Больной Т., 28 лет, главный бухгалтер, жалуется на постоянное ощущение тяжести в поясничной области с обеих сторон, без иррадиации, повышение температуры до 37,50 С, отечность век, постоянную разлитую головную боль, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, появление мочи цвета мясных помоев, слабость, недомогание.
Из анамнеза заболевания: 3 недели назад перенес лакунарную ангину, лечился самостоятельно, чувствовал себя неплохо. В течение последней недели вновь поднялась температура до 37,40 С, 3 дня назад проснулся с отеками под газами, головной болью, мельканием мушек перед глазами, повился шум в ушах. Количество мочи уменьшилось, она стала красной.
Объективно: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные, без высыпаний. Отеки под глазами и на пояснице. Легкая пастозность стоп, голеней. Грудная клетка правильной формы, ЧД – 18 в 1 мин., над легкими легочный звук, дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца не смещены. Тоны сердца правильного ритма, частотой 58 в 1 мин., акцент второго тона над аортой, неинтенсивный систолический шум на верхушке. АД 160/100 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Поясничная область внешне не изменена, пальпация ее безболезненна. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb – 110 г/л, эр. – 3,21012/л, лейк. – 11109/л, э – 2%, п - 6%, с – 73%, л – 19%, СОЭ – 38 мм/ч.
2. Общий билирубин 21,8 мкмоль/л, прямой – 4,3 мкмоль/л, непрямой - 17,5 мкмоль/л; общий белок – 65 г/л; мочевина – 8,1 ммоль/л; креатинин – 0,19 ммоль/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, холестерин 3,5 ммоль/л.
3. ОАМ: цвет красно – бурый, отн. плотность – 1,028; белок – 0,632 г/л; эп. плоский – 2-3 в п.зр.; лейк. – 2-3 в п.зр., эр. – выщелоченные сплошь; гиалиновые цилиндры – 6-7 в п.зр.
Вопросы
1. Назовите механизм образования гиалиновых цилиндров.
2. Перечислите недостающие методы обследования пациента.
3. Оцените данные биохимического анализа крови.
4. Оцените результаты общих анализов крови и мочи.
5. Обоснуйте уточненный диагноз.
Ответы
1. Гиалиновые цилиндры - слепки почечных канальцев цилиндрической формы, образуются из свернувшегося в канальцах белка и форменных элементов мочи. Выявляются при умеренной протеинурии (при острых и хронических гломерулонефритах, нефротическом синдроме и др. патологии почек, когда альбумины проходят через клубочковый фильтр). Единичные гиалиновые цилиндры появляются у здоровых лиц при физических перегрузках, дегидратации, в концентрированной кислой моче.
2. Проба Реберга – оценка функции почек, пункционная биопсия почки, белок в суточной моче, ЭКГ, УЗИ почек, рентгенография ОГК, глазное дно, консультация ЛОР-врача.
3. Незначительное повышение креатинина, общий белон на нижней границе нормы.
4. ОАК –снижение гемоглобина и эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
ОАМ – макрогематурия, гиперстенурия, протеинурия, цилиндрурия, (гиалиновые цилиндры).
5. Острый гломерулонефрит, «классическая» форма, анемия легкой степени. ХПН I ст. (Предварительный клинический диагноз, нейтрофильный лейкоцитоз крови, снижение гемоглобина, эритроцитов, ускорение СОЭ, повышение креатинина, макрогематурия, гиперстенурия, протеинурия).
Ситуационная задача №24
Больная М., 26 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на появление отечности век, особенно выраженных по утрам, проходящих к обеду; головные боли, головокружение, кожный зуд, выделение мочи цвета мясных помоев, общую слабость.
Из анамнеза заболевания: больной себя считает в течение 12 лет, когда впервые стала появляться отечность век по утрам, быстро проходящая. Не лечилась и не обследовалась, так как отеки проходили самостоятельно в течение дня. Два года назад, на протяжении всей беременности отмечала постоянные отеки на лице, головные боли, сердцебиение и повышение АД до 200/140 мм рт.ст. После родов АД больная не контролировала, головные боли, сердцебиение и отеки не беспокоили. Настоящее ухудшение самочувствия в течение 3 дней, связано с переохлаждением: на следующий день появились отеки на лице, головные боли, моча приобрела цвет «мясных помоев».
Объективно: Больная заторможена. Астеник. Кожные покровы бледные, сухие. Выраженная отечность под глазами, одутловатость лица, мягкие отеки по всему телу Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 155/110 мм рт.ст. Верхушечный толчок разлитой, на 1 см кнаружи от левой СКЛ, умеренной силы и резистентности. Тоны сердца правильного ритма, частотой 88 уд/мин., приглушены, I тон над верхушкой ослаблен, акцент II тона над аортой. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10-8-6 см. Пальпация в проекции почек безболезненна, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb – 88 г/л, эр. – 2,6×1012/л, ЦП – 0,85; лейк.– 7,0×109/л, э – 2%, п – 4%, с – 64%, л – 29%, м – 1%, СОЭ – 18 мм/час.
2. ОАМ: красноватого цвета, прозрачность снижена; рH – нейтр.; отн. плотность – 1,012; белок – 0,07 г/л, лейк. – 3-4 в п.зр., эр. - сплошь в п.зр., эп. почечный – 5 - 6 в п.зр., цилиндры: гиалиновые - 3-4 в п.зр., зернистые - 1-2 в п.зр, восковидные – 1-2 в п.зр.
3. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. – 3,0×106/л, эр. – 10,0×106/л, цилиндры – 2,0×106/л.
Вопросы
1. Выделите и обоснуйте синдромы; выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Объясните происхождение отеков.
4. Механизм изменения АД.
5. Что можно выявить при исследовании пульса?
Ответы
1. Синдромы: артериальной гипертензии (головные боли, головокружение, сердцебиения, уровень АД при осмотре); нефротический (отеки под глазами, одутловатость лица, мягкие отеки по всему телу); мочевой (моча цвета мясных помоев); почечной недостаточности (головные боли, кожный зуд, общая слабость, заторможенность больной, сухость кожных покровов); анемический (головные боли, головокружение, общая слабость, заторможенность больной, бледность кожных покровов). Ведущий – артериальной гипертензии.
2. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, обострение, ХПН (стадия?). Симптоматическая анемия.
3. Активизация РААС, снижение онкотического давления плазмы, повышение проницаемости капилляров.
4. Активизация РААС.
5. Пульс симметричен, повышенного наполнения и напряжения.
Ситуационная задача №25
Больная Ф., 18 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на появление отечности век, особенно выраженных по утрам, проходящих к обеду; головные боли, головокружение, кожный зуд, выделение мочи цвета мясных помоев, общую слабость.
Из анамнеза заболевания: больной себя считает в течение 12 лет, когда впервые стала появляться отечность век по утрам, быстро проходящая. Не лечилась и не обследовалась, так как отеки проходили самостоятельно в течение дня. Два года назад, на протяжении всей беременности отмечала постоянные отеки на лице, головные боли, сердцебиение и повышение АД до 200/140 мм рт.ст. После родов АД больная не контролировала, головные боли, сердцебиение и отеки не беспокоили. Настоящее ухудшение самочувствия в течение 3 дней, связано с переохлаждением: на следующий день появились отеки на лице, головные боли, моча приобрела цвет «мясных помоев».
Объективно: Больная заторможена. Астеник. Кожные покровы бледные, сухие. Выраженная отечность под глазами, одутловатость лица, мягкие отеки по всему телу Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 155/110 мм рт.ст. Верхушечный толчок разлитой, на 1 см кнаружи от левой СКЛ, умеренной силы и резистентности. Тоны сердца правильного ритма, частотой 88 уд/мин., приглушены, I тон над верхушкой ослаблен, акцент II тона над аортой. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10×8×6 см. Пальпация в проекции почек безболезненна, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Hb – 88 г/л, эр. – 2,6×1012/л, ЦП – 0,85; лейк.– 7,0×109/л, э – 2%, п – 4%, с – 64%, л – 29%, м – 1%, СОЭ – 18 мм/час.
2. ОАМ: красноватого цвета, прозрачность снижена; рH – нейтр.; отн. плотность – 1,012; белок – 0,07 г/л, лейк. – 3-4 в п.зр., эр. - сплошь в п.зр., эп. почечный – 5 - 6 в п.зр., цилиндры: гиалиновые - 3-4 в п.зр., зернистые - 1-2 в п.зр, восковидные – 1-2 в п.зр.
3. Анализ мочи по Нечипоренко: лейк. – 3,0×106/л, эр. – 10,0×106/л, цилиндры – 2,0×106/л.
Вопросы
1. Механизм изменения АД.
2. Что можно выявить при исследовании пульса?
3. Оцените лабораторные данные.
4. Составьте план дополнительных исследований.
5. Обоснуйте уточненный диагноз.
Ответы
1. Активизация РААС.
2. Пульс симметричен, повышенного наполнения и напряжения.
3. ОАК: анемия нормохромная средней степени тяжести, ускорение СОЭ. ОАМ: протеинурия, макрогематурия, цилиндрурия. Анализ мочи по Нечипоренко: гематурия, цилиндрурия.
4. Исследование креатинина, мочевины, глюкозы, электролитов крови, общего белка, протеинограммы, липидограммы, провести пробу Реберга, биопсию почки, глазное дно, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек.
5. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, обострение, ХПН (стадия?). Симптоматическая анемия средней степени тяжести. (Предварительный клинический диагноз, нормохромная анемия, ускорение СОЭ; протеинурия, макрогематурия, цилиндрурия; в анализе мочи по Нечипоренко гематурия и цилиндрурия).