Больной 50 лет поступил с жалобами на приступы затрудненного дыхания до 5-6 раз в сутки, в том числе ночные, приступообразный кашель с небольшим количеством вязкой мокроты, одышку экспираторного характера при незначительной физической нагрузке, общее недомогание.
Считает себя больным около 10 лет, когда впервые после перенесенной пневмонии стали беспокоить приступы затрудненного дыхания. Сначала приступы возникали очень редко, были непродолжительными (около 10 минут), купировались самостоятельно. Со слов больного во время приступа «свистело» в груди. За медицинской помощью не обращался, по рекомендации соседки пользовался беротеком во время приступов с хорошим эффектом. Со временем приступы удушья стали беспокоить при вдыхании табачного дыма, а так же на резкие запахи. Около полугода беспокоят ежедневно, причем при ухудшении самочувствия до 5-6 раз в сутки, ночью 2-3 раза в неделю, появилась экспираторная одышка. Наблюдается у пульмонолога. В качестве базисной терапии получает «симбикорт», принимает 10 мг преднизолона в сутки. Настоящее ухудшение самочувствия около недели после перенесенной простуды.
Объективно общее состояние средней степени тяжести, положение тела вынужденное ортопноэ. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Слышны дистанционные хрипы. ЧДД 24 в 1 мин. При пальпации голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких, перкуторно коробочный звук, нижние границы легких смещены вниз по всем линиям и резко ограничена подвижность нижнего края, аускультативно – на фоне ослабленного везикулярного дыхания во время вдоха и особенно на выдохе выслушивается масса сухих свистящих хрипов. Пульс учащен, слабого наполнения, тоны сердца приглушены.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Какие группы лекарственных препаратов используют при лечении этого заболевания?
4. Как это заболевание классифицируют по степени тяжести?
5. Перечислите изменения на спирограмме характерные для этого заболевания.
Ответы
1. Синдром повышенной воздушности легочной ткани, синдром дыхательной недостаточности.
2. Бронхиальная астма, смешанная форма, тяжелая персистирующая, стадия обострения.
3. Глюкокортикостероиды (таблетированные и ингаляционные), агонисты в2-адренорецепторов короткого и длительного действия, препараты теофиллина, ингибиторы лейкотриенов, м-холинолитики, препараты препятствующие дегрануляции тучных клеток.
4. Выделяют легкую интермитирующую, легкую персистирующую, средней степени персистирующую, тяжелую персистирующую бронхиальную астму.
5. Характерными спирографическими признаками нарушения бронхиальной проходимости у больных бронхиальной астмой являются следующие: снижение форсированной жизненной емкости легких(ФЖЭЛ) и объема форсированного выдоха за первую секунду(ОФВ1), снижение индекса Тиффно (соотношение ОФВ1/ЖЕЛ).
Ситуационная задача №20
Больной 55 лет поступил в реанимационное отделение в бессознательном состоянии.
Со слов родственников страдает врожденной почечной патологией, на протяжении 3 лет наблюдается у нефролога по поводу хронической почечной недостаточности. Неоднократно лечился в стационаре, последняя госпитализация 2 недели назад с незначительной положительной динамикой. Ухудшение самочувствия отмечает около недели. Нарастала общая слабость, потерял аппетит, появилась тошнота, неоднократно была рвота. Трижды за неделю было носовое кровотечение. В течение последних суток появилась сонливость, стал заговариваться, не узнавал окружающих. Родственниками была вызвана бригада скорой помощи, во время транспортировки потерял сознание.
Объективно общее состояние тяжелое, сознание отсутствует, лицо бледное, отечное, отеки более выражены в области век, зрачки узкие. Кожные покровы бледные, сухие со следами расчесов. Отмечаются фибриллярные подергивания мышц, сухожильные рефлексы повышены. Дыхание типа Чейна-Стокса. Пульс напряжен, АД 180/110 мм.рт.ст. Рот сухой, слизистая с кровоизлияниями. Изо рта ощущается запах аммиака.
Вопросы
1. Какое нарушение сознания наблюдается у пациента?
2. Назовите возможные причины возникновения такого состояния.
3. Охарактеризуйте ясное сознание.
Ответы
1. Уремическая кома.
2. Чаще всего развивается как финал хронической почечной недостаточности у больных с хроническими заболеваниями почек, но может развиваться и при острой почечной недостаточности.
3. Больной находится в состоянии бодрствования, способен к активному вниманию. Полный речевой контакт, дает осмысленные и адекватные ответы на вопросы. Адекватно и быстро выполняет команды. Быстро и целенаправленно реагирует на любые раздражители. Сохранены все виды ориентации (в собственной личности, месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Правильное поведение.
Ситуационная задача №21
Больной 50 лет страдающий алкогольным циррозом печени поступил в терапевтическое отделение для проведения лапароцентеза. Ранее неоднократно проводилась данная манипуляция, причем последний раз две недели назад. После проведения пункции (удалено 10 литров асцитической жидкости), находясь в палате, состояние больного резко ухудшилось. Больной впал в состояние сна, речевой контакт с ним ограничен. На вопросы отвечает, не сразу, а замедленно, ответы односложные по типу да - нет. На просьбу назвать Ф.И.О. правильно назвал только фамилию. В месте, времени, окружающем не ориентируется. Для того чтобы задать следующий вопрос необходимо громко окликнуть или, например, ущипнуть больного. Причем реакция на болевой раздражитель координирована. На просьбы открыть глаза, высунуть язык пытается это сделать, но быстро истощается. Контроль за функцией тазовых органов ослаблен.
Вопросы
1. Какое нарушение сознания наблюдается у пациента?
2. Какие виды нарушения сознания с преобладанием процессов торможения вы знаете?
3. Какие виды ком вы знаете?
Ответы
1. Больной находится в состоянии ступора.
2. Ступор, сопор, кома.
3. Гипергликемическая, гипогликемическая, уремическая, печеночная, апоплексическая, алкогольная, эпилептическая, анемическая комы и кома при отравлении морфином или опием.
Ситуационная задача №22
Больная 49 лет поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 40град., одышку при незначительной физической нагрузке, озноб, ломоту во всем теле, выраженную общую слабость, кашель с выделением гнойной мокроты со сгустками крови.
Больная около 2х недель назад оперирована по поводу гнойного парапроктита. Сразу после выписки из стационара стала отмечать повышение температуры до субфебрильных цифр, общее недомогание. 3 дня назад температура стала повышаться до 400., появилась ломота во всем теле, одышка, покашливание. Самостоятельно принимала жаропонижающие, таблетированные антибиотики - без эффекта. У больной стала отходить гнойная мокрота в большом количестве со сгустками крови. Вызвала бригаду скорой помощи.
Объективно общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение тела на правом боку. Со стороны дыхательной системы: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, дыхание поверхностное, ЧДД 30 в 1 мин., голосовое дрожание в проекции нижней доли правого легкого усилено, перкуторно определяется притуплено-тимпанический звук, при аускультации патологическое усиленное бронхиальное дыхание (амфорическое), так же выслушиваются влажные крупнопузырчатые звучные хрипы, бронхофония усилена. Со стороны сердечно – сосудистой системы: ЧСС 130 в минуту, АД 100/60 мм. рт. ст.
Вопросы
1. Выделите ведущие синдромы.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Какой путь инфицирования возможен в данной ситуации?
4. Назовите наиболее распространенных возбудителей этого заболевания.
5. Какие изменения в общем анализе мокроты характерны для этого заболевания?
Ответы
1. Синдром образования полости в легком, синдром дыхательной недостаточности, синдром интоксикации.
2. Острый абсцесс нижней доли правого легкого.
3. Гематогенный путь инфицирования.
4. Возбудителями абсцесса легкого чаще всего являются неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, золотистый стафилококк, грамотрицательные аэробные бактерии.
5. Гнойная мокрота с неприятным запахом, при стоянии разделяется на 3 слоя: нижний - детрит ткани легкого, средний - гной, верхний – серозная жидкость, при микроскопии – лейкоциты в большом количестве, эластические волокна.