Пульмонология
Ситуационная задача №1
Больной поступил в клинику с жалобами на тяжесть в правой половине грудной клетки, одышку инспираторного характера, сухой кашель, повышение температуры тела.
Болен около 10 дней. После переохлаждения у больного появились боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, повысилась температура.
Обратился с этими жалобами к участковому терапевту, был обследован. У больного выявлена правосторонняя нижнедолевая пневмония. Назначено лечение. На фоне лечения наблюдалась небольшая положительная динамика в виде уменьшения интенсивности кашля, снижения температуры тела. Около 3- х дней назад стала беспокоить тяжесть в правой половине грудной клетки, усилилась одышка. Больной был госпитализирован в пульмонологическое отделение.
Объективно со стороны дыхательной системы: отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков, при пальпации голосовое дрожание ослаблено ниже угла лопатки справа, перкуторно в этой области определяется тупой перкуторный звук, аускультативно - ослабленное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет, бронхофония ослаблена. Выраженных изменений состороны других органов и систем не наблюдается.
Вопросы
1. Какое осложнение пневмонии вы можете предположить?
2. Назовите ряд заболеваний, при которых может встречаться это состояние?
3. Какие клинические синдромы вы можете выделить?
4. Что такое линия Дамуазо? Какие треугольники можно выявить перкуторно при скоплении большого количества экссудата в плевральной полости и чему они соответствуют?
5. Какое дообследование вы назначите пациенту для уточнения количества жидкости в плевральной полости?
Ответы
1. Правосторонний экссудативный плеврит.
2. Злокачественные опухоли, системные заболевания, тромбоэмболия легочной артерии, туберкулез и др.
3. Синдром скопления жидкости в плевральной полости, синдром дыхательной недостаточности.
4. Линия Дамуазо –верхняя граница тупости, проходящая от позвоночника вверх и кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз.
Треугольник Раухфуса-Грокко притупление перкуторного звука на здоровой половине соответствует смещенным органам средостения. Гипотенузу этого треугольника составляет продолжение линии Дамуазо на здоровой половине грудной клетки, один катет-позвоночник, другой нижний край здорового легкого. Треугольник Гарлянда - соответствует зоне поджатого легкого на больной стороне. Гипотенузу этого треугольника составляет начинающаяся от позвоночника часть линии Дамуазо, один катет позвоночник, другой, прямая соединяющая вершину линии Дамуазо с позвоночником.
5. Рентгенография органов грудной клетки, УЗИ плевральной полости.
Ситуационная задача №2
Больной поступил с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, сухой кашель, одышку, повышение температуры тела до 390, озноб, общую слабость, потливость, головную боль.
Заболел остро, около суток назад, когда появились вышеперечисленные жалобы. Причиной заболевания считает переохлаждение.
При объективном исследовании: общее состояние средней степени тяжести, вынужденное положение на больном боку, на левой щеке небольшой участок гиперемии, крылья носа участвуют в акте дыхания. Со стороны дыхательной системы: грудная клетка нормостенического типа, левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, дыхание поверхностное, ЧДД 26 в минуту; при пальпации голосовое дрожание в нижних отделах левого легкого усилено, перкуторно над пораженным участком определяется притуплено-тимпанический звук, при аускультации дыхание ослабленное везикулярное, в нижних отделах выслушивается шум трения плевры, крепитация, бронхофония усилена.
При обследовании: в крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, в биохимическом анализе обнаружены белки острой фазы, на рентгенологическом снимке - участок затемнения соответствующий нижней доле левого легкого.
Вопросы
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Выделите ведущие синдромы.
3. Какова этиология этого заболевания? Какое дообследование поможет уточнить характер возбудителя?
4. Какие объективные данные со стороны дыхательной системы характерны для 2 стадии этого заболевания?
5. Перечислите легочные осложнения этого заболевания.
Ответы
1. Внебольничная бактериальная (предположительно пневмококковая) пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого, средней степени тяжести.
2. Синдром уплотнения легочной ткани, синдром интоксикации, синдром острой дыхательной недостаточности.
3. Крупозная пневмония наиболее часто вызывается пневмококками 1 и 3 типа, реже диплобациллами Фридлендера, стафилококками и другими микроорганизмами. Бактериологический посев мокроты поможет выявить возбудителя.
4. Пальпаторно резкое усиление голосового дрожания, перкуторно определяется тупой звук, при аускультации выслушивается бронхиальное дыхание, (инфильтративное), шум трения плевры, бронхофония усилена.
5. Экссудативный плеврит, эмпиема плевры, абсцедирование, острая дыхательная недостаточность, кровохарканье, постпневмонический пневмосклероз, карнификация, синдром бронхиальной обструкции, легочное кровотечение.
Ситуационная задача №3
Больной поступил с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, одышку инспираторного характера в покое, приступообразный кашель с отделением небольшого количества светлой мокроты, иногда с прожилками крови, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, общее недомогание.
Болен в течение 6 месяцев, когда появился сухой приступообразный кашель, особенно беспокоивший в ночное время, одышка при физической нагрузке. Последние 2 недели отмечает ухудшение самочувствия - одышка стала беспокоить в покое, в мокроте периодически появлялись прожилки крови, стала беспокоить общая слабость, так же стал отмечать повышение температуры до 37,20 в вечернее время. За последние 6 месяцев похудел на 5 кг.
При объективном исследовании: общее состояние средней степени тяжести, выглядит старше своих лет, упитанность понижена, кожные покровы бледные. Со стороны дыхательной системы: грудная клетка нормостенического типа, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, несколько западает, дыхание поверхностное, ЧДД 25 в 1мин. При пальпации – голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах справа, там же притупление перкуторного звука, при аскультации в этой области выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, бронхофония ослаблена, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Вопросы
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Выделите ведущие синдромы.
3. Составьте план обследования.
4. Каковы принципы лечения этого заболевания?
5. Какому методу исследования принадлежит ведущая роль в распознавании этого заболевания?
Ответы
1. Центральный рак правого легкого.
2. Синдром обтурационного ателектаза, синдром дыхательной недостаточности.
3. Общий анализ мокроты, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, анализ мокроты на атипичные клетки, бронхоскопия с прицельной биопсией, рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции, томография правого легкого, при необходимости компьютерная томография.
4. Хирургическое лечение (лобэктомия, пульмонэктомия) на основании консультации онколога, консервативная терапия при невозможности радикальной операции – лучевая терапия, химиотерапия. При необходимости их комбинация.
5. Бронхоскопия с прицельной биопсией.
Ситуационная задача №4
Больная, 30 лет, поступила с жалобами на периодические приступы затрудненного дыхания, экспираторную одышку, приступообразный малопродуктивный кашель.
Считает себя больной около 1 года, когда во время уборки дома у нее появилось слезотечение, першение в горле, сухой приступообразный кашель, развился приступ удушья. Приступ завершился отхождением вязкой слизистой мокроты. С тех пор при каждой уборке у нее появлялись подобные приступы (т.е. с частотой 1-2 раза в неделю). В межприступный период чувствует себя удовлетворительно. Наблюдается у участкового терапевта, по его совету во время приступов пользуется беротеком. В стационаре не лечилась, не обследовалась. Ухудшение самочувствия около 3х часов, когда у больной развился очередной приступ удушья, самостоятельно купировать его не удалось. Доставлена бригадой скорой помощи.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, лицо одутловатое, положение тела вынужденное – с фиксированным плечевым поясом. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Слышны дистанционные хрипы. ЧДД 28 в минуту. При пальпации голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких, перкуторно - коробочный звук, смещение нижних границ легких вниз по всем линиям и резкое ограничение их подвижности, аускультативно – на фоне ослабленного везикулярного дыхания во время вдоха и, особенно на выдохе выслушивается масса сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования.
4. Какие изменения в мокроте наблюдаются при этом заболевании?
5. Какое состояние является наиболее грозным осложнением этого заболевания?
Ответы
1. Синдром повышенной воздушности легочной ткани, синдром дыхательной недостаточности.
2. Бронхиальная астма, аллергическая форма, легкое персистирующее течение, стадия обострения.
3. Общий анализ крови, мочи, кала (в том числе на яйца гельминтов), биохимический анализ крови (общий белок и фракции, серомукоид, СРБ, гаптоглобин, фибрин), анализ мокроты, рентгенография органов грудной клетки, спирография, пикфлоуметрия, ЭКГ, постановка в межприступный период проб с аллергенами, консультация аллерголога, ЛОР.
4. Много эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана.
5. Астматический статус.
Ситуационная задача №5
Больной 43 лет поступил с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, кашель с большим количеством гнойной зловонной мокроты, одышку, повышение температуры тела до 390, выраженную общую слабость, головную боль.
Считает себя больным около 2х недель. После алкогольного опьянения в течение 4-5 часов проспал на улице. Через 2 дня у него повысилась температура, появились боли в грудной клетке. В последующем повышение температуры до 39,50. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал жаропонижающие, лечился народными средствами. Через 2 недели внезапно отошло около 200 мл гнойной мокроты с неприятным запахом. Доставлен бригадой скорой помощи.
Объективно общее состояние средней тяжести, положение вынужденное на больном боку. Со стороны дыхательной системы: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ЧДД 26 в 1мин., голосовое дрожание в проекции нижней доли правого легкого усилено, перкуторно – там же определяется тимпанический звук, при аускультации патологическое усиленное бронхиальное дыхание (амфорическое), так же выслушиваются влажные крупнопузырчатые звучные хрипы, бронхофония усилена.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Перечислите заболевания, при которых может наблюдаться синдром образования полости в легком.
4. Какие изменения в общем анализе мокроты характерны для этого заболевания?
5. Каковы принципы лечения этого заболевания?
Ответы
1. Синдром образования полости в легком, синдром дыхательной недостаточности, интоксикационный синдром.
2. Острый абсцесс нижней доли правого легкого.
3. Абсцесс легких, кавернозный туберкулез, гангрена легких.
4. Гнойная мокрота с неприятным запахом, при стоянии разделяется на 3 слоя: нижний - детрит ткани легкого, средний - гной, верхний – серозная жидкость, при микроскопии – лейкоциты в большом количестве, эластические волокна.
5. Может проводиться терапевтическое и хирургическое лечение. Консервативная терапия включает в себя соблюдение постельного режима, использование постурального дренажа, обязательное назначение антибиотиков. В случае недостаточного естественного дренирования абсцесса проводят повторные лечебные бронхоскопии с активной аспирацией гноя и промыванием полости раствором антисептиков, введением в нее антибактериальных средств. При больших размерах полости и ее периферическом расположении возможна ее трансторакальная пункция. В случае осложненных форм, а так же при неэффективности консервативной терапии показана радикальная операция.
Ситуационная задача №6
Больной 50 лет поступил с жалобами на приступообразный кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, общее недомогание, потливость, одышку при значительной физической нагрузке.
Считает себя больным около 10 лет, когда впервые после переохлаждения стал беспокоить кашель с выделением светлой мокроты, потливость. С тех пор неоднократно с периодичностью 2-3 раза в год, преимущественно весной и осенью стали беспокоить вышеперечисленные жалобы. Обострения заболевания длятся около 3-4 недель. Сопровождаются кашлем сначала сухим приступообразным, а затем с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты. Причем кашель более интенсивный в утренние часы, особенно после пробуждения. За медицинской помощью не обращался.
Самостоятельно принимал отхаркивающие травы, грудные сборы с положительным эффектом. Со временем во время обострений заболевания стало страдать общее самочувствие: появилась общая слабость, потливость. Ухудшение самочувствия отмечает около 2х недель. В связи с тем, что к привычной симптоматике, присоединилась одышка при физической нагрузке обратился за медицинской помощью.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания, ЧДД 18 в 1мин., дыхание средней глубины, ритмичное. При пальпации голосовое дрожание не изменено, перкуторно над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук, при аускультации выслушивается жесткое дыхание, множество сухих жужжащих хрипов, бронхофония не изменена.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Перечислите основные причины, приводящие к этому заболеванию.
4. Какие вы знаете осложнения этого заболевания.
5. Назначьте план обследования.
Ответы
1. Синдром нарушения бронхиальной проходимости, синдром дыхательной недостаточности.
2. Хронический катарально-гнойный необструктивный бронхит, стадия обострения.
3. Курение, вдыхание загрязненного воздуха, влияние профессиональных вредностей, климатические факторы, инфекции, перенесенный острый бронхит, генетические факторы.
4. Дыхательная недостаточность, эмфизема легких, кровохарканье, легочная гипертензия.
5. Общий анализ крови, общий анализ мокроты, биохимический анализ крови, бронхоскопия, рентгенография органов грудной клетки, спирография.
Ситуационная задача №7
Больной 60 лет поступил с жалобами на одышку экспираторного характера при незначительной физической нагрузке, приступообразный кашель с небольшим количеством светлой мокроты, общую слабость.
Страдает хроническим обструктивным бронхитом в течение 30 лет. Периодически беспокоят приступы надсадного кашля с трудно отделяемой мокротой, длительностью до получаса. Купирует приемом бронхолитиков.
С течением времени стала беспокоить одышка при физической нагрузке экспираторного характера, около 6 месяцев одышка усилилась: стала беспокоить при незначительной физической нагрузке, так же стала усиливаться после приступов кашля. Курит на протяжении 40 лет по 1 пачке сигарет в день.
Объективно общее состояние средней тяжести, лицо одутловатое, пониженного питания. Грудная клетка бочкообразная, межреберные промежутки расширены, наблюдается выбухание над- и подключичных ямок, участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания. ЧДД 20 в 1мин. При пальпации грудной клетки отмечается ее ригидность, голосовое дрожание ослаблено, перкуторно над всеми легочными полями коробочный звук, нижние границы легких опущены вниз по всем линиям, наблюдается ограничение подвижности нижнего легочного края, расширение полей Кренига, уменьшение размеров границ абсолютной сердечной тупости, аускультативно - дыхание ослабленное везикулярное, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, бронхофония ослаблена.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Какое осложнение хронического обструктивного бронхита наблюдается у пациента?
3. При каких других заболеваниях может развиться это осложнение?
4. Какая рентгенологическая картина характерна для этого осложнения?
5. Какие вы еще знаете осложнения хронического обструктивного бронхита?
Ответы
1. Синдром повышенной воздушности легких, синдром дыхательной недостаточности.
2. Вторичная диффузная эмфизема легких.
3. Бронхиальная астма.
4. Низкое расположение купола диафрагмы и ее уплощение, малая подвижность диафрагмы, повышенная воздушность легочных полей, обеднение легочного рисунка.
5. Дыхательная недостаточность, кровохарканье, легочная гипертензия.
Ситуационная задача №8
Больной 25 лет поступил с жалобами на боль в правой половине грудной клетки при глубоком дыхании, одышку при физической нагрузке, редкий сухой кашель.
Был снят с самолета. Во время полета около 3х часов назад у больного на фоне общего благополучия появилась резкая пронизывающая боль в правой половине грудной клетки с иррадиацией в руку, одышка, сухой кашель. Через час боль стала менее интенсивной, уменьшилась одышка, кашель. Ранее ничем не болел.
Объективно общее состояние средней степени тяжести, вынужденное положение на больном боку, покрыт холодным потом.
Правая половина грудной клетки несколько выбухает, межреберные промежутки расширены, наблюдается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, там же при пальпации голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии - тимпанический звук, ослабленное везикулярное дыхание при аускультации, побочных дыхательных шумов нет, бронхофония ослаблена.
Вопросы
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Выделите ведущие синдромы.
3. Назовите основные причины возникновения этого заболевания.
4. Какой инструментальный метод исследования нам поможет в диагностике этого заболевания?
5. Какие изменения на рентгенограмме характерны для этого заболевания?
Ответы
1. Идиопатический спонтанный пневмоторакс.
2. Синдром скопления воздуха в плевральной полости, синдром дыхательной недостаточности.
3. Идиопатический (без предшествующего заболевания), симптоматический (абсцесс, гангрена легкого, прорыв туберкулезной каверны, врожденные кисты легких, эмпиема плевры и др.).
4. Рентгенография органов грудной клетки.
5. Участок просветления, лишенный легочного рисунка, расположенный по периферии легочного поля и отделенного от спавшегося легкого четкой границей.
Ситуационная задача №9
Больная 50 лет поступила с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой в небольшом количестве, повышение температуры тела до 37,5 0, общее недомогание.
Страдает хроническим необструктивным бронхитом около 10 лет, обострение с периодичностью 3-4 раза в год. В основном лечится амбулаторно. Ухудшение самочувствия 2 недели. После переохлаждения появился сухой кашель, общее недомогание, периодически отмечала повышение температуры в вечернее время. После приема отхаркивающих средств, антибиотиков энтерально, самочувствие несколько улучшилось, но полного выздоровления не наступило, в связи с чем и обратилась за медицинской помощью.
Объективно общее состояние средней степени тяжести. Грудная клетка нормостенического типа, наблюдается отставание левой половины в акте дыхания. ЧДД 19 в минуту. При пальпации голосовое дрожание ниже угла лопатки в подлопаточной области слеваусилено, при перкуссии в этой области определяется притупление перкуторного звука, а аускультативно - бронховезикулярное дыхание, там же ограниченно выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, бронхофония усилена. Над остальными участками легких голосовое дрожание не изменено, перкуторно ясный легочный звук, дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие жужжащие хрипы, бронхофония не изменена.
Вопросы
1. Выделите основные синдромы.
2. Поставьте предварительный диагноз основного заболевания.
3. Составьте план дообследования.
4. Какие изменения в общем анализе крови наблюдаются при этом заболевании?
5. Поставьте предварительный диагноз сопутствующего заболевания.
Ответы
1. Синдром уплотнения легочной ткани, синдром нарушения бронхиальной проходимости, синдром интоксикации.
2. Внебольничная бактериальная очаговая пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого.
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, общий анализ мокроты и посев мокроты на выявление возбудителя и чувствительность к антибиотикам, спирография, рентгенография органов грудной клетки.
4. При очаговой пневмонии – умеренный нейтрофильный лейкоциоз, ускорение СОЭ. У некоторых больных показатели лейкоцитов остаются нормальными.
5. Хронический катарально-гнойный необструктивный бронхит.
Ситуационная задача №10
Больной 55 лет поступил с жалобами на кашель с мокротой гнойного характера, периодически с прожилками крови, боли в правой половине грудной клетки, выраженную общую слабость, субфебрильную температуру, головную боль, одышку при незначительной физической нагрузке.
Около 1 месяца назад у больного клинически и при рентгенологическом исследовании была диагностирована пневмококковая пневмония. В связи с непереносимостью основных групп антибиотиков лечился в основном народными средствами и физиотерапевтическими процедурами. Через три недели возобновилась гипертермия с проливными потами, похуданием, болью в грудной клетке при глубоком дыхании, одышкой в покое. 2 дня назад во время приступа сильного кашля, отошло много гнойной, зловонной мокроты с прожилками крови. После чего отмечал незначительное улучшение самочувствия - снизилась температура тела, уменьшилась одышка.
Объективно общее состояние средней тяжести, положение тела вынужденное – лежа на правом боку. Со стороны дыхательной системы: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ЧДД 20 в 1мин.. голосовое дрожание в проекции нижней доли правого легкого усилено, перкуторно определяется тимпанический звук, при аускультации патологическое усиленное бронхиальное дыхание (амфорическое), так же выслушиваются влажные крупнопузырчатые звучные хрипы, бронхофония усилена.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Перечислите возможные осложнения этого заболевания.
4. Дайте определение этому заболеванию
5. Какие изменения при рентгенологическом исследовании легких наблюдаются при этом заболевании?
Ответ
1. Синдром образования полости в легком, синдром дыхательной недостаточности, синдром интоксикации.
2. Острый абсцесс нижней доли правого легкого.
3. Пиопневмоторакс, эмпиема плевры, респираторный дистресс-синдром, инфекционно-токсический шок, сепсис, легочное кровотечение.
4. Абсцесс легкого – неспецифическое воспаление легочной ткани, сопровождающееся ее расплавлением в виде ограниченного очага и образованием одной или нескольких гнойно-некротических полостей.
5. До прорыва абсцесса в бронх - инфильтрация легочной ткани, чаще в сегментах 2,6,10 правого легкого, после прорыва в бронх – просветление с горизонтальным уровнем жидкости.
Ситуационная задача № 11
Больная 54 лет поступила в реанимационное отделение с жалобами на затянувшийся приступ удушья, приступообразный сухой кашель, сердцебиение, резкую слабость.
Приступы удушья беспокоят 15 лет. Сначала приступы беспокоили только при контакте с аллергеном (была выявлена сенсибилизация к домашней пыли), а последний год беспокоят ежедневно. В межприступный период беспокоит приступообразный кашель с небольшим количеством трудноотделяемой слизистой мокроты, экспираторная одышка при незначительной физической нагрузке. Постоянно принимает симбикорт, таблетированные глюкокортикостероиды. За последний год 3 раза лечилась стационарно. Ухудшение самочувствия отмечает последние сутки. У больной усилилась одышка, перестала отходить мокрота, было 4 приступа удушья, причем последний самостоятельно купировать не смогла.
Объективно общее состояние тяжелое, больная возбуждена, положение тела вынужденное – сидя с фиксированным плечевым поясом, отмечается диффузный цианоз кожных покровов. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Слышны дистанционные хрипы. ЧДД 40 в 1мин. При пальпации голосовое дрожание ослаблено, перкуторно коробочный звук, смещение нижних границ легких вниз и резкое ограничение их подвижности, аускультативно – в нижних отделах дыхание не выслушивается, в верхних отделах – жесткое, с умеренным количеством сухих хрипов, бронхофония ослаблена. Тоны сердца приглушены, ЧСС 120 в 1мин. АД 130/90 мм. рт. ст.
Вопросы
1. Выделите ведущие клинические синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз основного заболевания.
3. Как это заболевание классифицируют по этиологии?
4. Какие виды аллергенов вы знаете?
5. Какое осложнение этого заболевания можно предположить?
Ответы
1. Синдром повышенной воздушности легочной ткани, синдром дыхательной недостаточности.
2. Бронхиальная астма, аллергическая форма, тяжелая персистирующая, стадия обострения.
3. Различают аллергическую, неаллергическую, смешанную и неуточненную бронхиальную астму
4. Бытовые аллергены (домашняя пыль), эпидермальные (шерсть животных), инсектные (аллергены насекомых), пыльцевые (пыльца трав, цветов), грибковые(грибы и их споры), пищевые(молоко, яйца, рыба), лекарственные, профессиональные, комбинированные.
5. Астматический статус 1 стадия.
Ситуационная задача №12
Больной 65 лет поступил с жалобами на экспираторную одышку в покое, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, периодически приступы удушья на высоте кашля, отеки на ногах к вечеру, тяжесть в правом подреберье, сердцебиение, общую слабость.
Считает себя больным около 30 лет, когда впервые стал беспокоить сухой надсадный кашель. Позднее присоединилась одышка с затрудненным выдохом, которая со временем нарастала, а последние 2 года стала практически постоянной. В течение последних 10 месяцев стал отмечать отеки на ногах к вечеру, тяжесть в правом подреберье, сердцебиение, стала беспокоить общая слабость. Курит по 2 пачки сигарет в сутки на протяжении 30 лет
Объективно общее состояние тяжелое, сознание ясное, вынужденное положение – ортопноэ, лицо одутловатое, отмечается диффузный цианоз кожи, плотные отеки стоп и голеней. Грудная клетка бочкообразная, равномерно обоими половинами участвует в акте дыхания. ЧДД 28 в 1 мин. При пальпации голосовое дрожание ослаблено, перкуторно - коробочный звук, смещение нижних границ легких вниз и резкое ограничение их подвижности, аускультативно – ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются сухие свистящие хрипы с обеих сторон, усиливающиеся при форсированном дыхании, бронхофония ослаблена. Пульс – 110 в 1 мин., акцент 2 тона на легочной артерии, отмечается эпигастральная пульсация. Печень на 3 см. ниже реберной дуги, плотноватая, край закруглен, поверхность гладкая.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Сформулируйте диагноз основного заболевания.
3. Какие осложнения основного заболевания наблюдаются у пациента?
4. О чем говорит акцент 2 тона на легочной артерии?
5. При увеличении какого отдела сердца наблюдается эпигастральная пульсация?
Ответы
1. Синдром повышенной воздушности легких, синдром дыхательной недостаточности, синдром хронической правожелудочковой недостаточности.
2. Хронический катарально-гнойный обструктивный бронхит, стадия обострения.
3. Хроническая дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце, эмфизема легких.
4. Акцент 2 тона на легочной артерии наблюдается при повышении давления в ней (т.е. легочной гипертензии).
5. Правого желудочка.
Ситуационная задача №13
Больной 38 лет поступил с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, одышку в покое, усиливающуюся при незначительной нагрузке, кашель с «ржавой» мокротой, озноб, повышение температуры до 390, общее недомогание.
Болен 5 дней. После того как просидел на сквозняке около 3х часов (работает на стройке) появились боли в правой половине грудной клетки, поднялась температура. Обратился к участковому терапевту. Амбулаторно диагностировали межреберную невралгию. Лечился диклофенаком – с небольшим кратковременным положительным эффектом. Боли в грудной клетке уменьшились по интенсивности, снизилась температура. На следующий день появился сухой кашель, а через 2 суток стала отходить «ржавая» мокрота. Состояние ухудшилось – появилась одышка, усилились боли.
Объективно общее состояние тяжелое, положение тела вынужденное на правом боку, на правой щеке отмечается небольшой участок гиперемии, крылья носа участвуют в акте дыхания, на губах и носу герпетические высыпания, отмечается цианоз носогубного треугольника.
Со стороны дыхательной системы: грудная клетка нормостенического типа, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, дыхание поверхностное, ЧДД 26 в 1 мин.; при пальпации голосовое дрожание в нижних отделах правого легкого резко усилено, перкуторно определяется тупой звук; при аускультации, над пораженным участком бронхиальное дыхание, там же выслушивается шум трения плевры, бронхофония усилена.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Какие объективные данные со стороны дыхательной системы характерны для 1 стадии этого заболевания?
4. Что такое начальная крепитация и крепитация разрешения? Объясните механизм ее возникновения.
5. В какие стадии этого заболевания можно выслушать шум трения плевры?
Ответы
1. Синдром уплотнения легочной ткани, синдром интоксикации, синдром острой дыхательной недостаточности.
2. Внебольничная бактериальная (предположительно пневмококковая) пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого.
3. Пальпаторно усиление голосового дрожания, перкуторно определяется притупленно-тимпанический звук, при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, шум трения плевры, начальная крепитация, происходит усиление бронхофонии.
4. Это побочные дыхательные шумы, которые мы можем выслушать в 1(стадию начала болезни) и 3(стадию разрешения) стадию крупозной пневмонии. Основным условием образования крепитации является накопление небольшого количества жидкого секрета в просвете альвеол. В стадию начала болезни в просвете альвеол начинает накапливаться воспалительный экссудат, а в стадию разрешения происходит его рассасывание, т.е. создаются условия для возникновения крепитации.
5. Шум трения плевры можно выслушать в 1 и 2 стадию крупозной пневмонии.
Ситуационная задача №14
Больная 55 лет поступила с жалобами на тяжесть в левой половине грудной клетки, субфебрильную температуру, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость.
Из анамнеза: 5 лет назад оперирована по поводу онкологического заболевания левой молочной железы, прошла курс химио- и лучевой терапии. Каждые 3 месяца проходит диспансерный осмотр. Данных за рецидив не получено.
Ухудшение самочувствия отмечает около месяца – появилась тяжесть в левой половине грудной клетки, в вечернее время стала повышаться температура до субфебрильных цифр, появилось общее недомогание, а позднее и одышка при физической нагрузке. В связи с чем и обратилась за медицинской помощью.
Объективно общее состояние средней степени тяжести, положение тела вынужденное – на левом боку. Со стороны дыхательной системы: отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков, при пальпации голосовое дрожание ослаблено ниже угла лопатки слева, перкуторно в этой области определяется тупой перкуторный звук, аускультативно - ослабленное везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет, бронхофония ослаблена. Выраженных изменений состороны других органов и систем не наблюдается.
Вопросы
1. Выделите основные синдромы.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. С помощью какого метода исследования можно более точно установить этиологию этого заболевания?
4. При скоплении какого количества жидкости в плевральной полости наблюдаются признаки смещения органов средостения?
5. Какое минимальное количество жидкости в плевральной полости можно выявить с помощью физических методов исследования?
Ответы
1. Синдром скопления жидкости в плевральной полости, синдром дыхательной недостаточности.
2. Левосторонний экссудативный плеврит (предположительно метастатического генеза).
3. Более точно установить этиологию плеврита позволяет плевральная пункция с последующим тщательным лабораторным анализом пунктата, цитологическим исследованием, посевом на специальные среды и т.д.
4. Признаки смещения органов средостения наблюдаются обычно при скоплении в плевральной полости не менее 1000 мл жидкости
5. С помощью физических методов исследования скопление жидкости в плевральной полости можно обнаружить только в том случае, если ее количество превышает 400-500 мл.