Больной 50 лет поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на затянувшийся приступ удушья, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, заложенность носа, обильное отделяемое из носа. Из анамнеза известно, что с детства беспокоит заложенность носа, усиливающаяся в весенний период. К врачам не обращался, самостоятельно использовал сосудосуживающие капли с положительным эффектом. Последние 5 лет часто болеет ОРЗ (3-4 раза в год). Работает в мастерской по ремонту обуви. Ухудшение состояния в течение 3-х месяцев, когда после очередного контакта с сапожным клеем впервые возник приступ затрудненного дыхания, прошедший самостоятельно. К врачам не обращался. Неделю назад заболел ОРЗ, появился кашель, вновь стало беспокоить затрудненное дыхание. Лечился самостоятельно без эффекта. За день до поступления в стационар, у больного на работе развился приступ удушья. Бригадой скорой помощи был доставлен в пульмонологическое отделение.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, лицо одутловатое, положение тела вынужденное – с фиксированным плечевым поясом. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Слышны дистанционные хрипы. ЧДД 24 в 1 мин.. При пальпации голосовое дрожание ослаблено, перкуторно коробочный звук, смещение нижних границ легких вниз и резкое ограничение их подвижности, аускультативно – на фоне ослабленного везикулярного дыхания во время вдоха и особенно на выдохе выслушивается масса сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования.
4. Какие изменения в мокроте наблюдаются при этом заболевании?
5. Как классифицируется это заболевание по степени тяжести?
Ответы
1. Синдром повышенной воздушности легочной ткани, синдром дыхательной недостаточности.
2. Бронхиальная астма, смешанная форма, впервые выявленная.
3. Общий анализ крови, мочи, кала (в том числе на яйца гельминтов), биохимический анализ крови (общий белок и фракции, серомукоид, СРБ, гаптоглобин, фибрин), анализ мокроты, рентгенография органов грудной клетки, спирография, пикфлоуметрия, ЭКГ, постановка в межприступный период проб с аллергенами, консультация аллерголога, ЛОР.
4. Много эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.
5. Легкая интермитирующая, легкая персистирующая, умеренная персистирующая, тяжелая персистирующая бронхиальная астма.
Ситуационная задача №24
Больная 60 лет поступила с жалобами на одышку при физической нагрузке, тяжесть в правой половине грудной клетки, общее недомогание, субфебрильную температуру.
Из анамнеза: на протяжении последних 3-х месяцев стала беспокоить слабость, утомляемость к концу дня. Затем появился редкий сухой кашель, по вечерам стала отмечать повышение температуры до субфебрильных цифр.
Обратилась в поликлинику к участковому терапевту. Была обследована. Получала лечение по поводу ОРЗ. Около недели назад появилась тяжесть в левой половине грудной клетки, одышка. За эти 3 месяца похудела на 4 кг. В связи с ухудшением самочувствия самостоятельно обратилась в приемное отделение.
Объективно: общее состояние средней тяжести, выглядит несколько старше своих лет, кожные покровы бледные, пониженного питания, в правой подмышечной области пальпируется лимфатический узел, плотной консистенции, бугристый, безболезненный, диаметром около 1см, кожа над ним не изменена, не спаян с окружающей клетчаткой. Со стороны дыхательной системы: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков, при пальпации голосовое дрожание ослаблено ниже угла лопатки справа, перкуторно в этой области определяется тупой перкуторный звук, аускультативно - ослабленное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет, бронхофония ослаблена. Выраженных изменений со стороны других органов и систем не наблюдается.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Что могло послужить причиной данного заболевания?
4. Какому заболеванию соответствует данная характеристика лимфатических узлов?
Ответы
1. Синдром скопления жидкости в плевральной полости, синдром дыхательной недостаточности.
2. Правосторонний экссудативный плеврит.
3. Злокачественное новообразование легких, плевры, метастатическое поражение плевры.
4. Метастатическому поражению лимфатических узлов.
Ситуационная задача №25
Больная 50 лет поступила с жалобами на выраженную одышку, интенсивные боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель.
Из анамнеза: у больной 5 лет назад, случайно, во время проф. осмотра выявлена буллезная эмфизема легких. С тех пор состоит на диспансерном учете у пульмонолога. Ранее никаких жалоб не предъявляла, последние 3 месяца при физической нагрузке стала отмечать появление одышки. Около 2х часов назад во время работы на огороде появилась резкая боль в левой половине грудной клетки, одышка в покое, сухой кашель. Бригадой скорой помощи доставлена в приемное отделение.
Объективно общее состояние средней степени тяжести, вынужденное положение на левом боку, покрыта холодным потом. Левая половина грудной клетки несколько выбухает, межреберные промежутки расширены, наблюдается отставание в акте дыхания левой половины, при пальпации голосовое дрожание ослаблено, перкуторно определяется тимпанический звук, аускультативно - дыхание ослабленное везикулярное, побочных дыхательных шумов нет, бронхофония ослаблена.
Вопросы
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Выделите ведущие синдромы.
3. Назовите основные причины возникновения этого заболевания.
4. Какой инструментальный метод исследования нам поможет в диагностике этого заболевания?
5. Какие изменения на рентгенограмме характерны для этого заболевания
Ответы
1. Спонтанный пневмоторакс.
2. Синдром скопления воздуха в плевральной полости, синдром дыхательной недостаточности.
3. Идиопатический (без предшествующего заболевания), симптоматический (абсцесс, гангрена легкого, прорыв туберкулезной каверны, врожденные кисты легких, эмпиема плевры и др.).
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. Участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный по периферии легочного поля и отделенного от спавшегося легкого четкой границей.
Кардиология
Ситуационная задача №1
Больной К., 45 лет, проводник поезда, обратился к терапевту с жалобами на головную боль, преимущественно в затылочной области, мелькание мушек перед глазами после физического или психоэмоционального перенапряжения. Из анамнеза заболевания: вышеуказанные жалобы фиксируются в течение последних 2-3 лет. Во время ежегодного медосмотра зарегистрировано повышение АД 170/95 мм. рт. ст., по поводу чего был направлен к участковому терапевту. Ранее за медицинской помощью не обращался, не обследовался, лекарственные препараты не принимал.
Из истории жизни: у отца – повышение АД. Хронические заболевания отрицает. Курит: 1 пачка сигарет в день.
Объективно: Вес 98 кг, рост 175 см. Лицо гиперемировано. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации сердца – верхушечный толчок разлитой, усиленный. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,0 см кнаружи от правого края грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя – III ребро. При аускультации ритм правильный, тоны сердца на верхушке не изменены, акцент II тона над аортой. ЧСС 72 в 1 мин. АД 180/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10-9-6 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: без особенностей
2. ОАМ: без особенностей
3.Биохимия крови: Общий холестерин – 6,5 ммоль/л, ТГ – 2,3 ммоль/л, ХС ЛПНП - 2,6 ммоль/л, ХС ЛПВП – 0,8 ммоль/л; сахар крови – 5,5 ммоль/л, креатинин - 0,09 ммоль/л, калий – 4,5 ммоль/л.
4. ЭКГ – ЧСС-82 в 1 в мин. Электрическая ось смещена влево. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
Вопросы
1. Выделите синдромы.
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Оцените изменения данных перкуссии области сердца.
4. Объясните результаты аускультации сердца.
5. Оцените данные биохимического анализа крови.
Ответы
1. Синдром артериальной гипертензии, гипертрофии миокарда левого желудочка.
2. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Ожирение 2 ст. Риск 4 (очень высокий)
3. Смещение левой границы сердца влево (гипертрофия левого желудочка).
4. Акцент II тона на аорте – повышение АД (усиление клапанного и сосудистого компонентов).
5. Дислипидемия.
Ситуационная задача №2
Пациентка А., 20 лет, студентка, наблюдается у участкового терапевта в течение 2 недель с жалобами на выраженное недомогание, одышку при умеренной физической нагрузке, слабость, боли в коленных и локтевых суставах.
Из анамнеза заболевания: около 1 месяца назад перенесла ангину, лечилась народными средствами. В течение 3 недель отмечает слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,20С. В течение последней недели присоединились одышка при умеренной физической нагрузке, сердцебиение, иногда перебои в работе сердца, летучие ноющие боли в коленных и голеностопных суставах.
Объективно: На коже груди и живота кольцевидные высыпания бледно-розового цвета, не возвышающиеся над поверхностью кожи, безболезненные и бледнеющие при надавливании. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Коленные суставы припухшие, гиперемированные, температура кожи над ними повышена, выраженная болезненность при пальпации и боль при малейших движениях в суставе. Остальные суставы без особенностей. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧД 24 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя – нижний край III ребра. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 98 в 1 мин. На верхушке сердца I тон ослаблен, выслушивается мягкий систолический шум. АД 110/60 мм рт.ст.PS - 98 в 1 мин., малый, мягкий. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Данные дополнительных методов исследования: 1. ОАК: Нb – 126 г/л, эр. - 4,1×1012/л, ЦП - 0,95, лейк. - 10,0×109/л, э - 4%, п/я - 7%, с/я - 52%, л - 29%, м - 8%, СОЭ - 30 мм/час.
2. Фибриноген –1%(N до 0,4%), общий белок – 55 г/л, альбумины – 34%, глобулины: α1 – 6%, α2 – 20%, β – 18%, γ – 22%, СРБ - 8,2 мг/л (N=1-6 мг/л).
Вопросы
1. Выделите синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Каков механизм появления систолического шума на верхушке?
4. Назовите элементы сыпи у данной больной.
5. Сделайте заключение по общему анализу крови.
6. Оцените результаты биохимического исследования крови.
7. Укажите большие и малые диагностические критерии у данной пациентки.
Ответы
1. Суставной, поражения клапанов, кожный, интоксикационный.
2. Острая ревматическая лихорадка.
3. Относительная недостаточность митрального клапана → митральная регургитация.
4. Кольцевидная эритема.
5. Ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
6. Повышение уровня фибриногена, СРБ, диспротеинемия, гипер-α2-глобулинемия, гипоальбуминемия.
7. Большие – полиартрит, кольцевидная эритема, ревматический анамнез; малые – наличие лихорадки, артралгии, увеличение СОЭ, появление СРБ.
Ситуационная задача №3
К больному П., 50 лет, крановщику, на работу был вызван врач скорой помощи. Больной находился в неподвижном состоянии и жаловался на интенсивную давящую боль за грудиной, которая распространялась в левую руку, шею, челюсть, под левую лопатку, слабость, чувство страха.
Из анамнеза: страдает гипертонической болезнью, около 5 лет, к врачам не обращался, самостоятельно при повышении АД до (160/90 мм.рт.ст.) принимал каптоприл, постоянно гипотензивные средства не принимал. До настоящего момента боли в сердце не беспокоили, приступ возник внезапно, во время подъема по лестнице. Курит по ½ пачки сигарет в день.
Объективно: Больной в сознании, отмечается умеренная бледность кожных покровов, с капельками пота на лбу, пульс частый, на верхушке тоны сердца приглушены, второй тон на аорте усилен. АД – 165/90 мм.рт.ст.
Вопросы
1.О какой патологии сердечно-сосудистой системы должен подумать врач?
2.Какое дополнительное исследование должен он провести в обязательном порядке?
3.Чем объяснить иррадиацию болей?
4.Какую терапию должен провести врач?
5.Укажите степень и стадию артериальной гипертензии у данного больного.
Ответы
1. Впервые возникшая стенокардия, одна из клинических форм ишемической болезни сердца.
2.ЭКГ. В момент приступа стенокардии на электрокардиограмме можно выявить признаки нарушения коронарного кровообращения: горизонтальное снижение сегмента ST не менее чем на 1 мм, появление отрицательного или двухфазного «коронарного» зубца Т в одном или нескольких грудных, нередко стандартных отведениях, преходящие нарушения ритма и проводимости.
3.Иррадиация болей при стенокардии обусловлена распространением болевого раздражения от сердца через корешки спинного мозга SVII - ThV (зоны Захарьина - Геда). Раздражения от сердца идут через эти сегменты и переходят на центробежные спинномозговые нервы по принципу висцеро-сенсорного рефлекса.
4.Необходимо назначить приём нитроглицерина - 1 таблетку под язык (эффект через 1-3 мин.) и аспирин, 350 мг
5.Артериальная гипертензия 2 степени, III стадии.
Ситуационная задача №4
Больная Н., 44 года, обратилась с жалобами на головную боль, головокружение, шум в ушах, постоянную слабость, иногда тошноту и «мелькание мушек» перед глазами.
Из анамнеза заболевания: считает себя больной в течение 5 лет, когда стала отмечать: общую слабость, бессонницу, снижение работоспособности, преходящие головные боли. Последнее время боли стали постоянными, иногда сопровождались тошнотой и «мельканием мушек» перед глазами. Начало заболевания связывает с частыми психотравмирующими ситуациями на работе (работает диспетчером на вокзале). АД не измеряла, принимала успокаивающие средства. Наследственность отягощена - отец страдает артериальной гипертензией.
Объективно: Рост 164 см, вес 100 кг. Кожные покровы: отмечается гиперемия лица и области декольте. Отеков не выявлено. Дыхание везикулярное ослабленное, хрипов нет, ЧД 20 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,0 см кнаружи от правого края грудины, левая - по левой срединно-ключичной линии, верхняя – III ребро. Ритм сердца правильный, тоны ослаблены, акцент II тона на аорте. Пульс твердый и напряженный, ЧСС 90 в 1мин. АД на момент осмотра 180/100 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10-9-6 см. Лабораторно: ОАК, ОАМ – в пределах нормы, биохимический анализ крови – дислипидемия.
Вопросы
1. Выделите синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Опишите предполагаемые свойства верхушечного толчка.
4. Укажите дополнительные методы исследования для данного пациента.
5.Сформулируйте клинический диагноз.
Ответы
1. Артериальная гипертензия, ожирение (ИМТ>30 кг/м2).
2. АГ 3 степени.
3. Верхушечный толчок располагается в 5-м (6-м) межреберье на 1 см (или более) кнаружи от левой срединно-ключичной линии, локализованный, сильный, резистентный.
4. Суточное мониторирование АД, ЭхоКГ, УЗИ почек и надпочечников.
5. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. ГЛЖ. Дислипидемия. Ожирение II степени. Риск 3 (высокий).
Ситуационная задача №5
Больной Р., 76 лет. Обратился к врачу с жалобами на одышку в покое, сердцебиение, приступы удушья по ночам с затрудненным вдохом, сухой кашель, быструю утомляемость.
Из анамнеза: считает себя больным с 63 лет, когда перенес инфаркт миокарда. После выписки из стационара чувствовал себя удовлетворительно, только беспокоила одышка при физической нагрузке (подъем до 2 этажа). Ухудшение около 2-х недель назад, когда после физического перенапряжения, появилась одышка в покое, сердцебиение, сухой кашель, и приступы удушья по ночам. Во время приступа больной вынужден вставать и садиться в постели.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Отмечается, акроцианоз, бледность кожных покровов, холодные пальцы рук и ног, ладони влажные, пастозность голеней. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца смещены вверх и влево. Тоны ритмичны, приглушены, на верхушке I тон ослаблен, выслушивается систолический шум на верхушке. ЧСС-108 в 1 мин. АД – 110/70 мм.рт.ст. Печень и селезенка не увеличены.
Вопросы
1.Выделите ведущие синдромы.
2. О поражении какого клапана сердца идет речь. Обоснуйте появление систолического шума на верхушке.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Укажите ожидаемый результат ЭКГ-исследования.
5. Составьте план лечения с указанием режима, диеты и групп лекарственных препаратов.
Ответы
1.Синдром недостаточности кровообращения, синдром клапанных поражений.
2. Митрального клапана. Систолический шум является основным признаком митральной недостаточности. Он возникает при регургитации крови во время систолы из левого желудочка в левое предсердие.
3.ИБС: постинфарктный кардиосклероз. НIIА, с приступами сердечной астмы. Недостаточность митрального клапана атеросклеротического генеза 4.ЭКГ - Рубцовые изменения в миокарде, признаки гипертрофии левого предсердия (зубцы Р в I и II стандартных отведениях увеличиваются) и желудочка. Признаки перегрузки миокарда левого желудочка.
5.Режим – палатный; диета - 10; сердечные гликозиды, диуретики периферические вазодилататоры, метаболиты.
Ситуационная задача №6
Больной, спортсмен, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры до 390 С с ознобами, с профузным потом, одышку при незначительной физической нагрузке, отсутствие аппетита, общую слабость.
Из анамнеза: 3 недели назад больному проводилась экстракция зуба, после чего, в течение всего времени отмечалась субфебрильная температура. Позже появились ознобы.
Объективно: при осмотре кожные покровы бледные, в области голеней и предплечья – петихиальная сыпь. Положительный симптом Кончаловского – Румпеля – Лееда. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхущечный толчок в 5-ом межреберье по срединно-ключичной линии, разлитой. Тоны сердца приглушены, убывающий диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба. ЧСС-106 в мин. АД – 120/40 мм.рт.ст. Печень выступает из под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 14-11-8 см, при пальпации безболезненная. Селезенка пальпируется у края реберной дуги, мягкая, болезненная.
Вопросы
1.О каком заболевании должен подумать врач?
2.Выделите ведущие синдромы.
3.В чем выражается симптом Кончаловского – Румпеля – Лееда.
4.Что позволяет выявить Эхо КГ?
5.Составьте план лечения.
Ответы
1.Инфекционный эндокардит.
2.Общетоксический, гепато-лиенальный, синдром клапанных поражений, эндотелиальный синдром.
3.Симптом выражается в том, что при сдавлении плеча жгутом или манжетой на сгибательной поверхности локтя и дистальнее появляются множественные петехии
4.На Эхо КГ – выявляется вегетации на аортальном клапане, регургитация крови там же.
5.Режим - постельный, диета-10, антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты, небольшие дозы глюкокортикоидов, витаминотерапия.
Ситуационная задача №7
Больная А., 70 лет, пенсионерка. Обратилась к участковому терапевту с жалобами на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, возникающие при выходе из теплого помещения на холодный воздух, при подъеме на 1 этаж. Продолжительность боли 5-10 минут, боли купируются приемом 1 таблетки нитроглицерина через 1-2 мин. Также беспокоит одышка при небольшой физической нагрузке, сухость во рту.
Из анамнеза заболевания: повышение АД до 180/100 мм. рт. ст. в течение 20 лет, сопровождающееся головокружением. Лекарственные препараты принимает не регулярно. Боли указанного характера отмечает в течение 15 лет. Перенесла инфаркт миокарда в 2002 году. Отец умер в возрасте 50 лет от острой сердечной недостаточности на фоне инфаркта миокарда.
Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледно-цианотичные, чистые, умеренно влажные. Пастозность стоп. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание в легких жесткое дыхание, влажные хрипы в н/о легких, ЧД 18 в 1 минуту. Тоны сердца ритмичны, I тон ослаблен, ЧСС -88 в 1 мин. Акцент II тона над аортой. Негромкий систолический шум на верхушке. АД 165/95 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Пальпация в области правого подреберья безболезненна, край печени пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, почки не пальпируются. Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: эр. – 3,8×1012/л; гем – 120×1012г/л; лейк. – 5,2×109/л; э – 3; п/я – 4; с/я – 56; л – 28; м – 9. СОЭ - 12 мм/час.
2. ОАМ: отн. плотность - 1017; белок - 0,33 г/л, лейк. – 1-2 в п.зр.; эр. – 0-1 в п.зр..
3. Общий холестерин – 8,9 ммоль/л; глюкоза крови – 11,2 ммоль/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, креатинин - 0,011 ммоль/л, калий - 4,8 ммоль/л.
Вопросы
1. Выделите синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Каков механизм развития болевого синдрома?
4. Оцените результаты биохимического анализа крови.
5.О чем свидетельствует систолический шум на верхушке?
Ответы
1. Синдромы: ангинозный синдром, артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, гипергликемии.
2. ИБС: стабильная стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ от 2002г.). ХСН IIА, ФК- III. Гипертоническая болезнь III стадии. Риск 4 (очень высокий). Сахарный диабет впервые выявленный.
3. Ишемические боли, возникающие в результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой (нарушен коронарный кровоток в результате сужения или окклюзии атеросклеротической бляшкой).
4. Гиперхолестеринемия, гипергликемия
5.Признак митральной недостаточности (относительной).
Ситуационная задача №8
Участкового врача вызвали повторно на дом к больному Т., 48 лет. Больной жаловался на чувство стеснения в груди, боли в области сердца в течение недели: нарастала одышка, особенно в горизонтальном положении. Дважды перед приездом врача была рвота, а также лихорадку до 380 С.
Объективно: обращает на себя внимание отечность лица, «воротник Стокса», шейные вены набухшие. Больной сидит на краю кровати, склонившись вперед. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-20 в 1 мин. Пульс частый, малого наполнения, верхушечный толчок не определяется. Сердце расширено во всех размерах, АД – норма. Печень увеличена, выходит из-под реберного края на 2 см.
Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Что представляет собой «воротник Стокса»?
3. Что врач может выслушать при аускультации сердца у такого больного?
4.Какое инструментальное исследование врач должен назначить в первую очередь? Укажите ожидаемые результаты.
Ответы
1. Экссудативный перикардит.
2. «Воротник Стокса» представляет собой отечность лица, шеи, передней поверхности грудной клетки, в результате затруднения оттока крови к сердцу по верхней полой вене.
3. При аускультации определяются очень глухие тоны сердца, нередко аритмии, ритм галопа.
4. Рентгенографию органов грудной клетки. Обнаруживается тени сердца трапецевидная конфигурация сердца. Эхо –КГ.
Ситуационная задача №9
Больная Н., сторож, 50 лет, обратилась к врачу с жалобами на сжимающие боли за грудиной, возникающие без видимой причины, иррадиирущие в левую лопатку, руку, купируются самостоятельно, постепенно через 30-40 мин. (проба с нитроглицерином отрицательная); головные боли, обмороки, сердцебиение, одышку при незначительной физической нагрузке, ночные приступы удушья, периодически появляется кашель, чаще в горизонтальном положении.
Анамнез заболевания: в детстве частые ангины. До 40 лет считала себя здоровой. 10 лет назад стала отмечать головные боли, головокружение, появились вышеописанные загрудинные боли. За медицинской помощью не обращалась, связывая ухудшение здоровья с тяжелой посменной работой. Через 5 лет присоединились одышка с затруднением вдоха вначале при быстрой ходьбе, а затем и при спокойной, ночные приступы удушья. Лечилась в стационаре с положительным эффектом. Рекомендованную при выписке терапию принимала. Настоящее ухудшение в течение недели, когда появились вышеуказанные жалобы.
Объективно: Положение - ортопноэ. Кожа бледная, акроцианоз. Отёков нет. Лимфатические узлы не увеличены. ЧД 25 в 1 мин. Ослабленное везикулярное дыхание с обеих сторон, незвучные мелкопузырчатые хрипы. АД 120/88 мм рт. ст. Верхушечный толчок в VI межреберье на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, разлитой, усиленный, приподнимающий, положительный. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины в 4-м межреберье, левая – на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, верхняя – второе межреберье. Тоны сердца ритмичны, 100 в 1 мин., I тон на верхушке и II тон на аорте ослаблены, акцент II тона на лёгочной артерии, там же расщепление II тона; на верхушке систолический шум, проводящийся в подмышечную область. Над аортой грубый систолический шум, проводящийся на обе сонные артерии. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный. Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb – 140 г/л; эр. – 4,7×1012/л; ЦП – 1,0; лейк. – 6,0×109/л; э - 2%; п/я - 5%; с/я - 70%; лф - 18%; м - 5%, СОЭ – 7 мм/ч.
2. ОАМ: отн. плотность – 1018, белок, сахар – нет, лейк. – 2-5, эпит. – ед. в п/зр., эритроциты, цилиндры – нет.
3. Билирубин общий 16,0 (прямой - 4,0; непрямой - 12,0) мкмоль/л, глюкоза крови – 5,1 ммоль/л, фибриноген 2,0 г/л, ПТИ – 85%, АСТ – 0,26 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 5,8 ммоль/л, СРБ – отр.
Вопросы
1. Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
3. Объясните механизм бледности кожи и акроцианоза.
4. Объясните механизмы возникновения систолического шума на аорте и на верхушке, появления расщепления II тона на основании сердца.
5. Какое наиболее информативное исследование необходимо назначить для верификации диагноза?
6. Оцените данные биохимического анализа крови.
7. Сформулируйте и обоснуйте уточненный диагноз.
Ответы
1. Синдромы: 1) клапанного поражения (аортальный стеноз: ослабление II тона и систолический шум на аорте; митральная недостаточность: ослабление I тона и систолический шум на верхушке);
2) малого сердечного выброса (обмороки, головные боли, боли за грудиной); 3) ХСН II А стадия (инспираторная одышка, кашель в горизонтальном положении, укорочение перкуторного звука и мелкопузырчатые хрипы в подлопаточных областях – застой в МКК), ФК IV (приступы ночной одышки – сердечная астма).
2. В детстве частые ангины и суставные ревматические атаки формирование РБС с поражением АК. Длительно существующий стеноз АК «митрализация» порока (относительная недостаточность МК на фоне дилатации ЛЖ). DS: Хр. ревматическая болезнь сердца с формированием стеноза АК. ХСН II А, ФК IV.
3. Бледность кожи объясняется малым сердечным выбросом, акроцианоз – застоем в малом круге кровообращения вследствие митрализации аортального порока.
4. Систолический шум на аорте: в результате сужения устья аорты кровь при сокращении ЛЖ с трудом проходит через него, создавая турбулентность (шум изгнания). Систолический шум на верхушке: при значительной дилатации ЛЖ растягивается фиброзное кольцо МК (возникает относительная недостаточность митрального клапана), и при сокращении ЛЖ кровь поступает не только в аорту, но и в ЛП (шум регургитации). Расщепление II тона на основании сердца объясняется разностью давления в лѐгочной артерии и в аорте.
5. ЭхоКГ с допплерографией.
6. Гиперхолестеринемия.
7. Хр. ревматическая болезнь сердца с формированием стеноза аортального клапана. Относительная недостаточность митрального клапана. ХСН II А, ФК IV.
Ситуационная задача №10
Иванова А.П., вызывает скорую помощь своей 64 летней матери, по поводу ухудшения ее состояния – жалобы на выраженную одышку при незначительной физической нагрузке и в положении лежа, отеки нижних конечностей, вздутие живота, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты.
Когда врач скорой помощи зашел в комнату к пациентки, он увидел следующую картину. Больная сидит, опираясь руками о постель, ноги спущены вниз. Лицо Корвизара. При осмотре кожных покровов отмечается выраженный акроцианоз, видимые выраженные отеки нижних конечностей. В легких выслушивается жесткое дыхание, сухие хрипы в н/о. Со стороны сердца: при аускультации ослабление тонов, особенно первого, ЧСС -100 в 1 минуту, АД – 100/70мм.рт.ст. При обследовании живота – выявлены признаки асцита. При пальпации печени – край печени плотный, и пальпируется на 3 см ниже правой реберной дуги.
Вопросы
1. Как называется положение, которое принимает больная? Почему данное положение облегчает состояние больного?
2. Опишите лицо Корвизара?
3. Укажите субъективные и объективные признаки асцита.
4. Какая стадия недостаточности кровообращения(по классификации Н.Д. Старажеско и В.Х. Василенко) у больной.
5. Укажите принципы лечения.
Ответы
1.Больная находится в вынужденном положении - ортопноэ. Это положение принимают больные, страдающие выраженной недостаточностью кровообращения. В положении ортопноэ происходит некоторое перераспределение циркулирующей крови, уменьшается венозный возврат крови к сердцу, разгружается малый круг кровообращения, что проявляется уменьшением одышки. Попытка больного лечь (принять горизонтальное положение) вызывает резкое усиление одышки вплоть до появления удушья.
2. Лицо Корвизара – характерно для больных с сердечной недостаточностью. Оно отечное, желтовато – бледное с синеватым оттенком. Рот полуоткрыт, губы цианотичные, глаза слипающиеся, тусклые.
3.Субъективные – жалобы на вздутие живота и ощущение тяжести, объективные – увеличение живота – отвисшая форма с выпяченным пупком, вертикальном положении и «лягушачий живот» в горизонтальном положении, перкуторно –тупой звук в надлобковой области и в боковых фланках живота в зависимости от положения соответственно.
4. ХСН- IIБ, т.к. у больной признаки застоя в большом и малом кругах кровообращения.
5. Постельный режим с последующим увеличением нагрузок, диета №10 с ограничением приема жидкости до 500-600мл/сут, и поваренной соли до 1-2г.
Препараты: сердечные гликозиды (дигоксин), диуретики (лазикс, урегит), блокаторы альдостерона (верошпирон), нитраты и и-АПФ (под контролем АД). Возможно лапороцентез.
Ситуационная задача №11
Больной В., 60 лет, пенсионер, жалуется на перебои в работе сердца, сердцебиение, чувство нехватки воздуха при ходьбе, слабость.
Из анамнеза заболевания: 2 года назад впервые после стресса возникли интенсивные сжимающие боли за грудиной, иррадиирущие в левую подлопаточную область и в левое плечо, сопровождавшиеся резкой слабостью, обильным потоотделением, чувством страха смерти. Через 30 мин от начала болевого приступа бригадой скорой помощи был доставлен в стационар. Болевой синдром в грудной клетке купирован на догоспитальном этапе и в последующем не рецидивировал. После выписки из стационара принимал β-блокаторы (конкор 2,5 мг), на фоне чего самочувствие пациента оставалось относительно хорошим. Настоящее ухудшение со вчерашнего дня на фоне значительной физической нагрузки (копал огород). Бригадой СМП доставлен в стационар, кардиологического отделения.
Объективно: состояние средней степени тяжести, кожа бледная, обычной влажности. Отеков нет. Дыхание везикулярное, в нижнебоковых отделах с обеих сторон немногочисленные влажные хрипы, ЧД 28 в мин. Пульс аритмичный, 110 в 1 мин., слабый, мягкий, АД 100/70 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,0 см кнаружи от правого края грудины, левая – по левой средне-ключичной линии. верхняя – III ребро. Ритм сердца неправильный, тоны приглушены, акцент II тона в 3-й точке аускультации. ЧСС 130 в 1мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10-9-6 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb – 125 г/л, эр. – 4,5×1012/л, ЦП – 1,0, лейк. – 5,0×109/л, э - 1%, п/я - 6%, с/я - 70%, л - 20%, м - 3%, СОЭ – 7 мм/ч.
2. ОАМ: отн. плотность - 1018, белок, сахар – нет, лейк. – 1-2, эпит. – 3-4 в п. зр.
3. Глюкоза крови - 4,0 ммоль/л, АСТ – 0,30 ммоль/л, АЛТ – 0,36 ммоль/л, холестерин – 6,8 ммоль/л.
Вопросы
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Объясните механизм развития одышки у данного больного.
4. Укажите дефицит пульса.
5. Оцените результаты анализов, сделайте дополнительные назначения.
Ответы
1. Нарушения ритма, коронарной недостаточности, сердечной недостаточности.
2. ИБС: нестабильная стенокардия, ПИКС(год). Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма ХСН I, ФК I.
3. Нарушение ритма с высокой ЧСС и малый сердечный выброс на этом фоне приводят к левожелудочковой сердечной недостаточности.
4.ЧСС-РS = 130-110=20.
5. ОАК, ОАМ - в пределах нормы.