Модель психического здоровья и личностной патологии О.Кернберга

Несколько отлична концепция происхождения личностных расстройств Отто Кернберга — наиболее авторитетного совре­менного исследователя личностных расстройств в рамках анали­тической модели. Он разделял точку зрения о том, что истоком так называемых нарциссических и пограничных личностных рас­стройств являются травматические ранние объектные отношения, в результате которых не развиваются, остаются диффузными и конфликтными селф-объектные репрезентации.

Для защиты от амбивалентных объектных отношений (прежде всего ранних детско-родительских) развивается особый меха­низм —расщепление (см. т. 1, подразд. 3.3). «Репрезентации себя и объектов расщепляются на две качественно противоположные части и переживаются как отдельные (так называемые хорошая и плохая части). Только путем их объединения опять восстанав­ливается целостность восприятия объекта. В качестве расще­пляющей психической субстанции выступает «Я», которое осу­ществляет этот акт для того, чтобы отделить негативно пережи­ваемую часть, которая способна принять на себя всю агрессивную энергию. Одновременно конструируется позитивная часть объ­екта, вмещающая все хорошее, и, благодаря этому, способная защитить от плохого. Цель терапии заключается в том, чтобы преодолеть расщепление путем усиления «Я», которое должно стать достаточно толерантным к тому, что негативное и позитив­ное сосуществуют рядом, не реагируя на это тревогой» (Kind J. — 2000. - S. 3).

О. Кернберг трактовал расщепление в самом общем виде как следствие плохой дифференциации и интеграции селф-объектных репрезентаций. В результате защитой от внутренних и интерпер­сональных конфликтов служит или чрезмерная идеализация объ­екта, или же его обесценивание (это одинаково касается и себя, и других). Таким образом, О. Кернберг приписывал аффективной нестабильности, свойственной пациентам с личностными рас­стройствами, функцию защиты от потенциально травматических для таких пациентов межличностных отношений.

Важную роль в возникновении личностных расстройств О. Кернберг отводил биологическим факторам. Он постулировал наличие у новорожденного биологически детерминированного доминирующего аффекта. Это может оказывать важное влияние на формирование первичных примитивных когнитивных схем восприятия окружающего мира: «Я считаю, что наиболее важным связующим звеном между биологическими и психологическими детерминантами личности является врожденная склонность к переживанию позитивного аффекта, приносящего удовольствие и подкрепление, и негативного, болезненного, агрессивного аф­фекта» (Kernberg О. — 1996. — Р. 109). В стойком доминировании негативного аффекта О. Кернберг видел важный биологический диатез или уязвимость, которые при неблагоприятных психо­логических факторах могут привести к развитию личностного расстройства: «Аффекты как врожденные конституционально и генетически детерминированные модусы реагирования вначале провоцируются физиологическим и телесным опытом, а за­тем, постепенно, контекстом развития объектных отношений» (Kernberg О. - 1996. - Р. 114).

Комбинация таких факторов, как врожденная предрасположен­ность к агрессивным аффектам, ранняя травма, выраженная дис­функция ранних объектных отношений, физические заболевания и сексуальные или физические эбьюзы¹, ведет к доминированию агрессивности в структуре личности, что, в свою очередь, в за­висимости от доминирующих защитных механизмов, ведет к разным нарушениям, которые О. Кернберг причислял к наиболее тяжелой личностной патологии: параноидной, ипохондрической, садомазохистической и злокачественной нарциссической.

О.Кернберг полагал, что первой и главной характе­ристикой здоровой личности является интегрированная кон­цепция себя и значимых других, т.е. интегрированная Эго-идентичностъ. Внутренняя интегрированность является фунда­ментальной предиспозицией для нормальной самооценки, удо­влетворенности собой, вкуса жизни. Интегрированный взгляд на себя обеспечивает возможность для реализации потребностей и долговременных целей. Интегрированный взгляд на значимых других обеспечивает возможность адекватной оценки, эмпатии, эмоциональной вовлеченности, что, в свою очередь, обеспечива­ет оптимальный баланс зависимости и автономии.

Второй характеристикой здоровой личности являет­ся сила Эго, во многом производная от Эго-идентичности. Она особенно ярко проявляется в широте диапазона эмоциональных реакций (для расстройств личности характерны ригидные, по-

¹ Эбьюз — от англ. abuse, ставшего широко распространенным термином для обозначения разных видов насилия.

вторяющиеся формы эмоционального реагирования на самые разные ситуации), контроле импульсов и способности к субли мации в работу и различные увлечения. Настойчивость и креатин ность в работе и межличностных отношениях, способность к доверию, взаимности и надежности в отношениях с другими так же производна от зрелой и интегрированной Эго-идентичности. Слабо развитая Эго-идентичность может проявляться уже в под ростковом и юношеском возрастах отсутствием интересов, хро­ническим чувством скуки, неумением строить стабильные меж личностные отношения, крайней зависимостью от мнения окру­жающих. Иллюстрация этих проявлений неразвитой Эго-идентичности у подростка приводится ниже.

Пациентка в возрасте 14 лет пришла на консультацию с мамой и по ее инициативе. Мама обеспокоена отсутствием интереса к учебе и не­способностью работать и заниматься какой-либо продуктивной дея­тельностью. Жалуется, что девочку с детства трудно было заставить что-то делать, всегда настаивала на своих желаниях, проявляла настойчи­вость и добивалась своего — ложилась, когда хотела, отказывалась заниматься, находя массу предлогов — устала, что-то болит, не могу, мне плохо и т.д. По словам девочки, на уроке она «ловит ворон» — ни­чего ей особенно не интересно, она уже значительно отстает от про­граммы. Все ей кажется скучным: «Вообще непонятно, зачем человек живет так скучно — учится, поступает в институт, опять учится, работа­ет, умирает». Мать пугают ее разговоры о бессмысленности жизни, что послужило поводом для обращения в психологическую консультацию. При расспросах объясняет, что ей бы хотелось жизни яркой и интерес­ной, как в шоу-бизнесе — все время новые события, люди. Основный аффект — скука, чтобы избавиться от скуки, нужны яркие впечатле­ния — новая одежда, походы на дискотеки, отношения с мальчиками. Отношения с противоположным полом играют особую роль, служат основным источником разнообразия в жизни. Свои межличностные от­ношения характеризует как нестабильные, в то же время испытывает большую потребность в них, «чувство влюбленности заряжает энерги­ей, придает какой-то смысл и интерес».

При целенаправленном расспросе выясняется, что охлаждение на­ступает, как только она начинает чувствовать полную власть над маль­чиком, когда он начинает выполнять ее капризы и желания. Тогда чув­ство скуки возвращается, интерес теряется, и она рвет отношения. От­носительно длительные отношения были только один раз. На вопрос, что их поддерживало, отвечает, что этот мальчик «ходил налево», увле­кался другими девочками, поэтому интерес не терялся очень долго. Но и «измены» она терпеть не могла, это казалось ей неприемлемым и оскорбительным, поэтому отношения прерывала. Отмечаются выра­женные социальные страхи — если ей кажется, что она одета не в соот­ветствии с определенными требованиями (не те ботинки, не тот фасон брюк), то боится показаться кому-то на глаза, ждет насмешек, испыты­вает чувство стыда. Проблема внешнего вида и одежды, оценки со сто-

роны окружающих занимает много чувств и мыслей, имеет очень боль­шое значение в жизни.

Третья характеристика здоровой личности — это ин­тегрированное и зрелое супер-Эго, репрезентирующее интерна-лизованную систему ценностей, которая является стабильной, индивидуализированной и в значительной степени независимой от бессознательных инфантильных запретов. Такая структура означает способность к реалистичной самокритике, гибкость в принятии решений. Интегрированное супер-Эго толерантно к неидеальности и отделенности (автономности) объектов. Интер-нализированная система ценностей делает человека более сво­бодным от конформизма, в то же время способствует его большей надежности в отношениях с другими. Автономия и независимость развиваются параллельно со способностью к зрелой зависимо­сти.

Четвертая характеристика здоровой личности — это хороший контроль за либидонозными и агрессивными импуль­сами, что означает способность к полному выражению чувствен­ных и сексуальных потребностей вместе с возможностью прояв­ления нежности и эмоциональной взаимности с другим челове­ком, с нормальной степенью идеализации другого и отношений с ним. Психическое здоровье выражается также в возможности сублимации агрессии в направлении уверенного в себе поведения, возможности защитить себя без эмоциональных срывов в отно­шении Других и без аутоагрессии.

Описанная выше модель психического здоровья и личностной патологии концептуализирует их как результат процесса разви­тия, в котором происходят ранние интернализации интеракций со значимыми другими. Симбиотическую стадию (см. выше клас­сификацию М.Малер), согласно О.Кернбергу, сопровождают недифференцированные Я-репрезентации и объектные репре­зентации, которые сопровождаются максимальным негативным или позитивным аффектом типа «все хорошо — все плохо». Та­кого рода аффективно заряженные недифференцированные ре­презентации образуют базовые структуры динамики бессозна­тельного. На следующей стадии развития (сепарация) происходит градуальная дифференциация между Я-репрезентациями и объ­ектными репрезентациями в условиях поляризованного и макси­мального аффекта («все хорошо — все плохо»). Начало третьей фазы (индивидуация) характеризует расщепление как домини­рующий опыт объектных отношений. В нормальных условиях эти поляризованные репрезентации постепенно интегрируются в более сложные образования — конструкты «Я», которые согласу­ются с более реалистичным взглядом на себя, объединяющим импульсы любви и ненависти.

Таблица 3 Особенности психической организации при личностных расстройствах (по О. Кернбергу)

Параллельная интеграция происходит с репрезентацией зна­чимых Других, возникает обобщенная репрезентация каждой из важных персон ближайшего окружения, в основном родительских фигур, а также сиблингов. Стадия интеграции завершается от­носительной константностью образа себя и объектов. Такое раз­витие обусловливает способность строить стабильные отношения с другими по контрасту с механизмом расщепления на идеальный и негативный образ, ведущий к постоянным конфликтам и раз­рывам интерперсональных отношений.

О. Кернберг расположил все личностные расстройства по от­ношению к двум основным — шизотипальному и погра­ничному, как наиболее выраженным и ярким формам личностной патологии. В обоих случаях до определенной степени нарушается связь с реальностью и доминируют примитивные защитные ме­ханизмы. Эти два типа О. Кернберг связал с крайними полюсами экстраверсии и интроверсии.

Наиболее высокому уровню личностной организации, согласно О. Кернбергу, соответствует обсессивно-компульсивное расстрой­ство, для которого характерно отщепление агрессии в хорошо интегрированное, но в высшей степени садистическое супер-Эго, что ведет к перфекционизму, мучительным сомнениям и хрони­ческой потребности в контроле своего окружения и себя самого. Сила агрессии определяет регрессивные черты этого расстройства, часто смешанного с параноидными и шизоидными чертами. В та­блице 3 представлены характеристики психической организации при личностных расстройствах в сравнении с невротическим и психотическим уровнем психической организации.

О. Кернберг определяет личностные расстройства как «сочета­ние ненормальных или патологических черт характера, достигших достаточной силы, чтобы вызвать значимые расстройства интра-психических или межличностных функций» (Кернберг О. — 2000. - С. 104).