Больной Р., 50 лет, сантехник, обратился к кардиологу с жалобами на боли за грудиной, сжимающего характера, с иррадиацией в левую лопатку, возникающие при ходьбе в обычном темпе на расстояние до 100 м, подъеме на 1 этаж, сопровождающиеся резкой слабостью и потливостью, длящиеся в течение 10-15 минут, купирующиеся приемом 1 таблетки нитроглицерина под язык, через 1-2 минуты; одышку при ходьбе в быстром темпе.
Из анамнеза заболевания: вышеописанные боли отмечает в течение последних 4 лет. До настоящего времени подобные приступы возникали редко (1-2 раза в неделю на фоне быстрой ходьбы и при подъеме на 3 этаж). Последние 3 дня болевые приступы участились до 4-5 раз в сутки, возникают при ходьбе в обычном темпе, увеличилась их продолжительность (до 20 минут). Из анамнеза жизни: мать умерла в возрасте 65 лет от инфаркта миокарда. Курит в течение 30 лет, злоупотребляет крепкими спиртными напитками.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, в сознании, тип телосложение – гиперстеническое, вес- 94 кг, рост- 167 см. Отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в 1 мин. Границы относительной сердечной тупости: правая - 1 см вправо от правого края грудины, левая – на 0,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, верхняя - нижний край III ребра. Ритм сердца правильный, I тон на верхушке приглушен, акцент II тона во 3-й точке аускультации. Систолический шум в 1-й точке аускультации. ЧСС 88 в 1мин. АД 135/85 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Пальпация в области правого подреберья безболезненна, край печени не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: эр. – 4,0×1012/л; Нb – 125×1012г/л; лейк. – 8,4×109/л; э – 4%; п/я – 4%; с/я – 68%; л – 18%; м – 6%. СОЭ - 9 мм/час;
2. ОАМ: отн. плотность - 1017; белок, сахар – нет, лейк. – 1-2 в п/зр.; эр – 1-2 в п/зр.;
3.БАК: Общий холестерин – 8,4 ммоль/л; сахар крови – 4,3 ммоль/л, мочевина - 5,2 ммоль/л.
Вопросы
1. Выделите и обоснуйте синдромы, выделите ведущий.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Рассчитайте индекс Кетле и укажите степень ожирения.
4. Каков механизм появления систолического шума на верхушке?
5. Составьте план инструментального обследования больного.
6. Обоснуйте уточненный диагноз.
Ответы
1.Ангинальный синдром, ожирение.
2. ИБС: нестабильная стенокардия: прогрессирующая стенокардия. Ожирение. ХСН I, ФК I.
3. ИМТ = 94/1.672=33,7; соответствует II степени ожирения.
4. Кардиосклероз →дилатация ЛЖ →относительная недостаточность митрального клапана → регургитация крови в левое предсердие во время систолы желудочка.
5. ЭКГ, холтер - ЭКГ, нагрузочные пробы: тредмил-тест, ВЭМ, коронарография.
6. ИБС: прогрессирующая стенокардия. Ожирение II степени. ХСН I, ФК I.
Ситуационная задача №15
Пациент Л., 28 лет, менеджер, предъявляет жалобы на одышку, преимущественно на вдохе, возникающую при ходьбе на небольшие дистанции, сухой кашель, повышение температуры до 38,9°С, ощущение сердцебиение, общую слабость.
Из анамнеза заболевания: 3 года назад, через 2 недели после острого фарингита, возникли колющие боли в области верхушки сердца без связи с физической нагрузкой, различной длительности и интенсивности. Кроме того, беспокоили летучие боли в коленных и локтевых суставах. За медицинской помощью не обращался. Через 1 год, при прохождении комиссии, выявлен порок сердца, был поставлен на диспансерный учет в поликлинике. Ухудшение около 3 недель назад, лечился амбулаторно по поводу ОРВИ (принимал противовирусные препараты). Несмотря на проводимое лечение, сохранялись слабость, кашель, колебания температуры в течение суток.
Объективно: Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, акроцианоз губ, цианотический румянец. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Пульс малый, ослаблен на левой лучевой артерии, 90 в 1 мин. АД 110/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая - 2 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 0,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, верхняя – нижний край II ребра. Тоны сердца ритмичные, ритм перепела, в I точке аускультации – громкий, хлопающий I тон, диастолический шум, в III – акцент II тона, Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb-137 г/л, эр. - 4,7×1012/л, лейк. - 11,8×109/л, э - 3%, п/я - 8%, с/я - 53%, л - 30%, м - 6%, СОЭ - 39мм/час.
2. ОАМ: отн. плотность - 1016, эпителий - 2-4 в п.зр., белок, эр., цилиндры, соли не определяются.
3. Глюкоза крови – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 4,9 г/л, общий белок – 58 г/л, альбумины – 32%, глобулины – 68%: α1 – 6%, α2 – 22%, β – 20%, γ – 20%, СРБ - 8,2 мг/л (N=1-6 мг/л).
Вопросы
1. Выделите синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Укажите аускультативные данные свойственные митральному стеноза. Чем образован ритм перепела.
4. Напишите на латинском языке свойства пульса у данного больного и укажите причину возникновения такого свойства.
5. Сделайте заключение по общему анализу крови и биохимическому анализу крови.
Ответы
1. Синдромы поражения митрального клапана (стеноз), хронической сердечной недостаточности.
2. Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием порока: стеноз митрального клапана, активная фаза. ХСН IIА, ФК II.
3. Ритм перепела, диастолический шум на верхушке, акцент второго тона над легочным стволом. Ритм перепела: «хлопающий» I тон на верхушке + тон открытия митрального клапана;
4.pulsus differens – так как при гипертрофии левого предсердия сдавливается левая подключичная артерия, и наполнение пульса слева уменьшается; pulsus parvus – возникает при уменьшении наполнения левого желудочка и снижении ударного объема.
5. ОАК- ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево. Б/х- повышение уровня фибриногена, СРБ, диспротеинемия, гипер-α2-глобулинемия, гипоальбуминемия.
Ситуационная задача №17
Больной 67 лет, пенсионер обратился к врачу с жалобами на увеличение отеков в нижних конечностях, ощущение тяжести и болей в области правого подреберья, увеличение живота и ощущения вздутия.
Из анамнеза: Ухудшение состояние около 2-3 месяцев назад, самостоятельно принимал фуросемид- 40м., для снижения отеков, улучшение было на 1-2 дня, затем отеки появлялись вновь. Страдает хронической ревматической болезнью сердца: (стеноз митрального клапана), периодически лечится в стационаре, последняя госпитализация 2 года назад.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, facies mitrale, акроцианоз, кожа с желтушным оттенком, выраженные отеки голеней и стоп ЧДД – 20 в минуту. При аускультации в легких дыхание ослабленное везикулярное, мелкопузырчатые хрипы в н/о. При осмотре ССС: определяется выраженная пульсация в области правого желудочка, непосредственно под мечевидным отростком врач определил разлитую пульсацию, которая характеризовалась как пульсация надчревной области. На шее в этот же период, синхронно сокращениям сердца определялась венозная пульсация, верхушечный толчок не пальпируется, при перкуссии – границы сердца смещены вправо. РS – 96 в 1 мин. АД – 90/60мм.рт.ст. Живот при осмотре увеличен, напряженный при пальпации. Печень увеличена в размерах, плотная.
Вопросы
1.О чём должен подумать врач?
2.Чем можно объяснить, в данном случае, пульсацию в надчревной области и как называется описанная венозная пульсация?
3.Что он может обнаружить при пальпации, и аускультации сердца?
4.Опишите симптом Риверо-Корвалло.
5. Опишите и зарисуйте данные флебограммы, зарегистрированной с яремной вены.
Ответы
1.Врач должен подумать об относительной недостаточности трёхстворчатого клапана, как следствие
2. Пульсацию в надчревной области можно объяснить пульсацией печени, эта пульсация обусловлена регургитацией крови из желудочка в предсердие через неприкрытое предсердно-желудочковое отверстие, вследствие чего в предсердии повышается давление и затрудняется опорожнение печеночных вен, и называется - «положительный венный пульс».
3. При пальпации у основания мечевидного отростка можно выявить симптом «качелей». Аускультативно - 1тон ослаблен у мечевидного отростка, систолический шум справа от грудины, 2 тон ослабевает над легочным стволом.
4. Симптом Риверо-Корвалло – Увеличение интенсивности систолического шума при задержке дыхания на высоте вдоха.
5. На флебограмме обнаруживают высокую положительную волну, связанную с усиленной деятельностью гипертрофированного правого предсердия. Нарисовать рисунок.
Ситуационная задача №17
Пациентка А.,1938 года рождения, пенсионерка, обратилась к участковому врачу с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке (прием пищи), ощущение перебоев в работе сердца, отеки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье, выраженную слабость.
Из анамнеза: ухудшение состояния отмечает в течении 2 месяцев, когда появились перебои в работе сердца, одышка в покое. За неделю до обращения появилась тяжесть в правом подреберье, отеки стоп и голеней.
Объективно: состояние средней степени тяжести; в сознании; выраженный акроцианоз, отеки на нижних конечностях (голени и стопы); в легких дыхание жесткое, мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах; ЧДД-22 в 1 мин; сердце: при перкуссии увеличено в размерах, при аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, ЧСС – 135 в 1 мин, PS – 100 в 1 мин. АД –100/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации немного напряжен, размеры печени по Курлову – 14-12-9см., край печени гладкий и немного болезненный при пальпации. Симптом поколачивания отрицательный справа и слева.
Вопросы
1.Укажите ведущие синдромы;
2.Сформулируйте предварительный диагноз;
3.Укажите ЭКГ признаки мерцательной аритмии;
4.Определите дефицит пульса;
5. Укажите дифференциальную диагностику по выделенным синдромам.
6. Составьте план лечения.
Ответы
1. Синдром нарушения ритма, синдром право- и левожелудочковой недостаточности.
2.ИБС: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ХСНIIБ – IIIФК.
3.ЭКГ – признаки:
1) исчезает зубец Р;
2) появление волн-f;
3) желудочковые комплексы регистрируются через различные промежутки времени, их форма существенно не изменяется.
4. ЧСС – PS = 135-100 = 35-дефицит пульса, чем больше, тем хуже прогноз.
5. ИБС, кардиомиопатии, пороки сердца.
6. Режим палатный, диета № 10, сердечные гликозиды, диуретики, препараты калия и магния, периферические вазодилататоры.
Ситуационная задача №18
Больной Борисов В.С., 23-х лет, поступил в приемное отделение областной больницы с жалобами на общую слабость, ознобы, инспираторную одышку при незначительной физической нагрузке, малоинтенсивные постоянные ноющие боли в области сердца (без иррадиации), ощущения сердцебиений в покое, снижение аппетита, похудание, боли во всех группах мышц.
Из анамнеза: считает себя больным в течение около 2,5 месяцев, когда, после переохлаждения, отметил недомогание, слабость, головные боли, повышение температуры тела до 38,00 С. По поводу вышеперечисленных жалоб обратился к участковому терапевту по мету жительства, по поводу ОРВИ была назначена терапия противовирусными и противовоспалительными препаратами. На фоне лечения температура временно снизилась, затем вновь отмечалось повышение температуры тела до 38,70 С, появились усиленные сердцебиения, боли в мышцах, одышка, ноющие боли диффузного характера в области сердца, повторяющиеся ознобы. В общем анализе крови – анемия (Эр 2,9х1012/л, гемоглобин 112 г/л), лейкоцитоз 187х109/л, увеличение СОЭ до 46 мм/час; в биохимическом анализе крови – СРБ 4, серомукоид 0,48 ед.
Объективно: состояние средней степени тяжести, недостаточное питание, кожные покровы бледно-желтушные, с оттенком «кофе с молоком», акроцианоз; петехиальные высыпания на конъюнктивах нижних век, петехии на туловище; при аускультации сердца – ослабление тонов сердца, тахикардия до 100 ударов в минуту, протодиастолический шум на аорте с эпицентром в точке Боткина-Эрба; признаки увеличения размеров печени, селезенки.
Вопросы
1. Каков предварительный диагноз?
2. Перечислите основные клинические синдромы, которые можно выделить у данного больного.
3. Чем обусловлено появление протодиастолического шума с эпицентром над аортой?
4. Чем обусловлено появление анемии у данного пациента?
5. Какие осложнения возможны со стороны мочевыделительной системы?
6. Какое дообследование необходимо назначить пациенту для уточнения диагноза?
Ответы
1. Инфекционный эндокардит.
2. Лихорадка, интоксикационный синдром, геморрагический синдром, анемия, поражение кожи, гепато-спленомегалия.
3. Поражением створок аортального клапана с тромбоэмболическими наложениями на створках.
4. Появление анемии обусловлено лизисом эритроцитов в результате их токсического поражения.
5. Поражение почек по типу диффузного гломерулонефрита (с микрогематурией¸ протеинурией, цилиндрурией, симптоматической артериальной гипертензией), с прогрессирующей почечной недостаточностью.
6. Бактериологическое исследование крови с целью выявления основного возбудителя и чувствительности к антибиотикам; обзорная рентгенография органов грудной клетки; эхокардиография.
Ситуационная задача №19
Больной Воронкова Е.Т., 74-х лет, обратилась в приемное отделение больницы с жалобами на головные боли, головокружения, инспираторную одышку при умеренной физической нагрузке, общую слабость, отеки нижних конечностей к вечеру; давящие боли за грудиной при ходьбе до 200 м., иррадиирующие в левую лопатку, левую подмышечную область, купирующиеся сублингвальным приемом 2 таб. нитроглицерина через 4-5 минут; кратковременные эпизоды потери сознания.
Объективно: состояние удовлетворительное; акроцианоз; отеки нижних конечностей; верхушечный толчок определяется в 6-ммежреберье на 2 см. влево от срединно-ключичной линии, высокий, приподнимающий, усиленный, резистентный; смещение левой границы относительной сердечной тупости влево и вниз; при аускультации сердца – ослабление I тона на верхушке сердца, грубый «пилящий» систолический шум во 2-й точке аускультации и в точке Боткина-Эрба с иррадиацией в область сонных артерий и в межлопаточное пространство; повышение артериального давления (САД=180 мм рт. ст.; ДАД=110 мм рт. ст.).
Вопросы
1. Каков предварительный диагноз?
2. В пользу какого клинического синдрома свидетельствуют изменения верхушечного толчка и смещение левой границы относительной сердечной тупости?
3. Каковы вероятные причины основного заболевания?
4. Каков генез появления ангинозных болей в области сердца у данного пациента?
5. План дообследования у данного пациента для уточнения диагноза.
Ответы
1. Стеноза устья аорты, осложненный симптоматической артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью.
2. Перечисленные объективные данные свидетельствуют о синдроме гипертрофии миокарда левого желудочка.
3. Врожденный бикуспидальный клапан; ревматизм; дегенеративный кальциноз; атеросклероз.
4. Дефицит коронарного кровообращения.
5. Исследование липидного спектра крови; электрокардиография; эхокардиография; коронароангиография.