 3 раза в день. Осуществите сестринский процесс.
I. Нарушенные потребности:
- В еде.
- Выделять.
II. Выявление проблем.
Существующие проблемы:
- Дискомфорт, связанный с дизурией и с болями.
- Неадекватное отношение к заболеванию и к состоянию своего здоровья.
- Дефицит информации о питании.
Потенциальные проблемы:
1. Риск развития пиелонефрита и др. гнойных осложнений.
2. Риск развития почечной колики и ОПН.
3. Риск развития гидронефроза почки.
Приоритетная проблема:
Неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.
III. План ухода.
| ПЛАНИРОВАНИЕ | МОТИВАЦИЯ |
| 1.Режим – амбулаторный, щадящий. Избегать подъема тяжестей, вибрации, работы в наклон. | Предупредить возникновение почечной колики. |
| 2.Диета № 8. Исключить продукты, богатые щавелевой и аскорбиновой кислотой: яблоки, кислую капусту, кислые ягоды и т.д.. Питьевой режим – количество жидкости увеличить до 2 – 2,5 литра в день, но строго следить за АД, при повышении на 10 –15 мм рт ст. от рабочего – жидкость ограничивать по диурезу. | Ограничить калорийность, снизит массу тела. Уменьшить кристаллурию и риск образования оксалатных камней. Уменьшить концентрацию мочи, предупредить дальнейшее образование оксалатных камней, но не допустить развития гипертонического криза. |
| 3.Побеседовать с пациенткой и ее родственниками о необходимости соблюдения режима и диеты. | Включить в процесс лечения и выздоровления, не допустить развития осложнений. |
| 4. Выполнение назначений врача. | Лечение основного заболевания. |
| 5. Контроль диуреза, Т, АД, ЧСС, ЧДД. | Контроль динамики состояния. |
Задача 10
В отделении 2 сутки находится пациентка Н., 22 г., с диагнозом инсулинозависимый сахарный диабет, впервые выявленный. Жалобы на слабость, сухость во рту, жажду, учащенное безболезненное мочеиспускание, кожный зуд. Замужем, детей нет. Объективно: кожа сухая, со следами расчесов, отеков нет. Рост – 164 см, масса тела – 58 кг., АД - 120/80 мм рт ст, ЧСС – 78 в мин, ЧДД – 16 в мин, диурез – 3 литра. Назначено: глюкозурический и гликемический профиль, актрапид 4ЕД утром, 8ЕД днем и 4 ЕД вечером, никотиновая кислота – 1,0 в/м. Осуществите сестринский процесс.
Нарушенные потребности:
- В пище, жидкости.
- В выделении.
- В сексе.
Существующие проблемы:
- Дискомфорт из-за жажды, кожного зуда, учащенного мочеиспускания.
- Нарушение сна из-за учащенного мочеиспускания.
- Дезадаптация.
- Дефицит информации.
Потенциальные проблемы:
- Риск развития гипергликемической комы.
- Риск развития гипогликемической комы.
- Риск инфицирования из-за повреждения кожи и снижения иммунитета.
- Риск развития восходящей урогенитальной инфекции.
- Риск развития сосудистых осложнений (потеря зрения, «диабетическая почка», «диабетическая стопа»).
- Риск развития парадонтоза, потери зубов.
- Риск невозможности иметь детей.
Приоритетная проблема: Дефицит информации.
ПЛАН УХОДА
| ПЛАНИРОВАНИЕ | МОТИВАЦИЯ |
| 1.Режим палатный, щадящий (избегать физических и психоэмоциональных нагрузок). | Предупредить развитие осложнений (комы). |
| 2.Диета - стол № 9, с полным исключением легкоусваеваемых углеводов. | Уменьшить риск развития осложнений. |
| 3. Уход за кожей, промежностью, ногами, полостью рта (исключить использование жестких зубных щеток, полоскать 1% содовым раствором). | Профилактика присоединения вторичной инфекции. |
| 4.Провести беседы о заболевании, необходимости соблюдения назначенного режима, диеты, правилах ухода за полостью рта, ногами, ногтями. | Адаптировать пациентку к болезни и лечению, включить её в процесс выздоровления. |
| 5.Обучить технике введения инсулина, правилам самоконтроля сахара крови и мочи. | Адаптировать пациентку к новым условиям, сохранить ее независимость и качество жизни. |
| 6..Выполнять все назначения врача. | Лечение основного заболевания. |
| 7.Контроль состояния кожи, полости рта, ног, уровня сахара крови и мочи, гемодинамики. | Контроль динамики состояния. |
Задача 11
В стационаре находится пациентка П., 59 л., диагноз – инсулиннезависимый сахарный диабет, ангиопатия нижних конечностей. Жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе на небольшие расстояния, зябкость стоп, зуд кожи, учащенное мочеиспускание (ночью встает 2 –3 раза). Больна около 10 лет, лечится не регулярно, любит выпечку. Объективно: кожа сухая, со следами расчесов, бледная и холодная на ощупь на стопах. Рост 156 см, масса тела – 73 кг, АД – 140/70 мм рт ст, ЧСС – 76 в мин, ЧДД – 18 в мин, Т – 36,80С, сахар крови – 9,2 ммоль/л. Назначено: ОАМ, реовазография; глюренорм – 1т. х 2 р/д, реополиглюкин 200,0 (на физ. р-ре).
Осуществите сестринский процесс.
I. Нарушенные потребности.
1. В еде.
2. В движении.
3. В прикосновении.
4. В выделении.
5. Во сне.
6. В способности поддерживать температуру тела.
II. Выявленные проблемы.
Существующие:
- Дефицит самообслуживания.
- Нарушение сна.
- Неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.
Потенциальные:
- Риск развития гипогликемии.
- Риск развития гипергликемии.
- Риск развития диабетической гангрены.
- Риск развития урогенитальной инфекции.
- Риск присоединения вторичной инфекции из-за повреждения кожи.
- Риск развития (или прогрессирования) ХПН.
Приоритетная.
Неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.
III. План ухода.
| ПЛАНИРОВАНИЕ | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Режим – палатный. | Уменьшение нагрузки на ноги. |
| 2. Диета – стол № 9 с расчетом калорийности по идеальной массе тела. | Снижение массы тела, обеспечение необходимыми питательными веществами. |
| 3. Уход за кожей, полостью рта, стопами (при зябкости грелки не давать – только теплые носки), промежностью. | Профилактика травматизации, развития гангрены, присоединения инфекции. |
| 4. Провести беседу о необходимости соблюдения диеты, расчету калорийности питания по идеальной массе и физической нагрузке, расчете углеводов по ХЕ, о важности регулярного лечения и самоконтроля уровня сахара. | Включить пациентку в процесс лечения. Предупредить развитие и прогрессирование осложнений. |
| 5. Выполнение назначений врача. | Лечение основного заболевания. |
| 6. Контроль состояния кожи, стоп, уровня гликемии, глюкозурии, гемодинамики. | Контроль динамики состояния. |
Задача 12
Пациентка C, 38 лет обратилась на прием к врачу с жалобами: на слабость, утомляемость и невозможность выполнения обычной работы. Медицинский диагноз – гипотиреоз Анамнез заболевания: прооперирована 6 месяцев назад по поводу узлового зоба с гиперфункцией. Последние 3-4 месяца стала замечать утомляемость, увеличился вес, что совпадает с прекращением приема L-тироксина.
Объективно: отечность лица, пальцев рук. ЧСС=56 в 1 мин. АД=100/70 мм.рт.ст., ЧДД=18 в1 мин. Рs=ЧСС., рост 170 см. вес=72 кг Наклонность к 3-х суточным запорам.
Назначено: общий анализ крови; кровь на тиреоидные гормоны
Лечение: заместительная терапия L-тироксин 100мг. утром, элеутерокок по 10-15кап. утром.
Нарушенные потребности:
1. В безопасности.
2. В выделении.
3. В самореализации.
Выявленные проблемы
Существующие:
1. Невозможность выполнения привычной работы, вследствие слабости и повышенной утомляемости.
2. Нарушение самообслуживания, из-за слабости и повышенной утомляемости.
3. Задержка стула в течение 3-х дней, вследствие нарушения моторной функции кишечника.
4. Психологический дискомфорт у пациентки, связанный с изменением внешнего вида (отеки, увеличение веса).
5. Дезадаптация.
6. Неадекватное отношение к состоянию своего здоровья.
Потенциальные:
- Риск развития гипотиреоидной комы, из-за уменьшения гормонов щитовидной железы.
- Риск развития атеросклероза, из-за нарушения липидного обмена веществ.
- Риск травматизации, из-за слабости, понижения тактильной чувствительности.
Приоритетные:
Невозможность выполнения привычной работы вследствие слабости и повышенной утомляемости.
План ухода
| ПЛАНИРОВАНИЕ | Задача №66 Задача №67 МОТИВАЦИЯ | |
| 1. Режим амбулаторный, щадящий. Поставить кровать подальше от отопительных приборов. 2. Дополнительный отдых днем. 3. Объяснить пациентке необходимости соблюдения режима. 4. Ознакомить пациентку о соблюдении диеты №10 с понижением калорийности по идеальной массе тела и расчет жидкости по водному балансу с учетом наличия отеков. Включить в диету продукты, содержащие клетчатку. 5. Обучить пациента или родственников приемам массажа живота. 6. Ознакомить пациентку с правилами проведения назначенного исследования. 8. Выполнение назначений врача. Контроль за самочувствием пациентки, гемодинамикой, стулом, мочеиспусканием, отеками. | Уменьшить риск травматизации. Уменьшить риск ожогов из-за сниженной тактильной чувствительности. Восстановление физических сил организма. Включить в процесс выздоровления. Нормализация обмена веществ, уменьшение отеков, уменьшение риска развития атеросклероза Нормализация стула Включение в процесс лечения пациентки и ее родственников. Увеличение моторики кишечника, нормализация стула. Адаптация пациентки, получение достоверного результата. Лечение основного заболевания. Контроль динамки состояния. | |
Задача 13
В отделение поступила пациентка Р., 47 лет, медицинский диагноз – крапивница. Работает учителем музыки. Жалобы на высыпания на коже ног, ягодиц и живота, на лице. Зуд кожи, озноб. Сыпь появилась после того, как пациентка поела клубничный торт. Объективно: Т - 37,60 ,на коже высыпания ярко-красного цвета размером от булавочной головки до пятирублевой монеты, выступающие над поверхностью кожи и заполненные прозрачной жидкостью, коросты. АД – 120/80 мм рт ст, ЧСС – 82 в мин, ЧДД – 20 в мин. Назначено: ОАК, ОАМ; Тавегил 1 т. х 3 р/д, преднизолон 30 мг в/м.
Осуществите сестринский процесс.
I.Нарушенные потребности.
1. В прикосновении.
2. В еде.
3. В самореализации, самоуважении.
4. Во сне.
5. В движении.
II. Выявленные проблемы.
Существующие:
1. Нарушение самообслуживания.
2. Нарушение сна и отдыха.
3. Дезадаптация.
4. Дефицит информации.
Потенциальные:
Риск инфицирования
Приоритетная:
Дефицит самообслуживания.
III. План ухода.
| ПЛАНИРОВАНИЕ | МОТИВАЦИЯ |
| 1.Режим – палатный. Постель и белье должны быть мягкими, стерильными (или ежедневная смена с проглаживанием). | Уменьшить риск инфицирования. |
| 2.Диета – гипоаллергенная. | Исключить поступление аллергенов с пищей. |
| 3. Уход за кожей – примочки с ментолом, 2% содовым раствором по назначению врача. | Уменьшить зуд, предотвратить инфицирование. |
| 4. Провести беседу о причинах заболевания, его осложнениях, обследованиях (пищевой дневник, аллергопробы), лечении. | Адаптировать к заболеванию, включить в процесс лечения, получить достоверные результаты. |
| 5. Выполнение назначений врача. | Лечение основного заболевания. |
| 6. Контроль за состоянием кожи, температурой, диурезом и гемодинамикой. | Контроль состояния. |
Задача 14
Пациентка Д, 42 лет, страдающая Гипертонической болезнью 11 степени, обратилась в приемное отделение стационара с жалобами на головные боли в затылочной области, давление на глаза, тошноту, озноб. Ухудшение состояния началось после стрессовой ситуации (неприятности на работе), приняла папазол без эффекта. Объективно: лицо гиперемировано, пульс напряженный, 98 в минуту, АД 170/100 мм.рт.столба (рабочее давление 130/90), ЧДД 18 в минуту. О каком состоянии идет речь? Окажите неотложную доврачебную помощь.
Это адреналовый гипертонический криз.
Неотложная доврачебная помощь:
1/ уложить с приподнятым изголовьем и опущенными ногами (или усадить) 2/ создать спокойную обстановку
3/ освободить от стесняющей одежды
4/ дать доступ свежего воздуха
5/ наложить горчичники на икроножные мышцы
6/ через третье лицо вызвать врача
7/ снять ЭКГ
Приготовить к приходу врача: лекарственные препараты: седуксен (реланиум), аминазин, ГОМК 1 – 2 амп., пентамин 1% - 1,0, дибазол 1% - 5,0 о