Сознание и ее патологические состояния.

Психопатология изучает расстройства сознания, наступаю­щие вследствие соматической, психической болезни или иных на­рушений психической деятельности.

Сознание — наивысшая, свойственная только человеку функция головного мозга, выражающаяся в целенаправленном отражении мира, предварительном построении действий, предвидении их ре­зультатов, регулировании взаимоотношений человека со средой и познании мира.

Понятие расстроенного сознания охватывает со­вокупность многих взаимосвязанных и взаимообусловленных сос­тояний. В психопатологии основным признаком расстройства соз­нания считают дезориентировку различной степени.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОДУКЦИЯ

В сознании человека различают так называемое самосознание, или аутопсихическую ориентировку, т. е. способность осознавать себя как личность, свое «я», свои действия и мысли, интересы и свое положение в природе и в обществе, и аллопсихическую ори­ентировку, т. е. способность не только осознавать себя как лич­ность, но и ориентироваться в среде — месте, времени, лицах, ок­ружающем.

По степени тяжести и полноты выключения сознания можно выделить следующие его расстройства.

Сужение поля сознания — состояние, когда в фокусе сознания находится ограниченный круг представлений, одна-две идеи, цели­ком заполняющие собой все содержание психики. Такое сужение поля сознания наблюдается при сильных аффектах, когда, напри­мер, в состоянии страха, гнева, ярости сознание человека целиком заполнено только представлением, мыслью, связанной с аффек­тивными переживаниями.

Сомнолентность — патологическая сонливость, состояние, при котором до сознания человека доходят только сильные раздражи­тели, а слабые не воспринимаются. Ана­логичными являются просоночное состояние и онейроидный синд­ром, или сновидное изменение сознания: человек с большим трудом осмысливает содержание обращенных к нему вопросов, дает на них ответы с задержкой, верные по существу, но неполные, лаконич­ные. При этих состояниях больном теряет активность, инициативу, избегает общения, стремится к покою, контакт с ним затруднен.

Обнубиляция (затемнение, облачность) — колеблющееся чере­дование легкой формы расстроенного сознания и моментов просвет­ления, при которых человек на некоторое время приходит в себя.

Просоночное состояние (патологическое) — легкая форма нару­шения сознания, напоминающая состояние, которое бывает у здо­рового человека, внезапно разбуженного во время сна. При этом во время пробуждения какой-то период времени человек осознает себя, но ориентация его во времени, месте и в окружающем еще отсутствует. Иногда ее осложняют обрывки сновидений.

Опейроидный синдром (сновидное изменение сознания).

Сумеречное состояние характеризуется внезапно начинающимся и оканчивающимся помрачением сознания (даже полным его вык­лючением), сочетающимся с глубокой дезориентировкой в окружа­ющем с искаженным восприятием, бредом, страхом и гневом. Сос­тояние весьма тяжелое, нередко сопровождается совершенно без­мотивными, лишенными логики и здравого смысла поступками, в том числе и преступлениями. При выходе из сумеречного состояния на­ступает амнезия, реже наблюдается фрагментарное воспроизведе­ние пережитой действительности.

Амбулаторный автоматизм — состояние помрачения сознания, близкое к сумеречному изменению сознания, протекающее без бре­да, галлюцинаций и страха. Проявляется бесцельным, непроиз­вольным блужданием с упорядоченным поведением и автоматичес­ким выполнением сложных действий. Придя в себя, больной не может вспомнить, что с ним произошло, удивляется случившемуся.

Сомнамбулизм (снохождение, лунатизм) — сумеречное помраче­ ние сознания, представляющее собой вариант амбулаторного ав­томатизма, но в отличие от него наступающее во время сна.

Абсанс — мгновенная кратковременная потеря сознания с по­следующей амнезией.

Фуги и трансы — кратковременные сумеречные (1—2 мин) помрачнения сознания с двигательным возбуждением: больной куда-то бежит, снимает и надевает одежду, совершает другие импульсив­ные действия.

Делирий.

Аментивный синдром (аменция).

Коматозное состояние — глубокое расстройство сознания, ха­рактеризующееся отсутствием реакции на внешние раздражители, нарушением жизненно важных функций организма. Если же при таком состоянии появляются защитные реакции на сильные раз­дражители внешней среды говорят о ступоре, или ступорозном сос­тоянии. Эти состояния у детей наблюдаются при тяжелых инфек­циях и интоксикациях, эпилепсии, энцефалите, менингите, травма­тических повреждениях и опухолях мозга.

Деперсонализация — расстройство самосознания, при котором изменяется восприятие собственной личности, своего «я», утрачи­вается чувство единства личности. Собственные мысли и действия воспринимаются с чувством отчуждения, раздвоения, расчленения собственного «я». В этом состоянии больной говорит о себе в тре­тьем лице, ощущает зависимость своих мыслей, неуправляемость ими, они являются для него как бы чуждыми, насильственно вну­шенными.

25. Онейроидный синдром

Онейроидный синдром (сновидное изменение сознания) харак­теризуется сочетанием реальности с фантастическими переживани­ями и обманами восприятий, несовместимостью воспринимаемого с реальностью. Окружающее, доходящее до сознания, восприни­мается в извращенном, фантастическом виде, при этом невероят­ность и несовместимость фактов не кажутся человеку странными, критическое отношение к происходящему, логическое мышление, равно как и самосознание, отсутствуют. При этом человек погру­жен в свои переживания, отрешен от реальности: мебель двигается, картины жес­тикулируют, больного окружают подозрительные люди, он участ ник грандиозных катастроф, межпланетных путешествий, способен перевоплощаться, близких людей он принимает за посторонних.

Более глубокое тормо­жение, распространяясь, хотя и не полностью, на первую сигналь­ную систему, ведет к появлению онейроидного синдрома, просоночного, сумеречного состояний.

26. Делирий и его характеристика

Делирий — галлюцинаторное помрачение сознания, характери­зующееся сохранностью собственной личности при извращенном восприятии окружающего и выраженным нарушением ориентиров­ки во времени, пространстве и в окружающем, главным образом, вследствие наплыва массовых, чувственно ярких, зрительных и слуховых галлюцинаций. Появляются чувство панического страха, гневливость, агрессивность, психомоторное возбуждение, иногда эйфория. Делирий протекает остро, с многочисленным наплывом обманов чувств, причем интенсивность его усиливается в вечернее и ночное время. По мере утяжеления состояния больного делирий приобретает непрерывное течение: больной то застывает в оцепене­нии, то предвидя галлюцинаторную опасность, вскакивает, защи­щается от преследователей, речь его бессвязна, контакт невозмо­жен или устанавливается с трудом. Продолжительность делирия от нескольких часов до 4—5 суток, по выходе из этого состояния больной сохраняет отрывочные воспоминания о пережитом.

У детей младшего школьного возраста делирий не сопровожда­ется полной дезориентировкой в месте и времени, проявляясь пре­имущественно устрашающими обманами восприятия. Ребенок ста­новится чрезмерно тревожным, пугливым, его удивляет, почему родные не реагируют на устрашающую обстановку.

У подростков делирий протекает так же, как у взрослых, но аффект страха у них выражен в большей степени. При этом под­росток дезориентирован в окружающей обстановке, защищается от устрашающих галлюцинаций с соответствующими эмоциональ­ными и двигательными реакциями (прячется, плачет, мечется, про­сит о помощи). В наиболее выраженной форме делирий наблюда­ется при различных инфекциях, черепно-мозговых травмах, инто­ксикациях, в том числе при ботулизме, отравлении беленой, и др. Примером делирия является белая горячка, обусловленная реак­цией головного мозга на алкогольную интоксикацию.

Патогенез делирия связан с торможением, ох­ватывающим преимущественно вторую сигнальную систему, и поло­жительным индуцированием первой сигнальной системы. Характер­ные для делирия галлюцинаторные переживания, дезориентация в окружающей обстановке, расстройство мышления и психомотор­ное возбуждение обусловлены снижением тонуса коры большого мозга, недостаточной адаптацией к реальным условиям и образо­ванием связей между различными следовыми раздражителями вследствие наличия очага застойного возбуждения в первой сиг­нальной системе с последующей бесконтрольной функцией подкор­ки. При делирии торможение наименее выражено в двигательной области коры большого мозга, первая сигнальная система преоб­ладает над второй, в силу чего оживляются временные связи, об­разовавшиеся на основе безусловных рефлексов.

27. Аментивный синдром и его характеристика

Аментивный синдром (аменция) — помрачение сознания, про­являющееся дезориентировкой как в собственной личности, так и в окружающей обстановке. При этом на первый план выступают не страх и возбуждение, как при делирии, а растерянность, бес­связность мышления, речи и движений. Речь таких больных без модуляции, представляет собой бессмысленный набор слов, отли­чается обилием персевераций и вербигераций. У подростка в таком состоянии лицо выражает недоумение, растерянность, ему трудно осмыслить окружающее, он много раз спрашивает, где он, что происходит вокруг. Галлюцинаторные переживания носят отры­вочный и нестойкий характер. В отличие от делирия, аментивный синдром характеризуется более длительным помрачением созна­ния (недели и даже месяцы), а по выходе из него отмечается амнезия. Наиболее часто это состояние наблюдается при психозах, возникших на фоне инфекционных заболеваний и интоксикаций (тяжело протекающий грипп, кишечные инфекции и др.).

Аментивный синдром развивается на фоне резкого снижения работоспособности клеток головного мозга, в результате истощаемости процессов возбуждения и торможения, разобщенности в деятельности обеих сигнальных систем с выпадением регулирующей функции коры большого мозга. Вследствие этого вокруг очага возбуждения, возникшего в коре, не появляется отрицательная ин­дукция, которая может обеспечивать избирательность в распро­странении возбуждения. Такая хаотичность корковых процессов обусловливает наличие у больного бессвязности, растерянности и недоумения.

28. Особенности обследования психически больного и умственно отсталого

Диагнозом называется медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся у него заболевании, выра­женное в терминах, обозначающих название болезни, ее формы, варианта течения. Процесс распознавания болезни, или диагности­ка, включает обследование больного, анализ полученных результа­тов и их обобщение в виде диагноза. В процессе диагностики созда­ется гипотеза, опровергающая или подтверждающая наличие пси­хического расстройства.

Обследование больного проводят по определенной схеме. Оно включает собирание анамнеза, соматическое, неврологическое, пси­хологическое, психопатологическое, лабораторное исследование и применение специальных методов, требующих использования раз­личной аппаратуры. Полученные при исследовании клинико-психо- патологические данные следует дополнять педагогическими харак­теристиками об особенностях развития ребенка и эксперименталь­но-психологическими пробами, помогающими анализировать со­стояние ребенка. Таким образом, при постановке диагноза психи­ческого заболевания или умственного недоразвития необходимо содружество психоневролога, дефектолога и психолога.

Выяснить сущность патологического состояния — это значит установить причины и патогенез его развития, определить прису­щие ему черты и закономерности, т. е. ответить на вопрос, почему возникло данное явление, почему оно развивается именно так, в такой последовательности. Диагноз считается правильным в том случае, когда он опирается на внутренние связи существующих факторов, вытекает из них. Но даже если какой-либо один из при­знаков противоречит сущности данного диагноза, то это свидетель­ствует о его ошибочности.

Анамнез — это сведения о жизни обследуемого, которые полу­чают во время собеседования с ним или с знающими его лицами (родными и близкими, педагогами и воспитателями), а также при ознакомлении с различными медицинскими заключениями, харак­теристиками.

Определить сте­пень ясности сознания — способность ребенка ориентироваться в собственной личности и в окружающей обстановке. Выясняют, зна­ет ли обследуемый, кто он такой, разбирается ли он в собствен­ных ощущениях, понимает ли свое состояние, пе дезориентирован ли. Определив степень ясности сознания, приступа­ют к сбору анамнеза.

Если ребенок не отвечает па вопросы, обсле­дующий должен выяснить причину молчания, ибо такое состояние также имеет диагностическое значение.

Задавать обследуемому вопросы нужно в таком порядке, чтобы ответы на них давали возможность судить о кривой его работоспо­собности, об особенностях влечений, темперамента и характера, о его интересах, потребностях и мотивации, о наиболее острых пе­реживаниях и отношении к ним. При этом важно внимательно наблюдать за поведением обследуемого: внешним видом, осанкой, мимикой, по­зами, жестами, реакцией на вопросы и т. д. Собирание анамнеза требует определенных навыков, поэтому заниматься этим может лишь специалист, вооруженный знаниями закономерностей психи­ческого развития ребенка в норме и патологии.

Различают субъективный и объективный анамнез. В первом слу­чае сведения получают от самого обследуемого, во втором — от лиц, знающих его, из медицинских заключений, различных справок и характеристик.

Данные анамнеза позволяют до некоторой степени определить тип психической деятельности обследуемого.

При выяснении субъективного и объективного анамнеза мы рекомендуем придерживаться следующей схемы.

При собирании семейного анамнеза нужно получить сведения о родителях и родственниках, братьях и сестрах: живы ли они, воз­раст родителей при рождении обследуемого, какими болезнями они страдали, нет ли между ними кровного родства. Уточняют сведения, связанные с интимными сторонами жизни родителей обследуемого или самого обследуемого, которые они иногда умышленно скрыва­ют. Беседу можно проводить и в несколько приемов. Нужно выя­вить, не отягощена ли наследственность, нет ли патологической наследственности, для этого выясняют наличие в роду психических заболеваний, умственной отсталости, алкоголизма и других нарко­маний, а также сифилиса, судорожных припадков, случаев само­убийства, странностей в поведении, профессиональных интоксика­ций, которые могут обусловить неполноценность потомства.

При собирании личного анамнеза уточняют, течение беременности. Различные нарушения нормального течения. Показатели физического развития, уточнить, какие болез­ни были перенесены в этот период, в каком возрасте ребенок начал ходить, говорить. Нужно узнать, в какой среде воспитывался и вос­питывается обследуемый и каким нравственным влияниям он под­вергался, выяснить образ жизни родителей, изучить данные педаго­гических характеристик, определить эмоциональность ребенка (под­ростка), особенности его поведения и т. д.

При собирании анамнеза заболевания следует попытаться выяс­нить, как оно начиналось, уточнить обстоятельства, предшество­вавшие его развитию и способствующие его возникновению; узнать, кто заметил первые признаки болезни, дефекта — обследуемый или окружающие его лица, с какими из внешних или внутренних фак­торов можно их связать; выяснить, как развивалось заболевание: внезапно, остро или постепенно, какова продолжительность острого периода, в чем заключаются основные проявления патологии и ре­акции обследуемого, не было ли подобных состоянии прежде, а если были, то когда. Кроме того, выясняют, находился ли обследу­емый в лечебном учреждении и какому вмешательству подвергался, в каких условиях он находится в данный момент, имеются ли си­туационные, травмирующие психику факторы, какие именно и како­ва реакция на них обследуемого, критически ли относится он к своему состоянию.

Соматическое обследование является обязательным этапом диа­гностики психических дефектов, так как все они сопровождаются изменениями в различных органах и системах организма. Обследование должно сопровождаться детальным изучением состояния внутренней среды организма, поскольку ее нарушения могут быть причиной расстройства психики, так как дезорганизующая информация, поступающая из внутренней среды, способна привести к нарушению корковых процессов.

Соматическое обследование начинается с осмотра, выяснения наличия нарушений развития органов или тканей (дисплазии). Не­обходимо определение антропометрических данных: средних по­казателей роста, массы тела, окружности грудной клетки, головы, показателей спирометрии, а также исследование состояния костно­связочного аппарата, функции вегетативной нервной системы, эн­докринных желез, выявление нарушения строения и положения зубов, изменений кожи и моторики органов пищеварения.

Исследуют также состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварения, лимфатических желез, белковый, углеводный и липоидный обмен, температуру тела и сравнивают эти данные со средними стандартными возрастными показателями. Соматические на­рушения даже у интеллектуально полноценного ребенка могут быть причиной школьной неуспеваемости, дезорганизаторских тенденций и утраты интереса к учебе.