Первые концепции патологии характера в психиатрии

Начало изучения личностных расстройств, также как и ши­зофрении, восходит к первой половине XIX в. Первые попытки вычленения этой категории нарушений принадлежат француз­ским психиатрам. Филипп Пинель навсегда вошел в историю психиатрии как первый психиатр-гуманист, снявший цепи с душевнобольных в своей клинике. Он же впервые описал и вы­делил в качестве отдельной нозологическую категорию «manie sans delire» — мания без бреда. Под этим диагнозом понималась «поврежденная личность», т.е. больные с сохранными интеллек­туальными способностями при выраженных аффективных нару­шениях. Несколько позднее Ж. Эскироль выделил подтипы этой категории нарушений в учении о мономаниях. Он предпринял попытку включить в классификацию психических расстройств асоциальные типы поведения в виде различных мономаний (клептомании, пиромании, эротомании и т.д.), в обыденном языке закрепившихся в собирательном слове «маньяк».

Во второй половине XIX в Б. Морель в своем учении о деге­нерации рассматривал делинквентное поведение как результат влияния асоциальной среды, которое закрепляется и передается по наследству, усиливаясь в поколениях, что, в конце концом, ведет к вырождению. Несколько позднее концепция врожденной криминальности Ч. Ломброзо оказала большое влияние на взгли ды психиатров, а также на общественное мнение в плане насто­роженного негативного отношения к психически больным. В двух последних концепциях явно прослеживалось влияние так назы­ваемого социального дарвинизма, основанного на идее наследо­вания приобретенных признаков (что противоречило дарвинов­ской концепции естественного отбора).

В работах немецкого психиатра Л.Коха термин «психопа­тия» впервые применяется как собирательный для обозначе­ния различных личностных девиаций¹. Опираясь на учение о дегенерации Б. Мореля, он пишет исследование под названием «Психопатическая неполноценность» о врожденной моральной и интеллектуальной недостаточности психопатических личностей. Л. Кох также предложил свою классификацию девиаций характе­ра, которая позднее была дополнена весьма различными типами: фантазеры, чрезмерно чувствительные, постоянно брюзжащие, чрезмерно робкие, эксцентричные, ригидные борцы за справед­ливость и т. д.

Таким образом, было положено начало типологическому под-ходу к личностной патологии. В учебнике психиатрии Э. Крепе-лина, изданном в конце XIX в., намечался переход от учения о дегенерации к учению о конституции, которое до сих пор остается очень влиятельным. В качестве основной этиологиче­ской почвы психопатий при этом рассматривается конституцио­нальная предрасположенность, связанная с различными наруше­ниями центральной нервной системы. А уже в начале XX в. в последующих изданиях учебника Э. Крепелина выделена отдель­ная глава «Психопатические личности», где наряду с врожденны­ми криминальными личностями выделяются беспомощные лич­ности, возбудимые, импульсивные, так называемые фершробены (от немец, uerschroben — странный) лгуны, кверулянты и другие формы или типы патологии характера.

Идея конституциональной обусловленности психопатий была подробно разработана и развита Эрнстом Кречмером в его зна­менитой работе «Строение тела и характер». В своем учении о характерах Э. Кречмер опирается на типологию темпераментов древнегреческого врача Гиппократа, изложенную Галеном, а за­тем вновь переоткрытую в оригинальном изложении И.Кантом.

¹ Следует помнить, что в англоязычной традиции термин «психопатия» за­крепился преимущественно за антисоциальными личностями.

Речь идет о четырех основных типах темперамента, связанных с определенными врожденными физиологическими особенностями организма: холерическом, сангвиническом, флегматическом и меланхолическом. Э. Кречмер связал между собой тип физической конституции и психической организации в три основных констелляции, предрасполагающие к определенным психи­ческим расстройствам: 1) астенический тип — шизотимический темперамент и шизофрения; 2) пикнический — циклотимический темперамент и маниакально-депрессивный психоз; 3) атлетиче­ский — возбудимый темперамент и эпилепсия.

На дальнейшее развитие психиатрии и представлений о пси­хических расстройствах оказали наиболее существенное влияние две первые констелляции. Э. Кречмера можно рассматривать как пионера весьма популярного в настоящее время параметриче­ского подхода к изучению личностной патологии. В рамках данного подхода психическая патология рассматривается как чрезмерная выраженность, болезненная заостренность нор­мальных черт и состояний, соответственно, личностная патология — это преувеличение нормальных черт характе­ра. Каждое расстройство описывается через определенное место на шкале или ряде шкал, в то время как в типологическом под­ходе личнЬстные расстройства рассматриваются как изолирован­ные констелляции определенных патологических черт.

Э. Кречмер выделил шкалу, имеющую два полюса — край­няя шизоидность, переходящая в шизофреническое расстройство и крайняя циклоидность, переходящая в маниакально-депрес­сивный психоз. К первому полюсу тяготеют так называемые шизоидные личности, им соответствует характерологическая хо­лодность, социальная отгороженность, отсутствие чувства юмора, чрезмерная серьезность, эмоциональная хрупкость в сочетании с эмоциональной тупостью. Ко второму полюсу приближаются циклоидные личности, им соответствует добросердечность, жи­вость, хорошее чувство юмора, приподнятое настроение, которое чередуется с периодами сниженного настроения. Между ними находятся различные варианты нормы с тем или иным типом акцентуации: к циклоидным личностям близки синтонные, хо­рошо адаптированные и общительные люди, к шизоидным — склонные к уединению, чувствительные натуры.

Для характеристики циклоидного и шизоидного характера Э. Кречмер ввел понятия диатетической и психоэстети­ческой пропорции. Вот как он характеризует диатетическую пропорцию, соответствующую циклоидному темпераменту: «Гипо-маниакальная и меланхолическая половины циклоидного темпе­рамента сменяют друг друга, переплетаются между собой в каждом отдельном случае в различнейших комбинациях. Это отношение, при котором в циклоидной личности сочетаются гипоманиакаль-

ные и мрачные черты темперамента, мы называем дпатетической пропорцией или пропорцией настроения» (Хрестоматия по пси хологии и типологии характеров. — 1998. — С. 244).

Психоэстетическая пропорция (шкала эмоциональной рек к тивности шизоидов) лучше всего выражена в знаменитой меги форе «стекло —дерево», что означает сочетание повышенной ранимости и чувствительности (гиперэстетических элементов) с холодностью (анастетическими элементами), переходящей в эмо циональную тупость в крайних вариантах характера: «От мимо зоподобного полюса шизоидные темпераменты во всевозможных оттенках идут к холодному и тупому полюсу... Комбинацию со отношений, при которой у отдельного шизоида гиперэстетическис элементы переплетаются с анастетическими элементами шизо идной шкалы темперамента, мы называем психоэстетической пропорцией (Хрестоматия по психологии и типологии характе­ров. - 1998. - С. 261).

Среди большого количества попыток классификации личное! -ных расстройств выделяется типология психопатий Курта Шнайдера, предложенная им в классической книге «Психопа­тические личности» (Schneider К. — 1923). Он пытался подойти к личностной патологии феноменологически и воздерживался от теоретических спекуляций по поводу этиологии. К. Шнайдер вы­делял гипертимных, депрессивных, фанатичных, стремящихся к признанию или истерических, неустойчивых, эксплозивных, антисоциальных, безвольных или зависимых и астенических. Данная типология в наибольшей степени повлияла на современ­ные попытки классификации личностных расстройств.

В отечественной психиатрии наибольший вклад в учение о психопатиях внес Петр Борисович Ганнушкин. В книге «Кли­ника психопатий: их статика, динамика и систематика» (1933) он предложил следующую классификацию: циклоиды, астеники, неустойчивые, антисоциальные, конституционально-глупые. Также были описаны дополнительные подгруппы: депрессивные, возбудимые, эмоционально-лабильные, неврастеники, психасте­ники, мечтатели, фанатики, патологические лгуны. Он исходил из учения о конституции и описывал этих пациентов как лич­ности «с юности, с момента сформирования представляющие ряд особенностей, которые отличают их от так называемых нормаль­ных людей и мешают им безболезненно для себя и для других приспособляться к окружающей среде» (Хрестоматия по психо­логии и типологии характеров. — 1998. — С. 500).

П. Б. Ганнушкин подчеркивал в качестве черт, общих для всех психопатических личностей, устойчивость отклонений характера, пронизывающих всю жизнь личности, а также вытекающие из этого сложности адаптации, внутренние и межличностные про­блемы. Ученик П. Б. Ганнушкина известный отечественный пси-

хиатр О. Б. Кербиков емко обозначил эти три основных критерия: 1) тотальность', 2) относительная стабильность патологических черт характера, 3) выраженность их до сте­пени, нарушающей социальную адаптацию (Кербиков О. Б. — 1971).