Больной Капустин С.Н., 39 лет, предъявляет жалобы на интенсивные «жгучие» боли в загрудинной области, возникшие внезапно, после психо-эмоционального стресса, около 5 часов назад, иррадиирующие в область передней поверхности грудной клетки, не купировавшиеся последовательным сублингвальным приемом 4-х таблеток нитроглицерина в течение 30 минут, имеющие волнообразный характер; интенсивную инспираторную одышку в покое, резкую общую слабость, тревогу, беспокойство.
Объективно: состояние средней степени тяжести; бледность кожных покровов, выраженный акроцианоз (губ, носа, ушей, подногтевых пространств), повышенная влажность кожных покровов; верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на 1 см. влево от срединно-ключичной линии, ослаблен, низкой амплитуды; пресистолическая пульсация в области сердца (в 3-м межреберье), смещение левой границы относительной сердечной тупости влево; при аускультации сердца – ослабление I тона на верхушке сердца, негромкий систолический шум на верхушке сердца, ритм галопа; ритм сердечных сокращений неправильный, ЧСС=108 ударов в 1 минуту; снижение артериального давления (САД=100 мм. рт. ст.; ДАД=55 мм. рт. ст.).
Вопросы
1. Каков предварительный диагноз?
2. Какой клинический вариант основного заболевания имеет место?
3. Какова природа пресистолической пульсации в области сердца у данного больного?
4. Какова природа систолического шума на верхушке сердца?
5. Укажите план обследования, который необходимо назначить пациенту для уточнения диагноза.
Ответы
1. Инфаркт миокарда, острый период.
2. Типичный ангинозный вариант инфаркта миокарда.
3. Пресистолическая пульсация, синхронная с 4-м тоном, является результатом сокращения левого предсердия.
4. Дисфункция папиллярных мышц.
5. Исследование ферментов крови (АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ), тропонины сыворотки крови; электрокардиография, эхокардиография, коронароангиография; обзорная рентгенография органов грудной клетки.
Ситуационная задача №21
У больного с подтвержденным диагнозом инфаркта миокарда определяется резкое расширение границ сердца, протодиастолический ритм галопа, выслушивается IV тон в промежутке между краем грудины и верхушкой сердца.
Вопросы
1. Каковы причины резкого расширения границ сердца?
2. Укажите генез протодиастолического ритма галопа в данном случае.
3. Укажите причины возникновения IV тона в промежутке между верхушкой сердца и краем грудины.
Ответы
1. Аневризма левого желудочка, разрыв межжелудочковой перегородки, острая митральной недостаточность в связи с разрывом сосочковых мышц, экссудативный перикардит, обширный некроз миокарда.
2. Протодиастолический ритм галопа в данном случае обусловлен появлением патологического третьего тона в связи с дисфункцией миокарда левого желудочка.
3. а) Появление IV тона связано со снижением растяжения миокарда левого желудочка, повышение в нем конечного диастолического давления и затруднение опорожнения левого предсердия левого желудочка обычно нет); б) Появление IV тона может быть также обусловлено нарушением атриовентрикулярной проводимости.
Ситуационная задача №22
Больной Борисов В.С., 23-х лет, поступил в приемное отделение областной больницы с жалобами на общую слабость, ознобы, инспираторную одышку при незначительной физической нагрузке, малоинтенсивные постоянные ноющие боли в области сердца (без иррадиации), ощущения сердцебиений в покое, снижение аппетита, похудание, боли во всех группах мышц.
Из анамнеза: считает себя больным в течение около 2,5 месяцев, когда, после переохлаждения, отметил недомогание, слабость, головные боли, повышение температуры тела до 38,70 С. По поводу вышеперечисленных жалоб обратился к участковому терапевту по мету жительства, по поводу ОРВИ была назначена терапия противовирусными и противовоспалительными препаратами. На фоне лечения температура временно снизилась, затем вновь отмечалось повышение температуры тела до 38,70 С, появились усиленные сердцебиения, боли в мышцах, одышка, ноющие боли диффузного характера в области сердца, повторяющиеся ознобы. В общем анализе крови – анемия (Эр 2,9х1012/л, гемоглобин 112 г/л), лейкоцитоз 18,7х109/л, увеличение СОЭ до 46 мм/час; в биохимическом анализе крови – СРБ 4, серомукоид 0,48 ед.
Объективно: состояние средней степени тяжести, недостаточное питание, кожные покровы бледно-желтушные, с оттенком «кофе с молоком», акроцианоз; петехиальные высыпания на конъюнктивах нижних век, петехии на туловище; при аускультации сердца – ослабление тонов сердца, тахикардия до 100 ударов в минуту, протодиастолический шум с эпицентром в точке Боткина-Эрба; признаки увеличения размеров печени, селезенки.
Вопросы
1. Каков предварительный диагноз?
2. Перечислите основные клинические синдромы, которые можно выделить у данного больного.
3. Чем обусловлено появление протодиастолического шума с эпицентром над аортой?
4. Чем обусловлено появление анемии у данного пациента?
5. Какие осложнения возможны со стороны мочевыделительной системы?
6. Какое дообследование необходимо назначить пациенту для уточнения диагноза?
Ответы
1. Инфекционный эндокардит.
2. Лихорадка, интоксикационный синдром, геморрагический синдром, анемия, поражение кожи, гепато-спленомегалия.
3. Поражением створок аортального клапана с тромбоэмболическими наложениями на створках.
4. Появление анемии обусловлено лизисом эритроцитов в результате их токсического поражения.
5. Поражение почек по типу диффузного гломерулонефрита (с микрогематурией¸ протеинурией, цилиндрурией, симптоматической артериальной гипертензией), с прогрессирующей почечной недостаточностью.
6. Бактериологическое исследование крови с целью выявления основного возбудителя и чувствительности к антибиотикам; обзорная рентгенография органов грудной клетки; эхокардиография.
Ситуационная задача №23
Больной Воронкова Е.Т., 74-х лет, обратилась в приемное отделение больницы с жалобами на головные боли, головокружения, инспираторную одышку при умеренной физической нагрузке, общую слабость, отеки нижних конечностей к вечеру; давящие боли за грудиной, возникающие при ходьбе до 200 м., иррадиирующие в левую лопатку, левую подмышечную область. Боли купируются сублингвальным приемом 2 таб. нитроглицерина через 4-5 минут. Периодически возникают кратковременные эпизоды потери сознания.
Объективно: состояние удовлетворительное; акроцианоз; отеки нижних конечностей; верхушечный толчок определяется в 6-ммежреберье на 2 см. влево от срединно-ключичной линии, высокий, приподнимающий, усиленный, резистентный; смещение левой границы относительной сердечной тупости влево и вниз; при аускультации сердца – ослабление I тона на верхушке сердца, грубый, «пилящий», систолический шум во 2-й точке аускультации и в точке Боткина-Эрба. Шум проводится на сонные артерии и в межлопаточное пространство; повышение артериального давления (САД=180 м рт. ст.; ДАД=110 мм рт. ст.).
Вопросы
1. Каков предварительный диагноз?
2. В пользу какого клинического синдрома свидетельствуют изменения верхушечного толчка и смещение левой границы относительной сердечной тупости?
3. Каковы вероятные причины основного заболевания?
4. Каков генез появления ангинозных болей в области сердца у данного пациента?
5. План дообследования у данного пациента для уточнения диагноза.
Ответы
1. Стеноза устья аорты, осложненный симптоматической артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью.
2. Перечисленные объективные данные свидетельствуют о синдроме гипертрофии миокарда левого желудочка.
3. Врожденный бикуспидальный клапан; ревматизм; дегенеративный кальциноз; атеросклероз.
4. Дефицит коронарного кровообращения.
5. Исследование липидного спектра крови; электрокардиография; эхокардиография; коронароангиография.
Ситуационная задача №24
Больной Капустин С.Н., 39 лет, предъявляет жалобы на интенсивные «жгучие» боли в загрудинной области, возникшие внезапно, после психо-эмоционального стресса, около 5 часов назад, иррадиирующие в область передней поверхности грудной клетки. Боли не купируются последовательным сублингвальным приемом 4-х таблеток нитроглицерина в течение 30 минут, имеют волнообразный характер. Рак же беспокоит интенсивная инспираторная одышка в покое, резкая общая слабость, тревога, беспокойство.
Объективно: состояние средней степени тяжести; бледность кожных покровов, выраженный акроцианоз (губ, носа, ушей, подногтевых пространств), повышенная влажность кожных покровов; верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье на 1 см. влево от срединно-ключичной линии, ослаблен, низкой амплитуды; пресистолическая пульсация в области сердца (в 3-м межреберье), смещение левой границы относительной сердечной тупости влево; при аускультации сердца – ослабление I тона на верхушке сердца, негромкий систолический шум на верхушке сердца, ритм галопа; ритм сердечных сокращений неправильный, ЧСС=108 ударов в 1 минуту; снижение артериального давления (САД=100 мм. рт. ст.; ДАД=55 мм. рт. ст.).
Вопросы
1.Каков предварительный диагноз?
2.Какой клинический вариант основного заболевания имеет место?
3.Какова природа пресистолической пульсации в области сердца у данного больного?
4.Какова природа систолического шума на верхушке сердца?
5.Укажите план обследования, который необходимо назначить пациенту для уточнения диагноза.
Ответы
1.Инфаркт миокарда, острый период.
2.Типичный ангинозный вариант инфаркта миокарда.
3.Пресистолическая пульсация, синхронная с 4-м тоном, является результатом сокращения левого предсердия.
4.Дисфункция папиллярных мышц.
5.Исследование ферментов крови (АСТ, АЛТ, КФК, ЛДГ), тропонины сыворотки крови; электрокардиография, эхокардиография, коронароангиография; обзорная рентгенография органов грудной клетки.
Ситуационная задача №25
Больной М., 43 лет, работает машинистом, неоднократно обращался к врачу с жалобами на головные боли в затылочной области, разной интенсивности, возникающие во второй половине дня, после психоэмоционального перенапряжения. Из анамнеза выявлено, что мать больного страдает АГ с 38 лет; курит 1 пачку в день. Из объективного обследования выявлено: больной повышенного питания, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, преимущественно на животе. Со стороны ССС: верхушечный толчок усиленный, разлитой. Границы относительной сердечной тупости смещены влево. При аускультации выявляется акцент 2 тона на аорте. АД при неоднократном измерении 150-165/ 90-100 мм.рт.ст. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.
Вопросы
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Составьте план обследования.
3. Определите факторы риска.
4. Определите тактику ведения больного.
5.Какие ассоциированные состояния могут возникнуть у больного.
Ответы
1.Гипертоническая болезнь II стадия. Степень Артериальной гипертензии 2. ГМЛЖ. Ожирение. Риск 3 (высокий)
2.ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (холестерин общий, ЛПНП, ЛПВП, креатинин, мочевая кислота, калий, натрий), ЭХО-КГ, УЗИ почек и надпочечников, проба Реберга, глазное дно, Rg- графия ОГК
3.Психоэмоциональное напряжение, наследственность, курение, гиподинамия, избыточный вес
4.Режим с обязательным выполнением физических упражнений, диета 10 с ограничением поваренной соли и жидкости, медикаментозная терапия.
5.Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака.
Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, застойная сердечная недостаточность.
Заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность.
Сосудистые заболевания: расслаивающая аневризма аорты, симптоматическое поражение периферических артерий.
Гипертоническая ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отёк соска зрительного нерва.
Сахарный диабет.