Ситуационная задача №1
Больной 30 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на тупые ноющие боли в эпигастральной области слева, возникающие через 20-30 минут после еды; отрыжку съеденной пищей, тошноту, рвоту кислым желудочным содержимым приносящую облегчение, повышенный аппетит, склонность к запорам, периодически возникает изжога.
При осмотре язык густо обложен серовато-белым налётом; при пальпации живота – болезненность в эпигастрии, больше слева.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Между какими заболеваниями проведёте диф. диагностику?
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Какие исследования назначите пациенту для подтверждения диагноза?
5. Укажите ожидаемые результаты исследований.
Ответы
1. Ведущие синдромы:
- болевой
- гиперсекреторный
- желудочной диспепсии
2. Язвенная болезнь. Хронический гастрит с повышенной секреторной функцией желудка.
3. Язвенная болезнь желудка, с локализацией язвы в теле желудка, обострение.
4. ОАК
pH – метрия
ФГДС
Рентгеноскопия желудка
5. ОАК – без изменений.
pH – метрия – N или повышены показатели базальной и стимулированной секреции соляной кислоты.
ФГДС – воспаление слизистой желудка; наличие язвенного дефекта.
Рентгеноскопия желудка – симптом «ниши», конвергенция складок слизистой к нише.
Ситуационная задача №2
Больной 25-ти лет жалуется на ноющие боль в эпигастральной области, больше справа от срединной линии, возникающие через 2-3 часа после еды, ночью, утром натощак, уменьшаются или купируются приёмом пищи (особенно молока); изжогу, отрыжку кислым, склонность к запорам.
При осмотре: астенический тип телосложения; язык влажный слегка обложен белым налётом; умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки, болезненность в эпигастрии справа. В анамнезе заболеваний ЖКТ не отмечает. Ухудшение состояния связывает с нарушением режима и характера питания (длительные перерывы между приёмами пищи, сухоедение), а так же нервно-психическим перенапряжением.
Вопросы
1. Укажите ведущие синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Укажите режим и диету для данного пациента.
4. Назовите основные принципы диеты.
5. Выберите тактику лечения: консервативное или оперативное.
Ответы
1. – болевой
- гиперсекреторный
- желудочной диспепсии
2. Впервые выявленная язвенная болезнь 12-ти перстной кишки.
3. Режим – стационарный
Диета - № 1а, 1б.
4. Дробное питание – 4-5 раз в день, малыми порциями. Механически, химически, термически щадящая.
5. Консервативное.
Ситуационная задача №3
Больной 58-ми лет страдает язвенной болезнью желудка в течении 20-ти лет. Состоит на «Д» учёте у участкового терапевта. Обострения отмечает 3-4 раза в год, в весенне-осенний период.
В течении 3-х дней отмечает общую слабость, преходящую тошноту, жажду. За последние сутки состояние ухудшилось: усилилась слабость, появился шум в ушах, головокружение, сердцебиение, дважды была рвота цвета «кофейной гущи», однократно чёрный дёгтеобразный стул. При осмотре: бледность кожных покровов, тахикардия, АД=90/60 мм. рт. ст; частый слабый пульс; живот вздут.
Вопросы
1. Выделите ведущий синдром.
2. Что явилось причиной данного состояния?
3. Какие обследования назначите больному в первую очередь?
Ожидаемые результаты.
4. Окажите первую помощь.
5. Чем опасно данное осложнение?
Ответы
1. Синдром желудочного кровотечения.
2. Обострение язвенной болезни желудка.
3. ОАК; ФГДС.
ОАК – анемия
ФГДС – язвенный дефект, кровоточащий сосуд в язвенном дефекте.
4. – Строгий постельный режим.
- Холод на эпигастральную область.
- Проглатывание маленьких кусочков льда.
- Кровеостанавливающие препараты.
- Заместительная терапия по показаниям.
5. Развитием острой сосудистой недостаточности, анемической комы.
Ситуационная задача №4
Больной 45-ти лет предъявляет жалобы на чувство тяжести, распирания, иногда неинтенсивные ноющие боли в подложечной области, возникающие после приёма пищи; снижение аппетита, отрыжку воздухом или тухлым после еды; вздутие и урчание в животе, склонность к поносам (стул 3-4 раза в день, кашецеобразный, без слизи и крови. в кале кусочки непереваренной пищи; позывы на дефекацию возникают сразу после еды). Отмечает некоторое похудание, сухость кожи, выпадение волос.
Из анамнеза жизни установлено, что в течении 25-ти лет работает шахтёром на угольной шахте, режим питания и диету не соблюдает (злоупотребляет очень острой пищей), много лет курит, периодически употребляет алкоголь.
При осмотре: нормостенический тип телосложения; умеренного питания. Со стороны дыхательной и ССС изменений не выявлено. Язык влажный, обложен белым налётом, сосочки сглажены. При пальпации живот мягкий, определяется незначительная болезненность в эпигастральной области, урчание в околопупочной области.
Вопросы
1. Какие синдромы вы можете выделить у пациента?
2. Между какими заболеваниями проведёте диф. диагностику?
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания?
5. Перечислите основные принципы лечения.
Ответы
1. – гипосекреторный
- желудочной диспепсии
- кишечной диспепсии
- болевой
2. Хронический гастрит.
Рак желудка.
3. Хронический гастрит, с пониженной секреторной функцией желудка,
обострение.
4.Алиментарный фактор:
- нарушение режима питания
- злоупотребление острой пищей
Длительное многолетнее курение.
Профессиональные вредности (вдыхание угольной пыли).
Употребление алкоголя.
5.Устранение факторов способствующих развитию заболевания,
- лечебный режим,
- лечебное питание,
- купирование обострения воспалительного процесса,
- коррекция нарушений желудочной секреции,
- коррекция нарушений кишечного пищеварения,
- коррекция моторных нарушений желудка,
- стимуляция репаративных и регенераторных свойств слизистой оболочки желудка,
- физиотерапия,
- санаторно– курортное лечение.
Ситуационная задача №5
Больной 60-ти лет страдает хр. гастритом с пониженной секреторной функцией желудка в течении 20-ти лет. Обострение отмечает 1-2 раза в год, в осенний период. Последнее обращение к врачу 1,5 года назад. Предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита, постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, тошноту, рвоту пищей съеденной в течении дня и накануне; субфибрилитет; похудание (за 2 месяца на 8 кг.).
Объективно: пониженного питания; кожные покровы бледные с землистым оттенком, сухие; язык густо обложен серо-белым налётом; при пальпации живота – болезненность в эпигастральной области. Ухудшение состояния в течении 3-х месяцев, когда стали появляться и нарастать вышеописанные жалобы. Лечился самостоятельно по поводу обострения хр. гастрита. Без эффекта.
Вопросы
1. Назовите основные синдромы.
2. Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным?
3. Какие лабораторные исследования необходимо назначить для уточнения
диагноза?
4. Какие при этом заболевании могут быть получены результаты?
5. Какие инструментальные исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?
Ответы
1. – гипосекреторный
- желудочной диспепсии
- астенический
- интоксикационный
2. Рак желудка.
3. ОАК
pH – метрия
анализ кала на скрытую кровь
4. ОАК: анемия, повышение СОЭ, возможен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево;
pH – метрия: снижение секреции соляной кислоты вплоть до ахилии;
анализ кала на скрытую кровь: стойко положительная реакция.
5. ФГДС с биопсией,
Рентгенологическое исследование желудка.
Ситуационная задача №6
Больная 52-х лет жалуется на интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо, шею, не купируются приёмом спазмолитиков; сопровождаются тошнотой, рвотой с примесью желчи, сухостью во рту; кожный зуд, желтушность кожных покровов, субфибрилитет. Отмечает изменение цвета кала (почти обесцвеченный) и мочи (коричневая). Считает себя больной в течении 3-х дней, когда после обильного приёма жирной, жаренной пищи стали появляться и быстро нарастать вышеописанные жалобы.
Объективно: кожные покровы и слизистые оболочки жёлто-зелёного цвета; ксантомы на верхних веках; язык сухой обложен жёлтым налётом. Живот вздут, при поверхностной ориентировочной пальпации определяется напряжение мышц в передней брюшной стенке, особенно в области правого подреберья, а так же резкая болезненность в этой области. Положительные симптомы: Кера, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Размеры печени по Курлову: 11-9-7 см. Нижний край печени пропальпировать не удалось из-за резкой болезненности. Температура тела = 37,40 С.
Вопросы
1. Выделите основные синдромы.
2. Какой тип желтухи у пациентки?
3. Какие заболевания приводят к данному типу желтухи?
4. Клинические проявления синдрома холестаза.
5. Какие изменения в биохимическом анализе крови позволили бы вам подтвердить синдром холестаза?
Ответы
1. – болевой
- желтухи
- холестаза
- желудочной диспепсии
- интоксикационный
2. Механическая (обтурационная, подпечёночная).
3. ЖКБ.
Рак головки поджелудочной железы.
Рак фатерового соска.
4.Желтуха, кожный зуд, ксантомы на верхних веках.
5. Повышение щелочной фосфотазы, повышение γ-глютаминтранспепти-дазы, гиперхолестеринемия, повышение уровня фосфолипидов, повышение β- липопротеитов, повышение желчных кислот, гипербилирубинемия.
Ситуационная задача №7
Больной 60-ти лет обратился с жалобами на постоянное чувство тяжести в правом подреберье, ноющие распирающие боли там же после приёма жирной, жаренной пищи; тошноту; кровоточивость дёсен, иногда носовые кровотечения; увеличение в объёме живота, отёки нижних конечностей; снижение аппетита, похудание, общую слабость, нарушение сна. В течении длительного времени злоупотреблял алкоголем.
При осмотре: пониженного питания. Кожные покровы и склеры обычной окраски, суховаты. На коже груди, плечах, верхних конечностях «сосудистые звёздочки». Кожные геморрагии. Пальмарная эритема. Отёки стоп и нижней трети голеней. Мышцы гипотрофичны. Дрожание кистей рук. Язык малиновый с сглаженными сосочками. Живот увеличен из-за асцита. Расширение подкожной венозной сети на передней брюшной стенке. Размеры печени по Курлову 17-13-10 см. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 7 см., плотная, гладкая, край острый, умеренно – болезненная. Селезёнка выступает на 4 см. из под края рёберной дуги, плотная, безболезненная.
Вопросы
1. Перечислите синдромы заболевания.
2. Какой диагноз вы считаете наиболее вероятным?
3. Чем проявляется синдром портальной гипертензии у больного?
4. Какие лабораторные изменения характерны для гепатолиенального синдрома?
5.Какие изменения вы отнесёте к синдрому малых признаков?
Ответы
1. – болевой
- геморрагический
- портальной гипертензии
- гепатолиенальный
- печёночно – клеточной недостаточности
2. Цирроз печени.
3. Асцит, спленомегалия, расширение подкожных вен передней брюшной
стенки.
4.Анемия, лейкопения, тромбоцитопения, т.е. панцитопения.
5. сосудистые звёздочки на коже
- пальмарная эритема
- малиновый, лакированный язык.
Ситуационная задача №8
Больного А. 62-х лет беспокоит ощущение тяжести в желудке после еды, тупые боли в эпигастрии после приёма пищи, отрыжка съеденной пищей, изжога, плохой аппетит, урчание в животе, неустойчивый стул.
При объективном исследовании: общее состояние удовлетворительное, пониженного питания, сухость и бледность кожи, «заеды» в углах рта, ломкость ногтей, выпадение волос. Язык обложен белым налётом. При пальпации разлитая болезненность в области эпигастрии. В общем анализе крови – снижение содержания гемоглобина, эритроцитов, повышение цветового показателя, лейкопения, тромбоцитопения. При рентгеноскопии желудка - уменьшение выраженности складок слизистой оболочки желудка.
Вопросы
1. Какой диагноз вы поставите?
2. Какие лабораторные и инструментальные исследования вы назначите?
3. Каких результатов этих исследований вы будете ожидать?
4. На основании общего анализа крови, о каком заболевании ещё можно
думать?
5. Если ваше предположение подтвердится, какое лечение вы назначите?
Ответы
1. Обострение хронического аутоиммунного гастрита.
2. Иммунологический анализ крови, гастроскопическое и гистологическое исследования.
3. При иммунологическом анализе крови будут обнаружены аутоантитела к париетальным клеткам и гастромукопротеину; антитела к гастринсвязывающим белкам; снижение содержания в крови Т-лимфоцитов – супрессоров. При гастроскопии: складки слизистой оболочки значительно ниже, чем в норме; слизистая оболочка истончена, атрофична; антральный отдел желудка практически не изменён. При гистологическом исследовании: атрофия слизистой оболочки, антральный отдел сохраняет своё строение, гиперплазия гастропродуцирующих клеток пилорических желёз.
4. Мегалобластная анемия.
5. Внутримышечное введение 1 мл. 0,1% раствора оксикобаламина в течение 6-ти дней, далее в той же дозе в течение месяца 1 раз в неделю, в последующем пожизненно 1 раз в 2 месяца.
Ситуационная задача №9
Больная Г. 50-ти лет жалуется на общую слабость, похудание, плохой аппетит, увеличение размеров живота. В прошлом перенесла болезнь Боткина, заболевание протекало длительно, полного выздоровления не наступило. В течении нескольких лет лечилась по поводу хр. гепатита.
При обследовании обнаружено: увеличение живота, пупок выпячен, на коже живота видны расширенные вены, расходящиеся радиально от пупка. В брюшной полости обнаружена свободная жидкость. Печень немного увеличена, плотная, нижний край её острый, безболезненная, поверхность мелкобугристая. Пальпируется плотная, увеличенная, безболезненная селезёнка. В крови умеренная анемия, лейкопения.
Вопросы
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какими методами можно определить свободную жидкость в брюшной
полости?
3. Какие исследования необходимо назначить для уточнения диагноза?
4. Какую диету назначают больным с данным заболеванием?
5. Какие могут быть осложнения при данном заболевании?
Ответы
1. Цирроз печени.
2. – метод флюктуации
- метод перкуссии
3. Биохимический анализ крови, исследование крови на HBS-Ag и HCV-At, ультразвуковое сканирование печени, радиоизотопное сканирование печени, биопсия, ФГДС.
4. Диета №5.
5. Печёночная кома, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, тромбоз в системе воротной вены, рак печени, инфекционные осложнения - пневмония, спонтанный перитонит при асците, сепсис.
Ситуационная задача №10
Больная М, 64 лет поступила в приёмный покой терапевтического отделения с жалобами на боли в правом подреберье, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, обесцвеченный кал, повышение температуры тела до 39 градусов, сопровождающееся ознобом. Больна в течение 3-х недель. Заболевание началось с приступа боли в правом подреберье. На следующий день отметила потемнение мочи. Вскоре появилась желтушность кожи и склер. За медицинской помощью не обращалась. За последние трое суток состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 39 0 С.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Пульс 98 в 1 мин. Язык сухой обложенный. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации отмечается болезненность в правом подреберье, симптом Щёткина-Блюмберга - слабоположительный.
Вопросы
1. О какой патологии у больной можно думать?
2. Какие инструментальные методы исследования необходимо выполнить?
3. Какие показатели биохимического анализа крови будут учитываться при постановке диагноза?
4. Каковы возможные причины развития данной патологии?
5. Какой диеты должна придерживаться больная? Какие продукты противопоказаны?
Ответы
1. ЖКБ, осложнённая механической желтухой.
2. УЗИ органов брюшной полости, ФГДС с осмотром БСДК, холедохоскопия, халангиография.
3. Билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфотаза, γ-глютаминтранспептидаза, креатинин.
4. – обтурация печёночного и общего желчного протока изнутри камнями, опухолью, паразитами;
- рак головки поджелудочной железы;
- аденома БСДК
5. Диета № 5. Исключают очень холодные блюда; жирную, жаренную, копчёную, солё-ную, консервированную пищу; бобовые, яйца, чёрный кофе.
Ситуационная задача №11
Больной А., 25-ти лет, поступил в приёмное отделение БСМП с жалобами на сильные схваткообразные боли внизу живота, перед дефекацией, частотой 9-10 раз в сутки. Жидкий стул, иногда с примесью слизи и крови; «ложные позывы» на дефекацию. Общую слабость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела до 37,50 С. Аппетит снижен, за время болезни похудел на 10 кг. Болен около 1,5 лет. Заболевание началось с поноса до 2-х 3-х раз в день; боли во время дефекации, иногда примеси крови в кале, повышение температуры тела до субфибрильной. Состояние ухудшалось весной и осенью. Лечился в инфекционной больнице, проктологическом отделении. Последние 3 месяца состояние ухудшилось, появилась слабость, быстрая утомляемость, профузные поносы, схваткообразные боли в животе перед дефекацией.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Со стороны дыхательной системы – без особенностей. Пульс 90 в 1 минуту, ритмичный. АД – 100/70 мм. рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные. Язык обложен у корня грязным налётом, суховат, по краям кровяные корочки. Живот мягкий, болезненный в левой и правой подвздошных областях, пальпация вызывает позывы на дефекацию. Печень у края рёберной дуги, безболезненная. Симптомы: Менделя, Щёткина – Блюмберга, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Кера - отрицательные.
Вопросы
1. Установите предварительный диагноз.
2. Определите предположительную этиологию заболевания.
3. Наметьте план дополнительного обследования.
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Определите тактику лечения.
Ответы
1. Неспецифический язвенный колит.
2. – генетическая предрасположенность;
- использование нестероидных, противовирусных препаратов длительное время;
- бактерии и вирусы;
- пищевая аллергия и стресс могут спровоцировать заболевание или его обострение, но, не играют роль самостоятельного фактора риска;
- иммунологические нарушения и аутосенсебилизация участвуют в патогенезе заболевания.
3. ОАК, ОАМ, копрограмма, анализ кала на дисбактериоз; колоноскопия с биопсией из патологического участка, УЗИ органов брюшной полости; ФГДС.
4. – инфекционные колиты;
- болезнь Крона;
- опухоли кишечника;
- туберкулёз кишечника.
5. – диета № 4;
- сульфосалазин, при неэффективности – глюкокортикоиды;
- ректально гидрокортизон;
- лечение диареи (обволакивающие, спазмолитики, вяжущие средства);
- лечение дисбактериоза.
Ситуационная задача №12
В клинику поступил больной Д., 75 лет. С жалобами на тупые ноющие боли, локализующиеся в левой подвздошной области и около пупка, возникающие после употребления кисломолочных продуктов, жаренной, жирной пищи; на чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации; на запор в течении 4-х дней; на вздутие и урчание в животе. Так же больной отмечает, что боли уменьшаются после отхождения газов, после применения тепла на область живота и после приёма спазмолитических препаратов. Считает себя больным после перенесенной дизентерии.
Вопросы
1. Какой предварительный диагноз вы поставили на основании жалоб?
2. Что можно определить при глубокой пальпации живота?
3. Какие диспептические расстройства наблюдаются при обострении хронического колита?
4. Какие лабораторные обследования вы назначите?
5. Какие инструментальные обследования вы назначите?
Ответы
1. Хронический неязвенный колит.
2. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется болезненная, переполненная, плотной консистенции сигмовидная кишка.
3. – тошнота,
- снижение аппетита,
- ощущение металлического привкуса во рту.
4. – общий анализ крови, мочи;
- копрологический анализ, включая исследование на простейшие и гельминты;
- исследование кала на дисбактериоз.
5. – УЗИ органов брюшной полости;
- ректороманоскопия;
- ирригоскопия;
- колоноскопия;
- биопсия слизистой оболочки толстой кишки и гистологическое исследование биоптатов.