Эпидемиология и критерии диагностики

Данные различных популяционных эпидемиологических ис­следований демонстрируют очень широкий разброс значений распространенности личностной патологии среди населения — от 4 до 23 % (Torgersen S., Kringlen E., Cramer V. — 2001). Распро­страненность личностных расстройств среди пациентов психиа­трических стационаров оказалась очень высокой: более 60 % больных страдают тем или иным нарушением, причем примерно в 25 % случаев встречается пограничное личностное расстройство (Grilo CM. et al. — 1996). Обследование гетерогенной выборки пациентов психиатрических клиник показало, что среди мужчин значимо чаще встречается шизотипическое и антисоциальное расстройство. Не было отмечено ни одного личностного рас­стройства, которое бы чаще встречалось у женщин, чем у мужчин (Grilo С. М. et al. - 1996).

Рассмотрим подробнее проблему критериев и эпидемиологии личностных расстройств на примере пограничного личностного расстройства. Этот выбор связан не только с его высокой эпиде­миологической значимостью и особыми трудностями при лечении этого расстройства. Анализ научной литературы выявил незначи­тельное число исследований "Большинства личностных рас­стройств, исключение составляют пограничное, антисоциальное и шизоидное расстройства. При этом первое из них является главным объектом научного интереса, а число посвященных ему научных трудов, в отличие от всех других, растет по экспоненте (Blashfield R., Intoccia В. А. — 2000).

Прежде всего необходимо сказать о многозначности термина «пограничное расстройство». В психоаналитической традиции этот термин используют в двух значениях: 1) особый уровень личностной организации, между невротическим и психологиче-

ским, который вмещает все личностные расстройства; 2) одно из личностных расстройств. Кроме того, термин «пограничные рас­стройства» получил широкое распространение в отечественной психиатрии для обозначения психопатий и расстройств невроти­ческого уровня, т.е. совсем в ином, третьем значении. Чтобы избежать возможной путаницы, следует учитывать это при чтении научной литературы.

Существует некоторая разница между статусом пограничного личностного расстройства (в узком смысле этого понятия) в международной и американской классификациях. В последней пограничное расстройство имеет статус самостоятельного рас­стройства, в МКБ-10 это один из двух подтипов эмоционально неустойчивого расстройства личности наряду с так называемым импульсивным подтипом. Если для импульсивного типа наиболее характерны аффективные взрывы, то пограничное расстройство наряду с аффективной неустойчивостью отличается постоянно меняющимся образом «Я», самоповреждающим поведением, крайне нестабильными межличностными отношениями. При­ведем критерии пограничного личностного расстройства соглас­но DSM-IV, так как там они более подробны и дифференциро­ваны. Для постановки диагноза должны присутствовать как ми­нимум пять из ниже перечисленных характеристик:

1) неистовые попытки избежать реального или воображаемого ужаса быть покинутым;

2) паттерн нестабильных и интенсивных интерперсональных отношений, характеризующийся экстремальными колебаниями между чрезмерной идеализацией и чрезмерной недооценкой;

3) выраженное и постоянное нарушение идентификации, про­являющееся неуверенностью по меньшей мере в двух из следую­щих: самооценке или образе самого себя, сексуальной ориента­ции, постановке долговременных целей и выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, предпочитаемых ценностях;

4) импульсивность по меньшей мере в двух областях, которые являются потенциально самоповреждающими, например, трата денег, секс, наркомания, воровство, неосторожное вождение ма­шины, кутежи;

5) повторные суицидальные угрозы, жесты или поведение, или же самоповреждающее поведение;

6) аффективная нестабильность вследствие выраженной реак­тивности настроения (например, выраженная эпизодическая дис­фория, раздражительность или страх, причем эти состояния обыч­но длятся несколько часов и только изредка несколько дней);

7) хроническое чувство пустоты;

8) неадекватная сильная злоба или отсутствие контроля над гневом (например, частая вспыльчивость, постоянная злоба, на­падение на других людей);

9) проходящие, провоцируемые стрессом и перегрузками па­раноидные представления или диссоциативные симптомы (на пример, представления о враждебном настрое окружающих, утрата чувства реальности).

Исследования американских экспертов по данному расстрой ству показывают, что диссоциация (критерий 9) является важней шим симптомом этого расстройства (Brodsky В. — 1995).

Диссоциация — это достаточно часто переживаемый всеми людьми феномен особого состояния сознания. Однако при определенных обстоятельствах она рассматривается как один из симптомов психической патологии. В повседневной жизни нередко бывают моменты, когда человек как бы «уплы­вает» из реальности в сны наяву — не слышит, что к нему об­ращаются, не помнит, что только что сделал. В оправдание нередко говорится: «Я задумался». Это особое состояние со­знания получило название диссоциативного. При более выра­женных формах диссоциации теряется контакт с собственным телом, возникает состояние деперсонализации и дереализации. Здоровые люди испытывают такие состояние крайне редко, при очень сильном перенапряжении вследствие острого или хрони­ческого стресса.

Н.Н.Никулин в своих воспоминаниях о страшных боях 1941 г. под Ленинградом близ станции Погостье описывает спасительные состоя­ния диссоциации, которые смягчали бессилие и отчаянье находящегося в ситуации постоянной угрозы гибели солдата.

«Многие убедились на войне, что жизнь человеческая ничего не сто­ит и стали вести себя, руководствуясь принципом "лови момент" — хва­тай жирный кусок любой ценой, дави ближнего, любыми средствами урви от общего пирога как можно больше. Иными словами, война легко подавляла в человеке извечные принципы добра, морали, справедливо­сти. Для меня Погостье было переломным пунктом жизни. Там я был убит и раздавлен. Там я обрел абсолютною уверенность в неизбежности собственной гибели. Но там произошло мое возрождение в новом каче­стве. Я жил как в бреду, плохо соображая, плохо отдавая себе отчет в происходящем. Разум словно затух и едва теплился в моем голодном из­мученном теле. Духовная жизнь пробуждалась только изредка. Когда выдавался свободный час, я закрывал глаза в темной землянке и вспо­минал дом, солнечное лето, цветы, Эрмитаж, знакомые книги, знако­мые мелодии, и это было как маленький, едва тлеющий, но согревав­ший меня огонек надежды среди мрачного ледяного мира, среди жесто­кости, голода и смерти. Я забывался, не понимая, где явь, где бред, где грезы, а где действительность. Все путалось. Вероятно, эта трансформа­ция, этот переход из жизни в мечту спас меня. В Погостье «внутренняя эмиграция» была как будто моей второй натурой. Потом, когда я окреп и освоился, этот дар не исчез совсем и очень мне помогал. Вероятно, во время войны это был факт крамольный, недаром однажды остановил

меня в траншее бдительный политрук: "Мать твою, что ты здесь ходишь Г>сз оружия, с цветком в руках, как Евгений Онегин! Марш к пушке, мать твою"...» (Никулин Н.Н. — 2010. — С. 54).

При тяжелых формах диссоциации может наступать чувство онемения, чуждости собственного тела и даже выхода за его пределы. Так, во время автомобильной аварии при сильных по­вреждениях человек в первый момент может не испытывать боли и видеть все происшедшее как бы со стороны. Такая реакция носит охранительный характер, помогает человеку постепенно переработать непереносимую ситуацию. В состоянии диссоциа­ции человек вырабатывает эндорфины — эндогенные опиаты, уменьшающие боль. Боль и стресс ведут к повышенной выработ­ке эндорфинов в головном мозге.

Как отмечает немецкий исследователь И. Бауэр, примерно 20 лет назад число пациентов, страдающих пограничным лич­ностным расстройством, в психиатрических клиниках Европы стало расти (Bauer J. — 2004). Как правило, это были женщины 15 — 20 лет, которых стационировали по поводу самоповреждаю­щего поведения. Они наносили себе раны, чаще всего на руках, но также и на других участках тела. Многие из них рассказывали, что уже со времени пубертата у них имели место особые внутрен­ние состояния, которые с трудом поддавались описанию. Это было ощущение крайнего напряжения и агрессии, сменяющееся ощущением пустоты, страха и одиночества. Если в это время рядом кто-то находится, то легко возникало столкновение, спор и даже разрыв отношений с этим человеком. Часто пациенты говорят, что во время этих состояний они не ощущают своего тела или же частей своего тела и тогда наносят себе телесные повреж­дения, чтобы прекратить это тяжелое состояние дереализации и деперсонализации.

Пациенты мужского пола чаще реагируют на такие состояния открытой агрессией, направленной вовне или поведением с по­вышенным риском (езда в пьяном виде, драки, криминальные ситуации), поэтому они чаще оказываются в тюрьме. Многие пациенты начинают употреблять наркотики или алкоголь, чтобы избежать этих состояний.

Как уже отмечалось, данные об эпидемиологии личностных расстройств, и пограничного в частности, в популяции сильно варьируют. Обобщая результаты ряда исследований, И.Бауэр отмечает, что по разным данным распространенность погранич­ного расстройства личности среди молодежи в разных регионах колеблется от 7 до 18 % (Bauer J. — 2004). Относительно рас­пространенности этого расстройства в общей популяции приво­дятся данные между 0,2 и 1,8 % (Swartz M., Blazer D., George L., Winfield I. — 1990). Наиболее надежные данные относительно

распространенности пограничного расстройства среди населении получены в норвежском исследовании С.Торгерсена с соавторами Согласно их данным, современным критериям диагноза «погри ничное расстройство личности» удовлетворяет 0,7 % выборки и» общей популяции в Осло (Torgersen S., Kringlen E., Cramer V. 2001). Для психиатрических стационаров эти цифры увеличив» ются до 20 —25 %, а в судебной психиатрии достигают 60 %.

* * *

Итак, психические нарушения, обозначенные в современных клас­сификациях как личностные расстройства, в истории психиатрии и психоанализа изучались под разными именами — психопатии, неврозы характера, пограничные расстройства. Проблема биологического и социального в патологии характера решалась по-разному в истории психиатрии и клинической психологии. В психиатрии доминировали представления о наследственной, конституциональной обусловлен-ности этой патологии, в психоанализе — как о результате фиксации на определенных стадиях психосексуального развития. В первой по­ловине XX в. наметилось два разных подхода к проблеме классифи­кации патологии характера — типологический (Л.Кох, К.Шнайдер, П.Б.Ганнушкин) и параметрический (Э.Кречмер, К. Юнг). Первый подход основан на выделении изолированных типов, представляю­щих собой констелляцию определенных характерологических черт. Второй — основан на количественной оценке степени выраженности той или иной черты. В целом все упомянутые в этом параграфе ис­следователи, как психиатры, так и психоаналитики, отмечают наиболее важный признак личностных расстройств — нарушение отношений с окружающим миром, с другими людьми.

К недостаткам современной типологической классификации лич­ностных расстройств можно отнести трудности выделения чистых типов этих расстройств в реальной практике. Среди исследователей личностной патологии идет ожесточенная дискуссия о возможных из­менениях классификации личностных расстройств, при этом все больше внимания уделяется возможностям параметрического под­хода. Данные об их распространенности широко варьируют, что может быть связано как с несовершенством диагностических критериев, так и с дефицитом надежных диагностических инструментов.