Мужчина 35-ти лет жалуется на боли внизу живота, понос с примесью крови и слизи, снижение аппетита, потерю массы тела, тенезмы.
При пальпации живота определяется болезненность и спастические сокращения преимущественно в левых отделах толстой кишки. При эндоскопическом исследовании (ректороманоскопии) выявляется отёк и гиперемия слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки, лёгкая контактная кровоточивость, большое количество слизисто-гнойного экссудата, множественные изъязвления с наложением фибрина. В ОАК – анемия, увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. В биохимическом анализе крови – диспротеинемия.
Вопросы
1. Поставьте диагноз.
2. Укажите возможные осложнения.
3. Прогноз.
4. Дифф. диагностику с каким заболеванием необходимо проводить?
5. Лечение.
Ответы
1. Левосторонний неспецифический язвенный колит (прямой и сигмовидной кишки).
2. - профузные кишечные кровотечения;
- перфорация язв с развитием перитонита;
- рак толстой кишки;
- параректальные свищи.
3. Высокая летальность. Поэтому больные с НЯК подлежат диспансерному
наблюдению с проведением курсов противорецидивирующего лечения.
4. С болезнью Крона.
5. Зависит от формы заболевания и должно быть индивидуальным.
- диета с достаточным содержанием белка (до 150 г./сут.);
- витаминотерапия;
- сульфасалазин;
- в тяжёлых случаях глюкокортикостероиды (преднизолон) и
иммунодепрессанты (азатиоприн);
- ректально гидрокортизон;
- при осложнениях – хирургическое лечение.
Ситуационная задача 19
К доктору обратилась женщина, 43 года с жалобами на продолжительные ноющие боли в левом подреберье и слева от пупка, и радирующие в спину, под левую лопатку, которые возникают после употребления жирных, жаренных блюд отмечает снижение аппетита, тошноту, чувство тяжести после еды в эпигастральной области. Стул 3 - 4 раза в сутки, кашецеобразный, с кусочками не переваренной пищи. Эти симптомы беспокоят в течении 4-х месяцев. Много лет страдает хроническим холециститом. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный, в подложечной области и левом подреберье.
Вопросы
1. Выделите ведущий синдром.
2. Между какими заболеваниями проведёте дифференциальную диагностику?
3. Предварительный диагноз.
4. Перечислите необходимые лабораторные и инструментальные методы ис-следования.
5. Укажите отдалённые результаты этих исследований.
Ответы
1. Болевой синдром.
2. Хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка.
3. Обострение хронического панкреатита.
4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, глюкоза крови, копрологическое исследование; ЭКГ, ФГДС с осмотром БСДК, УЗИ органов брюшной полости, ретроградная панкреатография, компьютерная томография поджелудочной железы.
5. - нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ;
- повышение амилазы, щелочной фосфотазы, γ-глютаминтранспептидазы;
- может наблюдаться гипергликемия;
- обильный, кашецеобразный кал, сероватой окраски; стеаторея, креаторея,
мышечные волокна с поперечной исчерченностью;
- при ФГДС – косвенные признаки хронического панкреатита;
- увеличение размеров поджелудочной железы.
Ситуационная задача №20
Больная жалуется на общую слабость, похудание, плохой аппетит, увеличение в размерах живота.
При обследовании обнаружено увеличение живота, на коже видны расширенные подкожные вены, расходящиеся радиально от пупка. В брюшной полости обнаружена свободная жидкость. Печень увеличена. Размеры ее при перкуссии по Курлову: 12-11-10 см. Пальпируется увеличенная селезёнка. Размеры селезенки при перкуссии по Курлову: длинник – 12 см., поперечник – 8 см.
Вопросы
1. О каком заболевании можно думать?
2. Какими методами можно определить свободную жидкость в брюшной полости?
3. Какие исследования нужно назначить для уточнения диагноза?
4. Вследствие чего развивается асцит, спленомегалия, порто-кавальные ана-стомозы?
5. Укажите размеры печени и селезёнки в норме (по методу Курлова).
Ответы
1. Цирроз печени.
2. Методами флюктуации и перкуссии.
3. Биохимический анализ крови, HBS-Ag, HCVi-Aт, ультразвуковое сканирование печени, лапароскопия и прицельная биопсия печени, ФГДС (для исключения или подтверждения варикозного расширения вен пищевода).
4. Вследствие портальной гипертензии.
5. Размеры печени: 9-8-7 (±1 см.).
Размеры селезёнки: длинник – 6-8 см.; поперечник – 4-6 см.
Ситуационная задача №21
Больной Н., 50 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области; в правом и левом подреберьях, ощущение тяжести в правом подреберье, непереносимость жирной пищи, тошноту, кровоточивость дёсен, общую слабость, парестезии в нижних конечностях. В течении последних 10-ти лет злоупотреблял алкоголем.
Объективно: пониженного питания, кожные покровы влажные, тремор пальцев рук, пальмарная эритема. На кожных покровах грудной клетки «сосудистые звёздочки». Гинекомастия. Околоушные железы увеличены. Мышцы гипотрофичны. Живот умеренно вздут, асцит. Расширение подкожных вен передней брюшной стенки. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 8 см., уплотнена, поверхность её гладкая. Селезёнка выступает на 3 см., плотная, безболезненная.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Укажите дифференциально – диагностический ряд с учётом ведущих синдромов.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Составьте план обследования.
5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабора-торные и инструментальные).
Ответы
1. Ведущие синдромы:
- диспептический синдром;
- астеновегетативный;
- гемморагический;
- портальной гипертензии;
- гепато-лиенальный синдром.
2. Вирусный цирроз печени.
Алкогольный цирроз печени.
Первичный билиарный цирроз печени.
Рак печени.
3. Алкогольный цирроз печени. Портальная гипертензия.
4. Общий анализ крови, биохимическое исследование крови: билирубин, об-
щий белок и фракции, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, холестерин, тимоловая и
сулемовая пробы, гаммаглютаминтранспептидаза; ФГДС, УЗИ печени и
селезёнки, пункционная бирпсия печени.
5. ОАК: возможно панцитопения.
Биохимическое исследование крови: гипоальбуминемия, гиперγ-глоули-немия, умеренное повышение билирубина за счёт прямого и не прямого. АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ, γ-глютаминтранспептидаза, содержание холестерина в норме или повышены, тимоловая и сулемовая пробы положительны.
ФГДС: варикозное расширение вен пищевода.
УЗИ: печень и селезёнка увеличены.
Биопсия: мелкоузловой цирроз печени.