Нестабильная стенокардия — острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Представляет собой период коронарной (ишемической) болезни сердца, угрожающий развитием инфаркта миокарда и связанных с ним осложнений.
Приступообразная, давящего, сжимающего или жгучего характера боль за грудиной или в области сердца, возникающая при физическом напряжении или в покое, рецидивирующего или прогрессирующего характера, не зависящая от положения и тела и акта дыхания, впервые возникшая (давностью до 1 месяца) или на фоне ранее стабильного течения стенокардии. Характерная для стенокардии иррадиация боли: чаще в левую руку, левое плечо, под левую лопатку, в нижнюю челюсть. Продолжительность болей – от 2-3 до 10-15 мин; после приема нитроглицерина боли исчезают или ослабляются, но затем могут рецидивировать вновь. Главным диагностическим критерием нестабильной стенокардии являются продолжительность и характер болевого синдрома, его прогрессирующее течение. У молодых (25-40 лет) и пожилых (>75 лет) больных, больных сахарным диабетом и женщин проявления нестабильной стенокардии могут быть атипичными: включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, боль с признаками, присущими поражению плевры, или нарастание одышки. На ЭКГ покоя изменений может не быть, либо регистрируются динамические ишемические изменения в виде депрессии сегмента ST, появление высоких «коронарных» зубцов Т в грудных отведениях, их сглаженность, инверсия или сочетание указанных изменений. Обычно на ЭКГ нет подъемов сегмента ST. Признаки ишемии нестойки и исчезают либо вскоре после прекращения приступа боли, либо в течение ближайших 2-3 дней. Для оценки давности изменений целесообразно изучить предыдущие ЭКГ пациента. Возможно появление нарушений сердечного ритма и проводимости. В периферической крови у пациентов с нестабильной стенокардией иногда регистрируется лейкоцитоз не более 10000 в 1 мм3. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда. Уровень активности кардиоспецифических ферментов (креатинфосфокиназа-МВ, тропонин Т или I) остается нормальным или не превышает двух значений от верхней границы нормы. При качественном определении тропонина Т или I результаты теста, как правило, отрицательные.
Первая помощь. Полный покой. Положение с опущенными ногами. Обеспечить доступ свежего воздуха.
В случае наличия медикаментов назначить: одну таблетку нитроглицерина (0,5 мг) под язык; 0,5 - 1 таблетки ацетилсалициловой кислоты (250-500 мг) внутрь, разжевать и запить водой. Вызов медицинской помощи. При невозможности - скорейшая доставка в ближайшее медицинское учреждение на носилках.
Доврачебная помощь. При возможности экспресс-исследование тропонина в крови, регистрация ЭКГ. Обеспечить соблюдение постельного режима. Назначить 0,5 - 1 таблетку ацетилсалициловой кислоты (250-500 мг) внутрь, разжевать и запить водой (если не назначался в этот день ранее). При продолжающемся болевом синдроме (и при АД не ниже 90/60 мм рт.ст.) – повторный прием нитроглицерина (0,5 мг) под язык с интервалом 5-10 мин, или нитроглицерина в виде спрея в эквивалентной дозе. При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, в течение 10-15 мин – внутримышечно ввести 2 мл 50% раствора метамизола натрия в комбинации с 2 мл 1% раствора дифенгидрамина или 1 мл 1% раствора морфина (или аналога в эквивалентной дозе).
Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии — артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению. С целью снижения гиперактивности симпатической нервной системы показано назначение внутрь бета-адреноблокаторов (при отсутствии явных клинических противопоказаний — выраженные гипотония, брадикардия, застойная сердечная недостаточность): пропранолол в дозе 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сут.
Первая врачебная помощь. Больного уложить. Ингаляция увлажненного кислорода. При возможности провести экспресс-исследование тропонина в крови, регистрацию ЭКГ.
Продолжить мероприятия предыдущего этапа. У больных, с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (и/или коронарной боли) целесообразно катетеризировать (пунктировать) кубитальную вену и внутривенно назначить с целью снижения ЧСС до 50-60 уд/мин (если не применялись ранее) пропранолол в начальной дозе внутривенно 0,5-1,0 мг, с переходом через час на прием внутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 часа, при необходимости доза может быть увеличена до 360-400 мг/сут.
При рецидиве болевого синдрома, появлении симптомов сердечной недостаточности, коллаптоидном состоянии следует предполагать инфаркт миокарда и проводить соответствующие неотложные мероприятия (см. раздел «Инфаркт миокарда»).
Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера), продолжая проведение мероприятий неотложной помощи.