| Таблица 1. Классификация доброкачественного зоба. Простой зоб Базедова болезнь Хронический тиреоидит (особенно узловатый) Эндемический зоб Диффузный Наследственная зобная болезнь, связанная с недостатком ферментов ТТГ-зависимые опухоли Патология рецепторов к тиреоидным гормонам |
Термином зоб (goiter, struma) обозначается состояние, при котором наблюдается диффузное или узловатое увеличение щитовидной железы. Он может быть как доброкачественным, так и злокачественным. Независимо от характера состояние зоба констатируется при визуальном осмотре и пальпации шеи, однако, уточнённый диагноз заболевания, как правило, ставится по результатам ультразвуковой диагностики и тонкоигольной аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием полученного материала. В данной главе мы также рассмотрим простой и аденоматозный зоб, хотя эти патологии и не являются опухолевыми (таб. 1).
А. Простой зоб
| Аденоматозный зоб Острый, подострый тиреоидит Хронический тиреоидит Доброкачественные опухоли Болезнь Пламмера Кистозные образования Амилоидный зоб |
[Определение]
| Узловатый |
Если при обследовании пациента визуально и пальпаторно определяется диффузное увеличение щитовидной железы при эутиреоидном состоянии и отсутствии другой явно выраженной патологии щитовидной железы, такое состояние определяют как простой зоб или нетоксический диффузный зоб. [ Эпидемиология, распространённость]
Принятая классификация состояний увеличения
щитовидной железы создавалась на базе клинического опыта врачей, поэтому зоб объективно
диагносцируется, например, по результатам ультразвукового исследования. Эпидемиологически
различают эндемический и спорадический зоб. Как правило, причина заболевания эндемическим зобом - это недостаток йода. Заболевание распространено в районах, где практически не потребляют в пищу морепродукты: в Центральном Китае, Европе, на территории бывшего Советского Союза, в Средиземноморье, в Районе Пяти Великих озёр, на высокогорьях и т. п. На Земле 600 миллионов человек живут на территориях с йодной недостаточностью, что иногда приводит к такому осложнению как наследственный нервный паралич. Избыток йода в организме, возникающий, например, при чрезмерном потреблении водорослей комбу и других содержащих йод продуктов, также может приводить к увеличению щитовидной железы. Также заболевание может возникать под действием струмогенного фактора, входящего в состав некоторых продуктов питания. [Этиология]
В большинстве случаев эндемический зоб развивается из-за недостатка йода. Однако и при недостатке селена возникают нарушения в 5-тироксин дейодирующем ферменте, что в комплексе с недостатком йода ещё больше повышает распространённость заболевания. Сообщается о физиологическом увеличении щитовидной железы у женщин в постменструальный период из-за изменения секреции эстрогенов. Однако следует всегда убедиться в том, что это состояние не является осложнением хронического тиреоидита. Обладающие антитиреоидным действием лекарства типа тиоурацила, противотуберкулёзные препараты, сульфаниламидные препараты, препараты лития, некоторые другие лекарственные средства, а также большие дозы принимаемых внутрь мочегонных препаратов типа фуросемида, частое применение слабительных средств может явиться причиной небольшого увеличения щитовидной железы. К струмогенным факторам, содержащимся в продуктах питания, относятся тиоцианаты, входящие в состав белокочанной и цветной капусты, пропилдисульфид (репчатый лук, репа), винилтиооксизолидон (китайская капуста), флавоноиды алоэ и некоторые другие вещества. Поступление в организм большого количества этих веществ также может вызвать увеличение щитовидной железы. [Патология]
Характерные патологические черты отсутствуют. Существует коллоидный зоб, характеризующийся увеличенными в размерах фолликуллами, и паренхиматозный зоб, при котором наблюдаются мелкие тесно расположенные фолликулы с небольшим колличеством коллоида. [Результаты обследования]
Очевидные нарушения функции щитовидной железы отсутствуют. Аутоантитела не определяются. Наблюдается тенденция к повышенному содержанию тиреоглобулина в крови. На ультразвуковом снимке диффузно увеличенной щитовидной железы отсутствуют явные нарушения эхогенности и неоднородность. [Диагноз]
Данное заболевание можно подозревать в том случае, если у молодых женщин имеется диффузный, сравнительно мягкий зоб лёгкой степени, отсутствуют субъективные ощущения, и при проведении обследования не выявлено другой патологии. Окончательный диагноз зависит от результатов тонкоигольной аспирационной биопсии и цитологии. [Дифференциальный диагноз]
Данное заболевание следует дифференцировать, в частности, от хронического тиреоидита, болезни Гревса, наследственных заболеваний щитовидной железы, вызванных различной ферментной патологией. [Лечение]
Для выбора типа лечения необходимо выяснить причину возникновения заболевания. В зависимости
Основные сведения об опухолях щитовидной железы 311
от этого может производиться компенсация недостатка йода, может быть рекомендовано прекратить избыточное потребление йода или антитиреоидных веществ. [Прогноз] По данным длительных наблюдений в достаточно большом количестве случаев с возрастом заболевание исчезает. Особой необходимости в лечении с применением гормонов щитовидной железы нет.
Б. Аденоматозный зоб
[Определение] Изначально представляет собой патогистологический диагноз. В обеих долях щитовидной железы наблюдаются узловатое увеличение на фоне доброкачественных аденоматозных патологических изменений. При ультразвуковом исследовании на снимке наблюдаются смешанные патологические изменения: в частности, множественные узлы и дегенеративные кисты. В отличие от аденомы характерно отсутствие чётко оформленной капсулы и пролиферации соединительной ткани. Злокачественные изменения отсутствуют.
[Эпидемиология. Распространённость]
Точная распространенность не известна, однако Таблица 2. Частота встречаемости опухолевых
практически в каждом медицинском учреждении заболеваний щитовидной железы
обнаруживается достаточно много случаев данной (Клиника Ито, 1989 год),
патологии. Среди 1340 случаев, прооперированных Z
по поводу аденомы щитовидной железы, 372 случая Диагноз ц
| случаев (случаев) | (%) |
| 3,9 | |
| 41,2 | |
| 6,1 | |
| 28,1 | |
| 20,0 | |
| 0,7 |
(28%) представляли собой классические примеры (Послеоперационный
данного заболевания (таб. 2). гистологический диагноз)
[Этиология] Аденома
Окончательно не выяснена. Однако считается, Аденоматозный узел то данная патология возникает как компенсаторный Киста гиперпластический процесс в ответ на скрытый Аденоматозный зоб недостаток тиреоидных гормонов. Изменения в Рак железе не диффузные. Смешение разнообразных Злокачественная лимфома
патологических процессов приводит к разрушению --------------------------------------------------------------------
аутокринной/паракринной системы пролиферативного Всего 1.340 100
роста. Кроме этого предполагается, что причиной -------------------------------------------------------------------
возникновения заболевания может быть недостаток Аденоматозный узел - это случай единичного
йода, влияние струмогенного фактора, тиреоидная пролиферативного патологического изменения в
недостаточность, вызванная наследственными щитовидной железе. Его воспринимают как
нарушениями в синтезе гормонов, и другие гиперпластическии узел. Однако, из-за того, что в
патогенные влияния широком смысле, аденоматозный узел относится к
ггта™л„„„м„,™„1' аденоматозному зобу, суммарная частота весьма
Ціатофизиология) велика - 69,3%.
Под влиянием какого-либо раздражителя '
развивается гиперплазия фолликулярных клеток и
вторичные дегенеративные изменения. Со временем патологические изменения кроме возникновения узлов могут приводить к кровоточащему некрозу и образованию кист.
[Патология] Очаг узлового процесса демонстрирует разнообразную картину и не имеет выраженной окружающей капсулы. Внутренняя структура очага неоднородна. Для пролиферативных изменений специфическими являются микрофолликулярная и папиллярная картина пролиферации. Количество коллоида и его наличие или отсутствие не показательны. В узлах нередко могут происходить кровоизлияния, некроз, кистозные и другие вторичные изменения. Из-за этого часто наблюдаются пролиферация фиброзно-соединительной ткани, гиалинизация, скопления холестерина и кальцификаты.
[Клиническая картина] Характеризуется наличием узловатого зоба разной степени выраженности, от обнаруживаемого при пальпации до диагносцируемого с первого взгляда визуально. Кроме случаев, когда заболевание вдруг обнаруживает себя кровоизлиянием в узел или возникновением кисты, характерно медленное
регрессирование. Аденоматозный зоб редко обращает на себя внимание, пока не достигнет определённой величины. Однако в районах с йодной недостаточностью данная патология может быть диагносцирована и в детском возрасте. За исключением случаев многоузлового токсического зоба, представляющего собой специфический тип патологии, функция щитовидной железы при аденоматозном зобе остаётся нормальной. С течением времени в случае превращения в крупную опухоль может наблюдаться сдавление трахеи и дыхательных путей, однако случаев пареза возвратного нерва не отмечалось.
[Результаты обследования]
Функция щитовидной железы нормальна. Если при изучении снимков подозревается
злокачественность, путём проведения цитологического исследования исключают вероятность наличия процесса малигнизации. Данную патологию не всегда легко дифференцировать от аденомы. Также необходимо обратить внимание на возможность осложнения раком.
[Диагноз. Дифференциальный диагноз]
При проведении обследования пациента пальпируется относительно плотный узловатый зоб. Однако
повышенная плотность железы может быть вызвана и кальцификацией. Клинический диагноз ставится на
основании результатов ультразвукового исследования. Специфично, что помимо узловых образований в
железе могут наблюдаться очаги кистозньгх изменений, участки с нарушениями эхогенности и
неоднородностью, другие патологические процессы.
У пожилых людей при обследовании на компьютерном томографе или ЯМР кроме области шеи может наблюдаться глубокое проникновение в верхнее средостение, что значительно затрудняет дифференциациюотзлокачественныхопухолей.
[Лечение] В своё время предпринимались попытки лечения данной патологии тиреоидными гормональными препаратами, однако определённого мнения об эффективности этого метода нет. В большинстве случаев
312 Основные сведения об опухолях щитовидной железы
при нормальной функции щитовидной железы достаточно наблюдения. Однако, если есть подозрение на осложнение раком или опухоль увеличивается в размерах и развиваются явления сдавления, это является показанием к операции. Отмечались случаи, когда после операции в оставшейся части щитовидной железы вновь возникали узловые изменения, что вызывало необходимость проведения повторной операции.