Больной Н., 67 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на вздутие в левой половине живота, преимущественно в нижних отделах, ноющие боли там же, возникающие периодически.
При осмотре живота выявляется ассиметричное вздутие в левой подвздошной области и левом фланке; это вздутие периодически нарастает, что сопровождается появлением болей. При пальпации сигмовидной кишки определяется плотное, бугристое, неподвижное и безболезненное образование величиной с гусиное яйцо.
Вопросы
1. О каком патологическом процессе можно думать?
2. Какие дополнительные исследования нужно провести для уточнения диагноза?
3. Осложнения данного заболевания?
4. Прогноз течения заболевания?
5. Рационально ли использование консервативного лечения?
Ответы
1. В данном случае можно говорить об опухоли сигмовидной кишки. Появление периодического вздутия в левой подвздошной области и левом фланке живота – это перистальтические волны толстой кишки, что обусловлено механической причиной – вследствие наличия опухоли.
2. - ректороманоскопия;
- ирригоскопия;
- колоноскопия;
- биопсия новообразования.
3. - полная кишечная непроходимость;
- малигнизация новообразования с дальнейшими метостазами.
4. При своевременной диагностике и лечении прогноз благоприятный.
5. Не рационально.
Ситуационная задача №14
Поступил больной С., с жалобами на боль по ходу толстой кишки, которая обычно уменьшается после дефекации и отхождения газов, расстройство стула, метеоризм, тенезмы, урчание в животе.
При пальпации живота отмечается болезненность и спастические сокращения различных отделов толстой кишки, а так же урчание.
Вопросы
1. Какой возможен диагноз в данном случае?
2. Какие возможные причины, вызвавшие это заболевание?
3. Какие возможны результаты копрологического исследования?
4. Что мы наблюдаем при ирригоскопии?
5. Что мы наблюдаем при эндоскопическом исследовании?
Ответы
1. Хронически колит.
2. – является результатом перенесенного острого колита, чаще всего инфекционного происхождения;
- паразитарные заболевания;
- длительные интоксикации тяжёлыми металлами;
- аномалии развития толстой кишки;
- атеросклеротические поражения сосудов кишечника;
- облучение;
- злоупотребление алкоголем;
- пищевая аллергия и др.
3. Слизь, эритроциты, лейкоциты, иногда яйца глистов и цисты простейших; при посеве на питательные среды – возможен дисбактериоз.
4. Отмечают изменение рельефа слизистой оболочки, ассиметричный характер гаустрации, различные двигательные нарушения толстого кишечника.
5. Выявление отёка и гиперемии слизистой оболочки толстой кишки, точечных геморрагий, атрофических изменений и т. д.
Ситуационная задача №15
В клинику поступил мужчина 43-х лет с жалобами на сильную «кинжальную» боль, разлитую по всему животу, усиливающуюся при поколачивании по брюшной стенке, покашливании.
Лицо бледное с пепельно-цианотичным оттенком с испариной на лбу, руки и ноги холодные. Больной принял вынужденное положение – лёжа на животе, неподвижно. При осмотре: язык сухой, обложен. Живот не участвует в акте дыхания. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки. В анамнезе язвенная болезнь ДПК. Считает себя больным около 3-х лет.
Вопросы
1. Определите предположительную локализацию язвы.
2. Укажите вид осложнения язвенной болезни ДПК. Перечислите его периоды. Для какого периода характерны данные проявления?
3. Какой синдром отмечается при этом осложнении?
4. Какие симптомы положительны при данном осложнении?
5. Предложите программу обследования.
Ответы
1. Язва передней стенки ДПК.
2. а) Перфорация язвы.
б) – период болевого шока;
- период мнимого благополучия;
- перитонит.
в) период болевого шока.
3. Синдром острого живота.
4. - симптом Щёткина – Блюмберга;
- симптом Менделя;
- симптом Жобера;
- френикус – симптом.
5. ОАК, ОАМ;
- пальцевое исследование прямой кишки;
- ЭКГ;
- УЗИ органов брюшной полости;
- обзорная рентгеноскопия или рентгенография органов брюшной полости;
- срочная консультация хирурга.
Ситуационная задача №16
В приёмное отделение, на машине скорой медицинской помощи, доставлена больная Б. с жалобами на боль в правой половине живота, больше в паховой области. Заболела 3 часа назад, когда появилась резкая боль в эпигастральной области, тошнота, однократная рвота. В дальнейшем боль локализовалась в правой подвздошной области.
При осмотре: кожа и видимые слизистые оболочки бледные, холодный пот. Пульс учащён, артериальное давление низкое. Язык сухой, с белым налётом. Правая половина живота напряжена и не участвует в дыхании. При пальпации симптом Щёткина – Блюмберга резко положительный в правой подвздошной области. Положительные симптомы Ровзинга и Ситковского. Температура тела 37,90 С.
Вопросы
1. Укажите клинический синдром.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Поставьте предварительный диагноз.
4. Назначьте лабораторные и инструментальные методы исследования.
5. Результаты лабораторных и инструментальных исследований.
Ответы
1. Синдром острого живота.
2. Острый холецистит, острый аднексит, острый панкреатит, кишечная
непроходимость, инфаркт брызжейки, острый гастрит, перфорация язвы
ДПК.
3. Острый аппендицит.
4. Лабораторные методы исследования: ОАК, ОАМ, анализ кала на скрытую
кровь.
Инструментальные методы исследования: УЗИ органов брюшной полости,
компьютерная томография области червеобразного отростка.
5.- ОАК: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево;
- ОАМ: изменений не обнаружено;
- кал на скрытую кровь: результат отрицательный;
- УЗИ органов брюшной полости: увеличен червеобразный отросток, от-
клонений со стороны других органов не обнаружено;
- компьютерную томографию области червеобразного отростка производят
с целью диагностики аппендицита или периаппендикулярного абсцесса, а
так же для исключения других заболеваний брюшной полости и малого
таза.
Ситуационная задача №17
Больная Л. 31год. Последние 2 года беспокоят слабость, утомляемость, снижение аппетита, тошноту, нарушение менструальной функции, рецидивирующий кожный зуд, тяжесть в правом подреберье и подложечной области, усиливающиеся после еды (особенно после приёма жирной, острой пищи), физической нагрузки, чувства горечи и сухости во рту. Частый жидкий стул, вздутие живота. Похудание. Боли в суставах, периодическое повышение температуры тела до 380 С.
При осмотре: лицо, ладони гиперемированы; сухая, шелушащаяся, желтушно-бледная кожа со следами расчесов. Склеры иктеричны. На коже груди, шеи (т.е. в зоне «декольте») - сосудистые звёздочки, на голенях мелкие геморрагические высыпания. Над всей поверхностью лёгких дыхание везикулярное. Пульс 88 в 1 мин., ритмичный. АД 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, умеренно-болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 5 см. из-под рёберной дуги, край болезненный, плотно-эластичной консистенции. Селезёнка увеличена.
Вопросы
1. Выделите специфические симптомы заболевания.
2. Укажите предварительный диагноз.
3. Укажите дифференциальный ряд.
4. Прогноз и осложнения.
5. Лечение заболевания.
Ответы
1. - появление на коже верхней половины туловища, т.е. в зоне «декольте» -
сосудистых звёздочек – телеангиоэктазий в виде паучков;
- эритема ладоней – ярко-красная окраска (печёночные ладони).
2. Хронический аутоиммунный гепатит.
3. - вирусный гепатит,
- цирроз печени,
- гемолитическая анемия,
- системная красная волчанка.
4. - при отсутствии лечения заболевание прогрессирует, ремиссия не
наступает;
- при своевременном правильном лечении можно достичь ремиссии;
- цирроз печени;
- печёночная недостаточность.
5. - диета №5;
- методом выбора являются глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты:
1) преднизолон 30 мг./сут. – 1 месяц, далее ежемесячно уменьшают дозу на
5 мг до уровня поддерживающей (10 мг./сут.);
2) азатиоприн – первоначально 50 мг./сут., поддерживающая 25 мг./сут.;
- ферменты: креон или панцитрат.