Формы медицинской документации.
· 1. Индивидуальная карта амбулаторного больного (для установления диагноза туберкулеза) — форма № 25; данные обследования обратившихся в диспансер лиц и диагноз установленного заболевания сообщаются в поликлинику.
· 2. При установлении диагноза туберкулеза участковый врач-фтизиатр заполняет на больного «Диспансерную историю болезни» (форма № 81).
· 3. На каждого больного с впервые диагностированной активной формой туберкулеза составляется извещение (форма № 281); ежемесячно эти извещения направляются в городскую (районную) санитарно-эпидемиологическую станцию.
· 4. При обнаружении микобактерий туберкулеза как у больного, у которого впервые диагностирован туберкулез, так и у больных, состоящих на учете, заполняется экстренное извещение (форма № 58), направляемое в трехдневный срок в районную санитарно-эпидемиологическую станцию.
· 5. При обнаружении выделяющего микобактерии туберкулеза больного участковый фтизиатр посещает очаг вместе с участковой сестрой, которая заполняет на него «Карту участковой сестры» (форма № 93).
Периодически, а также при переводе из группы в группу и снятии с учета участковый фтизиатр составляет в истории болезни подробный эпикриз, отражающий:
· а) характеристику процесса и его динамику (изменение диагноза и группы учета);
· б) анализ результатов проведенного лечения в амбулаторных и стационарных условиях (больнице, санатории);
· в) состояние трудоспособности, частоту и длительность временной утраты трудоспособности, перевод на инвалидность и т. д.;
· г) изменившиеся условия быта и труда;
· д) краткую характеристику эпидемиологического состояния очага.
В резюме отмечается план дальнейших лечебно-профилактических мероприятий.
· 6. Для учета и контроля за проведением антибактериального лечения больного туберкулезом. При направлении на стационарное лечение вместе с выпиской из истории болезни эта карта пересылается в стационар (санаторий), где ее продолжает вести врач стационара; копия карты остается в диспансере. При выписке карту возвращают в диспансер, под наблюдением которого находится больной. В карте учитываются суточные дозы препарата, длительность его применения, побочные явления и полная его непереносимость, резистентность микобактерий, результаты лечения (исчезновение микобактерий туберкулеза, каверны). В противотуберкулезных диспансерах установлена система децентрализованного хранения истории болезни. Индивидуальные карты с семейным конвертом находятся не в общей регистратуре, а у участкового врача. Эти карты располагаются по территориальному принципу.
· 7. Основным документом, дающим возможность проводить диспансерное наблюдение, фиксировать сроки посещения больным диспансера и контролировать их явку, является «Контрольная карта состоящего на учете противотуберкулезного диспансера» (форма № 30). Из этих контрольных карт составляется картотека участкового врача, которая позволяет правильно строить дифференцированное диспансерное обслуживание и наблюдение в зависимости от нуждаемости больного в лечении и его эпидемиологической опасности для окружающих. Картотека отражает изменение диагноза, группы диспансерного учета, изменения условий труда больного, его госпитализацию, направление в санаторий, лечение антибиотиками. Картотека требует особого внимания участковых врача и сестры, повседневной заботы об ее аккуратном ведении. Участковая сестра обязана ежедневно после приема отмечать в контрольной карте посещение больного. Участковый врач несет ответственность за аккуратное ведение этой формы учета. Наличие этой контрольной карты отличает диспансерное учреждение от общих поликлинических.
· 8. Листок ежедневного учета работы врача противотуберкулезного диспансера (отделения, кабинета) — форма № 39.
· 9. Карта больного, выбывшего из стационара (форма № 266-а).
Пользуясь этой медицинской документацией, противотуберкулезные учреждения составляют годовой отчет о своей деятельности. К годовому отчету необходимо прилагать объяснительную записку. В ней рекомендуется дать краткое изложение всех разделов работы диспансера, в частности анализ эпидемиологической обстановки, анализ работы с общемедицинской сетью по своевременному выявлению больных туберкулезом, организации групповых осмотров в школах, в детских учреждениях района, на предприятиях, в вузах, работы по санитарному просвещению и трудоустройству больных, выполнения комплексного плана, работы по подготовке кадров и распространению знаний о туберкулезе среди врачей и среднего медицинского персонала.
В сельских местностях, где имеется противотуберкулезный диспансер, учет больных туберкулезом ведется по указанным выше формам.
В сельских местностях, где нет самостоятельных диспансеров, а работу с туберкулезными больными ведет участковый врач, необходимо на всех больных заполнять «Контрольную карту больного, состоящего на диспансерном наблюдении» (форма № 30). Эту карту рекомендуется заполнять в двух экземплярах, один из которых остается на врачебном участке, а другой направляется в районный туберкулезный диспансер.
На больного туберкулезом «История болезни туберкулезного больного» (форма № 81) составляется в сельских районных больницах, имеющих противотуберкулезные кабинеты.
Годовые данные о туберкулезе по сельским местностям, где нет противотуберкулезных диспансеров, включаются в отчет сельской больницы (амбулатории).
Медицинские осмотры на туберкулез в сельских местностях учитываются отдельно по каждой обследуемой группе населения и включаются в отчет, а данные о переводе на инвалидность и трудоустройстве колхозников, работников совхоза включаются в отчет сельской больницы.